第13章心功能不全PPT課件

1、概述概述心力衰竭心力衰竭(heart failure)(heart failure)也稱泵衰竭，在各種因素作用下心肌收縮和（或）舒張功能障礙，使心輸出量絕對(duì)或相對(duì)降低，不能滿足機(jī)體組織代謝需要的病理過程。 第1頁(yè)/共28頁(yè)心功能不全心功能不全(cardiac insufficiency)(cardiac insufficiency)包括心泵功能從代償階段發(fā)展到失代償階段的全過程；而心力衰竭則是指心功能不全晚期，心泵功能失代償階段。第2頁(yè)/共28頁(yè) 心力衰竭的病因、誘因和分類心力衰竭的病因、誘因和分類一、心力衰竭的病因一、心力衰竭的病因（一）、原發(fā)性心肌收縮、舒張功能障礙1、心肌損害：心肌炎癥、

2、心肌病和心肌纖維化。2、心肌能量代謝障礙：各種原因引起的缺氧，如冠心病、休克晚期、嚴(yán)重貧血等；維生素B1缺乏及甲亢。使心肌能量代謝和生物氧化過程障礙，能量生成減少。第3頁(yè)/共28頁(yè)（二）、心臟負(fù)荷過重1 1、壓力過重過度、壓力過重過度 : :心肌收縮時(shí)所承受的阻力負(fù)荷。見于高血壓、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈瓣狹窄。2 2、容量負(fù)荷過度：、容量負(fù)荷過度：心肌在收縮前所承受的負(fù)荷，取決于舒張末期心室內(nèi)容量（靜脈回心血量和殘留血量）。見于瓣膜關(guān)閉不全、房室間隔缺損，甲亢、嚴(yán)重貧血等。第4頁(yè)/共28頁(yè) 1、感染：a、發(fā)熱時(shí)心率加快，心肌耗氧量增加，冠狀動(dòng)脈血液灌注量減少。b、內(nèi)毒素直接抑制心肌。c、呼

3、吸道感染，增加心肌的后負(fù)荷。2、心律失常：心肌耗氧量增加、心室充盈障礙、冠狀動(dòng)脈血液灌注量減少。二、心力衰竭的誘因二、心力衰竭的誘因第5頁(yè)/共28頁(yè)3、酸堿平衡和水、電解質(zhì)紊亂 酸中毒、高鉀血癥4、妊娠和分娩：血容量增加，靜脈回流增加和外周血管阻力增高。5、其他：輸液過多過快、勞累激動(dòng)、長(zhǎng)期使用抑制心臟功能的藥物或滯鈉藥物、加重心臟負(fù)荷，誘發(fā)心衰。第6頁(yè)/共28頁(yè)1、按心力衰竭病情嚴(yán)重程度分類2、按心力衰竭發(fā)生的部位分類3、按心力衰竭發(fā)生的速度分類4、按心力衰竭時(shí)心輸出量的高低分類5、按心力衰竭時(shí)心肌收縮與舒張功能的障礙 分類三、心力衰竭的分類三、心力衰竭的分類第7頁(yè)/共28頁(yè) 心力衰竭時(shí)機(jī)體

4、的代償及其意義心力衰竭時(shí)機(jī)體的代償及其意義完全代償：完全代償：代償能使心輸出量完全滿足機(jī)體正?；顒?dòng)需要。不發(fā)生心力衰竭。不完全代償：不完全代償：通過代償只能滿足安靜狀態(tài)下的心輸出量需要。已發(fā)生了輕度心力衰竭。失代償：失代償：通過代償不能滿足安靜狀態(tài)下的心輸出量需要。已發(fā)生了明顯的心力衰竭。 包括心臟的代償和心臟以外的代償。其中包括功能、代謝的代償和結(jié)構(gòu)的代償。第8頁(yè)/共28頁(yè)一、心臟的代償一、心臟的代償交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增加，使心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)。（一）、心率加快：一）、心率加快：心率加快，增加每分心輸出量。心率過快，心肌耗氧量增加，回心血量減少，舒張期過短、冠狀血流減少。第9頁(yè)

5、/共28頁(yè)心收縮力和心輸出量在一定的范圍內(nèi)隨心肌纖維初長(zhǎng)度的增大而增加異長(zhǎng)性自身調(diào)節(jié)。這種使心肌收縮力和搏出量相應(yīng)增加的心臟擴(kuò)張緊張?jiān)葱詳U(kuò)張。（二）、心臟擴(kuò)張，增加前負(fù)荷（二）、心臟擴(kuò)張，增加前負(fù)荷第10頁(yè)/共28頁(yè)（三）、心肌肥大：（三）、心肌肥大：1、離心性肥大：長(zhǎng)期過度前負(fù)荷增加所致，使肌纖維增長(zhǎng)，心腔擴(kuò)大。 2、向心性肥大：長(zhǎng)期過度后負(fù)荷增加所致，使肌纖維增粗，心腔不擴(kuò)大。機(jī)制：機(jī)械刺激、化學(xué)刺激、心肌肥大因子。發(fā)生緩慢，作用持久、有效。意義：總收縮力增加。 心肌對(duì)氧的需求量增加，代償有一定限度。第11頁(yè)/共28頁(yè)二、心臟以外的代償反應(yīng)二、心臟以外的代償反應(yīng)（一）、血容量增加：主要由鈉

6、水潴留所致。1、降低腎小球?yàn)V過率2、增加腎小管對(duì)鈉水重吸收（二）、血液重新分配（三）、紅細(xì)胞增多 ( 四 ) 、組織利用氧的能力增強(qiáng)第12頁(yè)/共28頁(yè)三、神經(jīng)三、神經(jīng)-體液的代償反應(yīng)體液的代償反應(yīng)1、心臟負(fù)荷增大2、心肌耗氧量增加3、心律失常4、細(xì)胞因子的損傷作用5、氧化應(yīng)激6、心肌重構(gòu)7、水鈉潴留第13頁(yè)/共28頁(yè) 正常心臟泵血功能正常心臟泵血功能一、影響心臟泵血功能的因素（一）、心肌的收縮與舒張?zhí)匦?、 收縮機(jī)制2、舒張機(jī)制第14頁(yè)/共28頁(yè)心肌興奮收縮偶聯(lián)模式圖心肌興奮收縮偶聯(lián)模式圖第15頁(yè)/共28頁(yè)n n牽拉細(xì)肌絲朝肌節(jié)中央滑行牽拉細(xì)肌絲朝肌節(jié)中央滑行橫橋擺動(dòng)橫橋擺動(dòng)橫橋與結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合

7、，橫橋與結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，分解分解ATPATP釋放能量釋放能量原肌球蛋白位移，原肌球蛋白位移，暴露細(xì)肌絲上的結(jié)合位點(diǎn)暴露細(xì)肌絲上的結(jié)合位點(diǎn)CaCa2 2+ +與肌鈣蛋白結(jié)合與肌鈣蛋白結(jié)合肌鈣蛋白的構(gòu)型肌鈣蛋白的構(gòu)型終池膜上的鈣通道開放終池膜上的鈣通道開放終池內(nèi)的終池內(nèi)的CaCa2 2+ +進(jìn)入肌漿進(jìn)入肌漿（一）肌肉收縮的分子機(jī)制（一）肌肉收縮的分子機(jī)制第16頁(yè)/共28頁(yè) 心力衰竭的發(fā)生機(jī)制心力衰竭的發(fā)生機(jī)制 1、心肌相關(guān)蛋白質(zhì)的破壞 ：結(jié)構(gòu)是功能的基礎(chǔ)。 心肌細(xì)胞死亡：心肌缺血、中毒和炎癥被動(dòng)性死亡。 凋零性死亡： 心肌喪失量20%，可發(fā)生心力衰竭； 心肌喪失量40%則發(fā)生心源性休克。 心肌喪失的

8、部位接近心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，可誘發(fā)心律失?；騻鲗?dǎo)障礙。第17頁(yè)/共28頁(yè)心肌能量代謝紊亂的環(huán)節(jié)心肌能量代謝紊亂的環(huán)節(jié)第18頁(yè)/共28頁(yè)(1)、 心肌能量生成障礙 見于心肌缺血、缺氧，能量代謝障礙，能量生成不足。 心肌肥大可引起能量生成和釋放障礙。 維生素B1缺乏，丙酮酸氧化障礙，能量生成減少。(2)、心肌能量利用障礙 心肌負(fù)荷過重或心肌肥大失代償時(shí)，肌球蛋白的ATP酶活性降低，使化學(xué)能 機(jī)械能障礙。2、心肌能量代謝紊亂第19頁(yè)/共28頁(yè)3、心肌興奮-收縮偶聯(lián)障礙Ca2+在興奮與收縮之間起偶聯(lián)作用。(1)、肌漿網(wǎng)攝取、貯存和釋放Ca2+障礙心衰和心肌肥大時(shí)，肌漿網(wǎng)攝取、貯存Ca2+障礙。細(xì)胞內(nèi)酸中毒時(shí)

9、，H+使肌漿網(wǎng)與Ca2+牢固結(jié)合，Ca2+釋放障礙。(2)、 Ca2+內(nèi)流障礙：見于伴有嚴(yán)重心肌肥大或酸中毒的心衰。(3)、肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙酸中毒，H+和Ca2+競(jìng)爭(zhēng)性的與肌鈣蛋白結(jié)合。第20頁(yè)/共28頁(yè)(一)、鈣離子復(fù)位延緩(二)、肌球肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙(三)、心室舒張負(fù)荷降低1、心室收縮時(shí)幾何構(gòu)型改變減小2、冠狀動(dòng)脈灌注狀態(tài)的改變第21頁(yè)/共28頁(yè)三、心室順應(yīng)性降低主要原因是室壁厚度增大（心肌肥大）和室壁組成成分改變（炎細(xì)胞浸潤(rùn)、水腫、間質(zhì)增生和心肌纖維化等）。第22頁(yè)/共28頁(yè) 心力衰竭臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)心力衰竭臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)一、肺循環(huán)充血 (二)、 急性肺水腫

10、是由于急性左心衰時(shí)，肺靜脈毛細(xì)血管壓力急劇升高所致。第23頁(yè)/共28頁(yè) 是全心衰竭和右心衰竭的主要表現(xiàn)之一。(一）、靜脈淤血和靜脈壓升高(二）、水腫(三)、肝腫大壓痛和肝功能障礙第24頁(yè)/共28頁(yè)第25頁(yè)/共28頁(yè)（一）、防治原發(fā)病和消除誘因（二）、改善心臟的舒縮功能 1、改善心肌的收縮性 2、改善心肌舒張順應(yīng)性能（三）、減輕心臟前、后負(fù)荷，提高心輸出量 1、降低心臟后負(fù)荷 2、調(diào)整前負(fù)荷（四）、其他第26頁(yè)/共28頁(yè) 病例：病人女性，35歲，因發(fā)熱、呼吸急促及心悸2周人院。4年前病人開始于勞動(dòng)時(shí)自覺心跳氣短，近半年來此癥狀加重，同時(shí)出現(xiàn)下肢水腫。1個(gè)月前，曾在晚間睡夢(mèng)中驚醒，氣喘不止，經(jīng)急診搶救好轉(zhuǎn)而回家。近2周來，出現(xiàn)怕冷發(fā)熱，咳嗽，痰中時(shí)有血絲，Jb悸、氣短加重。病人于七、八歲時(shí)曾因?；佳屎砟[痛而作扁桃體摘除術(shù)。16歲屢有膝關(guān)節(jié)腫痛史。體檢：體溫398，脈搏160次min，呼吸32次min，血壓147107kPa(11080mmHg)。重病容，口唇青紫，半臥位，嗜睡。頸靜脈怒張。心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心尖區(qū)可聽到明顯的收縮期及舒張期雜音，肺動(dòng)脈第2音亢進(jìn)。兩肺有廣泛的濕噦音。腹膨隆，有移動(dòng)性濁音。肝在肋下6cm，有壓痛，脾在肋下3cm。指端呈杵狀。下肢明顯凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞30X101L，白細(xì)胞18X109L，中性粒細(xì)胞090，淋巴細(xì)胞010。痰中找到心力衰竭細(xì)胞。尿