例老年支擴伴感染患者病例討論ppt課件

1、一例老年支擴伴感染患者病例討論一例老年支擴伴感染患者病例討論上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)培訓(xùn)基地臨床藥學(xué)培訓(xùn)基地帶教教師帶教教師 徐紅冰徐紅冰呼吸科學(xué)員呼吸科學(xué)員 李祥鵬李祥鵬2021-12-19內(nèi)容提要內(nèi)容提要患者病史摘要分析討論點討論點分析123患者病史摘要患者病史摘要根本信息：患者，男性，84歲。主 訴：反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘70年，再發(fā)加 重一月。現(xiàn)病史現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者70余年前無明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰，每年發(fā)作約1-2次，多于勞累后發(fā)作，近幾年出現(xiàn)活動后氣喘，此次發(fā)病于一月前，患者因感冒出現(xiàn)咳嗽、咳白粘痰，痰量多，伴有鼻塞、流涕，有胸悶、胸痛

2、，無發(fā)熱，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無午后潮熱，無夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸?；颊哂?021.11.2就診于歐陽社區(qū)衛(wèi)生效力中心，查血常規(guī)：WBC:10.2*109/l, CRP:22mg/l, Hb:94g/l. 予以“頭孢替安治療4天，無明顯效果，11.19就診于我院門診，查胸部CT：雙肺各葉支氣管擴張伴感染，以左肺下葉為重。慢性支氣管炎，肺氣腫。縱隔多發(fā)淋巴結(jié)顯示。雙側(cè)胸膜增厚。自動脈硬化。今為進一步診治，收治入院。既往史既往史l 患者有類風(fēng)關(guān)病史4年，否認既往高血壓病、糖尿病史。否認乙肝、傷寒、結(jié)核等傳染病史。 l 3次因腸梗阻行手術(shù)治療，術(shù)中進展輸血1次，目前長期中藥調(diào)理。70年前因

3、闌尾炎行闌尾切除術(shù)。1996年因視網(wǎng)膜零落行手術(shù)。20多年前因骨折行股骨頸手術(shù)。l 有青霉素過敏史，否認其他藥物及食物過敏史。l 無煙酒不良嗜好體格檢查體格檢查l 查體：T36.2 P80次/分 R18次/分 Bp150/90mmHgl 神志清，精神欠佳，發(fā)育正常，營養(yǎng)可，體型消瘦，步入病房，查體協(xié)作。雙側(cè)胸廓對稱，呼吸運動正常，叩診清音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕羅音。心率80 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音。脊柱側(cè)彎明顯，雙手掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)畸形明顯，雙下肢無浮腫。杵狀指-。輔助檢查輔助檢查l 2021.11.9胸部CT：雙肺各葉支氣管擴張伴感染，以左肺下葉為重。慢性支氣管炎，肺氣腫

4、。縱隔多發(fā)淋巴結(jié)顯示。雙側(cè)胸膜增厚。自動脈硬化。l 2021.11.19胸部CT：檢查所見雙肺氣腫，肺紋理紊亂、模糊。雙肺各葉支氣管擴張，以左肺下葉為重，伴斑片狀實變影。雙肺未見支氣管狹窄；縱隔可見多發(fā)淋巴結(jié)顯示。雙側(cè)葉間胸膜、肋胸膜增厚。心影及縱隔內(nèi)未見異常密度影。自動脈管壁鈣化。胸廓前后徑加大。 l檢查結(jié)論：雙肺各葉支氣管擴張伴感染，以左肺下葉為重。慢性支氣管炎，肺氣腫?？v隔多發(fā)淋巴結(jié)顯示。雙側(cè)胸膜增厚。自動脈硬化。 輔助檢查輔助檢查2021.11.23床旁胸片：雙側(cè)胸廓對稱。氣管及縱隔居中。雙側(cè)肺門構(gòu)造未見異常，雙肺紋理分布紊亂，雙肺散在斑片影，左下肺野呈卷發(fā)樣改動。心臟未見異常。自動脈

5、結(jié)鈣化。胸膜未見異常。雙側(cè)肋膈角銳利，膈面光整。 檢查結(jié)論：雙肺支氣管擴張伴感染，請結(jié)合臨床。自動脈硬化。入院診斷入院診斷入院診斷：支氣管擴張伴感染；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診療方案：1.完善各項相關(guān)檢查：三大常規(guī)，痰培育、痰濃縮找抗酸桿菌，CRP，心電圖等。2.頭孢噻肟凱福隆抗炎、氨溴索沐舒坦化痰、布地奈德+復(fù)方異丙托溴銨霧化吸入治療。3.其他對癥及支持治療。病程錄病程錄2021-11-21 初次病程記錄患者普通情況可，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕羅音。患者述左肋部疼痛。初始治療方案：(西樂葆)塞來昔布膠囊 200mg*6粒 200mg 每日兩次8,20 11.21-11.23鹽酸氨溴索片 30mg*2

6、0片 30mg 每日三次8,12,17 11.21-12.14頭孢噻肟鈉注射劑 1g*1支 2g 每日兩次8,17 11.21-11.26 復(fù)方異丙托溴銨吸入液 2.5ml 每日兩次8,17 12.21-12.26吸入用布地奈德混懸液 2mg 每日兩次8,17 12.21-12.26 2021.11.22心超：自動脈瓣鈣化，EF55%。加用阿奇霉素片250mg po qd811.22-11.242021.11.26患者訴納差、訴有惡心不適，予胃復(fù)安對癥處置后好轉(zhuǎn).尿液分析：紅細胞：+，白細胞：2-3，尿隱血：+3，尿葡萄糖：+-，尿蛋白：+予甲羥孕酮片口服，帕尼培南倍他米隆克倍寧1.0gbid

7、抗感染治療。2021.11.27血細胞分析(五分類 白細胞：7.40(*109/L)，血紅蛋白：86.00(g/L)，血小板：257.00(*109/L)，中性粒細胞比率：79.70(%)。CRP：7.7(mg/L)。鉀：5.90(mmol/L)，肌酐：196(umol/L)，尿素：11.1(mmol/L)，總蛋白：61.4(g/L)，白蛋白：23.6(g/L)，血清前白蛋白：222.5(mg/L)，患者血鉀高予呋塞米利尿，并予急查心電圖：竇性心律、房性早搏?；颊呒◆?，思索腎功能不全，帕尼培南倍他米隆減量1.0gbid0.5gqd。同時患者低白蛋白血癥，予懇求人體白蛋白靜滴。2021.11

8、.28患者咳嗽、咳痰減輕，目前仍訴有納差、惡心、嘔吐不適。鈉：126.00(mmol/L)，鉀：5.49(mmol/L)加用降鉀樹脂聚磺苯乙烯降低血鉀，加用絡(luò)活喜苯磺酸氨氯地平降血壓。2021.12.6患者現(xiàn)普通情況好轉(zhuǎn)，體溫平。停用靜脈抗菌素，改用左氧氟沙星0.5g口服。2021.12.7白蛋白10g 靜滴，改善患者營養(yǎng)情況。出院帶藥出院帶藥2021.12.13患者普通情況可，體溫平，咳嗽咳痰明顯好轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，四肢乏力及活動后氣促等病癥好轉(zhuǎn)，查體：BP：/70mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率 70 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音。出院帶藥：1) (速力菲)琥珀酸亞鐵片 0

9、.1g/片 每日3次 每次2片 2可樂必妥片)左氧氟沙星 0.5g/片 每日1次 每次1片 3) (沐舒坦片)鹽酸氨溴索片 30mg/片 每日3次 每次1片 4奧克奧美拉唑 20mg/片 每日1次 每次1片 5絡(luò)活喜氨氯地平 5mg/片 每日1次 每次1片抗菌素調(diào)整方案抗菌素調(diào)整方案11.2111.2812.612.1411.2411.2211.26頭孢噻肟2.0g bid阿奇霉素250mg po停阿奇霉素停頭孢噻肟換克倍寧1.gbid克倍寧劑量調(diào)0.5g qd?？吮秾幾笱?.5g po qd左氧0.5g po 出院克倍寧：帕尼培南倍他米隆其他合并用藥其他合并用藥第 16 頁塞來昔布0.2g

10、bid po 11.21-11.23美洛昔康7.5mg bid po 11.23-11.28氨溴索片30mg tid po復(fù)方異丙托溴銨 2.5ml含0.5mg異丙托溴銨和3mg沙丁胺醇霧化bid布地奈德2mg 霧化吸入 bid全程運用氨氯地平絡(luò)活喜5mg qd(8)11.28-12.14琥珀酸亞鐵片0.2g tid po 12.4-12.14甲羥孕酮250mgqd17po 11.26-奧美拉唑膠囊20mg qd8 po11.28-白蛋白10g 靜滴止疼藥止疼藥止咳化痰平喘抗高血壓藥 其他病史小結(jié)病史小結(jié)住院日期2021.11.21-2021.12.14 住院天數(shù)23天入院診斷：支氣管擴張伴感

11、染；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 出院診斷 ：支氣管擴張癥伴感染高血壓病慢性腎功能不全中度貧血類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎肝囊腫膽囊結(jié)石 膽囊炎前列腺增生伴鈣化分析討論點？分析討論點？1.患者初始治療方案合理性分析?抗感染治療的選擇？2.患者27日出現(xiàn)腎功下降，27.28兩天都運用呋塞米，呋塞米能否運用？腎功降低患者用藥本卷須知？3.甲羥孕酮作用?請大家列舉超順應(yīng)癥用藥？分析分析 支氣管擴張bronchiectasis是指近端中等大小支氣管由于管壁的肌肉和彈性成分的破壞，導(dǎo)致其管腔構(gòu)成異常的、不可逆性擴張、變形。 支氣管擴張的病因和發(fā)病機制： 支氣管-肺組織感染嬰幼兒支擴最常見的病因 支氣管阻塞 支氣管先天性發(fā)育妨礙和遺傳

12、要素。 全身性疾病。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，人免疫缺陷病毒感染等疾病可以同時伴有支氣管擴張。支擴臨床表現(xiàn)支擴臨床表現(xiàn)1.慢性咳嗽，大量膿痰，與體位有關(guān)2.反復(fù)咳血3.反復(fù)感染遷延不愈4.慢性感染中毒病癥支擴治療支擴治療原那么是控制感染，堅持引流通暢，必要時手術(shù)治療。內(nèi)科治療：戒煙，防止受涼，加強營養(yǎng)，糾正貧血，加強體質(zhì)，預(yù)防呼吸道感染。堅持呼吸道引流通暢祛痰藥：可選用溴己新8-16mg或鹽酸氨溴索30mg，每天3次支氣管舒張藥：部分患者由于支氣管反響性增高或炎性的刺激，可出現(xiàn)支氣管痙攣，影響痰液排出。體位引流纖維支氣管鏡吸痰控制感染支擴主要致病菌支擴主要致病菌 支擴患者處于終生帶菌形狀

13、，當(dāng)機體免疫力低下或者細菌致病力強時就會發(fā)生感染。 全球 4個支擴臨床研討中心分別出穩(wěn)定期支擴患者最常見 的致病菌依次是流感嗜血桿菌(占2942)、銅綠假單胞菌(占13 31)、肺炎鏈球菌(占6 13)。 早期支擴在急性加重時的病原菌多以流感嗜血桿菌 、副流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌常見，也可以分別到腸桿菌科細菌和葡萄球菌，膿痰的增多與呼吸道致病菌負荷量添加有關(guān)。 晚期支擴或反復(fù)抗生素運用后，常出現(xiàn)假單胞菌屬特別是銅綠假單胞菌的感染，一旦出現(xiàn)，那么很難去除。朱硯萍,瞿介明.支氣 管擴張癥 的抗 生素治療.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2007,63161-163對銅綠有效的抗菌素對銅綠有效的

14、抗菌素根據(jù)我國CAP指南：對具有銅綠假單胞菌感染危險要素的患者，治療方案如下1.具有抗假單胞菌活性的內(nèi)酰胺類抗菌素+大環(huán)內(nèi)酯類，必要時結(jié)合氨基糖苷類慶大霉素，阿米卡星，妥布霉素。2.具有抗假單胞菌活性的內(nèi)酰胺類抗菌素+喹諾酮類環(huán)丙沙星，左氧氟沙星3.靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星+氨基糖苷類具有抗假單胞菌活性的內(nèi)酰胺類抗菌素：頭孢他啶，頭孢吡肟，頭孢哌酮/舒巴坦，亞胺培南，美羅培南，哌拉西林舒巴坦?？咕貏┝靠咕貏┝?美國美國舒普深3.0g bid；左氧氟沙星0.5g qd；環(huán)丙沙星0.4g q12h；哌拉西林舒巴坦普通4：1制劑，舒巴坦最大劑量為4g哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h或者q12h

15、美國2005中國感染與化療雜志2006.66我國原用分期與國際通用分期的比較我國對慢性腎功能不全的分期 K/DOQI對慢性腎臟病的分期 描畫 GFR(ml/min/1.73m2) 分期 描畫 GFR(ml/min/1.73m2) 1 正常 90 代償期 5080 2 腎功能輕度下降 6089 失代償期 2550 3 腎功能中度下降 3059 腎衰竭期 1025 4 腎功能重度下降 1529 尿毒癥期 10 5 腎衰竭 15或透析 本例老年患者GfR按照修正的MDRD公式計算得到的值為37.23，屬于失代償期。帕尼培南倍他米隆帕尼培南倍他米隆-克倍寧克倍寧 帕尼培南的抗菌譜與亞胺培南一樣，對銅綠

16、的體外抗菌活性為亞胺培南1/4，倍他米隆減少該藥在腎臟的積聚，減輕帕尼培南對腎臟的毒性。中樞副作用比亞胺培南小。 在腎功不全的患者中運用帕尼培南應(yīng)該適當(dāng)減少劑量延伸給藥時間。闡明書只需說半衰期延伸，但是未給出詳細的調(diào)整方案。左氧氟沙星劑量調(diào)整左氧氟沙星劑量調(diào)整左氧氟沙星在體內(nèi)組織中分布廣泛，其消除相半衰期t1/2 為68小時。左氧氟沙星主要是經(jīng)過腎臟排泄，約70%在24小時內(nèi)隨尿液排出。腎功能減退的患者左氧氟沙星腎去除率CL下降，消除相半衰期t1/2 延伸，為防止藥物蓄積，應(yīng)進展劑量調(diào)整。血液透析和延續(xù)腹膜透析CAPD不影響左氧氟沙星從體內(nèi)排除。本例患者未進展減量。甲羥孕酮作用甲羥孕酮作用順應(yīng)

17、癥:可用于月經(jīng)不調(diào)，功能性子宮出血及子宮內(nèi)膜異位癥等。還可用于晚期乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌。甲羥孕酮是一種人工合成的具有促進蛋白質(zhì)固化作用的孕激素，研討發(fā)現(xiàn)甲羥孕酮對非激素敏感性腫瘤能改善食欲、添加體質(zhì)量，促進蛋白固化、改善腫瘤患者惡病質(zhì)作用。此處運用：添加食欲。屬于超順應(yīng)癥用藥。臨床中經(jīng)常碰到超闡明書用藥的情況。處置方法？藥物監(jiān)護點藥物監(jiān)護點1藥物藥物劑量劑量運用時間運用時間監(jiān)護點監(jiān)護點頭孢噻肟2.0g bid ivgt11.21-11.26過敏阿奇霉素250mg qd po11.22-11.24肝功損害 腎功不全用藥閱歷缺乏帕尼培南倍他米隆1.0g bid ivgt11.26-11.28過敏、腎功不全影響排泄、腹瀉、中樞病癥、低速慢1g 60min以上帕尼培南倍他米隆0.5g qd ivgt11.28-12.6左氧氟沙星0.5g qd po12.6-出院帶藥琥珀酸亞鐵0.2g tid po12.4-出院帶藥消化道刺激奧美拉唑膠囊20mg qd po12.4-12.14cyp2c19代謝，升高胃ph值甲羥孕酮250mg qd po11.26-12