COPD診療指南

1、20112011版版copd copd 診療指南診療指南主要內(nèi)容解讀主要內(nèi)容解讀2011.12.30u 2011年11月3-6日，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)與上海市醫(yī)學(xué)會(huì)承辦的第16屆亞太呼吸學(xué)會(huì)（apsr）年會(huì)在上海國(guó)際會(huì)議中心隆重舉行。u 該手冊(cè)正是為慢性阻塞性肺疾病全球倡議（gold）論壇參加者準(zhǔn)備的。與此同時(shí)，此報(bào)告將發(fā)表于gold官網(wǎng)（ ）。本文所述觀點(diǎn)也將在新版2011copd診療指南中加以修訂。簡(jiǎn)介（introduction)u近十年間，有關(guān)copd的診斷、治療以及預(yù)防策略不斷推陳出新，新舊觀點(diǎn)的碰撞促使了新指南的不斷完善。u其中最突出的是有關(guān)治療的

2、觀點(diǎn)。主要是兩個(gè)方面：一方面針對(duì)的主要是改善患者的臨床癥狀，另一方面則主要針對(duì)減少有可能影響患者生存預(yù)后的不良事件（比如copd急性加重期）。這些都需要我們臨床醫(yī)生加以重視。u另一個(gè)觀點(diǎn)是關(guān)于copd嚴(yán)重性分級(jí)的。因?yàn)榇蠖鄶?shù)的copd患者均在一定程度上存在呼吸道的氣流受限，以往我們將fev1作為copd嚴(yán)重性分級(jí)依據(jù)。但是新觀點(diǎn)認(rèn)為僅依靠fev1表現(xiàn)患者的喘憋癥狀、運(yùn)動(dòng)受限及健康狀況是不充足的。該報(bào)告仍堅(jiān)持使用以往的分類(lèi)系統(tǒng)，但是已經(jīng)將“分期”改為了“分級(jí)”。u以往我們將癥狀及健康狀況的改善作為治療目標(biāo)，但是癥狀的改善與治療策略的選擇并無(wú)直接相關(guān)性。健康狀況的評(píng)價(jià)是一個(gè)極其復(fù)雜的過(guò)程，調(diào)查問(wèn)卷

3、使這一問(wèn)題簡(jiǎn)單化，并且可信度高，被越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床研究。u以上這些進(jìn)步觀點(diǎn)將促使一個(gè)更合理的評(píng)價(jià)系統(tǒng)的出現(xiàn)，將患者癥狀改善情況和預(yù)后危險(xiǎn)因素的防治納入copd療效評(píng)價(jià)體系，從而利于copd個(gè)體化治療模式的實(shí)行。簡(jiǎn)介（introduction)背景（background)u世界范圍內(nèi)，copd的發(fā)病率及死亡率很高，許多患者飽受其困擾，大多數(shù)最終死于疾病本身或其并發(fā)癥。隨著越來(lái)越多的人不斷暴露于copd危險(xiǎn)因素及人口老齡化的來(lái)臨，這一現(xiàn)象將更加嚴(yán)重。u1998年，慢性阻塞性肺疾病全球倡議(gold)應(yīng)時(shí)代要求而成立。它倡議全世界的醫(yī)學(xué)工作者重視copd對(duì)于人類(lèi)健康的危害，鼓勵(lì)他們致力于copd

4、的預(yù)防治療的研究。u2001年，gold發(fā)表了第一版copd診療指南。它僅僅只是對(duì)該領(lǐng)域現(xiàn)狀的總結(jié)，是基于當(dāng)時(shí)copd發(fā)病機(jī)制下單個(gè)研究及患者情況的歸納，為許多呼吸科醫(yī)生或者其他醫(yī)務(wù)工作者乃至患者提供了指導(dǎo)。u自2011年以來(lái)，gold指定了特定的組織專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)gold網(wǎng)站上相關(guān)臨床試驗(yàn)的評(píng)估及最新知識(shí)的更新。繼而于2003年、2005年、2006年及以后的每一年都進(jìn)行著指南的更新。背景（background)方法（methodology)u2009年秋天及2011年春天，委員會(huì)成員重點(diǎn)將有關(guān)copd診斷及治療的資料收集整理起來(lái)。整理過(guò)程中，他們一致認(rèn)為該報(bào)告應(yīng)該更好的服務(wù)于一線(xiàn)醫(yī)務(wù)人員。從20

5、10年夏天至2011年秋天，委員會(huì)成員不斷將新觀點(diǎn)提交給巴塞羅那的歐洲呼吸學(xué)會(huì)，這期間gold的主席委員們將主要觀點(diǎn)加以總結(jié)并進(jìn)行了交流。2011年9月，gold委員會(huì)將作出最后的建議，并在2011年11月舉辦的亞太呼吸學(xué)年會(huì)上發(fā)布。新觀點(diǎn)（new issues)u該報(bào)告將第1章有關(guān)copd病理生理機(jī)制介紹的文字進(jìn)行了壓縮，大家可以借助課外的書(shū)籍對(duì)其加以了解。u第2章主要介紹有關(guān)copd的診斷與評(píng)估，同時(shí)對(duì)copd的定義進(jìn)行了修訂。ucopd評(píng)估主要包括患者的臨床癥狀、加重期預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)、肺功能情況以及并發(fā)癥的評(píng)估。我們?cè)鴮⒎喂δ茏鳛閏opd的一項(xiàng)支持診斷檢查，然而現(xiàn)在它將被視為copd的確診檢查

6、手段。u肺功能將氣流受限程度分為4級(jí)：輕、中、重、極重度。眾所周知，如果單純的將fev1/fvc70%作為主要分級(jí)依據(jù)，那么很容易將那些老年人正常的呼吸功能減弱劃入copd患者，而漏診相對(duì)年輕(45歲)的真正copd患者，故加入了fev1預(yù)計(jì)值的概念。但這也只能作為一種簡(jiǎn)單的分級(jí)方法。u第3章是新加入的章節(jié)。主要講述了copd的藥物及非藥物治療手段，同時(shí)包括相關(guān)副作用。新觀點(diǎn)（new issues)u在第4、5、6章都是有關(guān)copd評(píng)估的內(nèi)容，分別是穩(wěn)定期copd、加重期copd及copd與合并癥的評(píng)估。其中第6章包括有心、肺、內(nèi)分泌等相關(guān)疾病同時(shí)合并copd及copd患者合并心、肺、內(nèi)分泌疾

7、病患者的病情評(píng)估。u第4章有關(guān)穩(wěn)定期copd的治療包括藥物性及非藥物性治療。本章強(qiáng)調(diào)了脫離copd危險(xiǎn)因素的重要性。吸煙仍是首要危險(xiǎn)因素，戒煙是預(yù)防控制copd的關(guān)鍵。另外，有數(shù)據(jù)顯示化學(xué)煙霧及粉塵，特別是室內(nèi)廚房的油煙，對(duì)于室內(nèi)通風(fēng)不好的發(fā)展中國(guó)家的婦女也是一項(xiàng)不可忽視的危險(xiǎn)因素。新觀點(diǎn)（new issues)u之前有關(guān)copd的治療單純依據(jù)肺功能檢查結(jié)果。越來(lái)越多的證據(jù)顯示，fev1的水平不足以準(zhǔn)確描述患者的疾病狀況。對(duì)于穩(wěn)定期copd患者來(lái)說(shuō)，不僅要考慮疾病本身（臨床癥狀及活動(dòng)受限）還要包括疾病的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。u第5章主要講述加重期copd的治療，并將其重新定義。u第6章主要講述copd及相

8、關(guān)合并癥，包括心血管疾病、骨質(zhì)疏松癥、精神焦慮及抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征及糖尿病等。新觀點(diǎn)（new issues)證據(jù)水平（levels of evidence)ua類(lèi)證據(jù)： 大樣本隨機(jī)病例對(duì)照試驗(yàn)(rcts）ub類(lèi)證據(jù)：小樣本隨機(jī)病例對(duì)照試驗(yàn)（rcts）uc類(lèi)證據(jù)：隊(duì)列研究、非隨機(jī)臨床試驗(yàn)ud類(lèi)證據(jù)：個(gè)案病例、未經(jīng)闡述的基于臨床經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家意見(jiàn)第1章 概述與定義u慢性阻塞性肺疾病(copd)是一種以氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈現(xiàn) 緩慢進(jìn)行性發(fā)展，與氣道慢性炎癥反應(yīng)及吸入有害氣體或有害顆粒有關(guān)。ucopd因發(fā)病率與死亡率在全球范圍內(nèi)占據(jù)主要地位，故帶來(lái)了越來(lái)越重的經(jīng)濟(jì)與社

9、會(huì)負(fù)擔(dān)。u吸煙、吸入有害氣體或有害顆粒直接導(dǎo)致氣道炎癥反應(yīng)。氣道慢性炎癥逐漸損壞肺實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)，干擾正常的肺部自身防御及修復(fù)機(jī)制，造成進(jìn)行性氣流受限，最終導(dǎo)致胸悶、喘憋等copd的典型癥狀。第2章 診斷與評(píng)估u臨床診斷依據(jù)：表現(xiàn)為呼吸困難、慢性咳嗽咳痰和/或長(zhǎng)期暴露于copd的危險(xiǎn)因素。u肺功能檢查：結(jié)合臨床癥狀，且fev1/fvc70%，存在氣流受限不完全可逆。u對(duì)于copd的評(píng)估旨在說(shuō)明疾病的嚴(yán)重程度，包括氣流受限程度，患者健康狀況及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)（如疾病加重、住院及死亡），從而指導(dǎo)進(jìn)一步的治療。ucopd常常合并其他疾病，如心血管疾病、骨骼肌肉功能障礙、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松、抑郁和肺癌等。這些疾病

10、患者也常常伴有不同程度的氣流受限，從而影響住院率及死亡率，所以我們要積極關(guān)注并正確治療這些疾病。(c)(c)(d)(d)(a)(b)1 2 3 4氣流受限程度分氣流受限程度分級(jí)級(jí)疾病加重頻率（次疾病加重頻率（次/年）年） 0 1 2 mmrc2 mmrc2 cat10 cat10 癥狀（癥狀（mmrc及及cat評(píng)分）評(píng)分）mmrc：呼吸困難指數(shù)cat量表：國(guó)際上公認(rèn)的測(cè)量個(gè)性心理特征的標(biāo)準(zhǔn)化量表第2章 診斷與評(píng)估第3章 治療u對(duì)于長(zhǎng)期吸煙患者來(lái)說(shuō)，戒煙是首要的，可采用藥物及尼古丁替代療法。u正確的藥物治療可以緩解患者的臨床癥狀，降低急性加重頻率及程度，提高患者的活動(dòng)耐受性，改善健康狀況。u目前

11、為止，仍未發(fā)現(xiàn)一種用以修復(fù)copd患者肺功能的損傷的藥物。u治療方案的選擇要個(gè)體化，以疾病的嚴(yán)重程度及患者的反應(yīng)情況為指導(dǎo)，同時(shí)考慮藥物的可獲得性。u為copd患者接種流感及肺炎疫苗，對(duì)老年、重癥及合并心血管疾病的患者是極為有利的。u平地行走即出現(xiàn)氣短癥狀的患者要進(jìn)行康復(fù)治療，這對(duì)于改善癥狀、提高生活質(zhì)量及日常行為活動(dòng)能力都是有利的。第3章 治療u首先應(yīng)脫離致病危險(xiǎn)因素，吸煙者應(yīng)鼓勵(lì)其戒煙。u僅僅根據(jù)fev1的水平評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度是不充分的，要結(jié)合臨床癥狀及加重風(fēng)險(xiǎn)選擇穩(wěn)定期copd的治療方案。u藥物治療用來(lái)緩解癥狀，降低急性加重頻率及程度，提高患者的活動(dòng)耐受性，改善健康狀況。至今仍未發(fā)現(xiàn)一

12、種用以修復(fù)copd患者肺功能的損傷的藥物。u對(duì)于抗膽堿能藥物及-受體激動(dòng)劑，長(zhǎng)效優(yōu)于短效。對(duì)于支氣管擴(kuò)張藥物，吸入劑要比口服劑效果好，并且副反應(yīng)少。第4章 穩(wěn)定期copd的治療u對(duì)于有較高加重風(fēng)險(xiǎn)的患者，主張聯(lián)合吸入長(zhǎng)效2-受體激動(dòng)劑和皮質(zhì)激素。u不主張長(zhǎng)期單獨(dú)口服或吸入皮質(zhì)激素治療copd。u磷酸二酯酶抑制劑羅氟司特可能有助于改善肺功能50%預(yù)計(jì)值的患者的慢性氣管炎，減少急性發(fā)作頻率。u接種流感疫苗可以降低因感染而患嚴(yán)重疾病的風(fēng)險(xiǎn)從而減低死亡率。第4章 穩(wěn)定期copd的治療u目前，除了在急性加重期感染及其他細(xì)菌感染的情況下，并不主張copd患者應(yīng)用抗生素。u平地行走即出現(xiàn)氣短癥狀的copd患

13、者要進(jìn)行康復(fù)治療，從而提高活動(dòng)耐受性，提高生活質(zhì)量，緩解呼吸困難及疲勞狀況。第4章 穩(wěn)定期copd的治療u治療目標(biāo)治療目標(biāo)：第4章 穩(wěn)定期copd的治療減輕癥狀緩解癥狀提高活動(dòng)耐受力改善健康狀況降低風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防和治療copd急性加重降低死亡率ucopd加重期指患者以呼吸癥狀?lèi)夯癁樘卣鞯募毙允录浒Y狀變化程度超過(guò)逐日變化范圍并導(dǎo)致治療措施改變。u許多原因可以誘發(fā)copd急性加重，最常見(jiàn)的就是呼吸道感染。ucopd加重期的診斷依據(jù)為超過(guò)逐日變化范圍內(nèi)的呼吸困難、咳嗽咳痰等癥狀的急性加重。u加重期治療目的在于使當(dāng)前加重的危害最小化，以及預(yù)防隨后的病情進(jìn)展。第5章 加重期copd的治療u在治療上，短效吸入2受體激動(dòng)劑加（或不加）短效抗膽堿能藥物優(yōu)于支氣管擴(kuò)張劑。u全身皮質(zhì)激素及抗生素的治療有助于減少疾病復(fù)發(fā)，改善肺功能（fev1)及動(dòng)脈氧分壓(pao2），降低疾病惡化及治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院天數(shù)。ucopd的急性加重是可以預(yù)防的。預(yù)防措施包括戒煙、流感疫苗和肺炎球菌疫苗接種，以及對(duì)現(xiàn)用吸入治療的了解，應(yīng)用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑加（或不加）吸入性激素治療。第5章 加