高血壓病診療的新理念ppt課件

1、高血壓病診療的新理念1;.2高血壓的定義是一種以動脈血壓升高為主要臨床特征的疾病。長期持續(xù)的高血壓可導致心、腦、腎、大血管、視網(wǎng)膜等重要器官的嚴重病變，因而具有較高的致死、致殘率。3高血壓是當今人類最常見的疾病之一高血壓是當今人類最常見的疾病之一在全世界有10億患者，其中在我國有1.6億，在美國有5000萬人身患此病。高血壓的患病率還在逐漸增加。如我國：1959年 5.11%1991年 11.26%1998年 京滬局部地區(qū) 32%2001年 18.2%55歲時血壓正常者，以后發(fā)生高血壓的危險是90%，故隨老齡化社會的到來高血壓患者將進一步增加4高血壓與心血管疾病高血壓的重要性在于它是諸多嚴重心

2、血管病的獨立危險因素：如心絞痛、心肌梗死、心衰、中風、癡呆、腎衰、大血管及外周血管病、眼底病等血壓與CVD間的關系是連續(xù)一致、持續(xù)存在、逐級遞增、獨立于其他危險因素：在40歲至70歲年齡段，血壓在115/75-185/115mmHg范圍內(nèi)，收縮壓每升高20或舒張壓上升10mmHg，CVD的風險降增加1倍。5問題的嚴重性我國有高血壓患者1.6億我國高血壓患者的疾病知嘵率僅為30.2%（美國70%）我國高血壓患者的疾病治療率僅為24.7%（美國為59%）我國高血壓患者的血壓控制率僅為6.1%（美國34%）6收縮壓的重要意義收縮壓水平隨年齡增長而上升，而舒張壓在男性60歲，女性70歲時達到高峰，此后

3、緩慢下降。7在50歲以上收縮壓是比舒張壓更重要的CVD危險因素較寬脈壓是罹患CVD的更好的預測因子在給定的收縮壓水平，舒張壓與CVD呈負相關8高血壓的診斷與治療完整的高血壓診斷要包括以下內(nèi)容；高血壓？水平如何？高血壓的原因如何？原發(fā)？繼發(fā)？還有哪些CVD危險因素？是否已有靶器官損害？是否已有靶器官疾??？予后如何？如何治療？9高血壓及其水平的確定高血壓的診斷(mmHg)理想血壓SBP120DBP180110單純收縮期高血14030（我國定為28）糖尿病或糖耐量異常CRP1mg/dl少運動21是否有靶器官損害左室肥厚：心電圖指標/超聲心動圖指標Sokolow-Lyons38mm cornell24

4、40mmmsLVMI:man125g/m; woman110g/m動脈壁增厚：頸動脈壁內(nèi)中膜厚度0.9mm或有斑塊腎功能損害：Cr輕度升高/微量白蛋白尿Cr:man1.3-1.5mg/dl woman1.2-1.4mg/dl 尿微量白蛋白30-300mg/24hr 22有無并存的心血管疾病腦血管?。鹤渲小⒛X出血、TIA心臟?。篗I, AP, PCI, CABG, CHF.腎臟?。郝阅I臟疾病，如糖尿病腎病 (Cr1.5mg/dl 男 Cr1.4mg/dl 女)尿蛋白300mg/24hr外周血管病視網(wǎng)膜病變 眼底出血滲出 視乳頭水腫23高血壓病人的危險分層其他危險因素正常血壓正常高值1級高血壓2

5、級高血壓3級高血壓無其他危險因素平均危險平均危險低危中危高危1-2個危險因素低危低危中危中危特高危3及以上個危險因素或合并 TODDM中危高危高危高危特高危A CC高危特高危特高危特高危特高危24高血壓的危險分層總心血管危險分層的方法：危險低、中、高、極度增加分別預示患心血管病的10年絕對風險小于15%、15%-20%、20%-30%、和大于30%或患致死性心血管病的10年風險小于4%、4%-5%、5%-8%和大于8%以相對危險表示，每增加一級危險性增加1.5倍25高血壓患者的病史采集要點以往血壓水平及高血壓病程繼發(fā)性高血壓的征象其它危險因素靶器官損害癥狀：心腦腎眼外周血管既往降壓治療：藥物類

6、別、療效副作用個人生活方式、家庭和環(huán)境因素26器官損害的體格檢查腦：頸動脈雜音、運動或感覺缺損眼底：眼底鏡檢查心臟：心尖搏動位置及性質(zhì)、心律失常、S3奔馬律、肺羅音、肝大、重力性水腫外周血管：脈搏減弱或消失、雙測脈搏不對稱、肢端冷、皮膚缺血性改變27高血壓病的實驗室檢查常規(guī)檢查：血糖、血脂、血尿酸、腎功、血清鉀、血紅蛋白及血球比容、尿常規(guī)、心電圖推薦檢查：超聲心動圖、頸動脈B超、C-反應蛋白、尿蛋白、眼底檢查進一步檢查：有合并征時應查腦功能、心功能、詳細的腎功能檢查繼發(fā)高血壓檢查：腎素活性等、動脈造影、腎與腎上腺 B超、CT和MRI 28高血壓的治療降低血壓的益處降壓治療可減少35-45%的中

7、風事件可減少20-25%的心肌梗死可減少50%以上的心力衰竭（91%的心衰者有高血壓病史）在1期高血壓、還合并有其他CVD危險因素的11名患者，如使其SBP降低12mmHg，持續(xù)10年，可使其中1人避免死亡若為并有靶器官損害的患者，可于9名患者中減少1人死亡29何時開始降壓治療總的心血管危險水平，是干預與否的主要指征收縮壓和舒張壓水平血壓在正?；蛘８咧档幕颊撸粑ｋU分層為高危或特高危，如合并中風、TIA、DM、CHD高危癥應降壓治療（有循證醫(yī)學證據(jù)）對高危、特高危的1、2級高血壓患者應立即藥物治療；低中危者先以非藥物治療至少3個月3級高血壓本身已是高危，故應立即開始藥物治療，之后再進一步行危

8、險分層 30降壓治療的目標首要治療目標是降低心血管發(fā)病和死亡的總危險。這還需要治療所有已知的其他危險因素和控制并存的臨床疾病所有高血壓病人均應將血壓控制在140/90毫米汞柱以下，如可耐受還應進一步降低。在慢性腎臟病及DM 患者應使血壓降至130/80以下無證據(jù)表明血壓降的更低會使CVD危險增加 降收縮壓使之達標并不容易，應重點降收縮壓 31降壓的非藥物治療方法改變方法效果減輕體重保持標準體重BMI24-5-20毫米汞柱/下降10公斤飲食計劃多水果蔬菜低脂低飽和脂肪酸-8-14毫米汞柱低鹽飲食低于6克-2-8毫米汞柱體力活動每周多數(shù)天行有氧運動-4-9毫米汞柱限酒、戒煙酒精 男20-30克,女

9、10-20克/d-2-4毫米汞柱32降壓的藥物治療方法1常用的降壓藥物：利尿劑：噻嗪類、強效類、保鉀類-受體阻斷劑及-受體阻斷劑：ACEIARB鈣拮抗劑：二氫吡啶類和非二氫吡啶類1受體阻斷劑中樞2受體激動劑及其他中樞作用藥物血管擴張藥物33降壓的藥物治療方法2治療策略對所有病人，非藥物治療都是必需的，不可缺少的：可降壓，提高藥物療效，減少危險因素在大多數(shù)病人應于幾周內(nèi)逐漸將血壓降至目標水平約70%的病人需用2種降壓藥，即需要聯(lián)合用藥：尤其是高級別的高血壓患者以及伴DM或腎病的患者高于目標血壓20/10毫米汞柱者多需2種34降壓的藥物治療方法3藥物的選擇：降壓治療的收益主要來自降壓本身各類一線降

10、壓藥皆可為首選用藥及維持用藥同一降壓藥對不同的病人群體或個體的療效及不良反應可有很大不同，必須充分注意要注意取得最佳聯(lián)合用藥效果要兼顧并存的其他臨床狀況用高TPR的長效藥物，爭取減少用藥次數(shù)病人的經(jīng)濟狀況及當時當?shù)厮幵礌顩r聯(lián)合用藥時的藥物間相互作用35降壓的藥物治療方法4用藥前仔細了解病人以往和目前的用藥狀況，包括所用藥物的效果、副作用等盡可能以病人的當前用藥為基礎，做進一步的修正完善，提高治療效果，減少副作用。忌全盤推倒重來而引起血壓的較大波動判斷病人有無使用某種藥物的禁忌癥仔細了解病人血壓波動狀況36高血壓治療的聯(lián)合用藥1聯(lián)用方法具體示例商品名ACEI和CCB培多普利、氨氯地平雅施達、絡合

11、喜ACEI和利尿劑培多普利、雙氫可尿塞雅施達、雙氫阻斷劑和利尿劑美多心安、雙氫倍他樂克、雙氫CCB和利尿劑硝苯地平、雙氫拜新同、雙氫利尿劑和ARB氯沙坦、雙氫科素雅、雙氫阻斷劑和CCB 比索洛爾、非洛低平康可、波依定37高血壓治療的聯(lián)合用藥2聯(lián)用方法具體示例商品名ARB和CCB氯沙坦、氨氯地平 科素雅、絡合喜和阻斷劑美多心安、特拉唑嗪倍他樂克、高特靈ACEI和阻斷劑西拉普利、特拉唑嗪一平蘇、高特靈中樞作用藥物和利尿劑利血平、雙氫降壓零號利尿劑和利尿劑雙氫、氨氯吡咪武都立38聯(lián)合用藥的基本原理CambridgeAB/CD法則A：ACEI和ARBB：-受體阻斷劑以上三類藥物均可抑制RAS系統(tǒng)C：C

12、CBD：利尿劑此兩類藥物均可激活RAS系統(tǒng)兩藥聯(lián)合：A(或B)加C(或D)；三藥聯(lián)合：A加C加D39依并存的臨床狀況選擇藥物強適應癥利尿劑阻斷劑ACEI ARB CCB醛固酮拮抗劑循證試驗依據(jù)心衰應選應選應選應選應選ACCAHA指南AIRE、SOLVD心梗后應選應選應選BHAT、SAVE冠心病高危應選應選應選應選ALLHAT、HOPE、LIFE糖尿病應選應選應選應選應選UKPDS、ALLHAT慢性腎病應選應選RENALL、AASK預防再中風應選應選PROGRESS40主要降壓藥物禁忌癥藥物類別強制性禁忌癥可能性禁忌癥噻嗪類利尿劑痛風妊辰保鉀利尿劑腎衰、高鉀血癥-受體阻斷劑哮喘、AVBPVD、I

13、GT、運動員CCB(二氫吡啶)CHF、快速心律失常CCB(苯烷胺等）AVB、CHFACEI和ARB妊辰、高血鉀、雙腎動脈狹窄-受體阻斷劑體位性低血壓CHF 41隨訪和監(jiān)測一旦開始降壓治療，初始應每兩周隨診一次，調(diào)整用藥直到血壓達標達標后如能保持穩(wěn)定可每3至6個月隨訪一次有復雜合并癥者應增加隨訪次數(shù)每年至少監(jiān)測1-2次血鉀和肌酐42老年人的降壓治療降壓治療同樣可減少老年人CVD的患病率與死亡率。但在80歲以上的病人總死亡率不下降。初始降壓可遵循一般原則，特別宜逐步降壓要測立位血壓，評估降壓治療的體位效應注意并存的其他危險因素、TOD ACC，謹慎選藥即使聯(lián)合用藥也常難將其收縮壓降至140毫米汞柱

14、以下在單純收縮期高血壓患者，舒張壓不應降至60-70毫米汞柱以下，否則予后反而不佳43糖尿病患者的降壓治療2型糖尿病人均應首先堅持降壓的非藥物療法DM患者的降壓目標為130/80mmHg常需聯(lián)合用藥使用ACEI，ARB對腎有肯定的保護作用血壓為正常高值的DM，單藥治療常可血壓達標，首選藥物應為ARB或ACEI類 有微量白蛋白尿的DM均應用ACEI或ARB,而無論其血壓值為多少44難治性高血壓的治療是否為繼發(fā)性高血壓治療的順應性差使用有升壓作用的藥物：環(huán)氧和酶2抑制劑、可卡因等毒品、擬交感藥物、避孕藥、激素、環(huán)孢霉素、EPO、甘草、某些中藥未執(zhí)行降壓的非藥物治療原則：體重未減、酗酒、吸煙容量負荷

15、過重：利尿劑不足、腎功不全、鹽攝入過多假性難治性高血壓：診所高血壓、假性高血壓、病人上肢過粗未用大號袖帶測壓睡眠呼吸暫停綜合癥藥物劑量不足或聯(lián)合不當45伴有心血管疾病既往曾有卒中或TIA者不管其血壓是正?；蛘８咧?，降壓治療可減少卒中復發(fā)如利尿劑和ACEI急性卒中的降壓治療尚有爭議有幾種降壓藥對心梗后有益有幾種降壓藥對心衰有益，如利尿劑、醛固酮、B受體阻滯劑、ACEI、ARB46伴腎功能不全糖尿病人應嚴格控制血壓以保護腎臟應盡力減少尿蛋白，為此常需用ACEI或ARB或二者合用為達目標血壓常需聯(lián)合用藥應考慮整體干預措施，如降壓藥、他丁類、抗血小板藥等47體位性低血壓定義：直立位收縮壓下降超過10毫米汞柱，辦頭暈或暈