醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查個案登記表

1、富順群康醫(yī)院醫(yī)院感染現(xiàn)患率個案調(diào)查表 2一、一般情況 科室： 姓名： 臨床診斷：（1） 二、醫(yī)院感染情況 醫(yī)院感染： 存在 醫(yī)院感染部位：呼吸道（上、 手術(shù)切口（ A 表淺切口床號：性別：病例號 ：男 女 年齡：2）不存在下） 消化道B 深部切口 C 器官或腔隙）泌尿道歲月天）3）皮膚軟組織 血液 其他（注明部位）四、抗菌藥物使用情況 抗菌藥物使用： 是 目的： 治療用藥 聯(lián)用： 一聯(lián) 治療用藥前后送細菌培養(yǎng)： 五、手術(shù)相關(guān)情況二聯(lián)預防用藥三聯(lián)是否治療+預防四聯(lián)及以上醫(yī)院感染診斷：病原體：是否多重耐藥菌（1）（1）是否 未知（2）（2）是否 未知三、主要經(jīng)血傳播疾病情況HBsAg 陽性：是否未

2、查未回抗 -HCV 陽性：是否未查未回抗 -HIV 陽性：是否未查未回手術(shù)： 是 否手術(shù)前曾應用抗菌藥物：是否手術(shù)切口等級： 無級切口圍手術(shù)期用藥：是否麻醉方式： 全麻硬膜外腰麻其他六、高危因素：侵襲性操作： 應用動靜脈插管：是否胃腸道置管：是否應用泌尿道插管：是否引流管：是否靜脈輸液：是否異物植入：是否 氣管切開：是否易患因素： 糖尿病冠心病肝硬化 低蛋白血癥 哮踹長期臥床昏迷 計數(shù)<、其他高齡 >75 歲 激素免疫抑制劑X10/L 抗菌藥物大量應用 營養(yǎng)不良調(diào)查者： 調(diào)查日期： 年 月 日醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查個案登記表填寫說明1、醫(yī)院感染定義： 醫(yī)院感染又稱醫(yī)院內(nèi)獲得性感染， 即

3、指病人在 入院時既不存在亦不處于潛伏期，而在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染，包括 在醫(yī)院獲得而于出院后發(fā)病的感染。2、病人編號：由各醫(yī)院負責調(diào)查實施人員決定。3、科室：寫入其科室名： 內(nèi)科、外科。 診斷：指病人當前診斷。4、醫(yī)院感染：a、 “存在”指：調(diào)查日新發(fā)生的醫(yī)院感染； 過去發(fā)生的醫(yī)院感染， 在調(diào)查日仍未痊愈。b“不存在”指：調(diào)查日沒有發(fā)生的新的醫(yī)院感染；過去發(fā)生的 醫(yī)院感染，在調(diào)查日已經(jīng)痊愈。5、醫(yī)院感染部位： 各科室根據(jù)醫(yī)院感染診斷標準填寫。 匯總時歸 類如下： 呼吸系統(tǒng)：上呼吸道感染、下呼吸道感染、胸膜腔感染。 泌尿系統(tǒng)：如腎臟、腎臟周圍組織、輸尿管、膀胱、尿道等感染。 消化系統(tǒng)和腹部：感染性腹

4、瀉、胃腸道感染、抗生素相關(guān)性腹瀉、 病毒性肝炎、腹（盆）腔內(nèi)組織感染（包括：膽囊、膽道、肝、 脾、胰腺、膈下、 盆腔、其他組織或腔隙等部位的感染、 腹膜炎）、 腹水感染。手術(shù)部位：表淺手術(shù)切口感染、深部手術(shù)切口感染、器官（或腔 隙）感染。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：細菌性腦膜炎、腦室炎、顱內(nèi)膿腫、椎管內(nèi)感染。 血液系統(tǒng)：血管相關(guān)性感染、菌血癥（敗血癥） 、輸血相關(guān)感染。 皮膚和軟組織：皮膚軟組織（包括：皮膚感染、軟組織感染、褥 瘡感染、乳腺膿腫或乳腺炎） 。其它：包括心血管系統(tǒng)感染、骨、關(guān)節(jié)感染、生殖器感染、口腔 感染以及以上未包括的感染。6、病原體： 指醫(yī)院感染部位的病原體。 一個感染部位若為混合感 染則

5、有多個病原體。7、HbsAg 陽性：指乙型肝炎表面抗原檢查陽性患者。8、抗-HCV 陽性：指抗 -HCV 檢查陽性患者。10、抗 -HIV 陽性：指抗 -HIV 檢查陽性并經(jīng)艾滋病確認實驗室確認的 患者。11、靜脈輸液：指調(diào)查日是否使用了靜脈輸液。 不包括靜脈推注藥物。12、抗菌藥物使用情況：是指調(diào)查日的抗菌藥物的使用情況，調(diào)查日 之前的不計。不包括抗菌藥物的霧化吸入、抗病毒藥物（如無環(huán) 鳥苷、病毒唑等）；不包括眼科（抗菌藥物滴眼） 、耳鼻喉科（耳 鼻的滴藥）等局部用藥。13、抗菌藥物使用目的：單純用于治療者歸為治療用藥，單純用于預 防者歸為預防用藥，若兩者兼有則歸入預防 +治療。不能確定者 可詢問病室主管醫(yī)生。14、抗菌藥物聯(lián)用：指該調(diào)查日中使用了幾種抗生素。15、細菌培養(yǎng)：凡治療用藥者（包括預防 +治療用藥者）均必須注明 是否送細菌培養(yǎng) （做細菌培養(yǎng)和未做細菌培養(yǎng)的和等于治療用藥 和預防+治療用藥的和， 如治療用藥 20人，預防+治療用藥 5人， 那么做細菌培養(yǎng)和未做細菌培養(yǎng)的和為 25 人）。預防用藥和未用 抗生藥物者不必填寫。16、手術(shù)前應用抗生素包括各種情況下應用， 只要應用抗生素即選擇 “有”，否則選“否”。17、