風(fēng)濕心內(nèi)膜炎伴二尖瓣狹窄ppt課件

1、1病理PBL討論之案例三小組成員組長(zhǎng)：組員：2一、病史摘要一、病史摘要黃黃，女性，女性， 2828歲，農(nóng)民，于歲，農(nóng)民，于19791979年年8 8月月1515入院。入院。就診原因：就診原因： 患者因心悸氣促下肢浮腫一周，畏寒發(fā)熱咳嗽三患者因心悸氣促下肢浮腫一周，畏寒發(fā)熱咳嗽三天而就診。天而就診。入院前癥狀：入院前癥狀：入院前二年，患者在勞動(dòng)時(shí)便逐漸感到氣促心跳，但在安靜休息后便恢復(fù)，因而入院前二年，患者在勞動(dòng)時(shí)便逐漸感到氣促心跳，但在安靜休息后便恢復(fù)，因而不以為意。不以為意。此次入院前，患者曾到水利工地勞動(dòng)一周，勞動(dòng)時(shí)心跳氣促難以忍受，下午出現(xiàn)此次入院前，患者曾到水利工地勞動(dòng)一周，勞動(dòng)時(shí)心跳

2、氣促難以忍受，下午出現(xiàn)下肢浮腫，?？人?，咳出泡沫樣痰，小便短少，晚上睡眠欠佳。下肢浮腫，?？人?，咳出泡沫樣痰，小便短少，晚上睡眠欠佳。入院前三天開始出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，咳嗽，痰呈粘液樣，經(jīng)大隊(duì)醫(yī)生治療無(wú)效而入院入院前三天開始出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，咳嗽，痰呈粘液樣，經(jīng)大隊(duì)醫(yī)生治療無(wú)效而入院醫(yī)治。醫(yī)治。3既往史：小孩時(shí)期患過肺結(jié)核，有關(guān)節(jié)炎史。既往史：小孩時(shí)期患過肺結(jié)核，有關(guān)節(jié)炎史。入院檢查：入院檢查：體溫體溫38.538.5，脈搏，脈搏130130次次/ /分，呼吸分，呼吸3636次次/ /分，分，血壓血壓12012070mmHg70mmHg（15.6/10kPa15.6/10kPa）。）。發(fā)育正常，口唇及指

3、甲紫紺，神志清醒；發(fā)育正常，口唇及指甲紫紺，神志清醒；頸靜脈怒張，心界在第三肋間向左擴(kuò)大，觸診心尖部有震顫，聽診心尖部有舒張頸靜脈怒張，心界在第三肋間向左擴(kuò)大，觸診心尖部有震顫，聽診心尖部有舒張期隆隆樣雜音；期隆隆樣雜音； 兩肺觸診語(yǔ)顫輕度增強(qiáng)，叩診呈濁音，兩肺布滿干濕性羅音；兩肺觸診語(yǔ)顫輕度增強(qiáng)，叩診呈濁音，兩肺布滿干濕性羅音；肝腫大，在肋下肝腫大，在肋下4cm4cm處捫下，質(zhì)地韌，邊界清，有壓痛。處捫下，質(zhì)地韌，邊界清，有壓痛。4二、病理解剖所見二、病理解剖所見外觀：口唇指甲紫紺。外觀：口唇指甲紫紺。心臟：見標(biāo)本。心臟：見標(biāo)本。肝臟：見標(biāo)本。肝臟：見標(biāo)本。肺臟：切面暗紅、用手?jǐn)D壓可淡紅色液

4、體流出，并可見多個(gè)散在分布灰黃色肺臟：切面暗紅、用手?jǐn)D壓可淡紅色液體流出，并可見多個(gè)散在分布灰黃色的小病灶。的小病灶。腦：右大腦中動(dòng)脈血栓性栓塞，右顳葉神經(jīng)細(xì)胞缺血性壞死，小腦扁桃體有腦：右大腦中動(dòng)脈血栓性栓塞，右顳葉神經(jīng)細(xì)胞缺血性壞死，小腦扁桃體有壓痕。壓痕。腎：淤血，每側(cè)重腎：淤血，每側(cè)重200200克，克，兩下肢：輕度水腫。兩下肢：輕度水腫。腹腔：黃色澄清液體腹腔：黃色澄清液體300ml300ml。扁桃體：增大如拇指大（慢性扁桃腺炎）。扁桃體：增大如拇指大（慢性扁桃腺炎）。 5輔助檢查：輔助檢查：血象：血象： RBC:3.0RBC:3.0109L109L（減少）（減少） Hb:100g/

5、LHb:100g/L（減少）（減少） WBC:llWBC:ll109/L109/L（略高）（略高）N N：7575（增加）（增加）L L：2020（正常）（正常）M M：5 5（略高）血沉（略高）血沉:30MM:30MMh,h,抗抗“o o”600600單位。單位。肝功能檢查：肝功能檢查：GPTGPT：60U/L60U/L，總蛋白：，總蛋白：62.5g/L62.5g/L（正常），白蛋白：（正常），白蛋白：32g/L32g/L（略低），（略低），球蛋白：球蛋白：20.5g/L20.5g/L（正常）。（正常）。心電圖：左心房心肌勞損，心房顫動(dòng)。心電圖：左心房心肌勞損，心房顫動(dòng)。X X線：鋇餐透視見

6、左心房壓迫食道。線：鋇餐透視見左心房壓迫食道。后前位片：左心房及右心室增大，兩肺野密度增高，肺紋理增粗有散在灶狀陰影。后前位片：左心房及右心室增大，兩肺野密度增高，肺紋理增粗有散在灶狀陰影。 入院后經(jīng)用青、鏈霉素及強(qiáng)心冶療，癥狀有所好轉(zhuǎn)，但于住入院后經(jīng)用青、鏈霉素及強(qiáng)心冶療，癥狀有所好轉(zhuǎn)，但于住院第院第9天下午起身時(shí)突然跌倒，抽搐昏迷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。天下午起身時(shí)突然跌倒，抽搐昏迷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。6診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：癥狀：癥狀：勞累性心悸、心跳氣促、下肢浮腫、咳嗽、咳泡沫樣痰、小便短少、畏寒發(fā)熱 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄表現(xiàn)體格檢查：體格檢查：口唇及指甲紫紺 二尖瓣面容 頸靜脈怒張、肝腫大 右心衰

7、竭心界擴(kuò)大、心尖部有震顫、有舒張期隆隆樣雜音風(fēng)濕性 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄典型雜音肺布滿干濕性羅音 支氣管炎 咯血診斷診斷：風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎伴二尖瓣狹窄風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎伴二尖瓣狹窄 體溫38.5，脈搏130次/分、呼吸36次/分 心率加快 血壓12070mmHg7病理所見：病理所見：外觀：口唇指甲紫紺。外觀：口唇指甲紫紺。心臟：見標(biāo)本。心臟：見標(biāo)本。肝臟：見標(biāo)本。肝臟：見標(biāo)本。肺臟：切面暗紅、用手?jǐn)D壓可淡紅色液體流出，并可肺臟：切面暗紅、用手?jǐn)D壓可淡紅色液體流出，并可見多個(gè)散在分布灰黃色的小病灶。見多個(gè)散在分布灰黃色的小病灶。腦：右大腦中動(dòng)脈血栓性栓塞，右顳葉神經(jīng)細(xì)胞缺血腦：右大腦中動(dòng)脈血栓性栓塞，右顳

8、葉神經(jīng)細(xì)胞缺血性壞死，小腦扁桃體有壓痕。性壞死，小腦扁桃體有壓痕。腎：淤血，每側(cè)重腎：淤血，每側(cè)重200200克，克，兩下肢：輕度水腫。兩下肢：輕度水腫。腹腔：黃色澄清液體腹腔：黃色澄清液體300ml300ml。扁桃體：增大如拇指大（慢性扁桃腺炎）。扁桃體：增大如拇指大（慢性扁桃腺炎）。8心臟體積擴(kuò)大，左心房擴(kuò)張，二尖瓣口變狹窄，瓣葉粘連，瓣膜增厚。胞心臟體積擴(kuò)大，左心房擴(kuò)張，二尖瓣口變狹窄，瓣葉粘連，瓣膜增厚。胞漿內(nèi)有血塊凝固主動(dòng)脈粥樣硬化病灶。漿內(nèi)有血塊凝固主動(dòng)脈粥樣硬化病灶。9體積增大，血管體積增大，血管腫大，管壁變厚，腫大，管壁變厚，管腔減少，肝切管腔減少，肝切面紅黃相接面紅黃相接。1

9、0輔助檢查：輔助檢查：血象：血象：RBC Hb WBC N M RBC Hb WBC N M 血沉血沉:30MM:30MMh,h, 抗抗“O O”600600單位單位 風(fēng)濕病風(fēng)濕病肝功能檢查：肝功能檢查：GPTGPT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）：（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）：60U/L60U/L，白蛋白：，白蛋白：32g/L 32g/L 膠體滲透壓膠體滲透壓 血液中水血液中水心電圖：左心房心肌勞損，心房顫動(dòng)。心電圖：左心房心肌勞損，心房顫動(dòng)。X X線：鋇餐透視見左心房壓迫食道。線：鋇餐透視見左心房壓迫食道。后前位片：左心房及右心室增大，兩肺后前位片：左心房及右心室增大，兩肺野密度增高，肺紋理增粗有散在灶狀陰影。野密度增高

10、，肺紋理增粗有散在灶狀陰影。風(fēng)濕性二尖瓣表現(xiàn)風(fēng)濕性二尖瓣表現(xiàn)水腫水腫11風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)：v1、呼吸困難：肺淤血肺順應(yīng)性減低和毛細(xì)血管壁增厚換氣發(fā)生障礙。v此為二尖瓣狹窄最常見和最早的癥狀。v開始時(shí)，在活動(dòng)后，因回心血量增加或心動(dòng)過速，肺淤血加重，發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難；v嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生端坐呼吸。v2、咳嗽：多在睡眠時(shí)或活動(dòng)后加重，其原因是：肺淤血加重，引起咳嗽反射。v支氣管粘膜水腫，肺淤血易于并發(fā)呼吸道感染。 左心房過大壓迫支氣管。12v3、咯血：v大咯血常為支氣管粘膜下曲張的靜脈破裂，多發(fā)生于妊娠或者體力活動(dòng)后，見于嚴(yán)重二尖瓣狹窄的較早期，咯血后由于肺靜脈壓減低而自行停止；v血栓性靜脈

11、炎，房顫或血栓脫落所致肺梗塞。v肺動(dòng)脈高壓、肺淤血或支氣管內(nèi)膜血管破裂可反復(fù)痰中帶血。13該病的發(fā)生發(fā)展：v風(fēng)濕熱風(fēng)濕性內(nèi)膜炎二尖瓣狹窄左心房適應(yīng)性增大血液淤積肺靜脈壓升高回流受阻肺淤血水腫肺動(dòng)脈壓升高右心室失代償右心室擴(kuò)張血液淤積室內(nèi)壓增高三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全右心房淤血及體循環(huán)靜脈淤血（本例中累及肺、肝、腎、腹腔、下肢）勞累，引起感染心衰加重。14v左心室血液減少射血量減少全身供血不足腎有效濾過壓降低小便短少腎水腫。v左心室血液減少射血量減少全身供血不足腦部缺血缺氧，主動(dòng)脈粥樣硬化贅生物進(jìn)入血液，通過體循環(huán)栓子進(jìn)入腦部引起腦栓塞（右大腦中動(dòng)脈血栓性栓塞，右顳葉神經(jīng)細(xì)胞缺血性壞死，小腦扁桃體有壓痕 ）。15v4、心律失常：最常見的是心房顫動(dòng)（房顫），表現(xiàn)：心律不規(guī)則（一會(huì)快一會(huì)慢，一會(huì)強(qiáng)，一會(huì)弱）。多繼發(fā)于二尖瓣狹窄后左心房增大，又是導(dǎo)致左心房血栓形成的主要原因之一。v5、右心衰竭表現(xiàn)：為長(zhǎng)期肺動(dòng)脈高壓的結(jié)果。右心衰竭引起體循環(huán)淤血，有肝腫大、下肢浮腫和尿少等。右心衰竭后呼吸困難?？蓽p輕。16風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的并發(fā)癥v1.心房顫動(dòng)。v2.心力衰竭手術(shù)后出現(xiàn)急性心力衰竭（發(fā)生率較高）。v3.低血壓（收縮壓在90mmHg以下），需用藥物治療的一種情況。v4.栓塞。v5.心包切開綜合征：