嬰幼兒心肺復(fù)蘇

1、嬰幼兒心肺復(fù)蘇嬰幼兒心肺復(fù)蘇 一、基本概念：一、基本概念： 心臟驟停（heart cardiac arrest）：又 叫循環(huán)驟停，是指各種原因引起的心 臟突然停止搏動(dòng)，血液循環(huán)完全停止， 全身器官處于無血流或極低血流狀態(tài)， 臨床上表現(xiàn)為摸不到脈搏，窒息，無 意識(shí)， 死亡外觀。心臟驟停為意外的 非預(yù)期性死亡，也叫猝死，多發(fā)生在 24h以內(nèi)。一、基本概念：一、基本概念： 臨床表現(xiàn)為：臨床表現(xiàn)為：意識(shí)喪失，常伴有抽搐；呼吸停止，心音和大動(dòng)脈搏動(dòng)消失；明顯紫紺；瞳孔散大等。 心跳停搏15s意識(shí)喪失；30s呼吸停止；60s瞳孔固定；4min糖的無氧代謝停止；5min腦內(nèi)atp枯竭，能量代謝完全停止。 心

2、跳驟停在3min4min以內(nèi)經(jīng)迅速有效地?fù)尵?，患兒可以恢?fù)，如果缺氧達(dá)4min6min,則腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的改變。一、基本概念：一、基本概念： 臨床死亡：心臟驟停3min4min，是 指心臟驟停后的一個(gè)短暫的階段，臨 床雖然表現(xiàn)為無呼吸、無脈搏、無意 識(shí)的死亡外觀，全身器官處于完全缺 血缺氧狀態(tài)，但是病理生理改變是可 逆的，生命活力也是可逆的，若能及 時(shí)搶救還可以完全恢復(fù)到心臟驟停以 前的狀況。 一、基本概念：一、基本概念： 生物學(xué)死亡：心臟驟停6 min，是指 臨床死亡的持續(xù)，腦和心臟產(chǎn)生不可 逆的功能破壞，最后導(dǎo)致全部組織壞 死，機(jī)體永久性不可逆死亡。 心肺復(fù)蘇（cardiopulmon

3、orry resustation cpr）：是指對(duì)臨床死亡者 采取心肺功能搶救措施，包括基本生 命支持、進(jìn)一步生命支持和延續(xù)生命 支持的技術(shù)和方法。一、基本概念：一、基本概念： 基本生命支持：為心肺復(fù)蘇的第一階段，由在場(chǎng) 人員立即對(duì)病人進(jìn)行搶救，包括通暢氣道、呼吸 支持、循環(huán)支持等，不需特殊設(shè)備，給病人提供 最基本的生命支持，使心、腦有少量血液灌注， 為進(jìn)一步搶救爭(zhēng) 取時(shí)間。 進(jìn)一步生命支持：為心肺復(fù)蘇的第二階段，一般 在醫(yī)院或急救站進(jìn)行，由醫(yī)務(wù)人員氣管插管、給 藥、輸液、心電監(jiān)測(cè)和心室纖維顫動(dòng)的治療，以 恢復(fù)自主呼吸和心搏，給心腦等生命器官供血、供 氣以恢復(fù)其功能。一、基本概念：一、基本概念

4、： 延續(xù)生命支持：為心肺復(fù)蘇的第三階段，一般在重 癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行，病人恢復(fù)呼吸心跳并趨于穩(wěn)定后， 治療多器官功能衰竭，重點(diǎn)是腦功能的恢復(fù)，爭(zhēng)取 存活而又不發(fā)生腦損害。 腦復(fù)蘇：是指針對(duì)心臟驟停后嚴(yán)重腦損傷所采取的 一系列在維持或恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)功能的治療措施，其目 的是減輕已經(jīng)發(fā)生的腦損害，逆轉(zhuǎn)正在進(jìn)行中的損傷， 保護(hù)未受損害但處于危險(xiǎn)的腦組織。 其總的目標(biāo)應(yīng)是：維持足夠的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血流灌 注；降低顱內(nèi)壓，并維持其正常范圍；降低腦代 謝；停止驚厥活動(dòng)；減少自溶機(jī)制的形成；消 除自由基。二、病因：二、病因： 意外事故：嚴(yán)重外傷、電擊、溺水、窒息、 捂被綜合征、大出血。 cns病變：腦疝（顱內(nèi)感染、

5、腦血管意外）、 化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、原蟲感染等。 對(duì)顱內(nèi)高壓的小兒不能過度檢查頸部情況，因 為如果小腦蚓部有腫瘤，過度抬頭查頸部時(shí)會(huì) 導(dǎo)致腫瘤下落于枕骨大孔形成枕骨大孔疝而死 亡。 心臟疾患：心肌炎、心肌病、克山病、嚴(yán)重 心律失常、急性心包填塞、心內(nèi)膜彈力纖維增 生癥等。二、病因：二、病因： 休克：心原性、失血性、感染性等。 酸堿平衡失調(diào)：如嚴(yán)重高鉀血癥、重 度代謝性酸中毒等。 藥物中毒或過敏：鼠藥中毒，農(nóng)藥中 毒，毒蕈中毒（死亡率可達(dá)98）， 曼佗羅中毒，co中毒，各種藥物的過 量中毒，藥物過敏及血液制品過敏等。二、病因：二、病因： 手術(shù)或麻醉意外。 迷走神經(jīng)張力過高：氣管插管時(shí)，咽

6、 部刺激可導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力過高，有 些自發(fā)性室上性心動(dòng)過速的病人，可 用壓舌板壓舌根部迷走神經(jīng)興奮， 可糾正室上性心動(dòng)過速。 嬰兒猝死綜合征。三、病理生理三、病理生理: 正常人腦的重量占人體的22.5，其血液供應(yīng)需要心輸出量的10。總耗氧量占全身耗氧量的2030（兒童占40，嬰兒占50）。 心輸出量急劇冠狀動(dòng)脈血流量 心肌收縮力 心律失常心輸出量三、病理生理三、病理生理: 氧供應(yīng)中斷機(jī)體缺氧缺血無氧代謝 酸性代謝產(chǎn)物大量堆積atp生成障礙na-k-atp泵功能喪失na及h內(nèi)流，h2o細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)水腫細(xì)胞外k高鉀血癥酸中毒心肌收縮力進(jìn)一步加重心律失常室顫心臟驟停。 呼吸停止co2在體內(nèi)大量堆積竇

7、房結(jié)和房室結(jié)受抑制，且可興奮心臟血管中樞竇性心動(dòng)過緩，伴心律不齊。 co2過高腦血管擴(kuò)張微循環(huán)通透性血管源性腦水腫。 四、臨床表現(xiàn)：四、臨床表現(xiàn)： 與原發(fā)病無關(guān)的精神神經(jīng)癥狀。 意識(shí)突然喪失伴抽搐。 呼吸突然停止。 大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，（小嬰兒要觸股動(dòng) 脈）。 瞳孔散大。 皮膚黏膜蒼白或明顯發(fā)紺。 五、五、ecg監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)： p-r間期正常為0.12s0.2s。 竇性心律失常：竇性心動(dòng)過緩、竇性心 動(dòng)過速 。 室性早搏：（1）寬大畸形的qrs波，心室內(nèi) 某一個(gè)起搏點(diǎn)出現(xiàn)提前收縮去極化過程；（2） qrs波前無p波；（3）qrs波時(shí)間0.12s（4） t波方向與主波方向相反；（5）代償間期完全。 心

8、室撲動(dòng)：連續(xù)而均齊的大振幅波動(dòng)，頻率 250次/分。qrs-t 互相融合而無法區(qū)分，亦 無等電位線（所謂的“正弦波”）。五、五、ecg監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)： 室性陣發(fā)性心動(dòng)過速：（1）心室的異位起搏點(diǎn)連續(xù)或快速發(fā)放3次起搏沖動(dòng)，qrs間限 0.12s。（2）t波方向與主波方向相反。（3）p波的頻率心室率，p波與qrs波群無固定關(guān)系。（4）發(fā)現(xiàn)p波傳入心室則稱心室奪獲或心室融合波。 室性早搏的r on t 或 r on p：最易引起室速或室顫，即室早出現(xiàn)在前一個(gè)周期的t波上，這是最危險(xiǎn)的情況；或室早出現(xiàn)在前一個(gè)周期的p波上。r on p會(huì)突然轉(zhuǎn)變?yōu)閞 on t。心室撲動(dòng)是室顫的一個(gè)過度狀態(tài)。 五、五、ec

9、g監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)： 病態(tài)竇房結(jié)綜合征：心動(dòng)過速和心動(dòng)過緩交替出現(xiàn)叫病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sss），為竇房結(jié)傳導(dǎo)障礙所致的一系列快慢綜合征。主要ecg表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過緩、竇性靜止和/或竇房阻滯，。 緩慢型心律失常： p波40次/分，會(huì)出現(xiàn)阿-斯綜合征。 傳導(dǎo)阻滯：ii型竇房傳導(dǎo)阻滯：發(fā)生周期性的qrs波脫漏（莫氏型，型）；p-r間期越來越長(zhǎng)（文氏型，型）。右束支傳導(dǎo)阻滯意義不大，左束支傳導(dǎo)阻滯為病理性改變。左、右束支傳導(dǎo)阻滯說明將發(fā)生阿-斯綜合征。 五、五、ecg監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)： 緩慢型心律失常： st-t改變：代表qrs波，心室激動(dòng)產(chǎn)生的qrs波時(shí)間延長(zhǎng)，心肌缺血、肥厚。st段壓低見于心肌缺血，洋地黃中毒

10、。st段抬高見于急性心包炎。t波高尖代表高血鉀。巨大的t波倒置說明扭轉(zhuǎn)的室速或室顫早期。 u波：為心肌激動(dòng)后的后電位。u波振幅加大，qt-u延長(zhǎng)說明血鉀低。洋地黃中毒、奎尼丁中毒、嚴(yán)重心律失常出現(xiàn)u波低電壓。五、五、ecg監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)： 緩慢型心律失常： 尖端扭轉(zhuǎn)型室速（tdp）：為界于室速與室顫之間的一個(gè)特殊類型的心律失常，見于用胺碘酮后、低血鉀、低血鎂。 tdp診斷標(biāo)準(zhǔn)：先兆改變有陣發(fā)性心動(dòng)過速（200次/分250次/分）；qrs波波幅呈進(jìn)行性改變，波幅圍繞等電軸扭轉(zhuǎn)；持續(xù)數(shù)個(gè)波后自行停止，每次的qrs波形、持續(xù)時(shí)間不一樣；它可演變成510個(gè)形態(tài)一致的室速和室顫。五、五、ecg監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)：

11、心臟驟停時(shí)心臟驟停時(shí)ecgecg改變：改變：心室顫動(dòng)，ecg示qs波消失，hr600次/min,連續(xù)規(guī)律；心室停止：無波形，呈等電位或偶爾出現(xiàn)p波；心電機(jī)械分離：ecg可呈緩慢的2030次/分的矮小寬大的心室自動(dòng)節(jié)律。即使使用起搏器也很難成功。六、心臟驟停的診斷：六、心臟驟停的診斷： 主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，另外可參考ecg表現(xiàn)。 七、復(fù)蘇術(shù)：七、復(fù)蘇術(shù)： 心肺復(fù)蘇術(shù)分三個(gè)階段，即基本生命支持、進(jìn)一步生命支持、延續(xù)生命支持。共有七個(gè)步驟（abcdefg） 基本生命支持（基本生命支持（basic life support bls）：）：此階段為現(xiàn)場(chǎng)初步救生，必須迅速識(shí)別循環(huán)呼吸停止。目的是保證腦、心臟

12、的緊急供氧。 a 氣道通暢（airway）：先判定意識(shí)，嬰兒可拍足底、壓眶，同時(shí)采取仰頭舉頦法。目的：使舌根離開咽后壁，以避免舌后墜。清除口腔異物，保持呼吸道通暢。七、復(fù)蘇術(shù)：七、復(fù)蘇術(shù)： 基本生命支持 b 呼吸支持（breathing）：小兒容易發(fā)生痰液堵塞而窒息，多采取口對(duì)口人工呼吸，面罩吹氣法。吹氣頻率：嬰兒20次/min，幼兒16次/min，兒童12次/min。 胸外按壓與吹氣的比例是51，即按按壓心臟5次，深吹氣1次。 氣管插管的適應(yīng)癥：昏迷，反射消失或氣道阻塞者；有氣道異物吸入病史；初步救生無法保持呼吸道通暢；需要長(zhǎng)期的機(jī)械通氣；需進(jìn)行氣道內(nèi)吸引或沖洗的。七、復(fù)蘇術(shù)：七、復(fù)蘇術(shù)：

13、基本生命支持 緊急氣管插管的優(yōu)點(diǎn)：能迅速建立有效的通暢氣道，充分吸痰及吸出異物和返流物；有利于有效地人工呼吸和吸氧；有比靜脈注射和心內(nèi)注射還要快的給藥方法；通暢的氣道可以使體內(nèi)的co2有效排出。七、復(fù)蘇術(shù)：七、復(fù)蘇術(shù)： 基本生命支持 c 循環(huán)支持（circulation）：在硬板床上進(jìn)行胸外心臟按按壓。按壓部位在胸骨體中下1/3處，按壓時(shí)使胸骨下陷4cm5cm，頻率為80100次/分，嬰兒胸骨下陷2cm，大孩子4cm5cm，按壓與放開時(shí)間比為32。（見表1） 有血胸或氣胸時(shí)，如果胸外按壓無效，可行胸內(nèi)心臟按壓。 七、復(fù)蘇術(shù)：七、復(fù)蘇術(shù)： 基本生命支持表表1 各年齡組胸外心臟按壓比較表各年齡組胸

14、外心臟按壓比較表 1歲 18歲 8歲 按壓方法 環(huán)抱法 用一手掌跟 雙手掌跟 按壓深度 2cm左右 3cm左右 45cm 按壓頻率 100次/分 80100次/分 80100次/分 按壓與 51 51 單人 15：2 呼吸比 雙人 5：1 按壓部位 胸骨中線 胸骨中線下 胸骨中線中 中部與乳頭 1/3處 下1/3交界處 連線下一橫指七、復(fù)蘇術(shù)：七、復(fù)蘇術(shù)： 進(jìn)一步生命支持（進(jìn)一步生命支持（advanced life support als） d 藥物（drug）治療： 腎上腺素（adrenaline）：作用于受體和受體(受體：全身血管收縮，bp,心肌供血。受體：冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，心肌收縮力，擴(kuò)張氣

15、管) 。 sig：常規(guī)劑量：0.01mg/kg次 i.v. or i.p. 效果不好時(shí)5min后可重復(fù)使用。大劑量：0.2mg/kg次 i.v. or i.p. 。 七、復(fù)蘇術(shù)：七、復(fù)蘇術(shù)： 進(jìn)一步生命支持 多巴胺（da）和多巴酚丁胺： da可興奮受體、受體、da特異受體以及腸道da受體。 da 的三個(gè)劑量： 小劑量：24ug/kgmin，擴(kuò)張血管、利尿作用明顯。 中劑量：510ug/kgmin，正性肌力作用心排血量。 大劑量：1015ug/kgmin，受體作用明顯bp。 多巴酚丁胺：增強(qiáng)心肌收縮力，210ug/kgmin。七、復(fù)蘇術(shù)：七、復(fù)蘇術(shù)： 進(jìn)一步生命支持 異丙腎上腺素：興奮受體，興奮

16、竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)功能。 sig： 0.10.5ug/kgmin i.v. gtt. 阿托品：對(duì)嚴(yán)重的室性心動(dòng)過緩者有效，可加速房室傳導(dǎo)阻滯，解除迷走神經(jīng)的興奮性。 七、復(fù)蘇術(shù)：七、復(fù)蘇術(shù)： 進(jìn)一步生命支持 利多卡因：常用于室顫及室律不齊，提高室顫閾值，可降低心肌的應(yīng)激性。 sig：首劑：1mg/kg。維持量：無充血性心力衰竭時(shí)用量為35 88ug/min。輕度心衰時(shí)1235ug/kgmin。中重度心衰時(shí)512ug/kgmin。 碳酸氫鈉（sb）：常用于心跳停止后的代謝性酸中毒時(shí)。5 sb 5ml/kg可提高co2cp 5mmol/l。 sig：心跳停止：每510min給sb 0.5mmol/

17、l。 七、復(fù)蘇術(shù)：七、復(fù)蘇術(shù)： 進(jìn)一步生命支持 e 心電監(jiān)護(hù)ekg(ecg)：可以了解心律失常的類型。 f 纖顫治療（fibrillation treatment）：發(fā)生心臟驟停時(shí)，心室纖顫的比例為90。 除顫方法：心臟驟停1分鐘，心前區(qū)捶擊。數(shù)分鐘后則捶擊效果差。 電擊除顫：小兒用2j/kg的功率，無效時(shí)用4j/kg的功率，用非同步的兩個(gè)電源在胸骨左緣約23肋間，另一個(gè)在心尖部。 七、復(fù)蘇術(shù)：七、復(fù)蘇術(shù)： 進(jìn)一步生命支持 除顫方法： 藥物除顫：a.利多卡因：1mg/kg。b.慢心律：35 mg/kg i.v.緩慢(510min),68h可重復(fù)使用一次。c.溴芐胺：增強(qiáng)心肌收縮力，加快傳導(dǎo)速度

18、。35 mg/kg次，必要時(shí)46h可重復(fù)使用。d.苯妥英鈉：加速房室傳導(dǎo)的自律性，24 mg/kg次，無效或效果不好則510min后可重復(fù)使用。 七、復(fù)蘇術(shù)：七、復(fù)蘇術(shù)： 延續(xù)生命支持（pls） ： g 對(duì)癥處理： 糾正水電解質(zhì)紊亂：補(bǔ)不同張力的液體。對(duì)腦水腫的病人，要使機(jī)體保持輕度脫水狀態(tài)。 七、復(fù)蘇術(shù)：七、復(fù)蘇術(shù)： 延續(xù)生命支持（pls） 保護(hù)腦組織： 吸氧：純氧經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入，短時(shí)間6h內(nèi)不會(huì)造成肺損傷。 低溫療法：體溫降低1，腦組織耗氧量降低7。對(duì)于需要心肺復(fù)蘇者，應(yīng)在5分鐘以內(nèi)施行降溫，如冰帽或人工冬眠。使肛溫保持在32，一般冰帽降溫35天，有聽覺反應(yīng)時(shí)開始復(fù)溫。七、復(fù)蘇術(shù)：七、復(fù)蘇術(shù)

19、： 延續(xù)生命支持（pls） 保護(hù)腦組織： 脫水療法：是保護(hù)腦組織的重要方法和措施。a、20甘露醇：0.51.0g/kg次 i.v. q46h 30min起作用，23h作用達(dá)高峰，可維持5h。b、地塞米松：0.51mg/kg次q8h i.v. or i.m. ， 大劑量35mg/kg次，連用2次，或1mg/kg次6次。七、復(fù)蘇術(shù)：七、復(fù)蘇術(shù)： 延續(xù)生命支持（pls） 抗驚厥治療： 魯米那：兒科首選，該藥可降低腦組織代謝率，降低腦血流量，擴(kuò)張血管，降低顱內(nèi)壓，清除氧自由基。新生兒：新生兒：首次10mg/kg 23min i.v. 1520min后用同樣劑量重復(fù)一次，第1次10mg/kg 驚厥停止后

20、可再追加1次，給20 mg/kg，若不止，隔1520min 給5 mg/kg，用2次，達(dá)負(fù)荷量。保持平均血藥濃度（20.74mg/l,最低血濃度1012 mg/l,最高血藥濃度40 mg/l），不能最高血藥濃度。新生兒維持量：5 mg/kgd。大大嬰兒：嬰兒：一般驚厥58 mg/kg，最多不超過10 mg/kg，維持量23 mg/kgd。七、復(fù)蘇術(shù)：七、復(fù)蘇術(shù)： 延續(xù)生命支持（pls） 抗驚厥治療： 安定：0.10.3 mg/kg次i.v. 1mg/min 如i.v.5mg至少要5min以上。 苯妥英鈉：如果用魯米那效果不好，可用該藥10mg/kg次i.v. 15min后控制不住可再給5mg/

21、kg次。維持量38 mg/kgd分23次p.o.；累及量20mg/kgd。 水合氯醛（10）2550 mg/kg次p.o. or 保留灌腸。七、復(fù)蘇術(shù)：七、復(fù)蘇術(shù)： 延續(xù)生命支持（pls） 抗驚厥治療： 能量合劑：atp20mgcytc1530mgcoa50u胰島素3u10g.s. i.v.gtt 可促進(jìn)腦代謝。 注意：atp不能i.v.也不能i.m.。稀釋后i.v.gtt可以。 高壓氧療（胎齡36周的早產(chǎn)兒禁用）：可興奮網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，用于co中毒、急性腦損傷。小兒：23ata（大氣壓）七、復(fù)蘇術(shù)：七、復(fù)蘇術(shù)： crp有效指標(biāo)和終止搶救的標(biāo)準(zhǔn) 有效指標(biāo)：有大動(dòng)脈搏動(dòng)；瞳孔縮??；皮膚顏色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)；自主呼吸恢復(fù)。 終止搶救的標(biāo)準(zhǔn)（即病人已無復(fù)蘇意義）： 腦死亡現(xiàn)代定義：大腦皮層和腦干功能