肺部結(jié)節(jié)的鑒別診斷

1、肺部結(jié)節(jié)的鑒別診斷幾個問題幾個問題 1.腫瘤還是炎癥？腫瘤還是炎癥？2.良性還是惡性？良性還是惡性？ 3.如何早期發(fā)現(xiàn)肺癌？如何早期發(fā)現(xiàn)肺癌？鑒別手段鑒別手段 ctct（主要依賴的手段）（主要依賴的手段） 胸片(價值不大） 纖維支氣管鏡（對周圍型結(jié)節(jié)價值不大） 痰、胸水細胞學檢查及穿刺活檢（價值不大，而且小腫塊穿刺有困難） 實驗室檢查（除特殊感染診斷外價值不大） 臨床癥狀與體征（常不典型，但也應重視肺外體征） b超和磁共振（基本沒用） 結(jié)論：主要靠結(jié)論：主要靠ctct的準確判斷的準確判斷“尖角征、八角帽征、膿腔尖角征、八角帽征、膿腔”炎性假瘤炎性假瘤結(jié)核球結(jié)核球1.較規(guī)則的圓球形較規(guī)則的圓球形

2、2.中央?yún)^(qū)大片均勻壞死（中央?yún)^(qū)大片均勻壞死（ct上中央?yún)^(qū)不增強），周圍纖維化上中央?yún)^(qū)不增強），周圍纖維化或伴鈣化或伴鈣化3.常伴有小的衛(wèi)星灶常伴有小的衛(wèi)星灶機化性肺炎機化性肺炎肺癌的病理分型及亞型肺癌的病理分型及亞型鱗狀細胞癌：乳頭狀鱗癌、透明細胞鱗癌、小鱗狀細胞癌：乳頭狀鱗癌、透明細胞鱗癌、小細胞鱗癌、基底細胞樣鱗癌。細胞鱗癌、基底細胞樣鱗癌。腺癌：乳頭狀腺癌、腺泡樣腺癌、粘液腺癌、腺癌：乳頭狀腺癌、腺泡樣腺癌、粘液腺癌、原位腺癌、混合型腺癌（最多見）。原位腺癌、混合型腺癌（最多見）。小細胞肺癌小細胞肺癌大細胞肺癌大細胞肺癌鱗癌：鱗癌：“佛手狀佛手狀”肺腺癌：分葉，毛刺肺腺癌：分葉，毛刺原位

3、腺癌（細支氣管肺泡癌）原位腺癌（細支氣管肺泡癌）右肺背側(cè)較淡陰影（腫塊內(nèi)肺泡結(jié)構(gòu)保存，含有較多空氣），右肺背側(cè)較淡陰影（腫塊內(nèi)肺泡結(jié)構(gòu)保存，含有較多空氣），呈磨玻呈磨玻璃樣，璃樣，腫塊內(nèi)常能見到稍增粗的血管及小支氣管影。腫塊內(nèi)常能見到稍增粗的血管及小支氣管影。鑒別特征鑒別特征 1、病灶大小、部位、形態(tài)病灶大小、部位、形態(tài) 肺癌好發(fā)于胸膜下。肺癌多呈類圓形典型腫塊（長、寬、高大致相等）；炎性病變多呈三角形、長條形及片狀或長寬高不等的不典型腫塊。結(jié)核結(jié)核2、分葉征、毛刺征、分葉征、毛刺征弦距與距長之比弦距與距長之比2/5為深分葉；肺癌常見深分葉，錯構(gòu)瘤及結(jié)核球可為深分葉；肺癌常見深分葉，錯構(gòu)瘤及結(jié)

4、核球可呈淺分葉；炎性假瘤多呈不規(guī)則形狀。呈淺分葉；炎性假瘤多呈不規(guī)則形狀。 約約90%毛刺結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)，部分良性結(jié)節(jié)邊緣也可見毛刺，多為長毛刺結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)，部分良性結(jié)節(jié)邊緣也可見毛刺，多為長毛刺及毛刺及“尖角征尖角征”。3、胸膜凹陷征、胸膜凹陷征典型的胸膜凹陷征的兩端呈臍凹狀，見于肺癌。結(jié)核球與炎性假瘤只典型的胸膜凹陷征的兩端呈臍凹狀，見于肺癌。結(jié)核球與炎性假瘤只能稱之為胸膜線影或尖角征。能稱之為胸膜線影或尖角征。肺癌肺癌結(jié)核球結(jié)核球炎性假瘤炎性假瘤4、空泡征及空腔征、空泡征及空腔征 多為多為23mm大小，空泡征是未閉塞的小支氣管或肺泡，此征多見于大小，空泡征是未閉塞的小支氣管或肺泡，此征

5、多見于腺癌。空腔是指由于牽拉而出現(xiàn)的較大的管腔或空泡。腺癌?？涨皇侵赣捎跔坷霈F(xiàn)的較大的管腔或空泡。 5、邊緣及邊界、邊緣及邊界 邊界是否清楚，周圍有無衛(wèi)星灶邊界是否清楚，周圍有無衛(wèi)星灶 抗炎治療后消失抗炎治療后消失炎性假瘤炎性假瘤腺癌腺癌鱗癌鱗癌 膿腔見于炎性病灶。膿腔見于炎性病灶。 7、液化膿腔征、液化膿腔征 6、血管集束征、血管集束征 “血管集束征血管集束征”在周圍型肺癌的發(fā)生率在周圍型肺癌的發(fā)生率為為65.1%65.1%，良性結(jié)節(jié)為，良性結(jié)節(jié)為20%20%。 壁厚度壁厚度4mm4mm傾向于良性，傾向于良性，15mm15mm傾向于惡性。癌性空洞傾向于惡性。癌性空洞常為不規(guī)則厚壁（遠側(cè)）

6、偏心空洞，少數(shù)肺癌的空洞較薄，但常為不規(guī)則厚壁（遠側(cè)）偏心空洞，少數(shù)肺癌的空洞較薄，但洞壁厚薄不均，有壁結(jié)節(jié)。結(jié)核球的空洞多為近側(cè)偏心空洞，洞壁厚薄不均，有壁結(jié)節(jié)。結(jié)核球的空洞多為近側(cè)偏心空洞，洞壁薄而光滑，空洞周圍常見衛(wèi)星灶。炎性假瘤的空洞壁較厚，洞壁薄而光滑，空洞周圍常見衛(wèi)星灶。炎性假瘤的空洞壁較厚，內(nèi)壁光滑。韋格氏肉芽腫的空洞壁多較薄。內(nèi)壁光滑。韋格氏肉芽腫的空洞壁多較薄。8、空洞、空洞 肺膿腫肺膿腫 病灶較小而密度較高傾向良性結(jié)節(jié)。邊界清楚、病灶較小而密度較高傾向良性結(jié)節(jié)。邊界清楚、密度較低的磨玻璃結(jié)節(jié)傾向原位腺癌。密度較低的磨玻璃結(jié)節(jié)傾向原位腺癌。9、病灶密度、病灶密度 10、鈣化、

7、鈣化 最常見于錯構(gòu)瘤和結(jié)核球；錯構(gòu)瘤最常見于錯構(gòu)瘤和結(jié)核球；錯構(gòu)瘤30%30%有爆米花有爆米花樣鈣化，結(jié)核球常見弧形或環(huán)形鈣化；而砂粒狀鈣樣鈣化，結(jié)核球常見弧形或環(huán)形鈣化；而砂粒狀鈣化常見于惡性結(jié)節(jié)，但很少見化常見于惡性結(jié)節(jié)，但很少見。 倍增時間是指腫瘤體積增加倍增時間是指腫瘤體積增加1 1倍的時間，倍的時間，常把球形病灶的直徑增加常把球形病灶的直徑增加25%25%所需的時間作為所需的時間作為倍增時間。實性惡性結(jié)節(jié)的倍增時間為倍增時間。實性惡性結(jié)節(jié)的倍增時間為40-40-360360天，良性結(jié)節(jié)為小于天，良性結(jié)節(jié)為小于1 1個月或大于個月或大于1616個月。個月。 11、結(jié)節(jié)倍增時間、結(jié)節(jié)倍增

8、時間 肺結(jié)節(jié)肺結(jié)節(jié)ct隨訪策略隨訪策略分類分類 純磨玻璃結(jié)節(jié)（純磨玻璃結(jié)節(jié)（pggn,pggo） 混合性結(jié)節(jié)（混合性結(jié)節(jié)（partial solid ggn） 實性結(jié)節(jié)（實性結(jié)節(jié)（solid nodule）實性結(jié)節(jié)實性結(jié)節(jié)無肺癌危險因素無肺癌危險因素 排除吸煙史；年齡排除吸煙史；年齡 6060歲；有肺癌史和肺外其他癌病史。歲；有肺癌史和肺外其他癌病史。 4mm4mm，無需隨訪，但患者必需完全知情隨訪的利與弊，無需隨訪，但患者必需完全知情隨訪的利與弊 4mm-6mm4mm-6mm，隔，隔1212個月隨訪個月隨訪1 1次，若無變化無需隨訪次，若無變化無需隨訪 6mm-8mm6mm-8mm，6 61

9、212個月，個月，18182424個月各隨訪個月各隨訪1 1次，無變化者次，無變化者可停止隨訪可停止隨訪實性結(jié)節(jié)實性結(jié)節(jié)具有具有1項肺癌危險因素項肺癌危險因素 8mm實性結(jié)節(jié)隨訪實性結(jié)節(jié)隨訪 36個月，個月，912個月，個月，1224個月個隨訪個月個隨訪1次，無變化次，無變化可停止隨訪可停止隨訪 如果有惡性可能依據(jù)，建議活檢或外科手術(shù)如果有惡性可能依據(jù)，建議活檢或外科手術(shù)純磨玻璃結(jié)節(jié)（純磨玻璃結(jié)節(jié)（pggn）隨訪）隨訪5mm，單發(fā)，無需隨訪；可能為，單發(fā)，無需隨訪；可能為aah（不典型腺瘤樣增生（不典型腺瘤樣增生）5mm，3個月隨訪個月隨訪1次，無變化者可每年隨訪次，無變化者可每年隨訪1次，至少次，至少3-5年年vpggn增大或演變實性結(jié)節(jié)，常常為惡性結(jié)節(jié)，需立即進增大或演變實性結(jié)節(jié)，常常為惡性結(jié)節(jié)，需立即進一步評估或手術(shù)切除一步評估或手術(shù)切除10mm，3個月隨訪個月隨訪1次，病灶仍存在，外科切除或活檢次，病灶仍存在，外科切除或活檢部分實性結(jié)節(jié)隨訪部分實性結(jié)節(jié)隨訪單發(fā)：單