《先天性出生缺陷患兒醫(yī)療救助項目實施方案》

1、先天性出生缺陷患兒醫(yī)療救助項目實施方案愛佑慈善基金會系一家以從事公益事業(yè)為主的，按照基金管理條例的規(guī)定依法成立的非營利性法人機構(gòu)，2015年第四季度起與南京兒童醫(yī)院合作開展“先天性出生缺陷”的困難家庭患兒的治療資助。一、救助對象、條件接受定點醫(yī)院治療、年齡在14 周歲以下并滿足下述條件的先天性出生缺陷患兒：1、當(dāng)?shù)爻Ｗ∪丝诨蛲獾貏?wù)工人員；2、經(jīng)當(dāng)?shù)卣J(rèn)可/認(rèn)證為貧困家庭：農(nóng)村居民家庭為人均年收入低于當(dāng)?shù)仄骄郊彝?；城?zhèn)居民家庭為當(dāng)?shù)氐褪杖肼毠ぜ彝?、或?dāng)?shù)氐捅＜彝?當(dāng)?shù)氐捅＿吘墤艏彝ィ?3、經(jīng)定點醫(yī)院檢查并確診符合救助范圍的病種（見附件1）；4、經(jīng)醫(yī)院初審?fù)ㄟ^，患兒家屬申請并愿提供相應(yīng)證明材

2、料的。二、申報、審核時間：患兒監(jiān)護人在入院前、或入院后3天內(nèi)（手術(shù)病人可放寬到入院術(shù)后2天內(nèi)）提出資助申請；北京愛佑基金原則上在接到申報審核48小時內(nèi)給予是否答復(fù)。三、救助病種及資助額度參見愛佑慈善基金會救助標(biāo)準(zhǔn)（見附件1）四、完整的申請資料，包括1、監(jiān)護人申請資料：（1）醫(yī)療救助項目資助申請書，包括粘貼生活照片、身份證復(fù)印件、戶口本復(fù)印件。（2）資助申請審核評估，包括家庭情況簡介、證明人簽名；（3）貧困證明；如屬低保家庭，患兒監(jiān)護人需提供當(dāng)?shù)氐捅ＷC及低保存折復(fù)印件。2、患兒病情診斷相關(guān)的主要檢查報告、入院診斷資料。3、患兒在院電子版照片。五、告知監(jiān)護人申請申報注意事項：1、申請資助書(患兒監(jiān)

3、護人填寫人簽名、手印)提供照片：患兒近期日常生活照片、全家合影照片。提供身份證、：患兒父母身份證復(fù)印件（正面）；提供戶口本：患兒本人、父、母、家庭其他成員等戶口本復(fù)印件（正面），如患兒未報戶口則提供出生證明復(fù)印件2、申請資助評估表共4頁（注意有：村、鄉(xiāng)簽字蓋章、證明人3人并簽字）3、貧困證明，如屬殘疾、低保家庭，需提供當(dāng)?shù)貧埣沧C明、低保證及低保存折復(fù)印件。4、填寫各類表格信息必須真實準(zhǔn)確（字跡清晰，水筆）5、強調(diào)資料的完整性將直接影響審批結(jié)果。6、申請時限：患兒監(jiān)護人在入院前、或入院后3天內(nèi)（手術(shù)病人可放寬到入院術(shù)后2天內(nèi)）向定點醫(yī)院提出資助申請；7、北京愛佑基金原則上在接到申報審核48小時內(nèi)

4、給予是否答復(fù)。8.該項目申請不收取任何費用。六、“先天性出生缺陷”資助合作項目對?？撇^(qū)的要求1、各病區(qū)指定一名專人對接相關(guān)事宜； 2. 病區(qū)組織宣傳推薦、便捷病人及時申請；3、依照基金要求及時提供病人住院期間相關(guān)資料；4、注意保留受助患兒的照片影像資料等建立病區(qū)檔案，突出治療前后的康復(fù)對比及效果評估。重點抓住較為突出的典型事例，實施跟蹤。積極配合項目的相關(guān)宣傳活動，及時向社會宣傳受助患兒的康復(fù)效果。附件1-愛佑慈善基金會救助標(biāo)準(zhǔn)愛佑慈善基金會資助標(biāo)準(zhǔn)科室資助病種兒骨科發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位先天性馬蹄內(nèi)翻足兒普外科新生兒外科先天性巨結(jié)腸肛門閉鎖膽道閉鎖腸造瘺心胸外科食道閉鎖氣管發(fā)育不良膈疝神經(jīng)外科、

5、燒傷整形科腦積水脊髓脊膜膨出顱面畸形兒外科不同科室兒童實體腫瘤（中樞胸腹肢體等部位）新生兒(系列)科極早產(chǎn)兒（胎齡28周）南京兒童醫(yī)院 社會發(fā)展部 附件3愛佑慈善基金會先天性出生缺陷患兒醫(yī)療救助項目資助申請書愛佑慈善基金會“先天性出生缺陷患兒醫(yī)療救助項目組”：我是_（患兒姓名）的監(jiān)護人。該兒童患有_ (病種名稱)，因家庭經(jīng)濟收入較低，無力承擔(dān)全部治療費用，現(xiàn)向愛佑慈善基金會“先天性出生缺陷患兒醫(yī)療救助項目組”申請資助，以協(xié)助完成患兒治療。作為監(jiān)護人，我們充分了解_ (病種名稱)治療作為醫(yī)療行為所存在的不確定性及各種風(fēng)險，并已做好認(rèn)定治療方案及承擔(dān)治療風(fēng)險和后果的準(zhǔn)備。我們承諾按照項目組的有關(guān)要

6、求接受治療檢查、到定點醫(yī)院進行治療。我們知道，愛佑慈善基金會只在治療費用上給予我們資助，不承擔(dān)治療效果、治療風(fēng)險等方面的責(zé)任，任何醫(yī)患之間的法律糾紛將由定點醫(yī)院和患者家屬雙方自行解決。同時，我們同意為幫助宣傳該項目，愛佑慈善基金會可以在報刊、雜志、書籍、電影和電視等各類媒體上無償使用我的家庭和子女的照片，我將不對此提出異議并將積極配合項目的宣傳活動。此外，我們同意將患兒病歷等相關(guān)文件提供給愛佑慈善基金會，以供其詳細(xì)了解患兒的病情、治療及康復(fù)狀況。監(jiān)護人：_（簽字）2O 年 月 日 患兒日常生活照片粘 貼 處全家合影照片粘 貼 處患兒戶口本復(fù)印件粘貼處患兒母親戶口本復(fù)印件（正面）粘貼處患兒母親戶

7、口本復(fù)印件（正面）粘貼處患兒父親戶口本復(fù)印件（正面）粘貼處患兒母親身份證復(fù)印件（正面）粘貼處患兒父親身份證復(fù)印件（正面）粘貼處患兒家庭其它成員身份證、戶口本復(fù)印件粘貼處 “先天性出生缺陷患兒醫(yī)療救助項目”資助申請審核評估表一、 基礎(chǔ)資料（手寫）患者姓名性別民 族患兒照片粘貼處或提供一張患兒近期生活照出生年月日家庭住宅電話患兒身份證號移動電話(必填兩個當(dāng)?shù)仉娫?父親母親爺爺或奶奶其他親戚所在省所在市所屬縣詳細(xì)地址監(jiān)護人姓名與患者關(guān)系戶籍類型城鎮(zhèn)戶口 農(nóng)村戶口監(jiān)護人身份證號碼家庭成員（請?zhí)峁┟總€成員的戶口本、身份證復(fù)印件）姓名與患兒關(guān)系年齡文化程度職業(yè)家庭年總收入當(dāng)?shù)厝司晔杖雮渥ⅲ郝殬I(yè)（工人、職

8、員、教師、公務(wù)員、個體工商戶、務(wù)農(nóng)、外出打工、無業(yè)、無勞動能力、其它）本人保證上述資料正確無誤，并愿意承擔(dān)因虛報而引起的法律責(zé)任。 申請人簽字：申請時間： 年 月 日家庭情況簡介家庭情況簡介部分由患兒的監(jiān)護人書寫，需詳細(xì)提供家庭的經(jīng)濟收入來源和費用支出情況，并簽字。不會寫字者可找人代寫，但需代筆人簽名，患兒家屬按手印。此部分內(nèi)容填寫的完整程度，將直接影響審核結(jié)果?；厩闆r:家庭住房情況有房產(chǎn)土坯房 磚瓦房 其它_面積_平方米_間購/建房時間:_年租房面積：_平方米月租金: _元主要農(nóng)業(yè)生產(chǎn)工具拖拉機 水稻收割機 插秧機 其它_ _主要交通工具家庭經(jīng)濟收入來源：（按實際情況選擇填寫）1) 固定職

9、業(yè)收入：姓名+工作單位+職務(wù)+月收入2) 農(nóng)業(yè)收入：耕種（單位：畝）+農(nóng)作物名稱+每畝年收入3) 畜牧業(yè)收入：家畜品種+數(shù)量+年收入4）打零工收入：姓名+工種+年工作時長（單位：月）+年收入家庭支出情況介紹：（按實際情況選擇填寫）1) 家庭成員重大疾病情況介紹（僅介紹需供養(yǎng)的親屬，列明病種及花費）：2) 家庭重大變故情況介紹（時間、事件、花費金額）：3) 家庭條件自述（請描述家庭真實情況，例如：孩子上學(xué)、老人撫養(yǎng)、有無外債情況等）：4）造成家庭經(jīng)濟困難的其它原因：本人保證以上資料正確無誤,如提供虛假信息則自動放棄本次申請。 患兒家屬簽字（需摁手?。篲 代筆人簽字（如有代筆人簽此處）：_ 證明人簽名(注：農(nóng)村患兒，一名證明人必須為村干部（如村支書、村主任、村婦聯(lián)干部等）；城鎮(zhèn)患兒，一名證明人必須為所在地居委會工作人員；父母外出務(wù)工，一名證明人必須為常聯(lián)系的工友。)證明人簽名電話身份證地址（農(nóng)村）村委會電話： （城鎮(zhèn)）工作單位人事部門電話： 貧 困 證 明茲有_(患兒姓名)，身份證號_,家庭住址_為我轄區(qū)居民，患有_(疾病名稱)，現(xiàn)在_(醫(yī)院名稱)進行治療,因治療費用較高，家庭經(jīng)濟條件較