2016《前列腺穿刺中國專家共識》指南解讀

1、2016前列腺穿刺中國專家共識指南解讀僅供醫(yī)學(xué)人士參考審批編號：430095.022/2017/03/12前列腺癌中國現(xiàn)狀 前列腺癌的流行病學(xué)特征有明顯的地域和種族差異 在全球范圍內(nèi)，前列腺癌在男性惡性腫瘤中發(fā)病率占第2位，歐美國家前列腺癌的發(fā)病率高于亞洲國家 中國前列腺癌的發(fā)病率和病死率均呈現(xiàn)明顯的持續(xù)增長趨勢呈現(xiàn)明顯的持續(xù)增長趨勢 多數(shù)地區(qū)新確診患者中晚期比例高晚期比例高于歐美國家前列腺癌穿刺中國專家共識 2016如何提高前列腺癌的早期診斷率是我國前列腺癌臨床診療中面臨的重要問題如何提高前列腺癌的早期診斷率是我國前列腺癌臨床診療中面臨的重要問題3.521105101519982008人次/

2、10萬發(fā)病率增加增加212.5%1.814.0701234519982008人次/10萬死亡率增加增加124.9%前列腺癌穿刺診斷中國現(xiàn)狀 目前，前列腺穿刺活檢仍是確診前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)前列腺癌穿刺中國專家共識 2016前列腺癌穿刺診斷相關(guān)前列腺癌穿刺診斷相關(guān)中國現(xiàn)狀中國現(xiàn)狀超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸或經(jīng)會陰前列腺系統(tǒng)穿刺活檢臨床使用最為廣泛在全國許多醫(yī)院尚未普及仍有醫(yī)院通過手指引導(dǎo)下穿刺前列腺癌穿刺新技術(shù)基于多參數(shù)MRI、超聲造影、超聲彈性成像的靶向穿刺、融合穿刺技術(shù)的快速進(jìn)展，有效提高了穿刺陽性率對硬件和操作技巧的要求更高，推廣普及難度較大 前列腺穿刺活檢的指征、穿刺入路、穿刺針數(shù)、重復(fù)穿刺指征 穿刺

3、相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和處理方面國內(nèi)尚無統(tǒng)一的規(guī)范前列腺初次穿刺指征本共識建議的前列腺穿刺指征包括本共識建議的前列腺穿刺指征包括：1.直腸指檢(DRE)發(fā)現(xiàn)前列腺可疑結(jié)節(jié), 任何PSA 值2.經(jīng)直腸前列腺超聲(TRUS)或MRI發(fā)現(xiàn)可疑病灶，任何PSA 值3.PSA10g/L4.PSA 410g/L，f/t PSA可疑或PSAD值可疑前列腺癌穿刺中國專家共識 2016前列腺初次穿刺禁忌證及中國穿刺活檢患者特征前列腺癌穿刺中國專家共識 2016中國穿刺活檢患者特征中國穿刺活檢患者特征(較較歐美國家歐美國家)PSA高前列腺體積小Gleason評分高陽性率低禁忌證禁忌證：1. 處于急性感染期、發(fā)熱期2.

4、有高血壓危象3. 處于心臟功能不全失代償期4. 有嚴(yán)重出血傾向的疾病5. 處于糖尿病血糖不穩(wěn)定期6. 有嚴(yán)重的內(nèi)、外痔，肛周或直腸病變前列腺穿刺活檢術(shù)的實施 穿刺術(shù)前常規(guī)檢查穿刺術(shù)前常規(guī)檢查 預(yù)防性抗生素的應(yīng)用預(yù)防性抗生素的應(yīng)用 腸道準(zhǔn)備腸道準(zhǔn)備 圍手術(shù)期抗凝及抗血小板藥物的使用圍手術(shù)期抗凝及抗血小板藥物的使用 穿刺針數(shù)和部位穿刺針數(shù)和部位 麻醉麻醉 穿刺信息的記錄穿刺信息的記錄穿刺術(shù)前常規(guī)檢查 血、尿、糞三大常規(guī)及凝血功能檢查血、尿、糞三大常規(guī)及凝血功能檢查 有肝腎功能異常病史者需復(fù)查肝腎功能 如需通過MRI評估臨床分期，通常建議在前列腺穿刺活檢前進(jìn)行前列腺穿刺活檢術(shù)會引起前列腺局部MRI影

5、像的改變 基于多參數(shù)MRI的靶向穿刺在初次穿刺中并不能顯著提高穿刺陽性率 在多中心前瞻性臨床研究得出進(jìn)一步結(jié)論前，不推薦多參數(shù)MRI作為初次穿刺之前的常規(guī)檢查前列腺癌穿刺中國專家共識 2016預(yù)防性抗生素的應(yīng)用 預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)之前，應(yīng)常規(guī)口服預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)之前，應(yīng)常規(guī)口服或靜脈預(yù)防性應(yīng)用抗生素或靜脈預(yù)防性應(yīng)用抗生素 首選喹諾酮類抗生素目前的臨床數(shù)據(jù)顯示單次應(yīng)用與用藥13d的效果相當(dāng)穿刺術(shù)后的嚴(yán)重感染多與喹諾酮類藥物耐藥有關(guān) 經(jīng)會陰前列腺穿刺前不需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素前列腺癌穿刺中國專家共識 2016腸道準(zhǔn)備 腸道準(zhǔn)備：經(jīng)

6、直腸前列腺穿刺活檢前清潔腸道是常規(guī)操作腸道準(zhǔn)備：經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢前清潔腸道是常規(guī)操作 開塞露可代替灌腸 建議穿刺前碘伏清潔腸道前列腺癌穿刺中國專家共識 2016圍手術(shù)期抗凝及抗血小板藥物的使用 圍手術(shù)期抗凝及抗血小板藥物的使用：對于有心腦血管病風(fēng)險、支架植入病史圍手術(shù)期抗凝及抗血小板藥物的使用：對于有心腦血管病風(fēng)險、支架植入病史的長期口服抗凝或抗血小板藥物的患者，圍手術(shù)期應(yīng)綜合評估出血風(fēng)險及心腦的長期口服抗凝或抗血小板藥物的患者，圍手術(shù)期應(yīng)綜合評估出血風(fēng)險及心腦血管疾病風(fēng)險，慎重決定相關(guān)藥物的使用血管疾病風(fēng)險，慎重決定相關(guān)藥物的使用 盡管有前瞻性研究結(jié)果表明，前列腺穿刺時不停用小劑量阿司匹

7、林并不增加嚴(yán)重出血的風(fēng)險，但多數(shù)學(xué)者仍建議圍手術(shù)期停用抗凝及抗血小板藥物阿司匹林及其他非甾體類抗炎藥穿刺前應(yīng)停用35d氯吡格雷應(yīng)停用7d噻氯匹定應(yīng)停用14d雙香豆素建議停用45d前列腺癌穿刺中國專家共識 2016Giannarini研究：繼續(xù)使用LDA不增加穿刺后輕度出血并發(fā)癥的發(fā)生率 前瞻性隨機(jī)研究 總出血率無顯著差異：78.5%(組1)，69.7%(組2)，81.5%(組3)P=0.26Giannarini G, et al. Urology, 2007, 70: 501-505.組3(n=66)停用LDA200例長期服用LDA患者組1(n=67)繼續(xù)服用LDA組2 n=67)低分子肝素替

8、代LDA評估血尿，直腸出血，血精穿刺針數(shù)和部位 前列腺6針系統(tǒng)穿刺法，目前已不作為初次穿刺的首選 穿刺陽性率相對較低(20%30%) 建議前列腺體積在3040 ml的患者，需要接受不少于8針的穿刺活檢 一般推薦1012針系統(tǒng)穿刺作為基線(初次)前列腺穿刺策略 穿刺針數(shù)的增加不顯著增加并發(fā)癥的發(fā)生率 飽和穿刺可作為一種穿刺策略前列腺癌穿刺中國專家共識 2016常用前列腺穿刺活檢模式圖前列腺癌穿刺中國專家共識 2016A.6針穿刺活檢; B.10針穿刺活檢; C. 12針穿刺活檢；D. 13針穿刺活檢常用經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢模式圖常用經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢模式圖A.10針穿刺活檢; B.12針穿刺活

9、檢;常用經(jīng)常用經(jīng)會陰會陰前列腺穿刺活檢模式圖前列腺穿刺活檢模式圖麻醉前列腺癌穿刺中國專家共識 2016 經(jīng)直腸和經(jīng)會陰前列腺穿刺對麻醉的要求不同經(jīng)直腸和經(jīng)會陰前列腺穿刺對麻醉的要求不同 通常大多數(shù)患者在經(jīng)直腸穿刺中未經(jīng)麻醉也能很好耐受 超聲引導(dǎo)下前列腺周圍阻滯是經(jīng)直腸前列腺穿刺麻醉的最優(yōu)選擇 效果優(yōu)于經(jīng)直腸灌注局麻藥物 經(jīng)會陰前列腺穿刺需要增加對進(jìn)針區(qū)域皮膚的局部麻醉Adamakis研究:前列腺周圍阻滯疼痛評分更低優(yōu)于經(jīng)直腸灌注局麻藥物 組1(n=40)：對照組(超聲凝膠灌腸)；組2(n=75)：直腸灌注利多卡因-苯胺卡因霜狀混合物； 組3(n=80)：前列腺周圍注射10ml 2%利多卡因Ad

10、amakis I, et al. World J Urol, 2004, 22: 281-284.0%20%40%60%80%100%尿道出血血精直腸出血臨床感染急性尿潴留穿刺術(shù)后并發(fā)癥組1組2組35.14.82.50246810組1組2組3平均疼痛評分穿刺信息的記錄 前列腺穿刺過程中應(yīng)詳細(xì)記錄穿刺相關(guān)信息前列腺穿刺過程中應(yīng)詳細(xì)記錄穿刺相關(guān)信息前列腺癌穿刺中國專家共識 2016穿刺標(biāo)本序號對應(yīng)的大概位置穿刺標(biāo)本序號對應(yīng)的大概位置超聲異常信號的大小及位置超聲異常信號的大小及位置前列腺各徑線長度前列腺各徑線長度前列腺穿刺相關(guān)并發(fā)癥及處理并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)生率引起原因引起原因處理方法處理方法血尿血

11、尿常見并發(fā)癥穿刺針刺破尿道或膀胱引起 穿刺術(shù)前停用抗凝血類藥物 穿刺時避開尿道和膀胱減少穿刺損傷，能夠有效減少血尿的發(fā)生 嚴(yán)重血尿時可留置三腔導(dǎo)尿管牽引壓迫止血血便血便發(fā)生率較低通常在術(shù)后很快消失穿刺針損傷患者直腸黏膜如在術(shù)中出現(xiàn)直腸出血，可利用手指壓迫出血點進(jìn)行止血術(shù)后感染術(shù)后感染0.1%7.0%多與喹諾酮類藥物耐藥有關(guān)如感染無法控制，應(yīng)及時行細(xì)菌培養(yǎng)并調(diào)整抗菌藥物使用策略迷走神經(jīng)反射迷走神經(jīng)反射1.4%5.3%前列腺穿刺引起的患者過度緊張和不適 主要表現(xiàn)為嘔吐、心動過緩和血壓下降 可將患者體位調(diào)整為頭低腳高位并靜脈補液，以緩解相關(guān)癥狀前列腺癌穿刺中國專家共識 2016穿刺結(jié)果預(yù)測及規(guī)范化的

12、病理報告前列腺癌穿刺中國專家共識 2016病理報告病理報告 單針病理 Gleason評分及腫瘤百分比 穿刺樣本總Gleason評分前列腺穿刺陽性預(yù)測因素前列腺穿刺陽性預(yù)測因素：患者年齡PSA前列腺體積異常DRE前列腺癌抗原3(PCA3)前列腺健康指數(shù)(PHI)量表量表目前尚無得到多中心驗證的適合中國人的量表重復(fù)穿刺 當(dāng)?shù)?次前列腺穿刺結(jié)果為陰性，但直腸指檢、復(fù)查PSA或其他衍生物水平提示可疑前列腺癌，可考慮再次行前列腺穿刺 以下情況需要重復(fù)穿刺：以下情況需要重復(fù)穿刺： 首次穿刺病理發(fā)現(xiàn)非典型性增生或高級別PIN，尤其是多針病理結(jié)果如上 復(fù)查PSA 10 g/L 復(fù)查PSA 410 g/L，%f

13、PSA、PSAD值、DRE或影像學(xué)表現(xiàn)異常，如TRUS 或MRI 檢查提示可疑癌灶，可在影像融合技術(shù)下行興趣點的靶向穿刺 PSA 410 g/L，%fPSA、PSAD值、DRE、影像學(xué)表現(xiàn)均正常的情況下，每 3個月復(fù)查 PSA。如PSA 連續(xù) 2 次 10 g/L，或PSA速率（PSAV ） 0.75 g/L/年，需要重復(fù)穿刺前列腺癌穿刺中國專家共識 2016重復(fù)穿刺：術(shù)前準(zhǔn)備及時機(jī)前列腺癌穿刺中國專家共識 2016前列腺系統(tǒng)穿刺的局限性及新策略前列腺癌穿刺中國專家共識 2016系統(tǒng)穿刺主要局限系統(tǒng)穿刺主要局限假陰性漏診高危前列腺癌過度診斷新策略新策略超聲增強造影、超聲彈性成像和多參數(shù)MRI為

14、靶向的前列腺穿刺活檢術(shù)前列腺癌早期診斷前列腺癌早期診斷的巨大挑戰(zhàn)：的巨大挑戰(zhàn)：如何在提高穿刺陽性率的同時避免過度診斷？新策略：MRI引導(dǎo)的靶向穿刺van de Ven WJ, Barentsz JO. Nat Rev Urol 2013; 10: 559-560.前列腺癌穿刺中國專家共識 2016 方法方法 直接MRI引導(dǎo)穿刺 MRI/US融合引導(dǎo)穿刺 認(rèn)知融合引導(dǎo)穿刺優(yōu)點優(yōu)點可直接對可疑灶進(jìn)行取材精確性最高精確性最高 超聲引導(dǎo)下的穿刺活檢存在遺漏或欠采樣侵襲性腫瘤及診察出惰性腫瘤的可能性 在診察和定位中度至高度侵襲性腫瘤中具有更高精準(zhǔn)度 可以提高重復(fù)穿刺時高級別前列腺癌的檢出率不足不足操作相

15、對復(fù)雜，且價格昂貴有一定推廣難度 需要高質(zhì)量的MR圖像及對圖像的理解 精準(zhǔn)的分割匹配可疑灶圖像是MRI/US融合引導(dǎo)穿刺靶向腫瘤可疑灶的基礎(chǔ) 此技術(shù)存在遺漏微小病灶的可能性新策略：MRI/TRUS融合技術(shù) 具有MRI定位的精度與經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)穿刺的便利 在顯著提高穿刺陽性率的同時，增加有臨床意義的前列腺癌的發(fā)現(xiàn)比例 避免發(fā)現(xiàn)無臨床意義的前列腺癌 與MRI下的穿刺相比操作更加便利Vourganti S, et al. J Urol 2012； 188: 2152-2157.；前列腺癌穿刺中國專家共識 2016 4.113.51516.71119.27.51013.715.417.51001020

16、304050601234+活檢確定確診癌癥的患者比例(%)既往活檢陰性數(shù)高級別(GS8+)中等級別(GS7)低級別(GS6)9.3232.264.3511.0229.0310.8717.86.4501020304050607080MRI低度懷疑MRI中度懷疑MRI高度懷疑活檢確定確診癌癥的患者比例(%)高級別(GS8+)中等級別(GS7)低級別(GS6)Vourganti研究：MRI/TRUS融合技術(shù)穿刺結(jié)果經(jīng)直腸前列腺系統(tǒng)穿刺推薦操作步驟1.患者取左側(cè)臥位，臀部朝向術(shù)者，常規(guī)消毒鋪巾2.將肛門鏡插入肛門、拔下內(nèi)芯，以碘伏棉球消毒直腸壁3.取出肛門鏡，注入利多卡因膠漿對進(jìn)針部位腸壁黏膜做局部麻

17、醉4.在直腸超聲探頭的晶體面涂以耦合劑，套上無菌乳膠套，將探頭緩緩插入直腸 進(jìn)行探查，深度610 cm，使聲束指向前列腺方向5.根據(jù)前列腺超聲圖像，記錄前列腺各徑線長度，計算前列腺體積。觀察前列腺異?；芈曅盘?，并記錄異?；芈曃恢?、大小6.調(diào)整探頭位置改變穿刺引導(dǎo)線指向，在前列腺左側(cè)葉的尖部、中部和基底部各穿刺1針；調(diào)整探頭位置在左側(cè)葉外周帶外側(cè)穿刺23針。同法對右側(cè)葉進(jìn)行穿刺。穿刺總針數(shù)為1012針7.從穿刺槍上取下活檢標(biāo)本，對標(biāo)本末端進(jìn)行染色，以區(qū)分標(biāo)本頭端和尾端，然后將標(biāo)本放入含4%甲醛標(biāo)本瓶中8.穿刺完畢后取出探頭，插入肛門鏡，以碘伏棉球消毒直腸。觀察直腸壁，如有明確出血點，首選壓迫止血。待直腸壁無明確出血后，塞入無菌干燥紗布，46h后取出，觀察紗布表面有無明顯血染前列腺癌穿刺中國專家共識 2016 經(jīng)會陰前列腺系統(tǒng)穿刺推薦操作步驟1.患者取截石位, 常規(guī)消毒鋪巾, 向上牽拉陰囊暴露會陰部, 肛門上方2 cm、中線旁開1.5 cm處為穿刺點2.注射針抽取