廣東省病例書寫規(guī)范

1、病歷書寫規(guī)范廣州市天河區(qū)新塘醫(yī)院醫(yī)務部我們?yōu)槭裁匆獙懖v？我們?yōu)槭裁匆獙懖v？病歷的醫(yī)學價值病歷的醫(yī)學價值病歷的法律價值病歷的法律價值病歷醫(yī)學價值病歷醫(yī)學價值醫(yī)學資料的收集和保存醫(yī)學資料的收集和保存 醫(yī)學資料的傳遞和共享醫(yī)學資料的傳遞和共享 病歷為教學科研服務病歷為教學科研服務 醫(yī)學思維的訓練與養(yǎng)成體現(xiàn)思維邏輯醫(yī)學思維的訓練與養(yǎng)成體現(xiàn)思維邏輯 病歷直接決定醫(yī)療質(zhì)量和安全病歷直接決定醫(yī)療質(zhì)量和安全 病歷法律價值病歷法律價值病歷是醫(yī)療活動的證據(jù)病歷是醫(yī)療活動的證據(jù) 內(nèi)部責任分配證據(jù)內(nèi)部責任分配證據(jù) 醫(yī)療糾紛認定證據(jù)醫(yī)療糾紛認定證據(jù) 對第三者的證據(jù)對第三者的證據(jù) 病歷中隱私泄露要付出法律代價病歷中隱

2、私泄露要付出法律代價總結(jié)總結(jié)病歷記載病人信息病歷記載病人信息病歷決定醫(yī)療質(zhì)量和安全病歷決定醫(yī)療質(zhì)量和安全病歷決定醫(yī)療糾紛成敗病歷決定醫(yī)療糾紛成敗醫(yī)務人員都要理解病歷的價值醫(yī)務人員都要理解病歷的價值病歷書寫的基本規(guī)定病歷書寫的基本規(guī)定一一. .格式格式1.各種申請和報告單的紙張規(guī)格為A4紙張，大小與住院病歷匹配。2.醫(yī)療機構(gòu)使用打印病歷，應統(tǒng)一紙張、字體、字號，并按規(guī)定格式排版，打印字跡清楚易認，符合病歷保存和復印的要求。3.病案首頁應按衛(wèi)生部下發(fā)的統(tǒng)一格式、內(nèi)容及廣東省衛(wèi)生廳補充規(guī)定的內(nèi)容填寫完整。4.打印病歷（打印記錄）應當按照本規(guī)定要求內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。5.各級醫(yī)

3、師簽字部位應為病歷右下部分，簽全名，清晰可認。6.手術(shù)用物清點記錄、病重（病危）患者護理記錄、體溫單等遵照護理病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。二二. .時限時限1、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。2、入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。3、首次病程記錄，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成，D型病例上級醫(yī)師查房記錄應在入院后12小時內(nèi)完成。4、日常病程記錄：對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫記錄，每天至少一次；對病重患者，至少2天記錄一次；對病

4、情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次病程記錄。5、轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出）記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出前完成（特殊情況除外）；接收（轉(zhuǎn)入）記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。二二. .時限時限6、階段小結(jié)：對住院較長者，經(jīng)治醫(yī)師應每月作病情及診療情況小結(jié)；交（轉(zhuǎn)）班記錄，轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。7、有創(chuàng)診療操作記錄、介入診療記錄由操作醫(yī)師操作完成后即刻書寫。8、會診記錄：常規(guī)會診、疑難重病會診、急診救治會診，會診醫(yī)師均應在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。9、手術(shù)記錄：手術(shù)完成后24小時內(nèi)，應有手術(shù)者審查，簽名。10、搶救記錄：對危重患者采取搶救措施時作的記錄，應具體到分鐘。因搶救未能及時書寫病歷的

5、，有關(guān)醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。11、出院記錄、死亡記錄應在患者出院或死亡24小時內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成。記錄死亡的時間應具體到分鐘。12、死亡病例討論記錄應在患者死亡1周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務的醫(yī)師主持完成。二二. .時限小結(jié)時限小結(jié) 首次病程：首次病程：8 8小時小時入院記錄：入院記錄：2424小時小時（主治）首次查房：（主治）首次查房：4848小時小時出院記錄：出院出院記錄：出院2424小時內(nèi)小時內(nèi)手術(shù)記錄：術(shù)后手術(shù)記錄：術(shù)后2424小時小時 手術(shù)記錄：術(shù)后即刻手術(shù)記錄：術(shù)后即刻 會診記錄：會診后即刻會診記錄：會診后即刻 有創(chuàng)診療：操作完成后即刻

6、有創(chuàng)診療：操作完成后即刻階段小結(jié)：住院滿月當日階段小結(jié)：住院滿月當日搶救記錄：搶救后搶救記錄：搶救后6 6小時小時死亡記錄：死亡后死亡記錄：死亡后2424小時小時死亡討論：死亡后一周死亡討論：死亡后一周三三. .書寫要求書寫要求病歷書寫應當客觀、真實、正確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應當使用正確的墨水（藍黑墨水，碳素墨水）病歷書寫應當使用正確的墨水（藍黑墨水，碳素墨水）原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范必須用標準規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語，表述準確，杜絕自創(chuàng)術(shù)語必須用標準規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語，表述準確，杜絕自創(chuàng)術(shù)語內(nèi)容上至少不能自相矛盾內(nèi)容上至少不能自相矛盾病史記錄全面準確，條理清晰，不犯

7、低級錯誤（注意既往史、過敏史）病史記錄全面準確，條理清晰，不犯低級錯誤（注意既往史、過敏史）錯別字應用雙線畫掉，修改后注明修改時間，修改人簽名（不得采用錯別字應用雙線畫掉，修改后注明修改時間，修改人簽名（不得采用刮、粘、涂等方式掩蓋或去除原來的字跡）刮、粘、涂等方式掩蓋或去除原來的字跡）各級醫(yī)師書寫、修改、補充、審閱病歷均應簽全名，并記錄時間各級醫(yī)師書寫、修改、補充、審閱病歷均應簽全名，并記錄時間診斷符合診斷符合ICDICD標準標準國際疾病分類國際疾病分類（ICD-10ICD-10、ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3），患有），患有多種疾病的，按主次排列書寫。多種疾病的，按主次排列書寫。

8、所有打印病歷按相關(guān)規(guī)定由相應醫(yī)務人員手寫簽名，已完成錄入打印所有打印病歷按相關(guān)規(guī)定由相應醫(yī)務人員手寫簽名，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。并簽名的病歷不得修改。門急診病歷的重點要求門急診病歷的重點要求1.1.一般項目一般項目2.2.病史采集病史采集3.3.4.4.5.5.一般項目一般項目門診病歷的封面內(nèi)容填寫完整，包括姓名、性別、年齡（歲）、門診病歷的封面內(nèi)容填寫完整，包括姓名、性別、年齡（歲）、職業(yè)、住址等。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時，應增補于藥物職業(yè)、住址等。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時，應增補于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名過敏史一欄，且注明時間并簽名。主訴主訴現(xiàn)病史現(xiàn)病史既往史既往

9、史主訴主訴主要癥狀或體征主要癥狀或體征+時間時間不超過不超過20字字能產(chǎn)生第一診斷能產(chǎn)生第一診斷現(xiàn)病史現(xiàn)病史簡明扼要記錄發(fā)病情況簡明扼要記錄發(fā)病情況發(fā)病時間要與主訴時間相符發(fā)病時間要與主訴時間相符主要癥狀的描述包括病變的起因、性質(zhì)、持續(xù)的時間、緩主要癥狀的描述包括病變的起因、性質(zhì)、持續(xù)的時間、緩解的方法；解的方法；伴發(fā)癥狀；伴發(fā)癥狀；診治過程和療效；診治過程和療效；詳盡記錄病變的陽性體征（包括部位、大小、性質(zhì)、形狀、詳盡記錄病變的陽性體征（包括部位、大小、性質(zhì)、形狀、邊緣、與周圍組織的關(guān)系、活動度等）邊緣、與周圍組織的關(guān)系、活動度等）與本病有鑒別意義的陰性體征與本病有鑒別意義的陰性體征記錄患者

10、就診前在其它醫(yī)療機構(gòu)或本醫(yī)療機構(gòu)已行的檢查，記錄患者就診前在其它醫(yī)療機構(gòu)或本醫(yī)療機構(gòu)已行的檢查，記錄應包括醫(yī)院名稱、檢查時間、項目、檢查編號（如記錄應包括醫(yī)院名稱、檢查時間、項目、檢查編號（如CT、病理檢查）、結(jié)果、有無報告單等。、病理檢查）、結(jié)果、有無報告單等。按規(guī)范書寫診斷病名按規(guī)范書寫診斷病名不用癥狀代替診斷不用癥狀代替診斷按主要診斷、次要診斷排列按主要診斷、次要診斷排列未明確診斷，應在病名后加未明確診斷，應在病名后加“？”符號，盡量避免用符號，盡量避免用“待待查查”、“待診待診”詳細記錄處理意見（包括必要的輔助檢查等）；詳細記錄處理意見（包括必要的輔助檢查等）；藥物藥物治療（藥名、劑型

11、、劑量、用法）；治療（藥名、劑型、劑量、用法）；對患者拒絕的檢查或治療應予以說明，必要時可要求患者對患者拒絕的檢查或治療應予以說明，必要時可要求患者簽名。簽名。處理后注意事項等；處理后注意事項等；簽名簽名全名；全名；字體清楚，易辨認；字體清楚，易辨認；未持執(zhí)業(yè)證醫(yī)務人員書寫的門診病歷必須有上級醫(yī)師簽名。未持執(zhí)業(yè)證醫(yī)務人員書寫的門診病歷必須有上級醫(yī)師簽名。門診病歷門診病歷初診格式（參考）XX科 X年X月X日主訴：現(xiàn)病史：既往史、個人史、家族史等（簡要記錄與本次發(fā)病有關(guān)的病史）體格檢查：（主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征）輔助檢查結(jié)果： 初步診斷：（1） （2）處理與建議：（1） （2） 醫(yī)師簽

12、名：XXX復診格式（參考）XX科 X年X月X日病史: （1）上次診治后的情況。 （2）上次建議檢查的結(jié)果。體格檢查：（主要記錄陽性體征變化和新的陽性體征發(fā)現(xiàn)）輔助檢查結(jié)果： 初步診斷：（1） （2）處理與建議：（1） （2） 醫(yī)師簽名：XXX門診病歷門診病歷急診留觀病歷急診留觀病歷留觀病歷是疾病診斷的重要依據(jù)，必須以極端負責的態(tài)度書寫，做到及時準確。1.急診就診患者需留觀時，首診病歷可作為留觀病歷。但需開出治療處方，寫明留觀注意事項，并向下一值班醫(yī)師床頭交班。2.普通門診轉(zhuǎn)來留觀者，按照首診負責制要求，由接診科室完成門診病歷，提出初診意見及留觀注意事項。3.急診值班醫(yī)師接到普通門診轉(zhuǎn)來的留觀患

13、者后，必須重新詢問病史，全面檢查，提出初步診斷，寫出處置意見。4.留觀病歷每天應有病情記錄，如有病情變化時，必須隨時記錄。5.留觀患者應有三級醫(yī)師查房記錄，若病情疑難復雜，應及時請相關(guān)科室會診，并有會診記錄。6.留觀患者最后去向（如住院，回家）應有記錄。7.危重病患轉(zhuǎn)住院，應有醫(yī)務人員護送，并需當面床頭交接班。8.急診留觀患者的留觀時間一般不超過72小時。9.留觀轉(zhuǎn)折出院帶藥一般不超過3天，病假證明一般不超過7天。急診留觀病歷急診留觀病歷急診留觀病歷（參考）一般資料（個人信息資料、護送者情況和聯(lián)系電話等）XX科 X年X月X日主訴：現(xiàn)病史：（包括起病時間、發(fā)生發(fā)展、重要陽性癥狀及有關(guān)陰性癥狀，診

14、治過程）既往史： （以往健康狀況、曾患過的重大疾病，與本次疾病有關(guān)的病史）體格檢查：（T. P. R. BP。按系統(tǒng)順序，突出重點的記錄陽性體征及有鑒別意義的重要陰性體征。）輔助檢查結(jié)果： （實驗室及其他輔助檢查的重要陽性結(jié)果及有關(guān)的陰性結(jié)果。） 初步診斷：（1） （2）處理與建議：（1） （2） 醫(yī)師簽名：XXX搶救記錄搶救記錄因搶救病危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。參考格式參考格式1、年、月、日、時、分2、病情變化具體情況（原因、誘因、

15、癥狀、體征等）3、搶救時間，具體搶救措施，搶救詳細經(jīng)過，治療效果。4、履行告知程序等，反復救治應如實記錄。5、參加搶救人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱。醫(yī)師簽名：XXX 首診負責制度 會診制度 三級醫(yī)師查房制度 查對制度 疑難病例討論制度 手術(shù)分級管理制度 術(shù)前討論制度 危重病人搶救制度 死亡病例討論制度 值班與交接班制度 病歷書寫基本規(guī)范 醫(yī)療技術(shù)準入制度 分級護理制度 臨床輸血管理制度 醫(yī)患溝通告知制度 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診制度16項醫(yī)療核心制度醫(yī)療核心制度速記法醫(yī)療核心制度速記法 兩診兩查三討論，一（醫(yī)）律（歷）不準搶手術(shù)兩 診：首診負責制度、會診制度；兩 查：三級醫(yī)師查房制度、查對制度；三討論：疑難病例討論

16、制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度；一（醫(yī)）律（歷）不準搶手術(shù)：醫(yī)生交接班制度、病歷書寫規(guī)范及管理制度、新技術(shù)準入制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度。 1.首診負責制度 2.會診制度 3.三級醫(yī)師查房制度 4.疑難病例討論制度 5.危重病人搶救制度 6.術(shù)前討論制度 7.死亡病例討論制度 8.值班與交接班制度 20122012年年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動”重點：核心制度的知曉程度首診負責制度 在具有隨機性、變化的醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療責任主體的制度。 目的 消除拒推患者的不良作風，杜絕“踢皮球”現(xiàn)象 適用范圍 一般適用門、急診患者的診療過程 核心詞 “責任制”“負責到底”

17、診療過程中，首診醫(yī)師或科室具有醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。聚焦點收治有困難時，應向醫(yī)務部或院總值班報告，協(xié)調(diào)處理 首診負責制度 首診負責制度 初診的科室為首診科室，首診醫(yī)務人員為首次就診的接診者，包括門急診，醫(yī)技科室及住院部臨床科室醫(yī)務人員。首診科室和首診醫(yī)師應對接診患者，特別是危重急癥患者的診療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、病情告知等醫(yī)療工作負責到底。 首診負責制度 1.首診醫(yī)師按要求進行病史采集、體格檢查、做好必要的輔助檢查和病歷記錄，對其所接診的診斷已明確的患者應記錄清楚、及時治療。若需住院治療者，首診醫(yī)師在完成門急診病歷記錄后開具住院證，收住入院治療。病房不

18、得拒絕收治，特別是危重急癥病人。如有收治困難，應向醫(yī)務部或醫(yī)院總值班報告，協(xié)調(diào)處理。2.遇到復雜病例或診斷未明的病員，門、急診首診科室和首診醫(yī)師應承擔主要診治責任，并負責要求有關(guān)科室會診。診斷明確后及時轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷不明確收住主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室。3.對已接診的非本科疾病患者，首診醫(yī)師應詳細詢問病史，進行必要的體格檢查，認真書寫門、急診病歷后，耐心向患者介紹其病種及應去的就診科室。4.對已接診的診斷尚未明確的患者，首診醫(yī)師應在寫好病歷、做好檢查后，請上級醫(yī)師會診或邀請相關(guān)科室醫(yī)師會診。診斷明確后及時轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷仍不明確者，收住主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室。5.對復合傷或涉及多學科的危急重

19、病人，在尚未明確由哪一科室主管前，首先由首診科室負責搶救。首診科室和首診醫(yī)師在實行必要的搶救同時，及時邀請有關(guān)科室會診，協(xié)同搶救。必要時通知醫(yī)務部或總值班人員，以便立即召開調(diào)集有關(guān)科室醫(yī)務人員參與搶救。明確診斷后及時轉(zhuǎn)主要疾病相關(guān)科室繼續(xù)治療。在未明確收治科室時，首診科室和首診醫(yī)師應負責到底，不得以任何理由推諉和拖延搶救。 首診負責制度 6.如遇危重患者需搶救時，首診醫(yī)師必須先搶救病人并及時報告上級醫(yī)師或科主任，參與搶救工作。首診醫(yī)師下班前應與接班醫(yī)師做好床旁交接班，并認真寫好交接班記錄后方能下班。對已接診的非本科室范疇的重危病人，首診醫(yī)師首先對病人進行一般搶救，并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，在此期間發(fā)生問題，由首診醫(yī)師負責。被邀請的醫(yī)師，應立即