第六章醫(yī)療保險

1、第六章第六章 醫(yī)療保險醫(yī)療保險6.1 6.1 醫(yī)療保險的內(nèi)涵醫(yī)療保險的內(nèi)涵1、基本醫(yī)療保險的含義基本醫(yī)療保險是國家和社會為保障勞動者基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。它是由國家強制實施，所有城鎮(zhèn)用人單位和城鎮(zhèn)職工都必須參加?；踞t(yī)療保險是國家規(guī)定的勞動者的基本權(quán)利之一，也是社會對勞動者應(yīng)盡的一種義務(wù)，是國家的一項社會福利事業(yè)作用是保障職工的基本醫(yī)療需求，以及得大病時有醫(yī)療保障。6.1 6.1 醫(yī)療保險的內(nèi)涵醫(yī)療保險的內(nèi)涵2、醫(yī)療保險的特點強制性、普遍性、互濟性屬地管理：在當(dāng)?shù)貐⒓訌?fù)雜多元性：除受政府、企業(yè)、勞動者個人影響外，還受到醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)供給方和服務(wù)過程的影響待遇均等性：給付通常與工資水平無

2、關(guān)，和繳納水平無關(guān)，對于具備享受醫(yī)療社會保險資格條件的勞動者而言，待遇的獲得是平等的6.1 6.1 醫(yī)療保險的內(nèi)涵醫(yī)療保險的內(nèi)涵2、醫(yī)療保險的特點現(xiàn)收現(xiàn)付性一般當(dāng)年收進，當(dāng)年或第二年支出保險的服務(wù)性保險需要醫(yī)院的參與，也就是說，該項社會保險除了對享受該保險保險人補償醫(yī)療費用以外，其保障的核心在于醫(yī)療服務(wù)，因此，既存在補需方，也存在補供方給付頻率高，費用難以控制給付頻率遠高于工傷、生育保險，還必須依賴于醫(yī)療機構(gòu)，患者與醫(yī)療機構(gòu)易合謀6.1 6.1 醫(yī)療保險的內(nèi)涵醫(yī)療保險的內(nèi)涵3、參加醫(yī)療保險的好處病有所醫(yī)修復(fù)自身身體障礙，恢復(fù)健康醫(yī)有所保勞動者一旦患病，直接導(dǎo)致其不能正常進行工作勞動，醫(yī)有所保，

3、就能使其不會“貧困交加”、“因病致貧”降低費用參加醫(yī)療保險，進入互濟程序，生病后費用有所降低有病也可參保6.2 6.2 醫(yī)療保險的覆蓋范圍醫(yī)療保險的覆蓋范圍1、覆蓋范圍國家：原有覆蓋范范圍：文件：國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定（1998）城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定。6.2 6.2 醫(yī)療保險的覆蓋范圍醫(yī)療保險的覆蓋范圍1、覆蓋范圍國家：現(xiàn)有覆蓋范范圍表述：文

4、件：中共中央 、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（2009年3月17日）到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：覆蓋城鎮(zhèn)非就業(yè)人口新型農(nóng)村合作醫(yī)療：覆蓋農(nóng)村人口城鄉(xiāng)醫(yī)療救助：覆蓋城鄉(xiāng)困難人群。6.2 6.2 醫(yī)療保險的覆蓋范圍醫(yī)療保險的覆蓋范圍1、覆蓋范圍現(xiàn)在到底覆蓋了多少人？一說：城鎮(zhèn)醫(yī)保大約參加人數(shù)為1億5千萬人另一說：截至2010年6月底，新型農(nóng)村合作醫(yī)療已經(jīng)覆蓋8.33億人，城鎮(zhèn)醫(yī)保覆蓋人口3.9億人?；踞t(yī)療保障制度已經(jīng)覆蓋超過90的人口，提前一年完成這一原定于2011年完成的目標(biāo)。陳竺表示：這是世界上最大的基本醫(yī)

5、療保障體系。 2010年10月13日，衛(wèi)生部部長陳竺在“中瑞和諧健康論壇”上介紹：6.2 6.2 醫(yī)療保險的覆蓋范圍醫(yī)療保險的覆蓋范圍1、覆蓋范圍現(xiàn)在到底覆蓋了多少人？按陳竺口徑：8.33億 + 3.9億 = 12.23億 以中國13億人口計算。 12.23億 / 13億 = 0.94 =94% 因為中國實際人口大于13億。所以約等于90%2010年12月3日，西安晚報： 新聞標(biāo)題 全市120萬參保市民 80萬沒改醫(yī)保卡原始密碼 ，西安人口：2007全市戶籍人口764.25萬人， 120萬 / 764.25萬 = 0.15701 = 15.7% 如果算城鎮(zhèn)人口548.99萬人。 120萬 /

6、548.99萬 = 0.2156 = 21.56% 6.2 6.2 醫(yī)療保險的覆蓋范圍醫(yī)療保險的覆蓋范圍1、覆蓋范圍上海：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋范圍本市范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、國家和本市規(guī)定的中央及外省市在滬單位及其職工上述職工包括：在職職工、退休人員和按有關(guān)規(guī)定按月領(lǐng)取生活費的退職人員；受長期撫恤的在鄉(xiāng)二等乙級以上革命傷殘軍人，榮軍院的革命傷殘軍人；退休后由民政部門發(fā)放退休金的人員；在軍隊工作但是沒有軍籍的退休人員，軍隊退休回滬安置人員。用人單位中的職工不包括：征地養(yǎng)老人員；精簡回鄉(xiāng)人員；外籍人員；港、澳、臺人員。6.2 6.2 醫(yī)療保險的覆蓋范圍醫(yī)療保險的

7、覆蓋范圍2、幾個問題（1）臨時工、農(nóng)民工可否不繳納不可以（2）下崗職工國家規(guī)定：包括下崗職工醫(yī)療保險的單位繳付和個人繳付，由再就業(yè)中心按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60%為基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)繳納（3）靈活就業(yè)人員要參加（4）保姆一般不參加，但家政公司簽協(xié)議除外6.2 6.2 醫(yī)療保險的覆蓋范圍醫(yī)療保險的覆蓋范圍2、幾個問題試用期內(nèi)是否參加醫(yī)療保險2010年9月，小王與某廣告公司簽訂3個月的試用期合同，約定試用期從2010年9月1日到2010年12月31日止，11月2日，小王突發(fā)腎結(jié)石住病入院，11月16日，廣告公司與小王解除試用合同，此前小王已花費2萬元，請問這2萬元誰付？答案：參加社會保險

8、，社會保險付；如沒有參加，單位付；原因是建立勞動關(guān)系，就需繳納社會保險費，我國勞動合同法規(guī)定：勞動者在試用期間應(yīng)當(dāng)享有全部的勞動權(quán)利6.2 6.2 醫(yī)療保險的覆蓋范圍醫(yī)療保險的覆蓋范圍2、幾個問題外省市退休人員回滬定居（已取得戶籍）后，能否享受本市基本醫(yī)保待遇？外省市回滬定居（已取得戶籍）的退休人員，不屬于本市基本醫(yī)保覆蓋范圍，不能享受本市基本醫(yī)保待遇。6.3 6.3 醫(yī)療保險的繳納醫(yī)療保險的繳納1、單位繳納義務(wù)繳納要求用人單位應(yīng)向所屬社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)，其中：新設(shè)立的用人單位應(yīng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)；用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更

9、的，當(dāng)自有關(guān)情況發(fā)生之日起30日內(nèi)，到原辦理登記機構(gòu)辦理注銷或變更登記手續(xù)。屬地原則勞動合同法規(guī)定：用人單位如未給勞動者繳納社會保險費的，勞動者可以解除合同6.3 6.3 醫(yī)療保險的繳納醫(yī)療保險的繳納1、單位繳納義務(wù)問題一：單位未辦理醫(yī)療保險，現(xiàn)生大病花了很多錢，能否要求單位報銷醫(yī)藥品費可以違反勞動法有關(guān)勞動合同規(guī)定的賠償辦法（2001）三條三款規(guī)定：造成勞動者工傷、醫(yī)療待遇損失的，除按國家規(guī)定為勞動者提供工傷、醫(yī)療待遇外，還應(yīng)支付勞動者相當(dāng)于其醫(yī)療費用25%的賠償費用不僅單位要承擔(dān)社會保險規(guī)定承擔(dān)的相應(yīng)醫(yī)療費用，而且還需支付相應(yīng)的賠償費用。6.3 6.3 醫(yī)療保險的繳納醫(yī)療保險的繳納1、單位

10、繳納義務(wù)問題二：醫(yī)療期間用人單位是否可以解除勞動合同案例：2000年8月起，王鵬（化名）在四川省某醫(yī)院從事微機維護管理工作。2003年5月，雙方簽訂勞動合同，2006年1月，雙方又簽訂續(xù)訂書，約定勞動合同的履行期限至2006年6月30日。就在2005年11月，王鵬經(jīng)這家醫(yī)院檢查患有“腰椎間盤膨出癥”，住院治療不久出院。2006年6月27日，王鵬經(jīng)另一骨科醫(yī)院診斷為“腰椎間盤膨出癥、腰椎骨質(zhì)增生”，建議他休息、住院治療。但就在當(dāng)月30日，醫(yī)院與王鵬的勞動合同期屆滿，醫(yī)院決定不再與他續(xù)簽勞動合同，作出期滿終止勞動合同通知書。6.3 6.3 醫(yī)療保險的繳納醫(yī)療保險的繳納1、單位繳納義務(wù)問題二：醫(yī)療期

11、間用人單位是否可以解除勞動合同分析：醫(yī)療期是指企業(yè)職工因患病或非因工負(fù)傷停止工作治病休息不得解除勞動合同的期限。除勞動法第二十五條規(guī)定的情形外，勞動者在醫(yī)療期、孕期內(nèi)，勞動合同期限屆滿時，用人單位不得終止勞動合同，勞動合同應(yīng)自動延續(xù)至醫(yī)療期等期滿為止。此案中，醫(yī)院于去年6月30日作出的期滿終止勞動合同通知書，不符合我國法律規(guī)定，應(yīng)撤銷。依照相關(guān)規(guī)定，工作年限超過5年，依法應(yīng)當(dāng)給予6個月的醫(yī)療期。6.3 6.3 醫(yī)療保險的繳納醫(yī)療保險的繳納1、單位繳納義務(wù)醫(yī)療期：企業(yè)職工因患病或非因工負(fù)傷，需要停止工作醫(yī)療時，根據(jù)本人實際參加工作年限和在本單位工作年限，給予3個月到24個月的醫(yī)療期：實際工作年限

12、十年以下的，在本單位工作年限五年以下的為3個月；五年以上的為6個月。實際工作年限十年以上的，在本單位工作年限五年以下的為6個月，五年以上十年以下的為9個月；十年以上十五年以下為12個月；十五年以上二十年以下的為18個月；二十年以上的為24個月。6.3 6.3 醫(yī)療保險的繳納醫(yī)療保險的繳納2、繳費比例和基數(shù)繳費比例：國家：在職職工：單位：6%；個人：2%退休人員：不繳納上海：在職職工：單位：12%；個人：2%單位的12%，其中，10%為基本醫(yī)保費，2%為地方附加醫(yī)保費退休人員：不繳納6.3 6.3 醫(yī)療保險的繳納醫(yī)療保險的繳納2、繳費比例和基數(shù)繳費基數(shù)在職職工的繳費基數(shù)為本人上一年度月平均工資。

13、本人上一年度月平均工資高于上一年度本市在職職工月平均工資300%的，超過部分不計入繳費基數(shù)低于上一年度本市在職職工月平均工資60%的，以上一年度本市在職職工月平均工資的60%為繳費基數(shù)。6.3 6.3 醫(yī)療保險的繳納醫(yī)療保險的繳納3、個人賬戶個人賬戶的形成和劃分：通過繳費形成了基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶個人醫(yī)療帳戶資金以參保人的年齡、在職和退休的不同情況作為劃分標(biāo)準(zhǔn)，按照醫(yī)保年度計入。本市實行的醫(yī)保年度為每年4月1日至第二年的3月31日。在職人員個人繳納的基本醫(yī)保費全部計入本人的個人醫(yī)療帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)保費的30%左右計入個人醫(yī)療帳戶。6.3 6.3 醫(yī)療保險的繳納醫(yī)療保險

14、的繳納3、個人賬戶上海統(tǒng)籌基金劃入個人賬戶：2009醫(yī)保年度用人單位繳納的基本醫(yī)保費計入部分，按下列標(biāo)準(zhǔn)分別計入：在職人員：（1）34歲以下的，計入標(biāo)準(zhǔn)為140元；（2）35至44歲的，計入標(biāo)準(zhǔn)為280元；（3）45歲以上的，計入標(biāo)準(zhǔn)為420元。退休人員：（1）退休至74歲以下的，計入標(biāo)準(zhǔn)為1120元；（2）75歲以上的，計入標(biāo)準(zhǔn)為1260元。6.4 6.4 醫(yī)療保險的給付醫(yī)療保險的給付1、職工醫(yī)保支付要求原則：統(tǒng)籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，分開管理使用，并不得互相擠占。 起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)是指在統(tǒng)籌基金支付參保人員醫(yī)療費用前，參保人員個人

15、按規(guī)定須先用個人賬戶資金或現(xiàn)金支付一定數(shù)額的醫(yī)療費后，統(tǒng)籌基金才按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費用。按國家規(guī)定，統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)原則上為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右。而最高支付限額就是統(tǒng)籌基金最多可以支付的額度，原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右（2009年原則要求提高到6倍）。6.4 6.4 醫(yī)療保險的給付醫(yī)療保險的給付1、職工醫(yī)保支付要求起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用也不是由統(tǒng)籌基金全部負(fù)擔(dān)，個人也要負(fù)擔(dān)一部分。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等其他方法解決。統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用的個人負(fù)

16、擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以支定收，收支平衡的原則具體確定。6.4 6.4 醫(yī)療保險的給付醫(yī)療保險的給付2、各項基金使用范圍（1）統(tǒng)籌基金支付費用用人單位繳納的基本醫(yī)保費中，除按規(guī)定計入個人醫(yī)療帳戶的部分，構(gòu)成基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金可以支付符合醫(yī)保規(guī)定的下列醫(yī)療費用：職工住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的部分醫(yī)療費用；職工在門診進行重癥尿毒癥透析、腎移植后抗排異治療、惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療、同位素抗腫瘤治療、中醫(yī)藥抗腫瘤治療以及精神病（部分）等門診大病治療所發(fā)生的部分醫(yī)療費用；職工家庭病床所發(fā)生的部分醫(yī)療費用。 6.4 6.4 醫(yī)療保險的給付醫(yī)療保險的給付2、各項基金使用范圍（2）個人賬戶

17、支付費用屬于醫(yī)保支付范圍的下述醫(yī)療費用可由個人醫(yī)療帳戶資金支付：個人醫(yī)療帳戶當(dāng)年計入資金的支付范圍是：門診急診醫(yī)療費、急救車中的急救費和在定點零售藥店按醫(yī)保有關(guān)規(guī)定購買的藥品費用。個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金的支付范圍是：除上述當(dāng)年支付列舉的項目外，還可支付住院、急診觀察室統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費和起付標(biāo)準(zhǔn)以上個人自負(fù)的醫(yī)療費；門診大病、家庭病床醫(yī)療中個人自負(fù)的費用。6.4 6.4 醫(yī)療保險的給付醫(yī)療保險的給付2、各項基金使用范圍（3）地方附加醫(yī)保費用人單位繳納的地方附加醫(yī)保費，構(gòu)成地方附加醫(yī)?；?。附加基金用于支付符合醫(yī)保規(guī)定的下列醫(yī)療費用：在一個醫(yī)保年度內(nèi)，職工住院、急診觀察室留院觀察以及

18、門診大病或者家庭病床醫(yī)療，超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用。在一個醫(yī)保年度內(nèi)，個人醫(yī)療帳戶資金用完后，個人自負(fù)到規(guī)定的額度后，職工門診急診（由統(tǒng)籌基金支付的門診大病除外）就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用。6.4 6.4 醫(yī)療保險的給付醫(yī)療保險的給付3、職工享受醫(yī)保待遇（1）職工醫(yī)保待遇享受條件用人單位及其職工按照規(guī)定繳納醫(yī)保費的次月15日起，職工開始享受基本醫(yī)保待遇；未繳納或未足額繳納醫(yī)保費的次月15日起，職工停止享受基本醫(yī)保待遇。應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納或未足額繳納醫(yī)保費的用人單位及其職工，在按規(guī)定足額補繳醫(yī)保費的次月15日起，職工方可繼續(xù)享受基本醫(yī)保待遇（補繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費不補結(jié)算）。用人單位及其職工繳納

19、醫(yī)保費的年限（含視作繳費年限）累計超過15年的，職工退休后可以享受基本醫(yī)保待遇。6.4 6.4 醫(yī)療保險的給付醫(yī)療保險的給付4、職工醫(yī)保支付的待遇標(biāo)準(zhǔn)（1）門急診a、在職職工2000年12月31日前參加工作的在職職工，在一個醫(yī)保年度內(nèi)，發(fā)生屬于醫(yī)保支付范圍內(nèi)的門急診醫(yī)療費用，先由個人醫(yī)療帳戶資金支付，不足部分由個人支付門急診自負(fù)段1500元，超過部分的醫(yī)療費用由個人和附加基金按一定比例分擔(dān)。附加基金的支付比例根據(jù)職工年齡不同，有所區(qū)別：1955年12月31日前出生的，支付比例為70%；1956年1月1日至1965年12月31日出生的，支付比例為60%；1966年1月1日后出生的，支付比例為50

20、%，其余部分由在職職工自負(fù)。6.4 6.4 醫(yī)療保險的給付醫(yī)療保險的給付4、職工醫(yī)保支付的待遇標(biāo)準(zhǔn)（1）門急診a、在職職工2001年1月1日后新參加工作的在職職工，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為1500元，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付50%，其余部分由在職職工自負(fù)。（我們的情況，重點掌握！）實質(zhì)：以2001年后參加工作和1966年后生劃屆，只要滿足一個條件，就先自負(fù)1500，再由附加基金支付50%6.4 6.4 醫(yī)療保險的給付醫(yī)療保險的給付4、職工醫(yī)保支付的待遇標(biāo)準(zhǔn)（1）門急診b、退休職工門急診2000年12月31日前已辦理退休手續(xù)的城保退休人員：在一個醫(yī)保年度內(nèi)，發(fā)生屬于醫(yī)保支付范圍內(nèi)的門急診醫(yī)療費

21、用，先由個人醫(yī)療帳戶資金支付，不足部分由個人支付門急診自負(fù)段300元，超過部分的醫(yī)療費用，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付90，在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付85，在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付80，其余部分由退休人員自負(fù)。6.4 6.4 醫(yī)療保險的給付醫(yī)療保險的給付4、職工醫(yī)保支付的待遇標(biāo)準(zhǔn)（1）門急診b、退休職工門急診1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作并于2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的城保退休人員：在一個醫(yī)保年度內(nèi)，發(fā)生屬于醫(yī)保支付范圍內(nèi)的門急診醫(yī)療費用，先由個人醫(yī)療帳戶資金支付，不足部分由個人支付門急診自負(fù)段700元，超過部分

22、的醫(yī)療費用，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付85，在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付80，在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付75，其余部分由退休人員自負(fù)。6.4 6.4 醫(yī)療保險的給付醫(yī)療保險的給付4、職工醫(yī)保支付的待遇標(biāo)準(zhǔn)（1）門急診b、退休職工門急診1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作，并于2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的城保退休人員：在一個醫(yī)保年度內(nèi)，發(fā)生屬于醫(yī)保支付范圍內(nèi)的門急診醫(yī)療費用，先由個人醫(yī)療帳戶資金支付，不足部分由個人支付門急診自負(fù)段700元，超過部分的醫(yī)療費用，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付70，

23、在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付65，在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付60，其余部分由退休人員自負(fù)。6.4 6.4 醫(yī)療保險的給付醫(yī)療保險的給付4、職工醫(yī)保支付的待遇標(biāo)準(zhǔn)（1）門急診b、退休職工門急診1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作并于2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的城保退休人員，以及2001年1月1日后參加工作并在之后辦理退休手續(xù)的城保退休人員：在一個醫(yī)保年度內(nèi)，發(fā)生屬于醫(yī)保支付范圍內(nèi)的門急診醫(yī)療費用，先由個人醫(yī)療帳戶資金支付，不足部分由個人支付門急診自負(fù)段700元，超過部分的醫(yī)療費用，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付55，在二級醫(yī)療機構(gòu)

24、門診急診的，由附加基金支付50，在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付45，其余部分由退休人員自負(fù)。6.4 6.4 醫(yī)療保險的給付醫(yī)療保險的給付4、職工醫(yī)保支付的待遇標(biāo)準(zhǔn)（2）門診大病職工在門診大病醫(yī)療時所發(fā)生的屬于醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用：在職職工由統(tǒng)籌基金支付85%，退休人員由統(tǒng)籌基金支付92%。統(tǒng)籌基金支付后的剩余部分由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由個人現(xiàn)金支付。在統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由附加基金支付80%，個人自負(fù)20%。門診大?。ǔ潜＃┓秶簮盒阅[瘤化學(xué)治療、放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫(yī)藥抗腫瘤治療以及必要的相關(guān)檢查；重癥尿毒癥血透、腹透治

25、療及腎移植后的抗排異治療；精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病。6.4 6.4 醫(yī)療保險的給付醫(yī)療保險的給付4、職工醫(yī)保支付的待遇標(biāo)準(zhǔn)（2）門診大病手續(xù)：應(yīng)憑定點醫(yī)院開具的門診大病登記申請單、社?？ɑ蜥t(yī)?？ǖ洁徑膮^(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心或街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)保服務(wù)點辦理大病登記手續(xù)（直屬單位至市醫(yī)保中心辦理），每次登記的有效期為6個月。在6個月內(nèi)需要變更醫(yī)院進行醫(yī)療的，應(yīng)當(dāng)?shù)皆k理登記手續(xù)的市、區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心或街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)保服務(wù)點申請撤銷登記，再重新辦理登記手續(xù)。超過6個月，需繼續(xù)進行門診大病醫(yī)療的，應(yīng)重新按上述要求辦理登記手續(xù)。6.

26、4 6.4 醫(yī)療保險的給付醫(yī)療保險的給付4、職工醫(yī)保支付的待遇標(biāo)準(zhǔn)（3）職工住院或急診觀察室留院觀察費用a、在職職工（我們情況，重要！）由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由職工自負(fù)；職工在一個醫(yī)保年度內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金支付85%，其余部分由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由職工自負(fù)。職工在一個醫(yī)保年度內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的在統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用由附加基金支付80%，個人自負(fù)20%。6.4 6.4 醫(yī)療保險的給

27、付醫(yī)療保險的給付4、職工醫(yī)保支付的待遇標(biāo)準(zhǔn)（3）職工住院或急診觀察室留院觀察費用b、退休職工由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。2000年12月31日前退休的，起付標(biāo)準(zhǔn)為700元；2001年1月1日后退休的，起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用，由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由退休人員自負(fù)。退休人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金支付92%，其余部分由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由退休人員自負(fù)。退休人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的在統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用由附加基金支

28、付80%，個人自負(fù)20%。6.4 6.4 醫(yī)療保險的給付醫(yī)療保險的給付4、職工醫(yī)保支付的待遇標(biāo)準(zhǔn)（4）醫(yī)保統(tǒng)籌基金的最高支付限額及超出限額以上部分支付方式職工在一個醫(yī)保年度內(nèi)住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費用，以及門診大病或者家庭病床醫(yī)療費用，在最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定的支付比例支付。統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由附加基金支付80%，職工自負(fù)20%。上海：2008年統(tǒng)籌基金的最高支付限額為70000元。6.4 6.4 醫(yī)療保險的給付醫(yī)療保險的給付5、大學(xué)生醫(yī)療保險原有狀況：大學(xué)生公費醫(yī)療現(xiàn)狀：病不起政府醫(yī)療撥款的標(biāo)準(zhǔn)是擴招前的1998年定下的。當(dāng)年該校有

29、學(xué)生2000多人，政府對該校的醫(yī)療財政撥款標(biāo)準(zhǔn)為每人60元，全?？傆嫾s12萬元。擴招后，該校學(xué)生今年已近萬人，但醫(yī)療撥款不變，于是平均到每個學(xué)生頭上就只有12元了。大學(xué)生生?。捍蠹揖杩?.4 6.4 醫(yī)療保險的給付醫(yī)療保險的給付5、大學(xué)生醫(yī)療保險適用范圍：國務(wù)院于2008年年底決定將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點。包括：各類全日制普通高等學(xué)校（包括民辦高校）、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？粕?、全日制研究生。將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險體系后，不論是公辦高校，還是民辦高校，不論是部屬高校，還是地方高校，只要是在同一地區(qū)，學(xué)生都可以享受政府同樣的財政補貼和同等的基本醫(yī)療保險待

30、遇。6.4 6.4 醫(yī)療保險的給付醫(yī)療保險的給付5、大學(xué)生醫(yī)療保險討論：為什么華政捐贈白血病大學(xué)生？大學(xué)生醫(yī)療保障的用藥范圍、診療項目和服務(wù)設(shè)施等的管理，參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。大學(xué)生普通門急診的具體就醫(yī)管理和醫(yī)療費用報銷方式等，由各院校自行制定。白血?。簭?006年7月15日起，上海對造血干細(xì)胞移植住院治療試行按病種付費，平均費用標(biāo)準(zhǔn)暫定為：自體造血干細(xì)胞移植治療5萬元，異基因造血干細(xì)胞移植治療12萬元，上海把造血干細(xì)胞移植列入醫(yī)保在全國都應(yīng)該是首創(chuàng)。但只解決患者費用的一半，并且供體費用不予支付“格列衛(wèi)”是白血病人的“救命藥”，終生不能斷藥，價格：每月一盒的費用高達2.4萬

31、元，一年就接近30萬元，但卻不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)。6.4 6.4 醫(yī)療保險的給付醫(yī)療保險的給付6、給付中的幾個問題：問題一：給付方式待遇支付方式一：自己墊付再報銷方式二：社會保障卡（或醫(yī)?？ǎ┥虾＃簠⒈Ｈ嗽诒臼卸c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、定點藥店購藥，或者到本市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療費零星報銷等各項醫(yī)保事務(wù)時，應(yīng)使用上海市社會保障卡（以下簡稱社?？ǎτ诓粚儆谏绫？òl(fā)放范圍，或?qū)儆诎l(fā)放范圍但因故暫未辦理社?？ǖ娜藛T，可使用社會保障卡（醫(yī)保專用）（以下簡稱醫(yī)保卡）。6.4 6.4 醫(yī)療保險的給付醫(yī)療保險的給付參保人在進行門急診或門診大病的掛號、就診、付費時，應(yīng)主動出示和使用有效的門急診就醫(yī)記錄冊，供定點醫(yī)療

32、機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員核驗并記錄病史等有關(guān)內(nèi)容。6.4 6.4 醫(yī)療保險的給付醫(yī)療保險的給付6、給付中的幾個問題：問題一：并不是所有項目、藥物醫(yī)保都支付醫(yī)保有其藥品、項目目錄國家：2009年年底：人社部國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2009年版)上海：2010年11月：上海人社局等決定從2010年12月20日起執(zhí)行新版上海市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）并約定有項目、藥品不予支付（六類） 類一：服務(wù)項目類掛號費、病歷工本費、磁卡工本費等出診費（不包括家庭病床查房費）、會診費等特需醫(yī)療服務(wù)項目6.4 6.4 醫(yī)療保險的給付醫(yī)療保險的給付6、給付中的幾個問題：問題

33、一：并不是所有項目、藥物醫(yī)保都支付并約定有項目、藥品不予支付 類二：非疾病治療項目類 美容、整形：開雙眼皮 矯形治療：唇腭裂 健美治療：減肥、增胖、增高。 健康體檢項目：職工體檢、疾病普查等項目。 預(yù)防、保健性診療項目：如各種疫苗預(yù)防接種 各種醫(yī)療咨詢、健康預(yù)測診療項目 各種醫(yī)療鑒定項目：如勞動能力鑒定6.4 6.4 醫(yī)療保險的給付醫(yī)療保險的給付6、給付中的幾個問題：問題一：并不是所有項目、藥物醫(yī)保都支付約定有項目、藥品不予支付類三：診療設(shè)備及醫(yī)用材料類激光治療和大型醫(yī)療儀器各種自用的保健、按摩、康復(fù)、檢查、治療器械和用品：如矯形鞋、助力器、健腦器等類四：臨床檢驗類臨床基因擴增（pcr）檢驗用

34、于各型肝炎、艾滋病、禽流感、結(jié)核、性病等傳染病診斷和療效評價6.4 醫(yī)療保險的給付6.4 6.4 醫(yī)療保險的給付醫(yī)療保險的給付6、給付中的幾個問題：問題一：并不是所有項目、藥物醫(yī)保都支付并約定有項目、藥品不予支付類五：治療項目類各類器官或組織移植的器官源或組織源費用。除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨移植以外的其它器官或組織移植。近視和斜視眼的矯形術(shù)。氣功療法、音樂療法（精神病除外）、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等治療項目?？鼓[瘤細(xì)胞免疫療法（如lake細(xì)胞治療等）。6.4 6.4 醫(yī)療保險的給付醫(yī)療保險的給付6、給付中的幾個問題：問題一：并不是所有項目、藥物醫(yī)保都支付約定有項目、藥品不予支付類

35、六：其它各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目各種科研性和臨床驗證性的診療項目因自殺、自殘（精神病除外）、酗酒、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故或者交通事故等發(fā)生的檢查、診斷和治療項目會有調(diào)整和明細(xì)上海：2010年關(guān)于醫(yī)療服務(wù)項目（臨床診療類）規(guī)范和調(diào)整后本市基本醫(yī)療保險支付有關(guān)事項的通知6.4 6.4 醫(yī)療保險的給付醫(yī)療保險的給付6、給付中的幾個問題：問題二：參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的在職人員在外地出差期間的急診就醫(yī)費用回滬如何報銷？本市城保在職人員在外地出差期間，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)院或衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)成立的鄉(xiāng)衛(wèi)生院以上的醫(yī)院就醫(yī)，發(fā)生的符合基本醫(yī)保規(guī)定的急診（包括急診住院）醫(yī)療費用可由參保人現(xiàn)金墊付，事

36、后可到鄰近區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心或街道醫(yī)保服務(wù)點（代辦）申請報銷（在醫(yī)院開具醫(yī)療費收據(jù)之日起6個月內(nèi)提出申請）。6.4 6.4 醫(yī)療保險的給付醫(yī)療保險的給付6、給付中的幾個問題問題三：突發(fā)急病叫救護車的費用，醫(yī)保如何報銷？城保參保人員因突發(fā)疾病叫救護車送往醫(yī)院搶救，病人在車上發(fā)生的院前急救費用可以申請零星報銷，但救護車車費不屬于醫(yī)保報銷范圍。申請報銷時，需攜帶本人身份證（委托他人代辦的，還需提供代辦人有效證件）、社?？ɑ蜥t(yī)?？?、就醫(yī)記錄冊、醫(yī)療費原始收據(jù)、相關(guān)病史資料及復(fù)印件在醫(yī)療費收據(jù)開具之日起6個月內(nèi)到就近的區(qū)縣醫(yī)保中心或街道醫(yī)保服務(wù)點申請零星報銷。6.5 6.5 醫(yī)療保險中的管理問題醫(yī)療保險中

37、的管理問題1、屬地原則所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一政策，實行基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理。基本醫(yī)療保險原則上以地級以上行政區(qū)（包括地、市、州、盟）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位，北京、天津、上海 3個直轄市原則上在全市范圍內(nèi)實行統(tǒng)籌（以下簡稱統(tǒng)籌地區(qū)）。鐵路、電力、遠洋運輸?shù)瓤绲貐^(qū)、生產(chǎn)流動性較大的企業(yè)及其職工，可以相對集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。6.5 6.5 醫(yī)療保險中的管理問題醫(yī)療保險中的管理問題2、定點管理定點醫(yī)療機構(gòu)是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門審查，并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的醫(yī)療機構(gòu)。包括醫(yī)保定點的醫(yī)院、藥店和衛(wèi)生所等定點藥店：具有整潔的營業(yè)場所，營業(yè)面積在100平方米以上，設(shè)置醫(yī)療保險專門服