高血壓病診療的新理念ppt課件

1、高血壓病診療的新理念1;.2高血壓的定義是一種以動(dòng)脈血壓升高為主要臨床特征的疾病。長(zhǎng)期持續(xù)的高血壓可導(dǎo)致心、腦、腎、大血管、視網(wǎng)膜等重要器官的嚴(yán)重病變，因而具有較高的致死、致殘率。3高血壓是當(dāng)今人類最常見(jiàn)的疾病之一高血壓是當(dāng)今人類最常見(jiàn)的疾病之一在全世界有10億患者，其中在我國(guó)有1.6億，在美國(guó)有5000萬(wàn)人身患此病。高血壓的患病率還在逐漸增加。如我國(guó)：1959年 5.11%1991年 11.26%1998年 京滬局部地區(qū) 32%2001年 18.2%55歲時(shí)血壓正常者，以后發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)是90%，故隨老齡化社會(huì)的到來(lái)高血壓患者將進(jìn)一步增加4高血壓與心血管疾病高血壓的重要性在于它是諸多嚴(yán)重心

2、血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：如心絞痛、心肌梗死、心衰、中風(fēng)、癡呆、腎衰、大血管及外周血管病、眼底病等血壓與CVD間的關(guān)系是連續(xù)一致、持續(xù)存在、逐級(jí)遞增、獨(dú)立于其他危險(xiǎn)因素：在40歲至70歲年齡段，血壓在115/75-185/115mmHg范圍內(nèi)，收縮壓每升高20或舒張壓上升10mmHg，CVD的風(fēng)險(xiǎn)降增加1倍。5問(wèn)題的嚴(yán)重性我國(guó)有高血壓患者1.6億我國(guó)高血壓患者的疾病知嘵率僅為30.2%（美國(guó)70%）我國(guó)高血壓患者的疾病治療率僅為24.7%（美國(guó)為59%）我國(guó)高血壓患者的血壓控制率僅為6.1%（美國(guó)34%）6收縮壓的重要意義收縮壓水平隨年齡增長(zhǎng)而上升，而舒張壓在男性60歲，女性70歲時(shí)達(dá)到高峰，此后

3、緩慢下降。7在50歲以上收縮壓是比舒張壓更重要的CVD危險(xiǎn)因素較寬脈壓是罹患CVD的更好的預(yù)測(cè)因子在給定的收縮壓水平，舒張壓與CVD呈負(fù)相關(guān)8高血壓的診斷與治療完整的高血壓診斷要包括以下內(nèi)容；高血壓？水平如何？高血壓的原因如何？原發(fā)？繼發(fā)？還有哪些CVD危險(xiǎn)因素？是否已有靶器官損害？是否已有靶器官疾病？予后如何？如何治療？9高血壓及其水平的確定高血壓的診斷(mmHg)理想血壓SBP120DBP180110單純收縮期高血14030（我國(guó)定為28）糖尿病或糖耐量異常CRP1mg/dl少運(yùn)動(dòng)21是否有靶器官損害左室肥厚：心電圖指標(biāo)/超聲心動(dòng)圖指標(biāo)Sokolow-Lyons38mm cornell24

4、40mmmsLVMI:man125g/m; woman110g/m動(dòng)脈壁增厚：頸動(dòng)脈壁內(nèi)中膜厚度0.9mm或有斑塊腎功能損害：Cr輕度升高/微量白蛋白尿Cr:man1.3-1.5mg/dl woman1.2-1.4mg/dl 尿微量白蛋白30-300mg/24hr 22有無(wú)并存的心血管疾病腦血管病：卒中、腦出血、TIA心臟?。篗I, AP, PCI, CABG, CHF.腎臟?。郝阅I臟疾病，如糖尿病腎病 (Cr1.5mg/dl 男 Cr1.4mg/dl 女)尿蛋白300mg/24hr外周血管病視網(wǎng)膜病變 眼底出血滲出 視乳頭水腫23高血壓病人的危險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因素正常血壓正常高值1級(jí)高血壓2

5、級(jí)高血壓3級(jí)高血壓無(wú)其他危險(xiǎn)因素平均危險(xiǎn)平均危險(xiǎn)低危中危高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因素低危低危中危中危特高危3及以上個(gè)危險(xiǎn)因素或合并 TODDM中危高危高危高危特高危A CC高危特高危特高危特高危特高危24高血壓的危險(xiǎn)分層總心血管危險(xiǎn)分層的方法：危險(xiǎn)低、中、高、極度增加分別預(yù)示患心血管病的10年絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)小于15%、15%-20%、20%-30%、和大于30%或患致死性心血管病的10年風(fēng)險(xiǎn)小于4%、4%-5%、5%-8%和大于8%以相對(duì)危險(xiǎn)表示，每增加一級(jí)危險(xiǎn)性增加1.5倍25高血壓患者的病史采集要點(diǎn)以往血壓水平及高血壓病程繼發(fā)性高血壓的征象其它危險(xiǎn)因素靶器官損害癥狀：心腦腎眼外周血管既往降壓治療：藥物類

6、別、療效副作用個(gè)人生活方式、家庭和環(huán)境因素26器官損害的體格檢查腦：頸動(dòng)脈雜音、運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)缺損眼底：眼底鏡檢查心臟：心尖搏動(dòng)位置及性質(zhì)、心律失常、S3奔馬律、肺羅音、肝大、重力性水腫外周血管：脈搏減弱或消失、雙測(cè)脈搏不對(duì)稱、肢端冷、皮膚缺血性改變27高血壓病的實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查：血糖、血脂、血尿酸、腎功、血清鉀、血紅蛋白及血球比容、尿常規(guī)、心電圖推薦檢查：超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈B超、C-反應(yīng)蛋白、尿蛋白、眼底檢查進(jìn)一步檢查：有合并征時(shí)應(yīng)查腦功能、心功能、詳細(xì)的腎功能檢查繼發(fā)高血壓檢查：腎素活性等、動(dòng)脈造影、腎與腎上腺 B超、CT和MRI 28高血壓的治療降低血壓的益處降壓治療可減少35-45%的中

7、風(fēng)事件可減少20-25%的心肌梗死可減少50%以上的心力衰竭（91%的心衰者有高血壓病史）在1期高血壓、還合并有其他CVD危險(xiǎn)因素的11名患者，如使其SBP降低12mmHg，持續(xù)10年，可使其中1人避免死亡若為并有靶器官損害的患者，可于9名患者中減少1人死亡29何時(shí)開(kāi)始降壓治療總的心血管危險(xiǎn)水平，是干預(yù)與否的主要指征收縮壓和舒張壓水平血壓在正?；蛘８咧档幕颊?，若危險(xiǎn)分層為高?；蛱馗呶?，如合并中風(fēng)、TIA、DM、CHD高危癥應(yīng)降壓治療（有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)）對(duì)高危、特高危的1、2級(jí)高血壓患者應(yīng)立即藥物治療；低中危者先以非藥物治療至少3個(gè)月3級(jí)高血壓本身已是高危，故應(yīng)立即開(kāi)始藥物治療，之后再進(jìn)一步行危

8、險(xiǎn)分層 30降壓治療的目標(biāo)首要治療目標(biāo)是降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。這還需要治療所有已知的其他危險(xiǎn)因素和控制并存的臨床疾病所有高血壓病人均應(yīng)將血壓控制在140/90毫米汞柱以下，如可耐受還應(yīng)進(jìn)一步降低。在慢性腎臟病及DM 患者應(yīng)使血壓降至130/80以下無(wú)證據(jù)表明血壓降的更低會(huì)使CVD危險(xiǎn)增加 降收縮壓使之達(dá)標(biāo)并不容易，應(yīng)重點(diǎn)降收縮壓 31降壓的非藥物治療方法改變方法效果減輕體重保持標(biāo)準(zhǔn)體重BMI24-5-20毫米汞柱/下降10公斤飲食計(jì)劃多水果蔬菜低脂低飽和脂肪酸-8-14毫米汞柱低鹽飲食低于6克-2-8毫米汞柱體力活動(dòng)每周多數(shù)天行有氧運(yùn)動(dòng)-4-9毫米汞柱限酒、戒煙酒精 男20-30克,女

9、10-20克/d-2-4毫米汞柱32降壓的藥物治療方法1常用的降壓藥物：利尿劑：噻嗪類、強(qiáng)效類、保鉀類-受體阻斷劑及-受體阻斷劑：ACEIARB鈣拮抗劑：二氫吡啶類和非二氫吡啶類1受體阻斷劑中樞2受體激動(dòng)劑及其他中樞作用藥物血管擴(kuò)張藥物33降壓的藥物治療方法2治療策略對(duì)所有病人，非藥物治療都是必需的，不可缺少的：可降壓，提高藥物療效，減少危險(xiǎn)因素在大多數(shù)病人應(yīng)于幾周內(nèi)逐漸將血壓降至目標(biāo)水平約70%的病人需用2種降壓藥，即需要聯(lián)合用藥：尤其是高級(jí)別的高血壓患者以及伴DM或腎病的患者高于目標(biāo)血壓20/10毫米汞柱者多需2種34降壓的藥物治療方法3藥物的選擇：降壓治療的收益主要來(lái)自降壓本身各類一線降

10、壓藥皆可為首選用藥及維持用藥同一降壓藥對(duì)不同的病人群體或個(gè)體的療效及不良反應(yīng)可有很大不同，必須充分注意要注意取得最佳聯(lián)合用藥效果要兼顧并存的其他臨床狀況用高TPR的長(zhǎng)效藥物，爭(zhēng)取減少用藥次數(shù)病人的經(jīng)濟(jì)狀況及當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)厮幵礌顩r聯(lián)合用藥時(shí)的藥物間相互作用35降壓的藥物治療方法4用藥前仔細(xì)了解病人以往和目前的用藥狀況，包括所用藥物的效果、副作用等盡可能以病人的當(dāng)前用藥為基礎(chǔ)，做進(jìn)一步的修正完善，提高治療效果，減少副作用。忌全盤推倒重來(lái)而引起血壓的較大波動(dòng)判斷病人有無(wú)使用某種藥物的禁忌癥仔細(xì)了解病人血壓波動(dòng)狀況36高血壓治療的聯(lián)合用藥1聯(lián)用方法具體示例商品名ACEI和CCB培多普利、氨氯地平雅施達(dá)、絡(luò)合

11、喜ACEI和利尿劑培多普利、雙氫可尿塞雅施達(dá)、雙氫阻斷劑和利尿劑美多心安、雙氫倍他樂(lè)克、雙氫CCB和利尿劑硝苯地平、雙氫拜新同、雙氫利尿劑和ARB氯沙坦、雙氫科素雅、雙氫阻斷劑和CCB 比索洛爾、非洛低平康可、波依定37高血壓治療的聯(lián)合用藥2聯(lián)用方法具體示例商品名ARB和CCB氯沙坦、氨氯地平 科素雅、絡(luò)合喜和阻斷劑美多心安、特拉唑嗪倍他樂(lè)克、高特靈ACEI和阻斷劑西拉普利、特拉唑嗪一平蘇、高特靈中樞作用藥物和利尿劑利血平、雙氫降壓零號(hào)利尿劑和利尿劑雙氫、氨氯吡咪武都立38聯(lián)合用藥的基本原理CambridgeAB/CD法則A：ACEI和ARBB：-受體阻斷劑以上三類藥物均可抑制RAS系統(tǒng)C：C

12、CBD：利尿劑此兩類藥物均可激活RAS系統(tǒng)兩藥聯(lián)合：A(或B)加C(或D)；三藥聯(lián)合：A加C加D39依并存的臨床狀況選擇藥物強(qiáng)適應(yīng)癥利尿劑阻斷劑ACEI ARB CCB醛固酮拮抗劑循證試驗(yàn)依據(jù)心衰應(yīng)選應(yīng)選應(yīng)選應(yīng)選應(yīng)選ACCAHA指南AIRE、SOLVD心梗后應(yīng)選應(yīng)選應(yīng)選BHAT、SAVE冠心病高危應(yīng)選應(yīng)選應(yīng)選應(yīng)選ALLHAT、HOPE、LIFE糖尿病應(yīng)選應(yīng)選應(yīng)選應(yīng)選應(yīng)選UKPDS、ALLHAT慢性腎病應(yīng)選應(yīng)選RENALL、AASK預(yù)防再中風(fēng)應(yīng)選應(yīng)選PROGRESS40主要降壓藥物禁忌癥藥物類別強(qiáng)制性禁忌癥可能性禁忌癥噻嗪類利尿劑痛風(fēng)妊辰保鉀利尿劑腎衰、高鉀血癥-受體阻斷劑哮喘、AVBPVD、I

13、GT、運(yùn)動(dòng)員CCB(二氫吡啶)CHF、快速心律失常CCB(苯烷胺等）AVB、CHFACEI和ARB妊辰、高血鉀、雙腎動(dòng)脈狹窄-受體阻斷劑體位性低血壓CHF 41隨訪和監(jiān)測(cè)一旦開(kāi)始降壓治療，初始應(yīng)每?jī)芍茈S診一次，調(diào)整用藥直到血壓達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)后如能保持穩(wěn)定可每3至6個(gè)月隨訪一次有復(fù)雜合并癥者應(yīng)增加隨訪次數(shù)每年至少監(jiān)測(cè)1-2次血鉀和肌酐42老年人的降壓治療降壓治療同樣可減少老年人CVD的患病率與死亡率。但在80歲以上的病人總死亡率不下降。初始降壓可遵循一般原則，特別宜逐步降壓要測(cè)立位血壓，評(píng)估降壓治療的體位效應(yīng)注意并存的其他危險(xiǎn)因素、TOD ACC，謹(jǐn)慎選藥即使聯(lián)合用藥也常難將其收縮壓降至140毫米汞柱

14、以下在單純收縮期高血壓患者，舒張壓不應(yīng)降至60-70毫米汞柱以下，否則予后反而不佳43糖尿病患者的降壓治療2型糖尿病人均應(yīng)首先堅(jiān)持降壓的非藥物療法DM患者的降壓目標(biāo)為130/80mmHg常需聯(lián)合用藥使用ACEI，ARB對(duì)腎有肯定的保護(hù)作用血壓為正常高值的DM，單藥治療?？裳獕哼_(dá)標(biāo)，首選藥物應(yīng)為ARB或ACEI類 有微量白蛋白尿的DM均應(yīng)用ACEI或ARB,而無(wú)論其血壓值為多少44難治性高血壓的治療是否為繼發(fā)性高血壓治療的順應(yīng)性差使用有升壓作用的藥物：環(huán)氧和酶2抑制劑、可卡因等毒品、擬交感藥物、避孕藥、激素、環(huán)孢霉素、EPO、甘草、某些中藥未執(zhí)行降壓的非藥物治療原則：體重未減、酗酒、吸煙容量負(fù)荷

15、過(guò)重：利尿劑不足、腎功不全、鹽攝入過(guò)多假性難治性高血壓：診所高血壓、假性高血壓、病人上肢過(guò)粗未用大號(hào)袖帶測(cè)壓睡眠呼吸暫停綜合癥藥物劑量不足或聯(lián)合不當(dāng)45伴有心血管疾病既往曾有卒中或TIA者不管其血壓是正?；蛘８咧担祲褐委熆蓽p少卒中復(fù)發(fā)如利尿劑和ACEI急性卒中的降壓治療尚有爭(zhēng)議有幾種降壓藥對(duì)心梗后有益有幾種降壓藥對(duì)心衰有益，如利尿劑、醛固酮、B受體阻滯劑、ACEI、ARB46伴腎功能不全糖尿病人應(yīng)嚴(yán)格控制血壓以保護(hù)腎臟應(yīng)盡力減少尿蛋白，為此常需用ACEI或ARB或二者合用為達(dá)目標(biāo)血壓常需聯(lián)合用藥應(yīng)考慮整體干預(yù)措施，如降壓藥、他丁類、抗血小板藥等47體位性低血壓定義：直立位收縮壓下降超過(guò)10毫米汞柱，辦頭暈或暈