腸癌護(hù)理查房

1、一例直腸癌患者一例直腸癌患者的整體護(hù)理查房的整體護(hù)理查房查房目的 1 1、復(fù)習(xí)直腸癌相關(guān)理論知識。、復(fù)習(xí)直腸癌相關(guān)理論知識。 2 2、使低年資護(hù)士學(xué)會運用護(hù)理程序?qū)?、使低年資護(hù)士學(xué)會運用護(hù)理程序?qū)χ蹦c癌患者進(jìn)行臨床護(hù)理。直腸癌患者進(jìn)行臨床護(hù)理。 3 3、培養(yǎng)護(hù)士的預(yù)見性思維能力。、培養(yǎng)護(hù)士的預(yù)見性思維能力。 患者，男性，患者，男性，6060歲，因歲，因“大便帶血半大便帶血半年年”于于04-1704-17日步行入院。日步行入院。 患者于半年前無明顯誘因下出現(xiàn)大便患者于半年前無明顯誘因下出現(xiàn)大便帶血，為鮮紅色血性液體附著于大便表帶血，為鮮紅色血性液體附著于大便表面，從初始到結(jié)束大便均帶血，大便次面

2、，從初始到結(jié)束大便均帶血，大便次數(shù)增多，數(shù)增多，2-42-4次次/ /天，成形。天，成形。 門診行門診行腸鏡檢查：直腸腸鏡檢查：直腸mtmt，結(jié)腸肝區(qū)，結(jié)腸肝區(qū)息肉息肉，擬，擬“直腸癌直腸癌”收住入院。收住入院。簡要病史簡要病史u高血壓史，口服壓氏達(dá)高血壓史，口服壓氏達(dá)1 1粒粒qdqdu3030年前有闌尾切除術(shù)史年前有闌尾切除術(shù)史u有腰椎間盤突出史有腰椎間盤突出史u否認(rèn)肝炎、結(jié)核、糖尿病、冠心病史及藥否認(rèn)肝炎、結(jié)核、糖尿病、冠心病史及藥物過敏史物過敏史u曾有吸煙史，半包曾有吸煙史，半包/ /天，戒煙天，戒煙3 3年年既往史 心電圖：正常心電圖：正常 腹部增強腹部增強ctct：直腸：直腸mtm

3、t可能大可能大 胸片：正常胸片：正常 病理：直腸腺癌，升結(jié)腸管狀腺瘤病理：直腸腺癌，升結(jié)腸管狀腺瘤 血常規(guī)（血常規(guī)（血紅蛋白血紅蛋白125g/l125g/l）生化（）生化（白蛋白白蛋白33g/l33g/l) )、凝血功能檢查正常凝血功能檢查正常 大便隱血試驗陽性大便隱血試驗陽性輔助檢查第一次護(hù)理查房入院后第二天回顧直腸癌相關(guān)知識回顧直腸癌相關(guān)知識 直腸癌主要臨床表現(xiàn)直腸癌主要臨床表現(xiàn) 直腸癌主要相關(guān)檢查直腸癌主要相關(guān)檢查直腸癌的主要臨床表現(xiàn)（護(hù)理評估）直腸癌的主要臨床表現(xiàn)（護(hù)理評估） 直腸刺激癥狀 頻繁便意，引起排便習(xí)慣的改變，肛門下墜、里急后重和排便不盡感 黏液血便 最常見的臨床癥狀，嚴(yán)重感

4、染可出現(xiàn)膿血便 糞便變細(xì)和排便困難 癌腫增大引起腸腔縮窄，表現(xiàn)為腸蠕動亢進(jìn)、腹痛、腹脹、糞便變細(xì)和排便困難等慢性腸梗阻癥狀直腸癌的相關(guān)檢查（護(hù)理評估）直腸癌的相關(guān)檢查（護(hù)理評估）1. 直腸指檢:診斷直腸癌的最直接和主要的方法。 約90%的直腸癌，尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發(fā)現(xiàn)。 直腸指檢可觸及質(zhì)硬凹凸不平包塊；可初步了解癌腫與肛緣的距離、大小、硬度、形態(tài)及其與周圍組織的關(guān)系1.食指全部插入；2.環(huán)形觸診2周（360）；3.觀察擴約肌松緊度；4.有腫塊或潰瘍應(yīng)注意：大小、位置、硬度、表面、邊緣、活動度等；5.手指套有無血跡。直腸癌的相關(guān)檢查（影像學(xué)）直腸癌的相關(guān)檢查（影像學(xué)） ct檢查 有助

5、了解直腸癌的浸潤深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，提示有無腹腔種植轉(zhuǎn)移，是否侵犯臨近組織器官或肝肺轉(zhuǎn)移灶等。主要相關(guān)檢查 直腸內(nèi)鏡檢:診斷腸癌診斷腸癌最有效、可靠最有效、可靠的方法。可的方法?？筛Q見腫瘤大小形狀部位并可直接取組織作窺見腫瘤大小形狀部位并可直接取組織作病檢病檢 。入院體檢入院體檢t36.9，p76次/分，r18次/分，bp146/89mmhg；身高身高173cm173cm，體重，體重60kg60kg，主訴近半年較前明顯消瘦，主訴近半年較前明顯消瘦面色、唇色、眼瞼略面色、唇色、眼瞼略蒼白蒼白聽力、視力正常聽力、視力正常無水腫無水腫全身皮膚無破損及黃染全身皮膚無破損及黃染未觸及體表腫大淋巴結(jié)未觸

6、及體表腫大淋巴結(jié)四肢活動自如四肢活動自如腹平軟，未見胃腸型及蠕動波腹平軟，未見胃腸型及蠕動波全腹無肌衛(wèi)、壓痛、反跳痛全腹無肌衛(wèi)、壓痛、反跳痛未及腫塊未及腫塊聽診腸鳴音正常聽診腸鳴音正常入院體檢入院體檢?？茩z查?？茩z查 肛門指檢肛門指檢 距離肛門距離肛門4cm4cm處處直腸后壁可捫及腫塊下緣，質(zhì)地中等，界直腸后壁可捫及腫塊下緣，質(zhì)地中等，界限不清，如菜花狀，腫塊累及腸管限不清，如菜花狀，腫塊累及腸管1/21/2圈圈，較固定，推之，較固定，推之不移，無法觸及腫塊上部不移，無法觸及腫塊上部 指套染血，指套染血，暗紅色暗紅色 肛門括約肌功能正常肛門括約肌功能正常 心理狀態(tài)心理狀態(tài) 患者情緒低落，不愛講

7、話患者情緒低落，不愛講話 思想高度緊張，容易激動思想高度緊張，容易激動 睡眠不好，睡眠不好，4-54-5小時小時/ /日，易醒多夢日，易醒多夢入院體檢入院體檢組長提問：組長提問： 通過詢問病史、檢查報告、護(hù)理體檢等信息來源，患者術(shù)前主要存在哪些問題？術(shù)前護(hù)理問題術(shù)前護(hù)理問題護(hù)理護(hù)理診斷診斷相關(guān)因素相關(guān)因素診斷依據(jù)診斷依據(jù)預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)04-1804-18焦慮焦慮1 1、首次住院，對醫(yī)院、首次住院，對醫(yī)院環(huán)境不熟悉。環(huán)境不熟悉。2 2、知識缺乏。、知識缺乏。3 3、對手術(shù)的安全擔(dān)憂。、對手術(shù)的安全擔(dān)憂。4 4、擔(dān)心預(yù)后及后續(xù)影、擔(dān)心預(yù)后及后續(xù)影響。響。5 5、擔(dān)心住院費用及對、擔(dān)心住院費用及對

8、家庭造成的不便。家庭造成的不便。6 6、不善于表達(dá)不安情、不善于表達(dá)不安情緒。緒。1 1、患者情緒低落，不、患者情緒低落，不愛講話，經(jīng)常獨自沉愛講話，經(jīng)常獨自沉思思2 2、思想高度緊張，容、思想高度緊張，容易激動，特別關(guān)心各易激動，特別關(guān)心各項檢查報告項檢查報告3 3、睡眠不好，、睡眠不好，4-54-5小時小時/ /日，易醒多夢日，易醒多夢4 4、患者反復(fù)詢問手術(shù)、患者反復(fù)詢問手術(shù)費用及后續(xù)治療費用費用及后續(xù)治療費用1 1、減輕或消除患者、減輕或消除患者的焦慮情緒，每日的焦慮情緒，每日入睡入睡6 6小時以上小時以上2 2、患者知曉疾病的、患者知曉疾病的相關(guān)知識，積極配相關(guān)知識，積極配合治療合治

9、療護(hù)理措施 護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理問題術(shù)前護(hù)理問題護(hù)理診斷護(hù)理診斷相關(guān)因素相關(guān)因素診斷依據(jù)診斷依據(jù)預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)04-1804-18營養(yǎng)失調(diào)（營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需低于機體需要量）要量）與癌癥高代謝與癌癥高代謝、不能合理攝、不能合理攝取飲食有關(guān)取飲食有關(guān)1 1、患者體重較前明顯、患者體重較前明顯減輕減輕2 2、實驗室檢查：血紅、實驗室檢查：血紅蛋白：蛋白：125g/l125g/l，白蛋，白蛋白白33g/l33g/l3 3、患者近半年大便帶、患者近半年大便帶血血4 4、患者有貧血貌、患者有貧血貌5 5、患者腸鏡病理：腺、患者腸鏡病理：腺癌癌6 6、平素飲食過于偏素、平素飲食過于偏素1 1、維持患者體重

10、指數(shù)、維持患者體重指數(shù)在正常水平在正常水平2 2、患者能配合營養(yǎng)治、患者能配合營養(yǎng)治療療2、護(hù)理措施 對病人說明加強營養(yǎng)的重要意義，取得病人的配合。 腸內(nèi)營養(yǎng)：指導(dǎo)攝取高蛋白、高熱量、高維生素飲食；必要時遵醫(yī)囑服用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。 腸外營養(yǎng)：遵醫(yī)囑使用靜脈用營養(yǎng)劑，輸血、輸注氨基酸、白蛋白等補充營養(yǎng)。 關(guān)注患者的營養(yǎng)指標(biāo)：體重、白蛋白、 血紅蛋白等。3、護(hù)理評價04-28 1、患者體重59kg，血紅蛋白121g/l，白蛋白33g/l。2、患者營養(yǎng)攝入基本達(dá)到機體需求。 護(hù)士長提問： 除了以上的護(hù)理措施，我們還需要采取哪些預(yù)見性預(yù)見性的護(hù)理措施嗎?護(hù)士需要采取的護(hù)士需要采取的預(yù)見性預(yù)見性護(hù)理措施：

11、護(hù)理措施： 時間時間 肢體鍛煉肢體鍛煉肺部鍛煉肺部鍛煉入 院1-2天1.病區(qū)內(nèi)散步活動，每日3-5次，每次10-15分鐘。2.爬樓梯運動，每次1層，每天2次。3.床邊下蹲站立運動，每次3-5個，每日3次。1.深呼吸運動，每次15-20個，每天4次。2.吹氣球運動，每次5個，每天4次。入 院2-3天1. 病區(qū)內(nèi)散步活動，每日3-5次，每次 10-15分鐘。2. 爬樓梯運動，每次2層，每天2次。3. 床邊下蹲站立運動，每次3-5個，每日3次。1. 深呼吸運動，每次 15-20個，每天4次。2. 吹氣球運動，每次0個，每天4次。入 院3天及以上1. 病區(qū)內(nèi)散步活動，每日3-5次，每次10-15分鐘。

12、2. 爬樓梯運動，每次2-3層，每天2次。3. 床邊下蹲站立運動，每次5-10個，每日3次。1. 深呼吸運動，每次15-20個，每天4次。2. 吹氣球運動，每次15個，每天4次。 護(hù)士長提問 該患者經(jīng)過術(shù)前的一系列準(zhǔn)備工作后，即將行miles手術(shù)，術(shù)前我們還要做好造口定位的工作，那么為什么要進(jìn)行造口定位呢？如何定位？ 造口定位方法通過視、觸診定于腹直肌內(nèi)：平臥時抬高病人的頭部，這時容易摸到腹直肌，觸摸肚臍下面的腹中線向外移動手指可測腹直肌寬度，把造口定于腹直肌內(nèi)。 避開部位：手術(shù)切口 髂骨 恥骨聯(lián)合 腹股溝 肚臍 腰 肋弓護(hù)士長提問:該患者為什么行miles術(shù)？ 臨床根據(jù)腫瘤的位置、大小及患者

13、身體狀況決定手術(shù)方式： 腫瘤距齒狀線5cm以上患者可以行保留肛門的手術(shù)（dxion術(shù)），腫瘤距齒狀線5cm以內(nèi)的患者行miles術(shù)。 當(dāng)腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或者患者年老體弱、不能承受根治性手術(shù)時，就行姑息性手術(shù)（hartmann) 該患者的腫瘤位置低，腫瘤距齒狀線4cm，無法行保留肛門的手術(shù)。治療經(jīng)過治療經(jīng)過患者患者4 4月月2020日在全麻下行日在全麻下行milesmiles術(shù)術(shù)時間時間切口敷料切口敷料胃管胃管骶前引流管骶前引流管尿管尿管造口情況造口情況情緒情緒手術(shù)當(dāng)日手術(shù)當(dāng)日干燥干燥無水腫、色澤無水腫、色澤深紅深紅低 落 、 不 愿低 落 、 不 愿意交流意交流術(shù)后術(shù)后1天天1402402000

14、無水腫，色澤無水腫，色澤暗紅暗紅術(shù)后術(shù)后2天天150801700無水腫，造口無水腫，造口黏膜發(fā)黑黏膜發(fā)黑術(shù)后術(shù)后3天天150402200無水腫，造無水腫，造口輕度壞死口輕度壞死術(shù)后術(shù)后4天天拔除拔除301900排氣排氣詢問有回答詢問有回答術(shù)后術(shù)后5天天拔除拔除1400術(shù)后術(shù)后8天天拔除拔除主 動 詢 問 相主 動 詢 問 相關(guān)知識關(guān)知識術(shù)后術(shù)后11天天排便排便表 示 愿 意 參表 示 愿 意 參加聯(lián)誼會加聯(lián)誼會術(shù)后術(shù)后13天天拆線拆線 組長晚查房（術(shù)后4小時）通過體檢術(shù)后患者現(xiàn)存哪些護(hù)理問題？通過體檢術(shù)后患者現(xiàn)存哪些護(hù)理問題？術(shù)后護(hù)理問題術(shù)后護(hù)理問題護(hù)理診斷護(hù)理診斷相關(guān)因素相關(guān)因素預(yù)期目標(biāo)預(yù)期

15、目標(biāo)04-20有生命體征改變的可能、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、潛在出血、術(shù)后吸收熱、出汗多、原先基礎(chǔ)疾病、鎮(zhèn)痛泵使用、年齡生命體征改變時得到及時有效監(jiān)測和處理。護(hù)理措施 、術(shù)后按時監(jiān)測、及。 、吸氧。 、取去枕平臥位，防嘔吐窒息。 、按時巡視病房，觀察切口敷料及引流情況、傾聽病人主訴。 、按時測體溫，觀察病人皮膚出汗情況。 、觀察鎮(zhèn)痛泵使用情況，告知使用的注意事項。 、合理安排輸液順序，觀察尿量及顏色。 、遵醫(yī)囑復(fù)查血生化，維持水電解質(zhì)的平衡。 、保持病房安靜、整潔、減少探視，促進(jìn)休息。 04-27 護(hù)理評價 1、患者生命體征得到及時有效監(jiān)測。 2、患者生命體征未出現(xiàn)異常。術(shù)后護(hù)理問題術(shù)后護(hù)理問題護(hù)理診

16、斷護(hù)理診斷相關(guān)因素相關(guān)因素預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)04-20有引流管失效或降低的可能、首次接觸。、引流管數(shù)目多。、患者翻身活動。、引流液為血性。、患者和家屬能敘述引流管的相關(guān)知識，知道如何保持引流通暢。、引流有效。護(hù)理措施、定時巡視病房，妥善固定引流管，標(biāo)識清楚。、做好宣教，告知注意事項及保持引流通暢的重要性。、定時觀察引流管周圍皮膚、縫線固定情況，定時擠壓保持通暢。、患者翻身活動時予以協(xié)助。、班班交接，準(zhǔn)確記錄引流液的色、質(zhì)、量。、定時更換引流裝置，保持通暢。、定時擠捏引流管，判斷是否引流有效，懷疑堵塞，及時匯報處理。 護(hù)理評價04-281、患者管道均是遵醫(yī)囑拔管，未發(fā)生非計劃拔管情況。2、各管道引

17、流均有效，達(dá)到治療目的。術(shù)后護(hù)理問題術(shù)后護(hù)理問題護(hù)理診斷護(hù)理診斷相關(guān)因素相關(guān)因素診斷依據(jù)診斷依據(jù)預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)04-20舒適的改變、切口疼痛。、引流管牽拉。、活動受限、長期臥床。、補液時間長。、睡眠差。6、置胃管尿管致咽部、尿道口不適。7、情緒緊張。8、衣服潮濕。9、腰突史 1、患者主訴切口痛，評分2-3級。2、患者主訴咽部不適，尿道口不適。3、患者主訴活動不方便，渾身酸痛04-214、患者手術(shù)日入睡約4小時，感覺疲乏5、患者手術(shù)日衣服潮濕。6、患者補液至凌晨3點1、患者疼痛控制4級內(nèi)。 2、睡眠大于6小時/天。 3、皮膚粘膜清潔，自感舒適度增加。4、掌握翻身要領(lǐng)。護(hù)理措施1、術(shù)后6小時生命

18、體征平穩(wěn)取低半臥位，減輕切口張力。2、翻身時注意避免牽拉引流管，注意保護(hù)切口。3、合理安排輸液順序，觀察輸液肢體的靜脈情況。4、做好口腔會陰護(hù)理，及時協(xié)助患者溫水擦浴更換干凈衣褲。5、保持病房安靜、整潔，床單位舒適安全。6、指導(dǎo)正確的咳痰方法，減輕切口疼痛。7、協(xié)助床上活動，妥善固定引流管以免牽拉。8、更換過軟的床墊。 護(hù)理評價：04-281、患者疼痛控制在3級內(nèi)，夜間能踏實入睡5-6小時。2、患者全身皮膚黏膜清潔。術(shù)后護(hù)理問題術(shù)后護(hù)理問題護(hù)理診斷護(hù)理診斷相關(guān)因素相關(guān)因素診斷依據(jù)診斷依據(jù)預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)04-20自我形象紊亂造口存在，以后控制排便的能力喪失1、患者沉默寡言，害怕與人交往。 2、

19、自訴對今后的生活工作無信心。 3、詢問造瘺是否還可回納，是否聞到臭味。1、患者能正視造口的存在，正確對待。2、患者能參與造口的護(hù)理。護(hù)理措施 1、鼓勵患者講出對有關(guān)自我形象改變的看法，給予耐心的解釋及心理疏導(dǎo)。 2、幫助病人參與造口的護(hù)理。 3、換藥或更換肛門袋時，注意維護(hù)病人的尊嚴(yán)和尊重其隱私。 4、與家屬溝通，取得家庭支持，消除家屬的厭惡情緒。護(hù)理評價04-281、患者主動詢問造口護(hù)理知識，與家屬、醫(yī)護(hù)人員交流。2、患者主動參與造口護(hù)理?；颊攥F(xiàn)存的問題還有: 1、知識缺乏：缺乏術(shù)后照護(hù)知識 2、焦慮 3、疼痛 4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 護(hù)士長提問護(hù)士長提問 該患者術(shù)后有哪些并發(fā)癥？應(yīng)如

20、何觀察和預(yù)防？該患者術(shù)后有哪些并發(fā)癥？應(yīng)如何觀察和預(yù)防？患者各項風(fēng)險評分跌倒dvt自理能力壓瘡入院日15100手術(shù)日72016術(shù)后3天374019術(shù)后6天750患者存在的并發(fā)癥有 1 1、出血（腹腔、傷口）、出血（腹腔、傷口）觀察要點：生命體征、敷料、引流液、實驗室檢查 2 2、有皮膚完整性受損的可能、有皮膚完整性受損的可能護(hù)理要點：按時翻身，定時查看，動態(tài)評分及時采取預(yù)防措施 3 3、有感染的危險（切口、腹腔、輸液管路）、有感染的危險（切口、腹腔、輸液管路） 4 4、呼吸道并發(fā)癥、呼吸道并發(fā)癥 5 5、下肢深靜脈血栓、下肢深靜脈血栓護(hù)理要點：動態(tài)評分、功能鍛煉、適當(dāng)?shù)妮斠毫烤S持出入量平衡患者

21、存在的并發(fā)癥有 造口并發(fā)癥造口并發(fā)癥造口出血造口出血粘膜壞死粘膜壞死造口水腫造口水腫造口粘膜分離造口粘膜分離造口周圍皮炎造口周圍皮炎 護(hù)士長查房護(hù)士長查房（術(shù)后第二天）（術(shù)后第二天）患者術(shù)后患者術(shù)后3-53-5點處的造口粘膜發(fā)黑，發(fā)生了什點處的造口粘膜發(fā)黑，發(fā)生了什么并發(fā)癥？么并發(fā)癥？ 造口缺血和壞死: :最嚴(yán)重, ,多發(fā)于術(shù)后2448h2448h。原因：誤傷或結(jié)扎腸管動脈造口成形時，修剪過多脂肪、血管腸系膜張力大、扭曲、壓迫腸系膜血管致供血不足造口腹壁開口太小，腸管受擠壓造口被過小、過硬的底板壓迫造口脫垂，經(jīng)常摩擦和碰撞 如何觀察造口粘膜的血運情況？如何觀察造口粘膜的血運情況？ 術(shù)后48h內(nèi)，應(yīng)每2-4小時觀察造口粘膜的色澤，班班交接。 造口呈暗紅色可能是術(shù)后早期缺血的表現(xiàn) 若造口粘膜局部或全部發(fā)黑，表示腸管發(fā)生缺血壞死?？捎脧脑炜诓迦氩Ａг嚬艿姆椒ㄟM(jìn)行檢查，從試管外用手電照射，透過光線檢查腸腔是否壞死。 護(hù)士長查房： 造口粘膜發(fā)生壞死，我