第二十九章結(jié)、直腸和肛管疾病病人的護(hù)理

1、第二十九章第二十九章結(jié)、直腸和肛管疾病病人的護(hù)理結(jié)、直腸和肛管疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：n簡(jiǎn)單陳述結(jié)腸、直腸、肛管的解剖和生理特點(diǎn)n復(fù)述常見(jiàn)結(jié)、直腸和肛管疾病的概念理解：n轉(zhuǎn)述痔、肛裂、肛瘺、直腸肛管周圍膿腫的病因、分類臨床表現(xiàn)和治療原則n說(shuō)出結(jié)腸癌、直腸癌的臨床表現(xiàn)、治療原則學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)運(yùn)用：n對(duì)痔、肛裂、肛瘺等直腸肛管良性疾病的病人應(yīng)用護(hù)理程序?qū)嵤┱w護(hù)理n對(duì)大腸癌病人應(yīng)用護(hù)理程序?qū)嵤┱w護(hù)理主要內(nèi)容主要內(nèi)容解剖生理概要直腸肛管良性疾病大腸癌第一節(jié)第一節(jié)解剖生理概要解剖生理概要直腸的解剖直腸的解剖 位置：盆腔的后下部位置：盆腔的后下部,上續(xù)乙狀結(jié)腸上續(xù)乙狀結(jié)腸 ，沿骶骨、尾骨

2、腹面下，沿骶骨、尾骨腹面下行至尾骨平面與肛管相連行至尾骨平面與肛管相連,形成約形成約90度彎曲，全長(zhǎng)約度彎曲，全長(zhǎng)約15cm。 直腸以腹膜返折為界，分為上、下兩段直腸以腹膜返折為界，分為上、下兩段 上段直腸的前面和兩側(cè)有腹膜覆蓋上段直腸的前面和兩側(cè)有腹膜覆蓋 前面腹膜返折成直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹前面腹膜返折成直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹 下段直腸完全位于腹膜外下段直腸完全位于腹膜外直腸肌層：外層縱肌和內(nèi)層環(huán)肌直腸肌層：外層縱肌和內(nèi)層環(huán)肌 直腸壺腹部?jī)?nèi)面有直腸黏膜和環(huán)形肌構(gòu)成直腸瓣直腸壺腹部?jī)?nèi)面有直腸黏膜和環(huán)形肌構(gòu)成直腸瓣直乙交界直乙交界直腸瓣（上）直腸瓣（上）直腸瓣（中）直腸瓣（中）直腸瓣（

3、下）直腸瓣（下） 直腸壺腹直腸壺腹肛直線肛直線齒線齒線內(nèi)外括約肌間溝內(nèi)外括約肌間溝肛管外口（肛門(mén)）肛管外口（肛門(mén)）直腸的解剖直腸的解剖 肛柱：肛管黏膜出現(xiàn)肛柱：肛管黏膜出現(xiàn)810個(gè)隆起的個(gè)隆起的縱行皺襞縱行皺襞 肛瓣：相鄰兩個(gè)肛柱基底之間的半肛瓣：相鄰兩個(gè)肛柱基底之間的半月形相連的皺襞月形相連的皺襞肛竇：每個(gè)肛瓣與相鄰兩肛柱之間的肛竇：每個(gè)肛瓣與相鄰兩肛柱之間的直腸黏膜形成開(kāi)口向上的袋狀小窩直腸黏膜形成開(kāi)口向上的袋狀小窩u 肛乳頭：肛管與肛柱連接處，三角肛乳頭：肛管與肛柱連接處，三角形的乳頭狀隆起形的乳頭狀隆起u 齒狀線：直腸和肛管交接處由肛瓣齒狀線：直腸和肛管交接處由肛瓣邊緣與肛柱下端共同形

4、成一條鋸齒邊緣與肛柱下端共同形成一條鋸齒形的環(huán)形線形的環(huán)形線直腸的解剖直腸的解剖 肛墊：肛墊： 位于直腸、肛管結(jié)合處，亦稱直腸肛管移行位于直腸、肛管結(jié)合處，亦稱直腸肛管移行區(qū)（痔區(qū)）。區(qū)（痔區(qū)）。 該區(qū)為一環(huán)狀、約該區(qū)為一環(huán)狀、約1. 5cm寬的海綿狀組織帶，富含血寬的海綿狀組織帶，富含血管、結(jié)締組織、彈性組織及與平滑肌纖維相混合的纖管、結(jié)締組織、彈性組織及與平滑肌纖維相混合的纖維肌性組織（維肌性組織（ treitz?。?。?。?。直直 腸腸 柱柱 肛竇肛竇齒齒 狀狀 線線肛門(mén)內(nèi)括約肌肛門(mén)內(nèi)括約肌肛肛 梳梳 肛瓣肛瓣肛門(mén)外括約肌肛門(mén)外括約肌深部深部淺淺 部部皮下部皮下部肛管的解剖肛管的解剖 位置：

5、上起齒狀線，下終于位置：上起齒狀線，下終于肛緣，長(zhǎng)約肛緣，長(zhǎng)約3-3.5cm。肛管周圍有肛管內(nèi)、外括約肛管周圍有肛管內(nèi)、外括約肌環(huán)繞肌環(huán)繞u肛管直腸環(huán)：肛管外括約肌肛管直腸環(huán)：肛管外括約肌深部、恥骨直腸肌、肛管內(nèi)深部、恥骨直腸肌、肛管內(nèi)括約肌和直腸縱肌纖維組成括約肌和直腸縱肌纖維組成 發(fā)揮肛管括約肌功能發(fā)揮肛管括約肌功能 手術(shù)中損手術(shù)中損傷，會(huì)致傷，會(huì)致大便失禁大便失禁齒狀線以上齒狀線以上齒狀線以下齒狀線以下覆蓋上皮覆蓋上皮單層立方上皮（粘膜）單層立方上皮（粘膜）復(fù)層扁平上皮（皮膚）復(fù)層扁平上皮（皮膚）動(dòng)脈來(lái)源動(dòng)脈來(lái)源直腸上、下動(dòng)脈及骶正中動(dòng)脈直腸上、下動(dòng)脈及骶正中動(dòng)脈肛管動(dòng)脈肛管動(dòng)脈靜脈回流

6、靜脈回流直腸上靜脈直腸上靜脈腸系膜下靜脈腸系膜下靜脈脾靜脈脾靜脈肝門(mén)靜脈肝門(mén)靜脈直腸下直腸下v及肛管及肛管v陰部?jī)?nèi)陰部?jī)?nèi)v髂內(nèi)髂內(nèi)v髂總髂總v下腔下腔v淋巴引流淋巴引流向上：直腸上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈向上：直腸上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈旁旁腹主動(dòng)脈旁腹主動(dòng)脈旁兩側(cè)：直腸下動(dòng)脈旁兩側(cè)：直腸下動(dòng)脈旁髂內(nèi)髂內(nèi)向下：坐骨肛管間隙向下：坐骨肛管間隙髂外髂外向下：會(huì)陰及大腿皮下向下：會(huì)陰及大腿皮下腹腹股溝股溝髂外髂外周圍：坐骨直腸間隙周圍：坐骨直腸間隙經(jīng)閉經(jīng)閉孔動(dòng)脈旁孔動(dòng)脈旁髂總動(dòng)脈旁髂總動(dòng)脈旁神經(jīng)支配神經(jīng)支配自主神經(jīng)，無(wú)痛覺(jué)自主神經(jīng)，無(wú)痛覺(jué)陰部?jī)?nèi)神經(jīng)，痛覺(jué)敏感陰部?jī)?nèi)神經(jīng)，痛覺(jué)敏感肛管齒狀線上、下部的比較肛管齒狀

7、線上、下部的比較 齒狀線是直腸與肛管的交界線。齒狀線是直腸與肛管的交界線。齒狀線上、下的血管、神經(jīng)及淋巴來(lái)源都不同，是重要的解剖學(xué)標(biāo)志。齒狀線上、下的血管、神經(jīng)及淋巴來(lái)源都不同，是重要的解剖學(xué)標(biāo)志。內(nèi)痔的注射和手術(shù)治療應(yīng)在齒狀線以上進(jìn)行，內(nèi)痔的注射和手術(shù)治療應(yīng)在齒狀線以上進(jìn)行，切忌在齒狀線以下部位，以防疼痛和水腫。切忌在齒狀線以下部位，以防疼痛和水腫。肛管直腸血液供應(yīng)肛管直腸血液供應(yīng)動(dòng)脈有四支，即動(dòng)脈有四支，即直腸上動(dòng)脈直腸上動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈、骶中動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈、骶中動(dòng)脈和和肛管動(dòng)脈肛管動(dòng)脈。兩個(gè)靜脈叢兩個(gè)靜脈叢:直腸上靜脈叢直腸上靜脈叢，位于齒線以上的直腸粘膜，位于齒線以上的直腸粘膜下層內(nèi)

8、。下層內(nèi)。直腸下靜脈叢位直腸下靜脈叢位于齒線以下的肛管皮膚下層于齒線以下的肛管皮膚下層，是外痔的發(fā)生部位。，是外痔的發(fā)生部位。直腸肛管周圍間隙直腸肛管周圍間隙 骨盆直腸間隙骨盆直腸間隙直腸后間隙直腸后間隙 u坐骨肛管間隙（坐骨直腸間隙）坐骨肛管間隙（坐骨直腸間隙）u肛門(mén)周圍間隙肛門(mén)周圍間隙 易發(fā)生感染，形成膿腫易發(fā)生感染，形成膿腫直腸肛管的生理功能直腸肛管的生理功能 直腸：直腸下端是排便反射的主要發(fā)生部位直腸：直腸下端是排便反射的主要發(fā)生部位 排便功能（主要）排便功能（主要） 吸收少量水、鹽、葡萄糖和一部分藥物吸收少量水、鹽、葡萄糖和一部分藥物 分泌黏液以協(xié)助排便分泌黏液以協(xié)助排便肛管肛管 排

9、便（主要）排便（主要） 非排便時(shí)，肛管關(guān)閉，糞便儲(chǔ)存于乙狀結(jié)腸內(nèi)，非排便時(shí)，肛管關(guān)閉，糞便儲(chǔ)存于乙狀結(jié)腸內(nèi)，直腸內(nèi)基本無(wú)糞便直腸內(nèi)基本無(wú)糞便 直腸肛管檢查方法直腸肛管檢查方法 體位：體位： 膝胸位膝胸位病人雙膝跪于檢查床上，頭胸部貼在床面病人雙膝跪于檢查床上，頭胸部貼在床面、臀部抬高，兩膝略分開(kāi)。、臀部抬高，兩膝略分開(kāi)。檢查中最常用。檢查中最常用。 左側(cè)臥位左側(cè)臥位向左側(cè)臥，左腿伸直，右髖膝關(guān)節(jié)各屈向左側(cè)臥，左腿伸直，右髖膝關(guān)節(jié)各屈曲曲90度，必要時(shí)可墊高臀部度，必要時(shí)可墊高臀部1530度，度，適用于病重適用于病重，年老體弱的病人。，年老體弱的病人。 截石位截石位仰臥屈起下肢并抬高外展，同時(shí)髖

10、膝關(guān)節(jié)仰臥屈起下肢并抬高外展，同時(shí)髖膝關(guān)節(jié)屈曲，肛腸手術(shù)常用體位。屈曲，肛腸手術(shù)常用體位。 蹲位蹲位病人作大便姿勢(shì)，向下用力摒氣，適用于內(nèi)病人作大便姿勢(shì)，向下用力摒氣，適用于內(nèi)痔脫出，直腸息肉，直腸脫垂等檢查。痔脫出，直腸息肉，直腸脫垂等檢查。直腸肛管檢查方法直腸肛管檢查方法 肛門(mén)視診肛門(mén)視診觀察肛門(mén)及周圍有無(wú)脫出物，外痔、瘺口觀察肛門(mén)及周圍有無(wú)脫出物，外痔、瘺口、膿腫、肛裂等。、膿腫、肛裂等。 直腸指診直腸指診又稱肛指檢查。應(yīng)注意腸壁周圍有無(wú)觸痛又稱肛指檢查。應(yīng)注意腸壁周圍有無(wú)觸痛、腫塊、波動(dòng)、狹窄等。、腫塊、波動(dòng)、狹窄等。 肛鏡檢查肛鏡檢查由深至淺觀察直腸粘膜顏色，直腸瓣、有由深至淺觀察直

11、腸粘膜顏色，直腸瓣、有無(wú)潰瘍、息肉、腫瘤、異物等無(wú)潰瘍、息肉、腫瘤、異物等 順時(shí)鐘定位法順時(shí)鐘定位法記錄。如檢查時(shí)取截石位，則肛門(mén)后正記錄。如檢查時(shí)取截石位，則肛門(mén)后正中中6點(diǎn)，前方中點(diǎn)為點(diǎn)，前方中點(diǎn)為12點(diǎn)。點(diǎn)。第二節(jié)第二節(jié)直腸肛管良性疾病直腸肛管良性疾病一、痔一、痔（hemorrhoid） （一）病因與發(fā)病機(jī)制（一）病因與發(fā)病機(jī)制病因尚未完全明確，可能與多種因素有關(guān)，目前主要病因尚未完全明確，可能與多種因素有關(guān)，目前主要有以下學(xué)說(shuō)。有以下學(xué)說(shuō)。 1 肛墊下移學(xué)說(shuō)，認(rèn)為肛墊起閉合肛管、節(jié)制排便肛墊下移學(xué)說(shuō)，認(rèn)為肛墊起閉合肛管、節(jié)制排便作用。彈性回縮作用減弱后，肛墊則充血、下移形作用。彈性回縮

12、作用減弱后，肛墊則充血、下移形成痔。成痔。2. 靜脈曲張學(xué)說(shuō)，認(rèn)為痔的形成主要由靜脈擴(kuò)張淤靜脈曲張學(xué)說(shuō)，認(rèn)為痔的形成主要由靜脈擴(kuò)張淤血所致。血所致。 （二）病理與分類（二）病理與分類內(nèi)痔內(nèi)痔 肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動(dòng)靜脈吻肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位，表面直腸粘合支發(fā)生病理性改變或移位，表面直腸粘膜覆蓋，常見(jiàn)于截石位膜覆蓋，常見(jiàn)于截石位3、7、11點(diǎn)。點(diǎn)。外痔外痔 是直腸下靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)塊，位是直腸下靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)塊，位于齒線以下，表面為肛管皮膚所覆蓋。因于齒線以下，表面為肛管皮膚所覆蓋。因靜脈內(nèi)血栓形成而突出肛門(mén)外的靜脈內(nèi)血栓形成而突出肛門(mén)外的血栓性外血

13、栓性外痔最常見(jiàn)痔最常見(jiàn)。混合痔混合痔 內(nèi)痔通過(guò)豐富的靜脈叢吻合支和相內(nèi)痔通過(guò)豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔相互吻合并擴(kuò)展而成。應(yīng)部位的外痔相互吻合并擴(kuò)展而成。一、痔一、痔（hemorrhoid）一、痔一、痔（hemorrhoid） （三）臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn)內(nèi)痔：內(nèi)痔：表現(xiàn)為便后出血和痔塊脫出表現(xiàn)為便后出血和痔塊脫出 便時(shí)出血便時(shí)出血 無(wú)痛性、間歇性無(wú)痛性、間歇性便后出鮮血，輕：糞便表面附便后出鮮血，輕：糞便表面附血或便紙帶血；重：噴射狀，可貧血。血或便紙帶血；重：噴射狀，可貧血。 痔塊脫出痔塊脫出 內(nèi)痔二、三期可脫出肛門(mén)外，由自行回復(fù)漸變內(nèi)痔二、三期可脫出肛門(mén)外，由自行回復(fù)漸變?yōu)橛檬滞?/p>

14、回，否則容易嵌頓。為用手推回，否則容易嵌頓。 疼痛疼痛 單純內(nèi)痔無(wú)疼痛。當(dāng)感染、糜爛、血栓形成，尤其單純內(nèi)痔無(wú)疼痛。當(dāng)感染、糜爛、血栓形成，尤其嵌頓時(shí)疼痛劇烈。嵌頓時(shí)疼痛劇烈。 瘙癢瘙癢 分泌物刺激，肛周皮膚瘙癢，甚至濕疹。分泌物刺激，肛周皮膚瘙癢，甚至濕疹。 檢查檢查:最好蹲位、排便后觀察，可見(jiàn)痔塊大小、數(shù)目、部最好蹲位、排便后觀察，可見(jiàn)痔塊大小、數(shù)目、部位。內(nèi)痔肛鏡檢查。位。內(nèi)痔肛鏡檢查。各期內(nèi)痔的臨床特點(diǎn)各期內(nèi)痔的臨床特點(diǎn)分期分期度度度度度度度度便血便血有，便時(shí)出血或有，便時(shí)出血或便后滴血便后滴血有，便時(shí)出血，有，便時(shí)出血，量大甚至噴射而量大甚至噴射而出出有，出血量可能有，出血量可能減少

15、減少偶見(jiàn)便血偶見(jiàn)便血痔核脫出痔核脫出無(wú)無(wú)有，便時(shí)脫出，便有，便時(shí)脫出，便后自行回納后自行回納腹壓增高即可脫出腹壓增高即可脫出，不能自行回納，不能自行回納痔塊長(zhǎng)期脫出于肛痔塊長(zhǎng)期脫出于肛門(mén)外，無(wú)法回納或門(mén)外，無(wú)法回納或回納后立即脫出回納后立即脫出疼痛疼痛無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)繼發(fā)感染可有疼繼發(fā)感染可有疼痛，痔核嵌頓疼痛，痔核嵌頓疼痛較劇痛較劇繼發(fā)感染可有疼繼發(fā)感染可有疼痛，痔核嵌頓疼痛，痔核嵌頓疼痛較劇痛較劇一、痔一、痔（hemorrhoid）內(nèi)痔發(fā)展到三期以后，多形成混合痔。內(nèi)痔發(fā)展到三期以后，多形成混合痔。一、痔一、痔（hemorrhoid） （三）臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn) 外痔：肛門(mén)不適、潮濕、外痔：肛門(mén)

16、不適、潮濕、有時(shí)伴有局部瘙癢有時(shí)伴有局部瘙癢 血栓性外痔血栓性外痔 有劇有劇痛、排便和咳嗽加重?cái)?shù)日痛、排便和咳嗽加重?cái)?shù)日后減輕，肛門(mén)表面可見(jiàn)紅后減輕，肛門(mén)表面可見(jiàn)紅色或暗紅色硬結(jié)色或暗紅色硬結(jié) 血栓性外痔血栓性外痔一、痔一、痔（hemorrhoid） （三）臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn) 結(jié)締組織外痔結(jié)締組織外痔 是肛是肛緣皮膚皺折變大，內(nèi)緣皮膚皺折變大，內(nèi)有結(jié)締組織增生，血有結(jié)締組織增生，血管少，無(wú)曲張靜脈。管少，無(wú)曲張靜脈。偶有瘙癢感，炎癥時(shí)偶有瘙癢感，炎癥時(shí)可疼痛。可疼痛。 結(jié)締組織性外痔結(jié)締組織性外痔 （三）臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn)混合痔：兼有內(nèi)痔和外混合痔：兼有內(nèi)痔和外痔的表現(xiàn)痔的表現(xiàn) 嚴(yán)重時(shí)

17、呈環(huán)狀脫出嚴(yán)重時(shí)呈環(huán)狀脫出肛門(mén)，呈梅花狀肛門(mén)，呈梅花狀(環(huán)狀痔）環(huán)狀痔） 充血、水腫甚至壞充血、水腫甚至壞死（發(fā)生嵌頓）死（發(fā)生嵌頓）一、痔一、痔（hemorrhoid）一、痔一、痔（hemorrhoid） （四）輔助檢查（四）輔助檢查 直腸指診直腸指診主要目的是除外直腸癌及息肉等其他病變主要目的是除外直腸癌及息肉等其他病變 肛門(mén)鏡檢查肛門(mén)鏡檢查可在齒線上部見(jiàn)內(nèi)痔呈暗紅色結(jié)節(jié)向肛門(mén)鏡內(nèi)可在齒線上部見(jiàn)內(nèi)痔呈暗紅色結(jié)節(jié)向肛門(mén)鏡內(nèi)突出，并可了解其數(shù)目、大小和部位，排除其突出，并可了解其數(shù)目、大小和部位，排除其他直腸疾患他直腸疾患一、痔一、痔（hemorrhoid） （五）處理原則（五）處理原則 無(wú)癥

18、狀的痔無(wú)需治療；有癥狀的痔旨在減無(wú)癥狀的痔無(wú)需治療；有癥狀的痔旨在減輕及消除癥狀，而非根治；以保守治療為輕及消除癥狀，而非根治；以保守治療為主主一、痔一、痔（hemorrhoid） （五）處理原則（五）處理原則 非手術(shù)治療非手術(shù)治療一般治療：一般治療：保持大便通暢，熱水坐浴，肛管內(nèi)用保持大便通暢，熱水坐浴，肛管內(nèi)用栓劑。血栓性外痔熱敷、外敷消炎止痛藥，內(nèi)栓劑。血栓性外痔熱敷、外敷消炎止痛藥，內(nèi)痔脫出手法復(fù)位。痔脫出手法復(fù)位。注射療法：常用于注射療法：常用于 ii 、 iii度度出血性出血性內(nèi)痔的治療內(nèi)痔的治療膠圈套扎療法：可用于治療膠圈套扎療法：可用于治療ii、iii度度內(nèi)痔內(nèi)痔一、痔一、痔（

19、hemorrhoid） （五）處理原則（五）處理原則 非手術(shù)治療非手術(shù)治療紅外線凝固療法：適用于紅外線凝固療法：適用于、度內(nèi)痔，度內(nèi)痔，但復(fù)但復(fù)發(fā)率高，目前臨床上應(yīng)用不多。發(fā)率高，目前臨床上應(yīng)用不多。多普勒超聲引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)多普勒超聲引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)其他：包括冷凍療法、枯痔丁療法等其他：包括冷凍療法、枯痔丁療法等一、痔一、痔（hemorrhoid） （五）處理原則（五）處理原則 手術(shù)治療手術(shù)治療主要適用于主要適用于保守治療效果不滿意，痔脫出嚴(yán)重、套扎治保守治療效果不滿意，痔脫出嚴(yán)重、套扎治療失敗的病人。療失敗的病人。 (1) 血栓外痔剝離術(shù)血栓外痔剝離術(shù):用于治療血栓性外痔。手術(shù)治療只限

20、用于治療血栓性外痔。手術(shù)治療只限于保守治療失敗或不適宜保守治療的病人。于保守治療失敗或不適宜保守治療的病人。 (2)痔單純切除術(shù)：主要用于痔單純切除術(shù)：主要用于2、3度內(nèi)痔和餛合痔的治療。度內(nèi)痔和餛合痔的治療。一、痔一、痔（hemorrhoid） （五）處理原則（五）處理原則 手術(shù)治療手術(shù)治療（3）吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)）吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)(pph)：主要適用于：主要適用于2、3度度內(nèi)痔、環(huán)狀痔和部分內(nèi)痔、環(huán)狀痔和部分4度內(nèi)痔。其方法是環(huán)行切除齒狀線度內(nèi)痔。其方法是環(huán)行切除齒狀線上上2cm以上的直腸粘膜以上的直腸粘膜 2-3cm,使下移的肛墊上移固定。使下移的肛墊上移固定。一、痔一、痔（hem

21、orrhoid） （六）常見(jiàn)護(hù)理診斷（六）常見(jiàn)護(hù)理診斷/ /問(wèn)題問(wèn)題 急性疼痛急性疼痛 與血栓形成、痔塊嵌頓等、術(shù)后創(chuàng)傷有關(guān) 便秘便秘 與不良飲食、排便習(xí)慣等有關(guān) 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 貧血、肛門(mén)狹窄、尿潴留、創(chuàng)面出血、切口感染等一、痔一、痔（hemorrhoid） （七）護(hù)理措施（七）護(hù)理措施 非手術(shù)治療護(hù)理調(diào)整飲食，規(guī)律排便活動(dòng) 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，忌久坐、久站、久蹲。肛門(mén)坐浴 15000高錳酸鉀溶液3000 ml坐浴，控制溫度在4346，每日23次，每次2030分鐘一、痔一、痔（hemorrhoid） （七）護(hù)理措施（七）護(hù)理措施 非手術(shù)治療護(hù)理痔塊脫出時(shí)應(yīng)及時(shí)回納，嵌頓性痔應(yīng)盡早行手法復(fù)位；血栓

22、性外痔者局部應(yīng)用抗菌藥軟膏術(shù)前護(hù)理心理、腸道、備皮、糾正貧血等一、痔一、痔（hemorrhoid） （七）護(hù)理措施（七）護(hù)理措施 手術(shù)治療護(hù)理術(shù)后護(hù)理活動(dòng)飲食：術(shù)后1-2日以無(wú)渣或少渣流質(zhì)、半流質(zhì)為主一、痔一、痔（hemorrhoid） （七）護(hù)理措施（七）護(hù)理措施 手術(shù)治療護(hù)理術(shù)后護(hù)理控制排便：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)口服阿片酊以減少腸蠕動(dòng)，控制排便。之后應(yīng)保持大便通暢。如有便秘，可口服液狀石蠟或其他緩瀉劑，但切忌灌腸。疼痛護(hù)理一、痔一、痔（hemorrhoid） （七）護(hù)理措施（七）護(hù)理措施 手術(shù)治療護(hù)理術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的觀察與護(hù)理尿潴留創(chuàng)面出血切口感染：術(shù)后2日控制排便；便后坐?。欢〞r(shí)換藥肛門(mén)狹窄二

23、、直腸肛管周圍膿腫二、直腸肛管周圍膿腫(perianorectal abscess)指直腸肛管周圍間隙內(nèi)或其周圍軟組織內(nèi)指直腸肛管周圍間隙內(nèi)或其周圍軟組織內(nèi)的急性化膿性感染，并發(fā)展成為膿腫。的急性化膿性感染，并發(fā)展成為膿腫。膿膿腫破潰或切開(kāi)后常形成肛瘺。膿腫是肛管腫破潰或切開(kāi)后常形成肛瘺。膿腫是肛管直腸周圍炎癥的急性期表現(xiàn)，而肛瘺則為直腸周圍炎癥的急性期表現(xiàn)，而肛瘺則為慢性期表現(xiàn)慢性期表現(xiàn)（一）病因與病理（一）病因與病理 絕大部分直腸肛管周圍絕大部分直腸肛管周圍膿腫由膿腫由肛腺感染肛腺感染引起。引起。 肛腺多位于內(nèi)外括約肌肛腺多位于內(nèi)外括約肌之間，肛腺感染后易發(fā)生之間，肛腺感染后易發(fā)生括約肌間

24、感染。括約肌間感染。二、直腸肛管周圍膿腫二、直腸肛管周圍膿腫二、直腸肛管周圍膿腫二、直腸肛管周圍膿腫（二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn) 肛門(mén)周圍膿腫肛門(mén)周圍膿腫 以肛門(mén)以肛門(mén)周圍皮下膿腫周圍皮下膿腫最為常見(jiàn)最為常見(jiàn) 肛周肛周持續(xù)跳動(dòng)性疼痛持續(xù)跳動(dòng)性疼痛、便時(shí)加、便時(shí)加重重 疼痛、腫脹、局部壓痛疼痛、腫脹、局部壓痛為主要為主要表現(xiàn)表現(xiàn) 膿腫形成可有波動(dòng)感，穿刺時(shí)膿腫形成可有波動(dòng)感，穿刺時(shí)抽出膿液抽出膿液二、直腸肛管周圍膿腫二、直腸肛管周圍膿腫 （二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn) 坐骨肛管間隙膿腫坐骨肛管間隙膿腫 較為多見(jiàn)較為多見(jiàn) 形成膿腫大且深，全身感染癥狀重形成膿腫大且深，全身感染癥狀重 全身全身:早期感

25、染性癥狀早期感染性癥狀 局部局部:早期不明顯，呈持續(xù)性脹痛而逐漸加重為顯著性跳痛早期不明顯，呈持續(xù)性脹痛而逐漸加重為顯著性跳痛 直腸指診直腸指診:捫及有壓痛性腫塊或患側(cè)有明顯壓痛，波動(dòng)感捫及有壓痛性腫塊或患側(cè)有明顯壓痛，波動(dòng)感（二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn) 骨盆直腸間隙膿腫骨盆直腸間隙膿腫 位置深、空隙大、全身感染癥狀嚴(yán)重位置深、空隙大、全身感染癥狀嚴(yán)重 全身全身:早期出現(xiàn)感染癥狀早期出現(xiàn)感染癥狀 ，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等 局部局部:無(wú)典型局部表現(xiàn)無(wú)典型局部表現(xiàn) 直腸墜脹感，便意不盡、排尿困難等直腸墜脹感，便意不盡、排尿困難等 直腸指檢直腸指檢:可捫及局部腫脹、壓痛和波動(dòng)感可捫及局部腫脹

26、、壓痛和波動(dòng)感 依靠穿刺抽膿確診依靠穿刺抽膿確診二、直腸肛管周圍膿腫二、直腸肛管周圍膿腫（三）輔助檢查（三）輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查：有全身感染者血常規(guī)可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)核左移及中毒顆粒 超聲及mri檢查：深部膿腫 局部穿刺抽膿：有確診價(jià)值 二、直腸肛管周圍膿腫二、直腸肛管周圍膿腫（四）處理原則（四）處理原則非手術(shù)治療：膿腫未形成時(shí)可應(yīng)用抗菌素控制感染；非手術(shù)治療：膿腫未形成時(shí)可應(yīng)用抗菌素控制感染；溫水坐??；局部理療；口服緩瀉劑或石蠟油促進(jìn)排便溫水坐浴；局部理療；口服緩瀉劑或石蠟油促進(jìn)排便手術(shù)治療：膿腫形成手術(shù)治療：膿腫形成后后應(yīng)及早行手術(shù)切開(kāi)引流，應(yīng)及早行手術(shù)切開(kāi)引

27、流，二、直腸肛管周圍膿腫二、直腸肛管周圍膿腫切開(kāi)引流切開(kāi)引流放射狀切開(kāi)放射狀切開(kāi)（五）（五）常見(jiàn)護(hù)理診斷常見(jiàn)護(hù)理診斷/ /問(wèn)題問(wèn)題 疼痛疼痛 與肛周炎癥及手術(shù)有關(guān) 便秘便秘 與疼痛懼怕排便有關(guān) 體溫升高體溫升高 與膿腫繼發(fā)全身感染有關(guān)二、直腸肛管周圍膿腫二、直腸肛管周圍膿腫（六）護(hù)理措施（六）護(hù)理措施 有效緩解疼痛有效緩解疼痛 體位、熱水坐浴體位、熱水坐浴 保持大變通暢保持大變通暢 飲食、緩瀉劑的應(yīng)用飲食、緩瀉劑的應(yīng)用 控制感染控制感染 抗菌藥、膿腫切開(kāi)引流、降溫等對(duì)癥護(hù)理抗菌藥、膿腫切開(kāi)引流、降溫等對(duì)癥護(hù)理二、直腸肛管周圍膿腫二、直腸肛管周圍膿腫三、肛瘺三、肛瘺為肛管或直腸下端與肛周皮膚間為

28、肛管或直腸下端與肛周皮膚間相通的肉芽腫性管道相通的肉芽腫性管道 由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成，內(nèi)口常位于直腸下部或肛管，多為，內(nèi)口常位于直腸下部或肛管，多為一個(gè)；外口在肛周皮膚上，可為一個(gè)一個(gè)；外口在肛周皮膚上，可為一個(gè)或多個(gè)。反復(fù)發(fā)作?；蚨鄠€(gè)。反復(fù)發(fā)作。 多見(jiàn)于青壯年男性多見(jiàn)于青壯年男性 主要由直腸肛管周圍膿腫引起主要由直腸肛管周圍膿腫引起 （一）病因和病理（一）病因和病理 直腸肛管周圍膿腫直腸肛管周圍膿腫 大部分肛瘺都由它引起。大部分肛瘺都由它引起。 結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、crohn病等特異性炎癥、病等特異性炎癥、惡性腫瘤、肛管外傷感染也可引起

29、肛腳，但較為少見(jiàn)惡性腫瘤、肛管外傷感染也可引起肛腳，但較為少見(jiàn)。三、肛瘺三、肛瘺（二）分類（二）分類 按瘺口和瘺管的數(shù)目分按瘺口和瘺管的數(shù)目分 單純性肛瘺：只有一個(gè)瘺管單純性肛瘺：只有一個(gè)瘺管復(fù)雜性肛瘺：多個(gè)瘺口和瘺管復(fù)雜性肛瘺：多個(gè)瘺口和瘺管 根據(jù)瘺管所在的位置分根據(jù)瘺管所在的位置分低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上三、肛瘺三、肛瘺（二）分類（二）分類 按瘺管與括約肌的按瘺管與括約肌的關(guān)系分關(guān)系分肛管括約肌間型肛管括約肌間型肛管括約肌型肛管括約肌型肛管括約肌上型肛管括約肌上型肛管括約肌外型肛

30、管括約肌外型三、肛瘺三、肛瘺（三）臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn) 癥狀：癥狀：臨床特點(diǎn)是臨床特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作的局部皮膚刺激性反復(fù)發(fā)作的局部皮膚刺激性瘙癢或形成濕疹。瘙癢或形成濕疹。高位肛瘺外口可排出糞便及氣體高位肛瘺外口可排出糞便及氣體外口堵塞有直腸肛管周圍膿腫癥狀外口堵塞有直腸肛管周圍膿腫癥狀三、肛瘺三、肛瘺（三）臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn) 體征體征外口呈紅色乳頭狀隆起，外口呈紅色乳頭狀隆起，擠壓可排出少量膿液或膿擠壓可排出少量膿液或膿血性分泌物。血性分泌物。直腸指診：在內(nèi)口處有輕直腸指診：在內(nèi)口處有輕壓痛，瘺管位置表淺時(shí)可壓痛，瘺管位置表淺時(shí)可觸及硬結(jié)樣內(nèi)口及條索樣觸及硬結(jié)樣內(nèi)口及條索樣瘺管瘺管三、肛瘺

31、三、肛瘺（四）輔助檢查（四）輔助檢查 確定內(nèi)口位里對(duì)明確肛瘺診斷非常重要。確定內(nèi)口位里對(duì)明確肛瘺診斷非常重要。 內(nèi)鏡檢查：肛門(mén)鏡檢查有時(shí)可發(fā)現(xiàn)內(nèi)口 特殊檢查：白色紗布條+美藍(lán)溶液以判斷內(nèi)口位置 實(shí)驗(yàn)室檢查：當(dāng)發(fā)生直腸肛管周圍膿腫時(shí)，血常規(guī)可出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例的增高 影像學(xué)檢查：碘油瘺管造影、mri三、肛瘺三、肛瘺三、肛瘺三、肛瘺（五）處理原則（五）處理原則 肛瘺不能自愈，必須手術(shù)治療。治療原則是將瘺管肛瘺不能自愈，必須手術(shù)治療。治療原則是將瘺管切開(kāi)，形成敞開(kāi)的創(chuàng)面，促使愈合。切開(kāi)，形成敞開(kāi)的創(chuàng)面，促使愈合。 1 瘺管切開(kāi)術(shù)瘺管切開(kāi)術(shù),是將瘺管全部切開(kāi)開(kāi)放，靠肉芽組織是將瘺管全部切開(kāi)

32、開(kāi)放，靠肉芽組織生長(zhǎng)使傷口愈合的方法。適用于低位肛瘺。生長(zhǎng)使傷口愈合的方法。適用于低位肛瘺。 2 肛瘺切除術(shù)，切開(kāi)瘺管并將瘺管壁全部切除至健肛瘺切除術(shù)，切開(kāi)瘺管并將瘺管壁全部切除至健康組織，創(chuàng)面不予縫合。適用于低位單純性肛瘺。康組織，創(chuàng)面不予縫合。適用于低位單純性肛瘺。三、肛瘺三、肛瘺（五）處理原則（五）處理原則3 掛線療法，適用于距肛門(mén)掛線療法，適用于距肛門(mén)35cm內(nèi)，有內(nèi)外口內(nèi)，有內(nèi)外口低位或高位單純性肛瘺，或作為復(fù)雜性肛瘺切開(kāi)、低位或高位單純性肛瘺，或作為復(fù)雜性肛瘺切開(kāi)、切除的輔助治療。切除的輔助治療。（六）常見(jiàn)護(hù)理診斷（六）常見(jiàn)護(hù)理診斷/ /問(wèn)題問(wèn)題 疼痛疼痛 與肛周炎癥及手術(shù)有關(guān) 皮

33、膚完整性受損皮膚完整性受損 與肛周膿腫破出皮膚、皮膚瘙癢、手術(shù)治療等有關(guān) 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 肛門(mén)狹窄、肛門(mén)松弛三、肛瘺三、肛瘺三、肛瘺三、肛瘺（七）護(hù)理措施（七）護(hù)理措施-掛線療法的護(hù)理皮膚護(hù)理清潔、肛門(mén)坐浴皮膚護(hù)理清潔、肛門(mén)坐浴飲食護(hù)理飲食護(hù)理 掛線治療術(shù)前掛線治療術(shù)前1 1日晚餐進(jìn)半流質(zhì)，術(shù)晨日晚餐進(jìn)半流質(zhì)，術(shù)晨可進(jìn)流質(zhì)；術(shù)后予清淡、易消化飲食，保持大便通暢?？蛇M(jìn)流質(zhì)；術(shù)后予清淡、易消化飲食，保持大便通暢。溫水坐浴溫水坐浴 術(shù)后第二日開(kāi)始術(shù)后第二日開(kāi)始定期門(mén)診隨訪定期門(mén)診隨訪囑病人每囑病人每57天至門(mén)診收緊藥線天至門(mén)診收緊藥線術(shù)后術(shù)后510日用示指擴(kuò)肛，防止肛門(mén)狹窄日用示指擴(kuò)肛，防止肛

34、門(mén)狹窄術(shù)后術(shù)后3 3日提肛運(yùn)動(dòng)日提肛運(yùn)動(dòng)齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的經(jīng)久不愈的缺血齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的經(jīng)久不愈的缺血性潰瘍。大多位于肛管后正中線。性潰瘍。大多位于肛管后正中線。（一）病因（一）病因 長(zhǎng)期便秘、糞便干結(jié)引起排便時(shí)的機(jī)械性創(chuàng)傷是肛長(zhǎng)期便秘、糞便干結(jié)引起排便時(shí)的機(jī)械性創(chuàng)傷是肛裂形成的直接原因裂形成的直接原因 粗暴檢查粗暴檢查可造成肛裂?？稍斐筛亓?。三、肛瘺三、肛瘺四、肛裂四、肛裂 （二）病理生理（二）病理生理 急性肛裂：裂口新鮮，邊緣齊整，底淺、色紅，未急性肛裂：裂口新鮮，邊緣齊整，底淺、色紅，未形成瘢痕形成瘢痕 慢性肛裂慢性肛裂基底深且不整齊，呈灰白色，質(zhì)硬，邊緣纖

35、維化基底深且不整齊，呈灰白色，質(zhì)硬，邊緣纖維化增厚增厚肛裂多為單發(fā)的縱形潰瘍。肛裂多為單發(fā)的縱形潰瘍?！扒吧谥糖吧谥獭?” 、肛裂與乳頭肥大、肛裂與乳頭肥大常同時(shí)存在，合稱常同時(shí)存在，合稱肛裂肛裂“三聯(lián)癥三聯(lián)癥” ” 四、肛裂四、肛裂 （三）臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn) 疼痛疼痛劇烈劇烈有典型的周期性。表現(xiàn)為排便時(shí)和排便后肛有典型的周期性。表現(xiàn)為排便時(shí)和排便后肛門(mén)劇痛門(mén)劇痛 便秘便秘 出出血：血：。四、肛裂四、肛裂 （四）輔助檢查（四）輔助檢查 肛門(mén)檢查：可發(fā)現(xiàn)肛管后正中部位的肛肛門(mén)檢查：可發(fā)現(xiàn)肛管后正中部位的肛裂裂“三聯(lián)癥三聯(lián)癥”，即可明確診斷，即可明確診斷 已確診肛裂時(shí)，一般已確診肛裂時(shí)，一般不

36、宜行直腸指診或不宜行直腸指診或肛鏡檢查肛鏡檢查，以免增加病人痛苦，以免增加病人痛苦四、肛裂四、肛裂 （五）處理原則（五）處理原則 軟化大便，保持大便通暢；解除肛門(mén)括軟化大便，保持大便通暢；解除肛門(mén)括約肌痙攣，緩解疼痛，中斷惡性循環(huán)，約肌痙攣，緩解疼痛，中斷惡性循環(huán)，促進(jìn)局部創(chuàng)面愈合促進(jìn)局部創(chuàng)面愈合四、肛裂四、肛裂 （五）處理原則（五）處理原則 非手術(shù)治療非手術(shù)治療 局部熱水坐浴，便后用局部熱水坐浴，便后用1 5000高錳酸鉀溶液坐高錳酸鉀溶液坐??；??；口服緩瀉荊或石蠟油，使大便松軟、潤(rùn)滑。增口服緩瀉荊或石蠟油，使大便松軟、潤(rùn)滑。增加飲水和多纖維食物，以糾正便秘，保持大便通加飲水和多纖維食物，以糾正