廈門市工傷職工特殊醫(yī)療康復(fù)費用核準(zhǔn)表_第1頁
廈門市工傷職工特殊醫(yī)療康復(fù)費用核準(zhǔn)表_第2頁
廈門市工傷職工特殊醫(yī)療康復(fù)費用核準(zhǔn)表_第3頁
全文預(yù)覽已結(jié)束

下載本文檔

版權(quán)說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權(quán)，請進行舉報或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡介

附表 4:廈門市工傷職工特殊醫(yī)療、康復(fù)費用核準(zhǔn)表用人單位（蓋章）：姓名性別出生年月身份證號聯(lián)系電話事故時間工傷部位入院時間現(xiàn)就診醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療因由：社 保 機 構(gòu) 核 準(zhǔn) 意 見相片1、2、3、4、擬醫(yī)療項目（含藥品）日次數(shù)（含劑量）單價（元）每療程（合計金額：（大寫）醫(yī)師簽名：經(jīng)辦人：）次（含劑量）； 擬行（）療程；萬 千 佰 拾 元 角 分；￥醫(yī)療機構(gòu)章社保機構(gòu)章元。復(fù)核人：填表說明因1、本表適用于：工傷職工門診康復(fù)治療核準(zhǔn)；工傷職工恢復(fù)功 能整容整形核準(zhǔn)； 因醫(yī)療需要超目錄診療項目和藥品核準(zhǔn)； 傷情需要使用人工器官和體內(nèi)置放材料等特殊診療項目核準(zhǔn)。2、申請以上單項醫(yī)療費用核準(zhǔn)需提供以下材料： 工傷認(rèn)定書復(fù)印件；身份證復(fù)印件；病歷復(fù)印件；3、醫(yī)療機構(gòu)在填寫此表時，若“醫(yī)療因由”部分篇幅較多，可附件 說明。4、此表一式二份，用人單位（或工傷職工）與社保經(jīng)辦機構(gòu)各一份。

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽，若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論