糖尿病患者隨訪檔案管理的現(xiàn)狀與對策

1、糖尿病患者隨訪檔案管理的現(xiàn)狀與對策【摘要】 目的：探討新醫(yī)學(xué)模式下如何建立和完善糖尿病患者隨訪檔案。方法：通過分析糖尿病患者隨訪的現(xiàn)狀，提出通過建立糖尿病患者隨訪檔案，對糖尿病患者進(jìn)行積極、負(fù)責(zé)的隨訪，可以及時(shí)、定期了解病情的變化過程，然后根據(jù)病情變化，科學(xué)指導(dǎo)糖尿病患者定期復(fù)查、復(fù)診和及時(shí)進(jìn)行治療。結(jié)果與結(jié)論：通過有效干預(yù)，提高了我院隨訪糖尿病患者的治療效果，提升了他們的生命質(zhì)量。 【關(guān)鍵詞】 糖尿病 隨訪檔案 對策 Abstract： Objective: To set up and manage the periodic follow-up record for diabetics un

2、der the new medical mode. Method: The paper studied the status of the management of follow-up for diabetics, and points out that through active and responsible follow-up of diabetics，doctors can timely and periodically evaluate the disease development and instruct the patients to have periodically r

3、e-examine, re-diagnose and further treatment. Result and Conclusion: The therapy results had been improved as well as the life quality of the patients. Key words： Diabetics； Follow-up record； Strategy 隨訪檔案是在患者結(jié)束院內(nèi)主要治療，病情好轉(zhuǎn)或痊愈后出院，醫(yī)生為定期對患者進(jìn)行問診、查體及安排相關(guān)特殊檢查并根據(jù)檢查結(jié)果得出診斷意見或安排進(jìn)一步治療而建立的醫(yī)療檔案。這種醫(yī)療檔案對于糖尿病患者有著非常

4、重要的意義。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，目前全球糖尿病患者人數(shù)已達(dá)1.9億，據(jù)估計(jì)到2025年，糖尿病患者人數(shù)將達(dá)到3.3億，我國現(xiàn)有糖尿病患者約3千萬，居世界第二位（第一位為印度，第三位為美國）。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速發(fā)展，糖尿病治療的有效率明顯提高，但長期過高的血糖水平能嚴(yán)重?fù)p害血管和神經(jīng)，使體內(nèi)器官受損，導(dǎo)致失明、神經(jīng)病變和腎功能衰竭。此外，糖尿病與高血壓、高血脂共同存在，令阻塞血管，導(dǎo)致中風(fēng)、冠心病及腿部血液循環(huán)不良而致下肢壞死，嚴(yán)重者甚至需要截肢。面對這種終身性疾病，積極、有效地建立隨訪檔案、開展隨訪工作可以實(shí)現(xiàn)對糖尿病病情的定期監(jiān)控，加強(qiáng)血糖監(jiān)測、胰島細(xì)胞功能的評估，對及時(shí)了解病情及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)性治療

5、，提高治療效果有著重要的意義1。1 現(xiàn) 狀 近年來，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始重視建立糖尿病患者隨訪檔案，但對于他們的定期隨訪工作普遍停留于紙上，隨訪工作無法持之以恒，許多患者因此延誤了治療時(shí)機(jī)。究其原因主要有兩方面：1.1 糖尿病患者隨訪檔案缺少相應(yīng)的管理和監(jiān)督機(jī)制，使患者出院后隨訪工作僅僅停留在出院記錄上，隨訪檔案的設(shè)計(jì)也缺乏進(jìn)一步跟蹤的內(nèi)容，另外缺乏相關(guān)知識背景的醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)管理隨訪檔案也是問題的關(guān)鍵，這一工作一直未能引起醫(yī)院足夠的重視。1.2 患者缺乏對糖尿病疾病科學(xué)的認(rèn)識。絕大多數(shù)患者從心理上拒絕任何形式的隨訪，以僥幸的心理選擇了逃避態(tài)度。2 對 策2.1 制定相應(yīng)的隨訪檔案管理措施：從提高醫(yī)療

6、質(zhì)量的角度出發(fā)，應(yīng)該嚴(yán)格入院登記，重視隨訪檔案的建立，安排專人負(fù)責(zé)隨訪檔案登記、整理和歸檔工作，開通隨訪熱線，這樣既方便患者的診療，又為開展相關(guān)研究工作積累了豐富的原始資料。具體做法：定期抽查隨訪檔案登記表，考核打分。管床醫(yī)師在收治患者時(shí)，再次核對入院登記的聯(lián)系方式，可以對有遺漏的項(xiàng)目進(jìn)行補(bǔ)登。辦理出院手續(xù)前由科護(hù)士長再次核對隨訪檔案登記的聯(lián)系方式，確認(rèn)無遺漏后再辦理出院。這樣就杜絕了信息遺漏。2.2 詳細(xì)登記患者的聯(lián)系方式：在患者入院時(shí)，由入院處認(rèn)真核對后進(jìn)行登記，通訊地址要詳細(xì)到門牌號，電話號碼應(yīng)以固定電話為準(zhǔn)，并應(yīng)認(rèn)真登記聯(lián)系人(直系親屬或親友)的通訊地址及住宅電話，以確?；颊甙徇w后仍能

7、保持聯(lián)系。此項(xiàng)工作對于隨訪非常重要，目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在著記錄不全、地址不詳、電話有誤、甚至空缺等問題。針對上述問題，在制定檔案表格時(shí)應(yīng)盡量細(xì)分表格，如地址一欄分為區(qū)、街道、門牌號等多欄，初次登記時(shí)無特殊情況不允許空缺。2.3 定期隨訪，督促復(fù)診：充分發(fā)揮隨訪檔案的作用，定期對患者進(jìn)行電話隨防，督促復(fù)診。安排相關(guān)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)隨訪工作，定期對患者進(jìn)行電話隨診，在電話隨診中可以科學(xué)指導(dǎo)患者的院外治療、院外保健，并通過問診初步了解患者目前情況、近期病情的變化以及對返院復(fù)查的安排等等。對電話隨訪內(nèi)容要求進(jìn)行記錄，格式不限，內(nèi)容要求同病程記錄。每次電話隨訪就是一次對生命的關(guān)懷，這對有效提高醫(yī)療質(zhì)量有

8、著非常重要的意義，而這項(xiàng)工作的開展只需設(shè)置隨訪崗位、開通直撥熱線電話。2.4 定期進(jìn)行健康教育：定期為隨訪病人舉辦糖尿病健康知識講座。按照我院的經(jīng)驗(yàn)是每季度舉辦一次糖尿病健康知識講座，由內(nèi)分泌科專家主講，參加隨訪的病人有機(jī)會及時(shí)了解糖尿病預(yù)防和治療的最新動(dòng)態(tài)，同時(shí)當(dāng)場免費(fèi)測試血糖的服務(wù)，督促一些平時(shí)疏與監(jiān)測的患者了病情，而且，在參加講座的同時(shí)又為病友提供治療心得的交流機(jī)會，他們互相鼓勵(lì)，增強(qiáng)了抗擊疾病的信心。2.5 做好醫(yī)患溝通工作：應(yīng)安排主管醫(yī)師與患者進(jìn)行溝通，溝通目的主要是讓患者正確認(rèn)識糖尿病，了解糖尿病的發(fā)生、發(fā)展及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)展，選擇定期監(jiān)測、康復(fù)狀況好的病例，鼓起患者對治療的希望

9、和勇氣，并選擇較典型的病例讓患者認(rèn)識到回避的愚昧和危害。通過科普型教育讓患者認(rèn)識定期復(fù)查的重要性，激發(fā)患者的積極主動(dòng)性。在我們的工作中發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)患者有著這樣的錯(cuò)誤觀念：認(rèn)為在家吃藥比復(fù)查重要，定期復(fù)查的費(fèi)用可以節(jié)省下來去購買“靈丹妙藥”。所以在醫(yī)患溝通過程中應(yīng)該有意識糾正上述錯(cuò)誤觀念，讓患者了解，目前尚未有徹底治愈糖尿病的有效措施和藥物，對于糖尿病最好的防治措施就是加強(qiáng)監(jiān)測、及時(shí)治療。糾正了上述錯(cuò)誤觀念可以大大提高患者配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行定期隨訪的醫(yī)從性2。2.6 管理原則：總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，做好糖尿病患者隨訪檔案的管理工作有以下幾個(gè)原則：（1）準(zhǔn)確記錄。由于糖尿病隨訪檔案承擔(dān)著動(dòng)態(tài)觀察病人身體狀態(tài)的

10、任務(wù)，因此所記錄的情況必須是準(zhǔn)確的，尤其是一般情況登記。登記的內(nèi)容，除姓名、性別外，最主要的就是盡可能詳細(xì)的聯(lián)系電話，辦公室、住家、手機(jī)等聯(lián)絡(luò)號碼，家庭住址，郵政編碼都必須真實(shí)，準(zhǔn)確地記錄。既往病史力求詳實(shí)。（2）科學(xué)管理。建立糖尿病患者隨訪檔案的目的，是要以一個(gè)醫(yī)療團(tuán)體或一個(gè)醫(yī)院為依托，以隨訪醫(yī)療服務(wù)為主要形式，提供集預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、急救、養(yǎng)身于一體的全程、系列、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健服務(wù)。每月常規(guī)提供一次體檢服務(wù)，平時(shí)門診或住院檢查、治療的資料復(fù)雜，如果不科學(xué)設(shè)計(jì)健康檔案表格，事無巨細(xì)統(tǒng)統(tǒng)記錄在案，這樣不僅增加了醫(yī)務(wù)人員的日常工作，也不利于收集、整理、查找，更談不上開發(fā)利用。因此，設(shè)

11、計(jì)糖尿病隨訪檔案時(shí)，必須遵循科學(xué)的原則。（3）保護(hù)隱私。糖尿病人隨訪檔案的管理必須遵循保密的原則。為病人進(jìn)行個(gè)人隱私的保密是醫(yī)療服務(wù)人員的職業(yè)道德之一。為做好隨訪檔案的保密工作，應(yīng)由專人保管，加鎖保密，任何人不能隨便借給其他人，不能讓無關(guān)人員查看、翻閱；所有檔案資料，只能由病人自己領(lǐng)??；病人或主管醫(yī)生要將其檔案取走，必須寫借條，并且只能是復(fù)印件。制定相關(guān)制度，對隨訪健康檔案實(shí)施保密管理3。（4）簡明實(shí)用。為使糖尿病隨訪檔案方便、實(shí)用，又能滿足醫(yī)療、教學(xué)、科研等方面工作的需要，我們在設(shè)計(jì)隨訪檔案時(shí)將簡明、統(tǒng)一、實(shí)用的形式與完整性、邏輯性、準(zhǔn)確性、規(guī)范化的內(nèi)容統(tǒng)一起來。隨訪檔案內(nèi)容包括兩方面：一是

12、病人一般情況登記，包括姓名、年齡、長住地址、職業(yè)、聯(lián)系電話等。二是隨訪記錄，必須詳細(xì)記錄患者的一般情況、過敏史、家庭史、生活習(xí)慣、體格檢查等，特別是血（尿）糖情況、用藥情況、有無并發(fā)癥以及治療保健指導(dǎo)和追蹤訪視記錄等，資料錄入電腦實(shí)行計(jì)算機(jī)管理。對于既往病史記錄力求真實(shí)，詳細(xì)。每月體檢內(nèi)容，包括：測體重、腰圍、臀圍、尿糖、血糖、糖化血紅蛋白、血壓及心肺功能必須逐一準(zhǔn)確地登記，以免遺漏。將檢查結(jié)果及患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥情況、病情的變化等記錄入檔，為動(dòng)態(tài)觀察病情提供資料。每次病人來院門診診治情況都必須認(rèn)真記錄，以作備忘。認(rèn)真記錄住院診治情況。2.7 隨訪檔案的設(shè)計(jì)：應(yīng)按照專業(yè)要求制定隨訪表，由隨

13、訪醫(yī)師詳細(xì)記錄患者每次隨訪的情況。個(gè)人隨訪檔案編號應(yīng)該與住院病歷檔案號相同，檔案應(yīng)該與住院病歷一起保存，這樣有利于連續(xù)、動(dòng)態(tài)研究病情變化。隨訪檔案可以一人一卷，也可以綜合立卷。而根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，綜合立卷的方式更便于工作。首頁目錄，便于查找。 隨訪督促病人進(jìn)行定期體格檢查，每月免費(fèi)體檢，內(nèi)容包括：測體重、腰圍、臀圍、尿糖、血糖、血壓及心肺功能。對不能及時(shí)回院體檢的患者，由護(hù)士上門。將檢查結(jié)果及患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥情況、病情的變化等記錄入檔，為動(dòng)態(tài)觀察病情提供資料。2.8 隨訪檔案管理工作的特殊要求2.8.1 專業(yè)要求：負(fù)責(zé)隨訪工作的醫(yī)務(wù)人員首先應(yīng)該獲取臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)執(zhí)業(yè)資格，立足臨床，以患者為中

14、心，不僅要具備較強(qiáng)的溝通能力，還要不斷獲取當(dāng)前最佳的研究證據(jù)，要從日新月異的臨床實(shí)踐及源源不斷的醫(yī)學(xué)論著中，有效搜索、歸納自己需要使用的最好證據(jù)，使個(gè)人的知識不斷更新，同時(shí)結(jié)合醫(yī)師的個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者結(jié)合制定出患者的診療措施。2.8.2 心理學(xué)要求：大量醫(yī)學(xué)實(shí)踐證實(shí)心理因素在疾病中起著極其重要的作用。1977年英國曼徹斯物大學(xué)Engel提出了生物心理社會醫(yī)學(xué)模式這一概念。新醫(yī)學(xué)模式在西方國家受到了高度重視，且已廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)療工作中，生物心理社會醫(yī)學(xué)模式不僅重視生物因素，也同樣重視社會心理因素對疾病與健康的影響4。隨訪醫(yī)師若能靈活運(yùn)用心理學(xué)知識，可將患者從精

15、神的煎熬中釋放出來，將生存的希望賦予患者，使患者獲得生活的激情，從而能夠積極主動(dòng)、認(rèn)真負(fù)責(zé)地對待生命，配合醫(yī)師共同去戰(zhàn)勝疾病。2.8.3 人文醫(yī)學(xué)觀念要求：人文醫(yī)學(xué)提倡對人的關(guān)懷，主張以人為中心，強(qiáng)調(diào)尊重人的尊嚴(yán)和人的個(gè)性，強(qiáng)調(diào)社會心理行為因素在病因和防治疾病中的重要作用。對生命始終如一的關(guān)懷是人文醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)涵。隨訪醫(yī)務(wù)人員只有具備良好的人文醫(yī)學(xué)觀念，才能夠擺脫臨床醫(yī)療中醫(yī)學(xué)技術(shù)至上的干擾，肩負(fù)起工作使命5。在隨訪工作中尊重患者情感世界，尊重患者意愿，給患者思考醫(yī)生做出的判斷的機(jī)會，充分調(diào)動(dòng)患者的自主性，并提供專業(yè)技術(shù)知識幫助患者得到更清晰的概念。3 結(jié) 論 通過抽查我院已經(jīng)建立隨訪檔案的40例糖尿病病人，經(jīng)過一年的跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病人對糖尿病的防治知識提高了86%，糾正不良生活行為提高了72%，自我監(jiān)測能力提高了80%，空腹血糖及餐后血糖正常率均明顯提高?？梢娡ㄟ^建立糖尿病患者隨訪檔案，能及時(shí)監(jiān)控病情，有效干預(yù)，提高治療效果，提升了糖尿病病人的生命質(zhì)量，同時(shí)對改善醫(yī)生患關(guān)系，提高醫(yī)療服務(wù)滿意度具有積