英國航空公司5390航班事故分析

1、英國航空公司5390號 航班事故分析BAC 1-11 風擋玻璃更換事件 事 故 經(jīng) 過 事 故 起 因 模 型 分 析 事 故 總 結目錄事件5390英國航空英國航空53905390號班機是英國航空一條由伯明翰前往西班牙馬略號班機是英國航空一條由伯明翰前往西班牙馬略卡的定期航班?？ǖ亩ㄆ诤桨?。19901990年年6 6月月1010日，飛機的駕駛室中其中一塊擋日，飛機的駕駛室中其中一塊擋風玻璃突然飛脫，并將機長吸出機外。但憑著副機師的努力，風玻璃突然飛脫，并將機長吸出機外。但憑著副機師的努力，航機安全降落于南安普敦，而且正機長亦奇跡般生還。航機安全降落于南安普敦，而且正機長亦奇跡般生還。1.案件

2、重演 Tack 1當天的當天的53905390航班由正機長添航班由正機長添蘭開斯特（蘭開斯特（Tim LancasterTim Lancaster）及副機長艾奇森（）及副機長艾奇森（Alastair AtchisonAlastair Atchison）負責。飛機機型是英國航太生產(chǎn)的）負責。飛機機型是英國航太生產(chǎn)的BAC-111BAC-111，機身編號，機身編號G-BJRTG-BJRT。于當?shù)貢r間早上。于當?shù)貢r間早上7 7時時2020分起飛，載著分起飛，載著8181名乘客及連駕駛員在內共名乘客及連駕駛員在內共6 6名名機組人員。飛機起飛程序由艾奇森負責，直至飛機爬升至設定高度，才轉由機機組人員。

3、飛機起飛程序由艾奇森負責，直至飛機爬升至設定高度，才轉由機長蘭開斯特負責往后航段。兩位機長于飛機到達指定高度后，都松開了安全帶長蘭開斯特負責往后航段。兩位機長于飛機到達指定高度后，都松開了安全帶。7 7時時3333分，機組員準備用膳，當時飛機已爬升至分，機組員準備用膳，當時飛機已爬升至17,30017,300呎的高度呎的高度. .案件重演 Tack 2突然，駕駛室發(fā)出巨響，機身立即在高空失壓。當時，位于駕駛室左方，即突然，駕駛室發(fā)出巨響，機身立即在高空失壓。當時，位于駕駛室左方，即正機長位置的擋風玻璃脫落，蘭開斯特立即被氣流從座位扯出駕駛室外，腳正機長位置的擋風玻璃脫落，蘭開斯特立即被氣流從座

4、位扯出駕駛室外，腳部被纏在控制盤上，這令他的上半身都在機外，只有雙腿仍在駕駛室內。這部被纏在控制盤上，這令他的上半身都在機外，只有雙腿仍在駕駛室內。這時，飛機的高度急遽下降時，飛機的高度急遽下降. .同一時間，蘭開斯特在機艙外面對著冰冷低溫、同一時間，蘭開斯特在機艙外面對著冰冷低溫、稀薄的空氣及時速每小時稀薄的空氣及時速每小時500500公里的沖擊下，明顯已失去意識。公里的沖擊下，明顯已失去意識。案件重演 Tack 3艾奇森開始進行緊急著陸程序，并開啟了暫時失效的自動駕駛系統(tǒng)，艾奇森開始進行緊急著陸程序，并開啟了暫時失效的自動駕駛系統(tǒng)，及向塔臺宣告進入緊急狀態(tài)。不過機上向外涌出的氣流，令艾奇森

5、聽及向塔臺宣告進入緊急狀態(tài)。不過機上向外涌出的氣流，令艾奇森聽不清楚塔臺的回復。而一直摟著蘭開斯特雙腿的空服員柯登，此時已不清楚塔臺的回復。而一直摟著蘭開斯特雙腿的空服員柯登，此時已開始承受著凍傷，沖擊及疲累的壓力。艾奇森最后收到塔臺給予優(yōu)先開始承受著凍傷，沖擊及疲累的壓力。艾奇森最后收到塔臺給予優(yōu)先降落許可，于南安普敦機場降落。降落許可，于南安普敦機場降落。7時時55分，航機安全降落于分，航機安全降落于02跑道跑道上，乘客立即撤離，機長蘭開斯特立即被送往當?shù)蒯t(yī)院上，乘客立即撤離，機長蘭開斯特立即被送往當?shù)蒯t(yī)院?？针y的原因飛行員失誤天氣原因機械故障空管原因人為破壞事故人員調查開展一部分的證詞未

6、被采納 調查人員在對維修工程師進行取證調查時，具有革命性的運用了調查人員在對維修工程師進行取證調查時，具有革命性的運用了 人為因素法人為因素法 ，通過對維修工程師的行為進行分析，得到了違規(guī)操作，通過對維修工程師的行為進行分析，得到了違規(guī)操作發(fā)生的深層原因，而這種方法在此之前僅用于對飛行人員行為研究。發(fā)生的深層原因，而這種方法在此之前僅用于對飛行人員行為研究。調查人員的這一做法被指責為調查人員的這一做法被指責為 沒有走正常程序沒有走正常程序 ，沒有按章程辦沒有按章程辦事事，是不夠公正的，因此這一部分證詞并沒有采納。，是不夠公正的，因此這一部分證詞并沒有采納。部分的證詞未被采納說明了什么1真理往往

7、掌握在少數(shù)人手中。2創(chuàng)新的舉動是要經(jīng)過很多質疑和磨難的。3在民航界每種操作都必須經(jīng)過規(guī)章的認可才可以進行，這在一定程度上限制了創(chuàng)新方法的產(chǎn)生。事故直接起因 經(jīng)調查確認，左側檔風玻璃是在飛行前更換的，固定風擋的90個螺栓中有84個比規(guī)定的直徑小Reason 航空生產(chǎn)是有組織的系統(tǒng)活動，這些組織活動可以被劃分為不同的層面，從系統(tǒng)的高度來看，各個層面的組織活動與事故的最終發(fā)生都有關系，在每個層面上都存在漏洞，不安全因素就像一個不間斷的光源，剛好能透過所有這些漏洞時，事故就會發(fā)生，這就是Reason模型。它揭示了事故的發(fā)生不僅僅與事故直接相關的生產(chǎn)活動有關，還與事故較遠的其他層面的活動和人員有關Nex

8、t從行為找原因（追根溯源） 6月8日晚，值班經(jīng)理考慮到明天人手少明天人手少，決定自己更換風擋。凌晨凌晨3點多點多，他卸下風擋后發(fā)現(xiàn)有些螺栓已損壞或銹蝕，便決定更換螺栓。在貨架處光線很暗貨架處光線很暗，而且標簽已經(jīng)破損標簽已經(jīng)破損，他知道所需螺栓的正確件號，但只是對比了尺寸便認定是他知道所需螺栓的正確件號，但只是對比了尺寸便認定是正確的正確的，而沒有注意所取得84個螺栓比他所卸的螺栓略細。用于安裝風擋的專用于安裝風擋的專用扭矩扳手沒有經(jīng)過校準用扭矩扳手沒有經(jīng)過校準，在沒有其它可用工具的情況下沒有其它可用工具的情況下，值班經(jīng)理將該扳手領出后便開始安裝這些螺栓。這架飛機已被倒拖入機庫，大門關閉，工作

9、梯無工作梯無法放到機頭前面正確的位置法放到機頭前面正確的位置，他便將工作梯放到機頭側面。這是一個很不恰當?shù)奈恢?，他必須伸出手跨過機頭作業(yè)，從而使他安裝時僅憑感覺僅憑感覺，而無法看到螺栓。他沒有看到螺栓裝配到位后埋頭比正常的要低，這在正常情況下是很容易看清的。他完成了工作并簽了字。2天后飛機在17300英尺高度時風擋脫落。致因因素分析組織組織因因素素1. 維修經(jīng)理四天來他做的第一個夜班，必然有不適應。2. 工作缺少人手，工作量大且緊急，必須完成清洗飛機和更換風擋。組織的預防與組織的預防與監(jiān)督監(jiān)督維修人員對已經(jīng)完成的工作沒有進一步認真、細致、重復的檢查。也沒有其他人陪同作業(yè)或檢查，本身存在隱患。不

10、安全行為的前提不安全行為的前提1. 庫房照明不夠，沒有戴眼鏡，視覺上存在一定限制。2. 使用專用扭矩扳手沒有經(jīng)過校準，技術上的疏忽。3. 機庫門關閉，工作梯無法放到機頭的前面的正確位置。不不安全行為安全行為1. 機長急于松開安全帶。2. 兩年內沒有更換過風擋，更換后也沒有進行壓力檢查。各種不安全因素光線穿過系統(tǒng)的各個層面，導致不安全事件發(fā)生。各種不安全因素光線穿過系統(tǒng)的各個層面，導致不安全事件發(fā)生。圓盤漏洞理論致因分類圓盤漏洞理論中共有五個要素：人、機、料、法、環(huán)?！叭恕?值班經(jīng)理剛休息四天，這是他5周中第一個夜班，導致他生理方面不習慣。而且他是唯一持照的維修人員，缺乏人手，工作繁多。經(jīng)理兩年

11、沒有進行更換風擋的相關訓練，而且驕傲自滿，憑工作經(jīng)驗就拿螺栓并在無法確定螺栓是否裝配到位的情況下武斷的判定工作完成該工程師在誤把8D螺釘當7D螺釘時，倉管人員曾提醒過他，但工程師在堅持他是對的，倉管人員也不以為意，就沒有再在意這個看似很小的問題，因此，在這個界面中，雙方都存在不足。 “機” 工作用的專用扭矩扳手沒有經(jīng)過校準，關上機庫門使工作梯無法放在機頭的正確位置，導致安裝時無法發(fā)現(xiàn)螺栓較短?！傲稀?該公司航材處貨架的標簽破損，航材儲備管理缺失?！胺ā?經(jīng)理簡單的查閱手冊，沒有嚴謹按照手冊進行壓力測試?！碍h(huán)”工作當時光線昏暗，缺乏讓人發(fā)現(xiàn)差錯的環(huán)境條件。當時調查員處理改進之處1、調查員批評英航

12、位于伯明翰國際機場的維修部門，因他們沒有按照英航的維修程序，并使用了不合規(guī)格的零件。2、同時，他們也發(fā)現(xiàn)英航的維修程序亦存在缺點：飛機維修完畢后，他們沒有一個獨立部門負責檢驗及確認。最后，調查局亦譴責伯明翰國際機場管理層，并沒有好好監(jiān)督維修部門的工作手法。事故總結知其然，知其所以然。知其然，知其所以然。 對事物保持探究的態(tài)度，對事物保持探究的態(tài)度， 才能全面了解事物本身。才能全面了解事物本身。從事故中從事故中從維修從維修從公司從公司從調查員從調查員1在民航，嚴格按規(guī)章辦事是多么的重要。在民航，嚴格按規(guī)章辦事是多么的重要。2.工作時，應虛心聽取別人的建議，切勿自大工作時，應虛心聽取別人的建議，切

13、勿自大。3.對于自己正確的想法要敢于堅持，不能妥協(xié)。對于自己正確的想法要敢于堅持，不能妥協(xié)。在在工作中要注意工作量，工作環(huán)境的因素工作中要注意工作量，工作環(huán)境的因素，將將可能導致事故的外界因素一一排除可能導致事故的外界因素一一排除。以后工作中對于每一份提交出去的任務都要經(jīng)以后工作中對于每一份提交出去的任務都要經(jīng)過最后的檢查審核以保證安全無誤。過最后的檢查審核以保證安全無誤。1.飛機構造的缺陷飛機構造的缺陷2.遇事要保持冷靜遇事要保持冷靜3.在工作中不能疏忽細節(jié)在工作中不能疏忽細節(jié)墨菲定律墨菲告訴人們，做某件事情，如果存在一種錯誤的做法，遲早墨菲告訴人們，做某件事情，如果存在一種錯誤的做法，遲早會有人按照這種錯誤的做法去做。他忠告我們，面對自身缺陷會有人按照這種錯誤的做法去做。他忠告我們，面對自身缺陷時最好想的周到全面些，不要存在任何僥幸心理，采取多種保時最好想的周到全面些，不