精準(zhǔn)扶貧調(diào)研問卷

1、實(shí)用文檔建檔立卡脫貧戶問卷老鄉(xiāng)，您好！我們是四川省扶貧成效考核評估的調(diào)研人員。我們 受省脫辦委托，對本村農(nóng)戶開展調(diào)查。 現(xiàn)在需要了解您家的基本情況。 作為國家公民，您有義務(wù)配合開展此項(xiàng)調(diào)查，如實(shí)提供相關(guān)信息。我 們會(huì)對您的個(gè)人信息保密， 請您放心，希望您能夠理解和配合， 謝謝！A. 基本信息1、所在地區(qū)：2、是否本人？（ ） 是（ ） 否3、 聯(lián)系電話（若沒有，填寫 0）4、行政村是否屬于貧困村 （ ） 是（ ） 否B. 戶主基本情況1、戶主姓名2、戶主性別 （ ）男 （ ）女3、戶主民族4、戶主文化程度（ ）小學(xué)及以下（ ） 初中（ ） 高中（ ） 職校、中專（）大專及以上5、戶主身份證號碼

2、6、聯(lián)系方式（如沒有，填寫0）C. 農(nóng)戶家庭基本情況1、常住人口數(shù)為 人 2、60周歲及以上人數(shù)為 人 3、您家哪一年被確定為建檔立卡戶?（）2014年（）2015年（）2016年（）2017 年（）2018年4、建檔立卡人口數(shù)為人 5、是哪一年脫貧的?（）2014年（）2015年（）2016年（）2017 年（）2018年6、2018年您家領(lǐng)低保了嗎？（）領(lǐng)了（）沒領(lǐng)D. 兩不愁情況1、現(xiàn)在家里是否能吃得飽？（）是（）否2、您家多長時(shí)間吃一次（肉類、蛋類、奶制品、豆制品等）？（）想吃隨時(shí)能吃隔三差五吃（一周不少于1次） 有時(shí)吃（一個(gè)月不少于1次（）僅逢年過節(jié)吃（）因吃不起從來不吃（）因生活習(xí)

3、慣等非經(jīng)濟(jì)原因從來不吃3、您家是否有應(yīng)季衣服、被子和鞋？（）是（）否E. 三保障情況1、您家有沒有自住房？（）有（）沒有2、2014年以來是否享受過住房改造政策？（）是（）否3、義務(wù)教育年齡段（一般是6或7周歲到15周歲）為 人4、 正在接受義務(wù)教育的學(xué)生數(shù)為人5、 現(xiàn)在有幾個(gè)義務(wù)教育階段的孩子輟學(xué)？（一般是6或7周歲到15 周歲）6、如有輟學(xué)，輟學(xué)主要原因是什么？負(fù)擔(dān)不起（ ）不想上學(xué)（ ）身體原因（ ）上學(xué)不便（ ） 其他7、如果家中有義務(wù)教育階段學(xué)生， 享受過那些補(bǔ)助政策？ （可多選） （ ） 免費(fèi)營養(yǎng)餐（ ）寄宿補(bǔ)貼（ ） 免學(xué)雜費(fèi)（ ） 免書本費(fèi)（ ）其他8、您家是否購買過城鄉(xiāng)居民醫(yī)

4、療保險(xiǎn)（新農(nóng)合） 、大病醫(yī)療保險(xiǎn)？ （ ） 是（ ）否（ ）不知道9、家里有多少人患慢性病？10、2018 年是否享受慢性病救助政策（得到救助）？（ ） 是（ ） 否（ ）不知道11、慢性病人是否有家庭醫(yī)生簽約服務(wù)？（ ） 是（ ） 否（ ）不知道12、家里有多少人患大??？13、大病病人是否到醫(yī)院看病了（有多位大病病人時(shí)，問是否都去看 ?。?？（ ）都去了（ ）部分去了（ ） 都沒去14、2018 年家里是否有人生病住院？（ ） 是（ ） 否15、現(xiàn)在看病和以前相比負(fù)擔(dān)是否明顯減輕了？（ ） 非常明顯（ ）比較明顯（ ）不明顯16、家里有沒有殘疾人（含精神病人）？（ ）有（ ） 沒有17、60

5、歲以上的老年人是否都有養(yǎng)老金？（ ）都有（ ）部分有（ ）都沒有F. 三有情況1、家庭應(yīng)用水來源（可多選）（ ）自來水廠供水（ ）村組蓄水池集中供應(yīng)的山泉水（ ） 井水（ ）溝塘河等地表水（ ）其他2、水質(zhì)情況（ ） 水質(zhì)常年安全（ ） 全年水質(zhì)不安全時(shí)間不超過 1 個(gè)月（ ） 全年水質(zhì)不安全時(shí)間超過 1 個(gè)月）不知道3、缺水程度情況？（ ） 常年均有水喝（ ）又缺水的時(shí)候，但連續(xù)時(shí)間不到 30 天（ ） 一年連續(xù) 30 天以上時(shí)間缺水4、取水便利程度（ ）自來水（ ）非自來水但單次取水往返時(shí)間在 20 分鐘以內(nèi)（ ） 單次取水往返時(shí)間超過 20 分鐘5、是否通電？（ ） 是（ ）否6、是否能

6、接受到廣播電視信號？（ ） 是（ ） 否G. 產(chǎn)業(yè)扶貧政策1、是否獲得資金或?qū)嵨镏С?，自己?dú)立發(fā)展產(chǎn)業(yè)？（ ） 是（ ）否2、是否在企業(yè)、合作社、大戶的帶領(lǐng)下發(fā)展產(chǎn)業(yè)？（ ） 是（ ） 否3、是否加入了合作社（成為社員）？（ ） 是（ ） 否4、您是否知道產(chǎn)業(yè)扶持基金？（ ） 是（ ） 否5、得到產(chǎn)業(yè)扶貧幫扶措施后，對家里增收有沒有幫助？（ ）有幫助（ ） 沒有幫助H. 就業(yè)創(chuàng)業(yè)扶貧政策1、建檔立卡以來，家里有沒有人參加過就業(yè)培訓(xùn)？（ ）有（ ）沒有2、建檔立卡以來，家里有幾人通過政府安排外出務(wù)工？3、建檔立卡以來，家里有幾人獲得了穩(wěn)定的本地就業(yè)機(jī)會(huì)？4、其中：家里幾人獲得公益性崗位？（如保潔

7、員、護(hù)林員等）5、知不知道有扶貧車間？（ ）知道（ ）不知道6、您家是否有自主創(chuàng)業(yè)？（ ） 是（ ） 否7、獲得的就業(yè)創(chuàng)業(yè)幫扶措施，對家里增收是否有幫助？（ ） 有幫助（ ） 沒有幫助I. 扶貧小額信貸政策1、您是否知道扶貧小額信貸？（ ） 是（ ） 否K.2018 年家庭收入登記與核實(shí)1、種植、養(yǎng)殖、經(jīng)商等經(jīng)營性凈收入（元）登記收入2、種植、養(yǎng)殖、經(jīng)商等經(jīng)營性凈收入（元）核實(shí)收入3、務(wù)工、上班等工資性收入（元）登記收入4、務(wù)工、上班等工資性收入（元）核實(shí)收入5、土地租金、征地、財(cái)政和信貸資金分紅等財(cái)產(chǎn)性收入（元） 登記收入6、土地租金、征地、財(cái)政和信貸資金分紅等財(cái)產(chǎn)性收入（元） 核實(shí)收入7、

8、各類政府補(bǔ)貼、親友給錢等轉(zhuǎn)移性收入（元）登記收入8、各類政府補(bǔ)貼、親友給錢等轉(zhuǎn)移性收入（元）核實(shí)收入9、其中，各類政府補(bǔ)貼登記收入10、其中，各類政府補(bǔ)貼核實(shí)收入11、家庭純收入合計(jì)（元）登記收入12、家庭純收入合計(jì)（元）核實(shí)收入13、家庭人均純收入（元）登記收入14、家庭人均純收入（元）核實(shí)收入M.家庭增收來源1、建檔立卡以來家庭收入是否明顯增加？（ ） 是（ ） 否N. 駐村幫扶1、村里是否有駐村工作隊(duì)？（ ） 是（ ） 否（ ）不知道2、村兩委班子做事是否公道？（ ） 是（ ） 否（ ）不知道3、近幾年來，村兩委在工作作風(fēng)上是否有明顯的改進(jìn)？ （ ） 是（ ） 否（ ）不知道4、您家是否

9、有幫扶責(zé)任人？（ ） 是（ ） 否5、哪些領(lǐng)導(dǎo)到過您家？（可多選）（ ） 市（州）委書記（ ）縣（市、區(qū)）委書記（ ）鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委書記（ ）村黨支部書記（ ）以上都沒喲O.“五個(gè)一”幫扶1、第一書記及駐村工作隊(duì)隊(duì)員一年來您家?guī)状危?、查看幫扶手冊和明白卡了解該農(nóng)戶致貧原因，查看登記的幫扶措施，并向該農(nóng)戶核實(shí)其幫扶責(zé)任人采取的幫扶措施是否能夠有效解決 貧困戶的困難和問題？（ ） 是（ ）否P.脫貧退出滿意度1、建檔立卡以來，您家的總體情況（生產(chǎn)生活條件）有何變化？（ ） 明顯改善（ ）有所改善（ ） 沒有改善（ ）變差了2、2014年以來，您所在村莊的總體條件 （生產(chǎn)生活條件） 有何變化？（ ）以前

10、有問題，現(xiàn)在變好了（ ）以前有問題，現(xiàn)在還未解決（ ）以前沒問題，現(xiàn)在也沒問題（ ）以前沒問題，現(xiàn)在出現(xiàn)問題3、2014年以來，您所在村莊的下列條件有何變化？交通出行條 件（ ）以前有問題，現(xiàn)在變好了（ ）以前有問題，現(xiàn)在還未解決（ ）以前沒問題，現(xiàn)在也沒問題（ ）以前沒問題，現(xiàn)在出現(xiàn)問題4、2014年以來，您所在村莊的下列條件有何變化？電力設(shè)施（ ）以前有問題，現(xiàn)在變好了）以前有問題，現(xiàn)在還未解決）以前沒問題，現(xiàn)在也沒問題）以前沒問題，現(xiàn)在出現(xiàn)問題5、2014年以來，您所在村莊的下列條件有何變化？通訊設(shè)施（ ）以前有問題，現(xiàn)在變好了（ ）以前有問題，現(xiàn)在還未解決（ ）以前沒問題，現(xiàn)在也沒問題

11、（ ）以前沒問題，現(xiàn)在出現(xiàn)問題6、2014年以來，您所在村莊的下列條件有何變化？飲水及農(nóng)田 水利設(shè)施（ ）以前有問題，現(xiàn)在變好了（ ）以前有問題，現(xiàn)在還未解決（ ）以前沒問題，現(xiàn)在也沒問題（ ）以前沒問題，現(xiàn)在出現(xiàn)問題7、2014年以來，您所在村莊的下列條件有何變化？兒童上學(xué)條 件（ ）以前有問題，現(xiàn)在變好了（ ）以前有問題，現(xiàn)在還未解決（ ）以前沒問題，現(xiàn)在也沒問題（ ）以前沒問題，現(xiàn)在出現(xiàn)問題8、2014年以來，您所在村莊的下列條件有何變化？就醫(yī)看病條 件（ ）以前有問題，現(xiàn)在變好了（ ）以前有問題，現(xiàn)在還未解決（ ）以前沒問題，現(xiàn)在也沒問題（ ）以前沒問題，現(xiàn)在出現(xiàn)問題9、2014年以來，您所在村莊的下列條件有何變化？衛(wèi)生環(huán)境（ ）以前有問題，現(xiàn)在變好了（ ）以前有問題，現(xiàn)在還未解決（ ）以前沒問題，現(xiàn)在也沒問題（ ）以前沒問題，現(xiàn)在出現(xiàn)問題10、2014 年以來，您所在村莊的下列條件有何變化？文體設(shè)施（ ）以