血壓管理與腦中風PPT課件

1、死亡率：全球每年500萬人 是第二大致死原因是第二大致死原因發(fā)病率發(fā)病率:每年每年1500萬萬 照顧和護理費用大大增加 病人生活質(zhì)量和自理能力大大下降 同心臟病突發(fā)相比，許多人更擔心卒中1000萬人中因卒中產(chǎn)生的醫(yī)療費用為萬人中因卒中產(chǎn)生的醫(yī)療費用為15-20億美億美元元卒卒 中中 威威 脅脅第1頁/共71頁20002000年腦血管疾病的死亡率年腦血管疾病的死亡率中國人群死亡及其危險因素流行水平趨勢和分布 , 中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社, 2005年9月0246810121416風濕性心臟病高血壓冠心病腦血管疾病其它（100， 000）新發(fā)200萬/年存活700萬第2頁/共71頁1) JAMA,1

2、991 2) Br Med J, 1985 3) Lancet, 1997 4) J Hypertens, 1996 5) J Hypertens, 1998 6) Hypertens Res, 2000腦卒中是亞洲高血壓患者的高發(fā)并發(fā)癥作為高血壓的并發(fā)癥, 腦卒中在亞洲高血壓患者中的發(fā)病率要遠高于歐洲國家患者。因此,預防和治療腦卒中對包括中國在內(nèi)的亞洲國家尤為重要。USAEnglandEuropeChinaChinaJapan卒中心肌梗死事件/1000患者年051015SHEP1MRC2Syst-EurSTONE4 Syst-China5 NICS-E

3、H616212.92.5164第3頁/共71頁表表1 1 冠狀動脈外周動脈和腦動脈血管的形態(tài)學和功能學的冠狀動脈外周動脈和腦動脈血管的形態(tài)學和功能學的對比對比 冠狀動脈和外周動脈冠狀動脈和外周動脈 腦動脈腦動脈1.1.血管結(jié)構：血管結(jié)構： 中層平滑肌細胞多中層平滑肌細胞多 平滑肌細胞少或缺如平滑肌細胞少或缺如 內(nèi)外彈力板明顯內(nèi)外彈力板明顯 內(nèi)外彈力板不明顯或缺如內(nèi)外彈力板不明顯或缺如 血管分叉角度：血管分叉角度： 小、平行小、平行 大、直角大、直角2.2.血管調(diào)節(jié)和供血：血管調(diào)節(jié)和供血： 調(diào)節(jié)功能強，彈性強調(diào)節(jié)功能強，彈性強 血管調(diào)節(jié)功能弱，彈性弱血管調(diào)節(jié)功能弱，彈性弱 供血舒張期為主供血舒張

4、期為主 供血收縮期為主供血收縮期為主 舒張壓對供血影響大舒張壓對供血影響大 收縮壓對供血影響大收縮壓對供血影響大 心肌缺血時，血壓降低有利心肌缺血時，血壓降低有利 腦缺血急性期，血壓不能降的太低腦缺血急性期，血壓不能降的太低3.3.血管側(cè)支循環(huán)：血管側(cè)支循環(huán)： 側(cè)支循環(huán)豐富側(cè)支循環(huán)豐富 側(cè)支循環(huán)少或沒有側(cè)支循環(huán)少或沒有 小血管、微血管末端側(cè)支多小血管、微血管末端側(cè)支多 小、微血管末端無側(cè)支小、微血管末端無側(cè)支 壓力調(diào)節(jié)好壓力調(diào)節(jié)好 壓力調(diào)節(jié)差壓力調(diào)節(jié)差 小、微血管很少形成血管瘤小、微血管很少形成血管瘤 小、微血管容易形成血管瘤小、微血管容易形成血管瘤 心臟血管出血極少心臟血管出血極少 腦血管出

5、血常見腦血管出血常見4.4.共同病理基礎：共同病理基礎： 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化5.5.共同治療原則：共同治療原則： 抗動脈粥樣硬化抗動脈粥樣硬化 抗動脈粥樣硬化抗動脈粥樣硬化6.6.臨床應用注意事項：臨床應用注意事項： 降低血壓，保護心臟降低血壓，保護心臟 調(diào)節(jié)血壓，保證腦供血調(diào)節(jié)血壓，保證腦供血 加強抗凝，減少死亡加強抗凝，減少死亡 預防腦出血，抗凝藥適量預防腦出血，抗凝藥適量 球囊擴張壓力可大球囊擴張壓力可大 球囊擴張壓力要小球囊擴張壓力要小第4頁/共71頁 腦卒中防治腦卒中防治 一級預防 急性期血壓控制 二級預防第5頁/共71頁腦腦卒中可防可治卒中可防可治-

6、 -卒中的危險因素卒中的危險因素不可糾正的危險因素-20%年齡較大男性非白人種族家族史既往卒中史可糾正的危險因素-80%血壓升高 占50%高脂血癥吸煙糖尿病心房顫動 頸動脈疾病肥胖飲酒過多Alberts. Curr Opin Med Res 2003;19:438441. European Stroke Initiative Executive Committee. Cerebrovasc Dis 2003;16:311337.International Society of Hypertension Writing Group. J Hypertens 2003;21:651653.第6頁/

7、共71頁降壓降壓改善其它危險因子改善其它危險因子+第7頁/共71頁 預防卒中最主要是降壓預防卒中最主要是降壓選用那一種降壓藥較好？選用那一種降壓藥較好？ 長效、強效、平穩(wěn)降壓：長效、強效、平穩(wěn)降壓：CCBCCB、ARBARB、D D 減少新發(fā)糖尿?。簻p少新發(fā)糖尿病： ARBARB、ACEIACEI 減少房顫發(fā)生：減少房顫發(fā)生： ARBARB、ACEIACEI 對血脂無不良影響：對血脂無不良影響： ARBARB、ACEIACEI、CCBCCB 抗頸動脈粥樣硬化：抗頸動脈粥樣硬化： CCBCCB第8頁/共71頁 腦卒中 不同降壓治療間的比較Turnbull, F. (2003) Lancet 36

8、2, 1527-35CCBDACEI、第9頁/共71頁ARB防治卒中的臨床研究ONTARGETJIKE-HEARTMOSES SCOPE ACCESSLIFE200820062005200420032002第10頁/共71頁From Staessen and Wang J Hypertens. June 2003CCB,ARB,DACEI,BB第11頁/共71頁ONTARGET第12頁/共71頁第13頁/共71頁Kenneth Jamerson1, George L. Bakris2, Bjorn Dahlof3, Bertram Pitt1, Eric J. Velazquez4, and

9、Michael A. Weber5 for the ACCOMPLISH InvestigatorsUniversity of Michigan Health System, Ann Arbor, MI1; University of Chicago-Pritzker School of Medicine, Chicago, IL2; Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden3; Duke University School of Medicine, Durham, NC4; SUNY Downstate Medical Colle

10、ge, Brooklyn, NY5 第14頁/共71頁Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193ATitrated to achieve BP140/90 mmHg; 130/80 mmHg in patients with diabetes or renal insufficiency第15頁/共71頁mm HgMonth5731538752064999480442852520104557095377515449804831428625941075PatientsACEI / HCTZN=5733CCB / ACEIN=5713*

11、Mean values are taken at 30 months F/U visit129.3 mmHg130mmHg差值差值 0.7 mmHg p0.05*DBP: 71.1DBP: 72.8第16頁/共71頁累積事件發(fā)生率HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)20% Risk Reduction到達首發(fā)到達首發(fā)CV事件的時間事件的時間 (天天)p = 0ACEI / HCTZCCB / ACEI650526.0002中期 數(shù)據(jù) Mar 0820%第17頁/共71頁因不穩(wěn)定性心絞痛入院因不穩(wěn)定性心絞痛入院冠脈重建術冠脈重建術心臟復蘇后猝死心臟復蘇后猝死Inciden

12、ce of adjudicated primary endpoints, based upon cut-off analysis date 3/24/2008(Intent-to-treat population)Favors CCB / ACEIFavors ACEI / HCTZ中期 數(shù)據(jù) Mar 08第18頁/共71頁冠脈重建術冠脈重建術Incidence of adjudicated primary endpoints, based upon cut-off analysis date 3/24/2008(Intent-to-treat population)Favors CCB /

13、ACEIFavors ACEI / HCTZ中期數(shù)據(jù) Mar 08第19頁/共71頁 ACCOMPLISH研究成果的意義 ACCOMPLISH 研究: 為高血壓的起始聯(lián)合治療方案的優(yōu)化選擇提供了重要的臨床研究依據(jù). 充分證實了DHP類CCB藥物在心血管保護方面的優(yōu)勢. 對于現(xiàn)有的高血壓防治指南中對于利尿劑作為一線用藥的地位提出了挑戰(zhàn).Dr. Venkata Rams comments at ACC 08.第20頁/共71頁 FEVER的臨床中心分布第21頁/共71頁FEVER: 目的 在預先采用小劑量利尿劑(HCTZ 12.5 mg/d)降壓治療并在研究期間繼續(xù)使用的伴有其他心血管危險因素的高

14、血壓患者中，比較小劑量鈣離子拮抗劑非洛地平(5 mg/d) 或安慰劑對心血管后果的影響 比較以使血壓值接近指南推薦值為目標的強化降壓治療方案與非強化治療的效果第22頁/共71頁FEVER: 研究設計和治療流程圖第23頁/共71頁FEVER：SBP變化第24頁/共71頁FEVER研究：DBP 的變化第25頁/共71頁Lisheng Liu, et al. FEVER study.2005FEVER研究：非洛地平帶來主要終點事件顯著降低第26頁/共71頁FEVER研究: 結(jié)論 FEVER研究顯示： 在接受小劑量HCTZ(12.5mg/d)的中國高血壓患者中,加用小劑量鈣離子拮抗劑非洛地平(5mg/

15、d)(而非安慰劑)可進一步降低SBP/DBP4/2mmHg，并且明顯降低腦卒中（-27%）、心血管事件（-27%）、心臟病事件（-34%）、所有原因死亡（-31%）、心血管死亡(-17%)第27頁/共71頁FEVER: 意義 即使是4/2 mmHg的SBP/DBP差異也與大多數(shù)心血管事件的明顯下降相關：不僅體現(xiàn)在腦卒中(中國人群中與血壓關系更為密切)上，而且還包括心臟病事件 對于心血管總體危險低于許多近期臨床試驗所納入的患者，微小的血壓差異似乎也可降低終點事件 FEVER研究是首次證實在高血壓人群中（這一人群并不完全由糖尿病或既往有心血管事件的患者組成），血壓下降低于指南推薦目標時可獲益，為指

16、南提供了依據(jù)第28頁/共71頁ESH/ESC2007高血壓指南對FEVER研究的評價FEVER研究發(fā)現(xiàn)，在中度危險的高血壓患者中將血壓降至小于140 mmHg比稍大于140mmHg更具保護效應，因此，當收縮壓大于等于140 mmHg時，應考慮降壓治療FEVER研究顯示，對于普通高血壓人群推薦達到的目標血壓160 mmHg為高血壓，病人口服或舌下含服賴諾普利或安慰劑，以2周死亡率為首要終點，3月死亡率為次要終點。 頭24 h，治療組血壓明顯下降（-21 mmHg vs 安慰組-11 mmHg），2周時收縮壓（SBP）下降（31 mmHg vs 24 mmHg）。2周死亡率兩組相似（61% vs

17、59%）。到3月后，治療組死亡率明顯下降，安慰劑組與治療組比較，死亡率增加2倍 第40頁/共71頁 404名病人，CT證實為出血性腦卒中，血壓150220mmHg 隨機分為靜注降壓藥到SBP 140 mmHg或更低。另一組降到180 mmHg。 1 h治療后，加強組SBP較指南規(guī)定組低13 mmHg，加強組腦內(nèi)血腫減少22%，相當于25 mL，血腫增加量減少36%，加強組未見不良反應。 出血性腦卒中早期加強治療高血壓的研究 (INTERACT) 第41頁/共71頁反向思維：升壓治療急性缺血性腦卒中 90年代末，麻省總醫(yī)院的Rordorf總結(jié)了30例用升壓治療急性缺血性腦卒中的經(jīng)驗，SBP范圍為

18、130180 mm Hg。發(fā)現(xiàn)16/30名病人，血壓下降時神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化，10/30病人血壓上升后，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善。升壓后數(shù)分鐘，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀就有改善。膽大而小心的嘗試第42頁/共71頁前瞻性的苯腎上腺素升壓治療急性腦卒中的觀察研究（Neurology,2001,56:12101213） 病人都是在發(fā)病后24 h，苯腎上腺素滴注使SBP至少達160 mm Hg，或比入院時血壓高20%，SBP到什么程度最合適，以病人的癥狀為標準。 用藥后20 min，SBP達160 mm Hg或比入院時高20%，神經(jīng)系統(tǒng)情況好轉(zhuǎn)者定為升壓有效，升壓療法16 d，逐步撤藥。 出院時，升壓有效的病人的NIH腦中

19、風評分（NIHSS）為7.4，對照組為10（評分越低，神經(jīng)系統(tǒng)損傷越輕）。病人沒有因升壓有任何不良反應。第43頁/共71頁升壓前升壓后（Neurologist,2007,13:171-181） 第44頁/共71頁CPP（腦灌注壓腦灌注壓）MAPICP（顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓） ICP： 615mmHg CPP：7090mmHg MAP：76105mmHg180/110mmHg: MAP=133mmHg160/100mmHg: MAP=120mmHg140/90mmHg: MAP=103mmHg第45頁/共71頁 死亡率最高：180 mm Hg及120 mm Hg 死亡率最低：150 mm Hg（1401

20、79 mm Hg） 若SBP150 mm Hg： 早期死亡率 3.8%/ 10 mm Hg 14天再發(fā)卒中 4.2%/ 10 mm Hg 第46頁/共71頁 腦卒中防治腦卒中防治 一級預防 急性期血壓控制 二級預防第47頁/共71頁中國卒中再發(fā)率高，二級預防有待改進中國城市急診卒中登記研究（n=1091）與加拿大卒中登記的比較 房顫 高血壓 心肌梗死 糖尿病 高脂血癥 卒中史/TIA史 吸煙地區(qū)中國加拿大構成比（） 高 危 因 素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0中

21、國卒中事件急診登記數(shù)據(jù)庫（ CARDs China ）結(jié)果 第48頁/共71頁腦血流自動調(diào)節(jié)機制腦血流自動調(diào)節(jié)機制50150CerebralBlood FlowAcute strokeNormotensivesLong-standinghypertensionMean Arterial Pressure (mm Hg)第49頁/共71頁Mean arterial blood pressureCerebral blood flowpercent of controlNormotensive patientsTreated hypertensive patientsHypertensive pat

22、ients60100150200mmHg10050第50頁/共71頁 腦卒中二級預防（7天后） PROGRESS ACEID Vs Placebo: 腦卒中28% MOSES Eposartan Vs Nirenpine: 腦卒中25% ACCESS Candesartan Vs Placebo： 腦卒中33% 第51頁/共71頁卒中二級預防中降壓藥物分層選擇缺血性卒中伴高血壓發(fā)病一周內(nèi)發(fā)病一周以上明確動脈粥樣硬化證據(jù)其他嚴重腦供血動脈狹窄輕中度腦供血動脈狹窄低灌注事件非低灌注事件不用降壓藥試驗性降壓CCBARB / ACEICCBARB / ACEIARBACEI /CCB有臨床證據(jù)表明，A

23、RB可以降低新發(fā)房顫第52頁/共71頁 TIA合并高血壓的治療決策TIA患者發(fā)現(xiàn)有高血壓心源性TIA動脈源性TIA降壓治療ARB低灌注TIA栓塞性TIA停用降壓藥擴容劑/升壓藥積極控制血壓CCB第53頁/共71頁MOSESMorbidity and mortality after Stroke, Eprosartan compared with nitrendipine for Secondary prevention 依普沙坦和尼群地平對卒中二級預防再發(fā)率和病死率的影響研究 Schrader J, Luders S, Kulschewski A, et al. Morbidity and M

24、ortality after Stroke. Eprosartan compared with nitrendipine for Secondary prevention: principal results of a prospective randomized controlled study (MOSES). Stroke 2005; 36:12181226第54頁/共71頁腦血管事件的發(fā)生率依普沙坦依普沙坦尼群地平尼群地平缺血性卒中缺血性卒中3139短暫性腦缺血發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作作6692腦內(nèi)出血腦內(nèi)出血53腦血管事件總計腦血管事件總計102134第55頁/共71頁ACCESSEval

25、uation of Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors 地沙坦對卒中早期的療效評估 Joachim Schrader, MD; Stephan Lders, MD; Anke Kulschewski, MD, et. al. The ACCESS Study Evaluation of Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors. Stroke. 2003;34:1699-1703 第56頁/共71頁 結(jié)果第57頁/共71頁PRoFESSThe Pre

26、vention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes卒中二級預防有效性試驗Diener HC. Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes (PRoFESS): rationale and design. Cerebrovasc Dis 2000; 10:147150 個國家個中心參加研究，計劃納入名患者。：采用22析因設計?；颊唠S機給予替米沙坦或安慰劑，給予氯吡格雷或阿司匹林加緩釋雙嘧達莫。治療將持續(xù)4年直到2100名患者出現(xiàn)致死性或非致死性的再發(fā)卒中事件。：再

27、發(fā)卒中事件的時間。：血管事件（卒中、心肌梗死、血管性疾病死亡）和新發(fā)糖尿病。 第58頁/共71頁MOSES Results Protection new event E N Primary endpoint RRR 21%, p=0.014 ARR 3.5% Stroke recurrence RRR 25%, p=0.02 ARR 2.2 %Schrader J et al Stroke 2005;36:1218-122605 01 0 01 5 02 0 02 5 03 0 009 62 0 53 2 94 8 46 5 68 5 21 2 7 9d a y sevents (n)E p

28、ro s a rta nN itre n d ip in eP rim ary Endpoints(Total occurrence including recurrent events)P rim ary Endpoints(Total occurrence including recurrent events)P= 0.014, ID R : 0.79 95% CI: 0.66-0.96BD 2006第59頁/共71頁 無AS: ARB、CCB、ACEI、D、-B 輕度AS：CCB、ARB、D、ACEI、-B 重度AS：降壓要慎重第60頁/共71頁 正確的降壓管理強調(diào)高質(zhì)量降壓：強效、持久

29、、平穩(wěn)、達標 BP 180 mm Hg，原則上不降壓，血壓維持在140179 mm Hg（平均150 mm Hg）為好或下降1015% 腦卒中一、二級預防中，降壓達標是關鍵（140 mm Hg，ARB vs Placebo,n=2500)COSSALS(2002年，急性期原來降壓藥是否中止或續(xù)用，n=2900)PRoFESS(替米沙坦+常規(guī)降壓藥治療，n=20333，2008年揭曉)第64頁/共71頁 2008年全國高血壓與糖尿病學術研討會 2008.5.21-24 大連 主辦：中華預防醫(yī)學會中華高血壓雜志編輯委員會 協(xié)辦 ：中國高血壓聯(lián)盟大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院大連市中心醫(yī)院承辦：中華高血壓雜志編輯部福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院福建省高血壓研究所第65頁/共71頁1997- Professor of Epidemiology & Population Health Albert Einstein College of Medicine - 1996-1998 President, American Society of Hypertension- 2004-2006 President, International Society of Hypertension - 2003- Steering Committee, ACCORD Tria