靜脈胺碘酮與2010指南

1、靜脈胺碘酮與靜脈胺碘酮與2010年指南年指南20102010年的新指南年的新指南 心律失常指南更新年心律失常指南更新年 歐洲心房顫動(dòng)處理指南歐洲心房顫動(dòng)處理指南 AHA心肺復(fù)蘇與急救指南心肺復(fù)蘇與急救指南 歐洲復(fù)蘇理事會(huì)復(fù)蘇指南歐洲復(fù)蘇理事會(huì)復(fù)蘇指南 AHA,ACCF預(yù)防院內(nèi)尖端扭轉(zhuǎn)性室速建議預(yù)防院內(nèi)尖端扭轉(zhuǎn)性室速建議 以上指南涵蓋了心律失常急診治療的全部內(nèi)容以上指南涵蓋了心律失常急診治療的全部內(nèi)容靜脈胺碘酮在急性心律失常中的應(yīng)用靜脈胺碘酮在急性心律失常中的應(yīng)用20102010指南中的總體地位指南中的總體地位 房顫：房顫： 在房顫急診節(jié)律控制中的地位有所提高在房顫急診節(jié)律控制中的地位有所提高

2、保持了在室率控制中的地位保持了在室率控制中的地位 明確了特殊情況下靜脈胺碘酮的位置明確了特殊情況下靜脈胺碘酮的位置 室性心律失常：室性心律失常： 在室顫和無脈搏室速中的地位不變在室顫和無脈搏室速中的地位不變 在寬在寬QRS心動(dòng)過速中的地位有微妙的變化心動(dòng)過速中的地位有微妙的變化 胺碘酮較少引起尖端扭轉(zhuǎn)性室速胺碘酮較少引起尖端扭轉(zhuǎn)性室速 心房顫動(dòng)的急診處理心房顫動(dòng)的急診處理 心肺復(fù)蘇與心律失常處理心肺復(fù)蘇與心律失常處理 獲得性長獲得性長QT與尖端扭轉(zhuǎn)性室速與尖端扭轉(zhuǎn)性室速2010 年年ESC 房顫治療指南房顫治療指南于于2010年年8月月28日日ESC大會(huì)公布大會(huì)公布2010 ESC房顫指南對(duì)藥

3、物治療的觀念變化房顫指南對(duì)藥物治療的觀念變化 2010 ESC2010 ESC房顫指南回答了房顫指南回答了20062006年指南中未能解決的一些問年指南中未能解決的一些問題，更貼近臨床，更具有可操作性題，更貼近臨床，更具有可操作性 強(qiáng)調(diào)了房顫處理的整體觀念強(qiáng)調(diào)了房顫處理的整體觀念 抗凝治療受到了前所未有的重視，定位為改善預(yù)后的措施，抗凝治療受到了前所未有的重視，定位為改善預(yù)后的措施，口服抗凝藥物地位提高，抗血小板地位下降口服抗凝藥物地位提高，抗血小板地位下降 節(jié)律或室率控制的主要目的是減輕房顫相關(guān)癥狀節(jié)律或室率控制的主要目的是減輕房顫相關(guān)癥狀 急性期的治療，傳統(tǒng)老藥胺碘酮地位穩(wěn)定急性期的治療，

4、傳統(tǒng)老藥胺碘酮地位穩(wěn)定 長期治療中，藥物的安全性重于療效，決奈達(dá)隆受到了推長期治療中，藥物的安全性重于療效，決奈達(dá)隆受到了推崇崇房顫的自然進(jìn)程和處理房顫的自然進(jìn)程和處理措施的定位措施的定位2010 ESC指南重要更新房顫處理流程房顫處理流程2010 ESC2010 ESC指南重要更新指南重要更新急性房顫治療策略選擇急性房顫治療策略選擇2010 ESC指南重要更新 急性期治療：急性期治療：1.1.防止血栓防止血栓- -栓塞事件栓塞事件2.2.迅速改善心臟的功能迅速改善心臟的功能 根據(jù)癥狀確定室率或節(jié)律控制根據(jù)癥狀確定室率或節(jié)律控制 1. 1.轉(zhuǎn)復(fù)節(jié)律（對(duì)于癥狀比較嚴(yán)重的患者）轉(zhuǎn)復(fù)節(jié)律（對(duì)于癥狀比

5、較嚴(yán)重的患者） 2. 2.緊急控制心室率（對(duì)于大多數(shù)患者）緊急控制心室率（對(duì)于大多數(shù)患者）I級(jí)：級(jí)：無癥狀無癥狀I(lǐng)I級(jí)：級(jí)：輕度癥狀，日常活動(dòng)不受影響輕度癥狀，日?；顒?dòng)不受影響III級(jí)：級(jí)：嚴(yán)重癥狀；日常活動(dòng)受限嚴(yán)重癥狀；日常活動(dòng)受限IV級(jí)：級(jí)：“致殘癥狀致殘癥狀”；不能進(jìn)行日；不能進(jìn)行日 ?；顒?dòng)?；顒?dòng)2010 ESC指南重要更新房顫癥狀房顫癥狀 EHRA分級(jí)分級(jí)2010 ESC指南重要更新室率控制仍為優(yōu)選策略選擇，主要原因是缺少有效節(jié)律控制的方法室率控制仍為優(yōu)選策略選擇，主要原因是缺少有效節(jié)律控制的方法急診房顫急診房顫室率控制和節(jié)律控制室率控制和節(jié)律控制 室率控制與室率控制與2006年無原則

6、差異年無原則差異 轉(zhuǎn)復(fù)心律：轉(zhuǎn)復(fù)心律： 提出了急診轉(zhuǎn)復(fù)的治療策略提出了急診轉(zhuǎn)復(fù)的治療策略 藥物轉(zhuǎn)復(fù)推薦級(jí)別的變化藥物轉(zhuǎn)復(fù)推薦級(jí)別的變化新發(fā)房顫（新發(fā)房顫（48h）的處理流程）的處理流程 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的器質(zhì)性心臟病患者，應(yīng)選擇靜脈胺碘酮。1、主要目的是減輕房顫相關(guān)癥狀2、抗心律失常藥物維持竇律的效果不高3、在臨床上AAD治療效果也只體現(xiàn)在減少房顫的發(fā)作而非消除4、如果一種AAD無效可以選用另一種AAD5、藥物的致心律失常作用或心外副作用較常見6、選擇AAD要主要考慮其安全性而非療效抗心律失常藥物維持竇律抗心律失常藥物維持竇律的原則的原則2010 ESC指南重要更新指南重要更新藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物轉(zhuǎn)復(fù)A

7、F2006與與2010年指南推薦級(jí)別年指南推薦級(jí)別藥物藥物給藥途徑給藥途徑轉(zhuǎn)復(fù)率（轉(zhuǎn)復(fù)率（%）2006指南指南2010指南指南 多非利特多非利特口服口服IA? 氟卡胺氟卡胺靜脈靜脈口服口服67-9294IAIAIAIIaB 依布利特依布利特靜脈靜脈71IAIIbA 普羅帕酮普羅帕酮靜脈靜脈口服口服41-9194IAIAIAIIaB 胺碘酮胺碘酮靜脈靜脈40-60 IIaAIA藥物推薦級(jí)別變化的原因藥物推薦級(jí)別變化的原因所有改變都是出于節(jié)律控制時(shí)安全性考慮所有改變都是出于節(jié)律控制時(shí)安全性考慮 氟卡胺，普羅帕酮口服轉(zhuǎn)復(fù)級(jí)別下降：主要是安全性氟卡胺，普羅帕酮口服轉(zhuǎn)復(fù)級(jí)別下降：主要是安全性顧慮，尤其是

8、在院外使用，強(qiáng)調(diào)必需經(jīng)過仔細(xì)選擇，顧慮，尤其是在院外使用，強(qiáng)調(diào)必需經(jīng)過仔細(xì)選擇，事先在院內(nèi)使用事先在院內(nèi)使用 伊布利特級(jí)別下降：扭轉(zhuǎn)性室速伊布利特級(jí)別下降：扭轉(zhuǎn)性室速 胺碘酮級(jí)別提高：轉(zhuǎn)復(fù)成功率并不十分高，但安全性胺碘酮級(jí)別提高：轉(zhuǎn)復(fù)成功率并不十分高，但安全性較好。若未轉(zhuǎn)復(fù)也可控制心室率較好。若未轉(zhuǎn)復(fù)也可控制心室率急診房顫轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)抗心律失常藥的選擇急診房顫轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)抗心律失常藥的選擇 有無器質(zhì)性心臟病，有無心功能不全有無器質(zhì)性心臟病，有無心功能不全 有器質(zhì)性心臟病只能選擇胺碘酮有器質(zhì)性心臟病只能選擇胺碘酮 其他藥物主要從安全性和價(jià)格上考慮其他藥物主要從安全性和價(jià)格上考慮“No clear concl

9、usions can be drawn regarding the difference in the effect on conversion of these drugs. The choice may therefore be made on the basis of contraindications, side effects and/of costs”胺碘酮用于房顫藥物復(fù)律的推薦級(jí)別提高胺碘酮用于房顫藥物復(fù)律的推薦級(jí)別提高 藥物轉(zhuǎn)復(fù)：靜脈胺碘酮藥物轉(zhuǎn)復(fù)：靜脈胺碘酮推薦用于器質(zhì)性心臟病推薦用于器質(zhì)性心臟病患者新發(fā)房顫的治療（患者新發(fā)房顫的治療（I A） 直流電復(fù)律：電復(fù)律前直流電復(fù)律

10、：電復(fù)律前應(yīng)用胺碘酮，可增加復(fù)應(yīng)用胺碘酮，可增加復(fù)律的成功率，并減少房律的成功率，并減少房顫復(fù)發(fā)（顫復(fù)發(fā)（IIa B）2008年胺碘酮臨床應(yīng)用指南轉(zhuǎn)復(fù)房顫轉(zhuǎn)復(fù)房顫 胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用及轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間并不優(yōu)于其它抗胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用及轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間并不優(yōu)于其它抗心律失常藥物，為轉(zhuǎn)復(fù)房顫的備選藥物（心律失常藥物，為轉(zhuǎn)復(fù)房顫的備選藥物（IIa推薦推薦，證據(jù)水平，證據(jù)水平A） 需在短時(shí)間轉(zhuǎn)復(fù)房顫，選用靜注胺碘酮。血流動(dòng)力需在短時(shí)間轉(zhuǎn)復(fù)房顫，選用靜注胺碘酮。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、已超過學(xué)穩(wěn)定、已超過48h的房顫，可選胺碘酮口服。的房顫，可選胺碘酮口服。 常用作電復(fù)律的準(zhǔn)備用藥。如不能轉(zhuǎn)復(fù)，增加電復(fù)常用作電復(fù)律的準(zhǔn)備用

11、藥。如不能轉(zhuǎn)復(fù)，增加電復(fù)律效果。復(fù)律后維持穩(wěn)定竇律。律效果。復(fù)律后維持穩(wěn)定竇律。 胺碘酮配合電復(fù)律為房顫復(fù)律胺碘酮配合電復(fù)律為房顫復(fù)律a推薦推薦 胺碘酮與胺碘酮與I IC C類藥物轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)比較類藥物轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)比較胺碘酮與安慰劑和胺碘酮與安慰劑和Ic類藥物比較類藥物比較轉(zhuǎn)復(fù)房顫轉(zhuǎn)復(fù)房顫MetaMeta分析分析 胺碘酮急癥轉(zhuǎn)復(fù)率在胺碘酮急癥轉(zhuǎn)復(fù)率在6-8h及及24h優(yōu)于安慰劑優(yōu)于安慰劑 急性轉(zhuǎn)律，與急性轉(zhuǎn)律，與ICIC類藥物類藥物( (氟卡尼、普羅帕酮氟卡尼、普羅帕酮) )比較：比較：急性轉(zhuǎn)復(fù)率相似急性轉(zhuǎn)復(fù)率相似早期轉(zhuǎn)復(fù)率早期轉(zhuǎn)復(fù)率(1h(1h內(nèi)、內(nèi)、 8h8h內(nèi)內(nèi)) )，I IC C類藥物

12、高于胺碘酮類藥物高于胺碘酮24h24h的轉(zhuǎn)復(fù)率胺碘酮與的轉(zhuǎn)復(fù)率胺碘酮與 I IC C類藥物相似，有略優(yōu)趨勢類藥物相似，有略優(yōu)趨勢J Am Coll Cardiol 2003:41:255-626項(xiàng)與安慰劑對(duì)照的研究（595例患者） 7項(xiàng)與Ic對(duì)照研究（對(duì)照研究（579例患者）例患者）應(yīng)用靜脈胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的研究應(yīng)用靜脈胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的研究Int J Cardiol. 2003 Jun;89(2-3):239-48 大多數(shù)轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間大多數(shù)轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間6-8 h 成功轉(zhuǎn)復(fù)的預(yù)測因素為房顫持續(xù)時(shí)間短、左房不大成功轉(zhuǎn)復(fù)的預(yù)測因素為房顫持續(xù)時(shí)間短、左房不大、大劑量胺碘酮、大劑量胺碘酮 胺碘酮復(fù)律效果并不優(yōu)于其

13、它抗心律失常藥物，但胺碘酮復(fù)律效果并不優(yōu)于其它抗心律失常藥物，但可相對(duì)安全用于器質(zhì)性心臟病患者可相對(duì)安全用于器質(zhì)性心臟病患者心臟復(fù)律的藥物應(yīng)用心臟復(fù)律的藥物應(yīng)用胺碘酮仍是長期節(jié)律控制的胺碘酮仍是長期節(jié)律控制的重要重要選擇選擇 根據(jù)原發(fā)心臟疾病，以下藥物根據(jù)原發(fā)心臟疾病，以下藥物均可用于節(jié)律控制：胺碘酮、均可用于節(jié)律控制：胺碘酮、決奈達(dá)隆、氟卡尼、普羅帕酮、決奈達(dá)隆、氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾（索他洛爾（I A）。）。 胺碘酮維持竇律的療效優(yōu)于其胺碘酮維持竇律的療效優(yōu)于其他藥物（他藥物（I A），但由于其器），但由于其器官毒性，一般在其他藥物治療官毒性，一般在其他藥物治療失敗或禁忌時(shí)選用（失敗或

14、禁忌時(shí)選用（I C）。）。 NYHA III-IV級(jí)，或近期不穩(wěn)定級(jí)，或近期不穩(wěn)定（一月內(nèi)有失代償發(fā)作）的（一月內(nèi)有失代償發(fā)作）的NYHA II級(jí)心衰患者，應(yīng)選擇級(jí)心衰患者，應(yīng)選擇胺碘酮（胺碘酮（I B）。）。根據(jù)基礎(chǔ)病理情況選擇抗心律失常藥根據(jù)基礎(chǔ)病理情況選擇抗心律失常藥急性心室率的控制急性心室率的控制急性期室率控制目標(biāo)急性期室率控制目標(biāo)80-100bpm胺碘酮：急性室率控制室率胺碘酮：急性室率控制室率緊急情況下或低血壓時(shí)，緊急情況下或低血壓時(shí)，控制房顫伴心衰患者的心控制房顫伴心衰患者的心室率，推薦靜脈給予洋地室率，推薦靜脈給予洋地黃或胺碘酮（黃或胺碘酮（I B）。）。預(yù)激綜合征時(shí)，推薦的藥

15、預(yù)激綜合征時(shí)，推薦的藥物為物為I類抗心律失常藥物或類抗心律失常藥物或胺碘酮（胺碘酮（I C）。）。不同劑量胺碘酮房顫室率控制不同劑量胺碘酮房顫室率控制Tuseth V，et al. Heart 2005;91:964965.35. Lee SH, Chang300mg/30min1200mg/24h vs 300mg/30min2400mg/24h 室率得到控制的時(shí)間兩組無差別室率得到控制的時(shí)間兩組無差別高劑量組心室率更低高劑量組心室率更低高劑量組轉(zhuǎn)復(fù)率高于低劑量組高劑量組轉(zhuǎn)復(fù)率高于低劑量組不同劑量胺碘酮在房顫中的應(yīng)用不同劑量胺碘酮在房顫中的應(yīng)用Tuseth V，et al. Heart 20

16、05;91:964965.35. Lee SH, Chang 房顫急性發(fā)作期應(yīng)用高劑量的靜脈胺碘酮更有效房顫急性發(fā)作期應(yīng)用高劑量的靜脈胺碘酮更有效 低血壓、肝功能損害、竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯低血壓、肝功能損害、竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)也是劑量和輸注速度依賴性的的風(fēng)險(xiǎn)也是劑量和輸注速度依賴性的 衡量效益衡量效益/風(fēng)險(xiǎn)比決定用量、用法風(fēng)險(xiǎn)比決定用量、用法胺碘酮在心衰患者中的應(yīng)用胺碘酮在心衰患者中的應(yīng)用 嚴(yán)重(NYHA III-IV級(jí))或近期(4周內(nèi))不穩(wěn)定心衰伴房顫患者，維持竇律的抗心律失常藥物僅限于胺碘酮（I C） 胺碘酮是房顫藥物復(fù)律或使電復(fù)律易化的合理選擇（IIa B） 血流動(dòng)力

17、學(xué)不穩(wěn)定的急性心衰或低LVEF的患者，推薦胺碘酮作為室率控制的初始治療（I B）胺碘酮在特殊患者中的應(yīng)用胺碘酮在特殊患者中的應(yīng)用 靜脈給予胺碘酮推薦用于減慢ACS患者房顫的快速心室反應(yīng)（IC） 在具有術(shù)后房顫高危風(fēng)險(xiǎn)的患者中，心臟術(shù)前應(yīng)給予胺碘酮作為預(yù)防治療（IIa A） 胺碘酮應(yīng)考慮用于肥厚型心臟病患者的節(jié)律控制與竇律的維持（IIa C）靜脈胺碘酮在房顫中的使用方法靜脈胺碘酮在房顫中的使用方法 無論是轉(zhuǎn)復(fù)還是控制室率，用法都是一樣無論是轉(zhuǎn)復(fù)還是控制室率，用法都是一樣 負(fù)荷量：負(fù)荷量：5mg/kg，1小時(shí)給入小時(shí)給入 維持量：維持量：50mg/小時(shí)小時(shí) 用藥至轉(zhuǎn)復(fù)（或宣布失敗）或室率控制在用藥

18、至轉(zhuǎn)復(fù)（或宣布失敗）或室率控制在80-100次次/分分 若需要，可接口服。若需要，可接口服。AHA心肺復(fù)蘇指南中心肺復(fù)蘇指南中胺碘酮在室上性快速心律失常中的應(yīng)用胺碘酮在室上性快速心律失常中的應(yīng)用 特點(diǎn)：多通道阻滯劑（鈉，鉀，鈣，非競爭性特點(diǎn)：多通道阻滯劑（鈉，鉀，鈣，非競爭性/ /阻阻滯劑滯劑 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 穩(wěn)定的不規(guī)整窄穩(wěn)定的不規(guī)整窄QRS心動(dòng)過速（房顫）心動(dòng)過速（房顫） 穩(wěn)定的規(guī)整窄穩(wěn)定的規(guī)整窄QRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速 控制預(yù)激伴房性心律失常由于旁路傳導(dǎo)造成的快控制預(yù)激伴房性心律失常由于旁路傳導(dǎo)造成的快速室率速室率AHA心肺復(fù)蘇指南中心肺復(fù)蘇指南中胺碘酮在室上性快速心律失常中的應(yīng)用胺碘酮在室上性快速心律失常中的應(yīng)用 用法：用法： 負(fù)荷量：負(fù)荷量：150mg，10分鐘給入。必要時(shí)刻重復(fù)分鐘給入。必要時(shí)刻重復(fù) 維持量：維持量：1mg/分鐘，分鐘，6小時(shí)；以后減為小時(shí)；以后減為0.5mg/分分維持維持24小時(shí)小時(shí) 總量不超過總量不超過2.2克克 副作用：心