超聲定位的下肢神經阻滯

1、超聲定位的下肢神經阻滯超聲定位的下肢神經阻滯概述概述下肢神經來自：下肢神經來自：腰叢腰叢+ +骶叢骶叢腰叢腰叢組成：L1L4脊神經根前支，部分還可 能含有T12或L5分支主要分支：髂腹下神經（T12L1)、髂 腹股溝神經（L1)、生殖股 神經（L1L2）、股外側皮 神經（L2L3）、股神經和 閉孔神經（L2L4）支配范圍：下腹壁、骨盆、會陰部以 及股前內側區(qū)大部分的皮 膚和皮下組織（皮支）、 肌肉（肌支）及骨（骨支）概述概述骶叢骶叢組成：L4S4脊神經根前支主要分支：陰部神經（S2S4)、股后 側皮神經（S1S3）、坐骨 神經（L4S3）支配范圍：臀區(qū)、骨盆、股后區(qū)和小腿區(qū)大部分的皮膚和皮下組

2、織、肌肉（肌支）及骨（骨支）股神經阻滯股神經阻滯局部解剖局部解剖 股神經是腰叢最大的分支，由L2-L4脊神經根前支組成，沿腰大肌外側緣深面下降，經腹股溝韌帶中點稍外側進入股三角，位于股動脈外側 在腹股溝韌帶水平，股神經在髂肌的表面，被髂筋膜覆蓋或處在兩層髂筋膜之間 通過腹股溝韌帶和腹股溝后繼續(xù)下行分為兩支，較表淺的是感覺神經支，深層的是運動神經支 股神經阻滯股神經阻滯阻滯范圍阻滯范圍 前分支：大腿中間皮膚 大腿內間皮膚 縫匠肌 后分支：隱神經 股四頭肌 髖關節(jié)和膝關節(jié) 股神經阻滯股神經阻滯超聲解剖超聲解剖 找到腹股溝水平搏動的股動脈 動脈外側、髂筋膜的深部即為股神經 股神經呈高回聲，類似三角形

3、或橢圓形，在髂腰肌的凹槽里 股神經阻滯股神經阻滯操作要點操作要點 體位：仰臥位 探頭：線陣探頭（814MHz） 探頭位置：置于腹股溝韌帶和腹股溝褶之間，股動脈搏動點 上方，作短軸切面掃描 進針方式：多采用平面內技術進針，由外向內，朝向股神 經，穿破髂筋膜可感受到明顯突破感，注入局麻 藥將髂筋膜與神經表面分離；如果同時使用神經 刺激器，可引出股四頭肌的運動反應 股外側皮神經阻滯股外側皮神經阻滯局部解剖局部解剖 股外側皮神經起源于L2-L3神 經根，從腰大肌外側穿出跨 過髂嵴在髂肌前方進入骨盆 走行于髂肌筋膜下方，在腹 股溝韌帶水平、髂前上棘內 側2-3cm處穿出筋膜 通過腹股溝韌帶后，該神經 下

4、行于縫匠肌表面的前外側 并分為前后兩個分支 股外側皮神經阻滯股外側皮神經阻滯阻滯范圍阻滯范圍 前支：支配髕膝及大腿前方的皮膚感覺 后支：支配大腿外側的皮膚感覺 股外側皮神經阻滯股外側皮神經阻滯超聲解剖超聲解剖 縫匠肌是有用的標志，但變異較大 在髂前上棘下1cm處，可在縫匠肌表面找到該神經；也可 在闊筋膜張肌和縫匠肌之間找到 超聲圖像上的橫斷面是一個橢圓形低回聲結構 股外側皮神經阻滯股外側皮神經阻滯操作要點操作要點 體位：仰臥位 探頭：線陣探頭（614MHz） 探頭位置：置于髂前上棘下方并平行于腹股溝韌帶，作短軸切面掃描 進針方式：多采用平面內技術進針，由外向內，若針尖到達闊筋膜張肌與縫匠肌之間

5、時可能會有突破感 閉孔神經阻滯閉孔神經阻滯局部解剖局部解剖 閉孔神經由閉孔神經由L2-L4神經根前支發(fā)出神經根前支發(fā)出 閉孔神經從髂腰肌內側緣穿出，在腰大肌后方和閉孔內肌前方閉孔神經從髂腰肌內側緣穿出，在腰大肌后方和閉孔內肌前方向下走行，在恥骨結節(jié)外側向下走行，在恥骨結節(jié)外側2cm下方下方2cm處自骨盆穿出處自骨盆穿出 閉孔神經進入閉孔后分為前支和后支，前支走向于長內收肌和閉孔神經進入閉孔后分為前支和后支，前支走向于長內收肌和短內收肌之間，后支走行于短內收肌和大內收肌之間短內收肌之間，后支走行于短內收肌和大內收肌之間 閉孔神經阻滯閉孔神經阻滯阻滯范圍阻滯范圍 前支：支配大腿淺部內收?。ㄩL內收肌

6、、短內收肌、恥骨肌、 股薄?。?，關節(jié)支支配前內側髖關節(jié)囊，皮膚支支配大 腿后內側皮膚 后支：支配大腿深部內收?。ㄩ]孔外肌、大內收?。P節(jié)支 支配膝關節(jié)后方，無皮膚支配 閉孔神經阻滯閉孔神經阻滯超聲解剖超聲解剖 股血管神經束及股靜脈內側的恥骨肌是主要的標志股血管神經束及股靜脈內側的恥骨肌是主要的標志 恥骨肌內側，由淺到深可以觀察到長收肌、短收肌、大收肌的恥骨肌內側，由淺到深可以觀察到長收肌、短收肌、大收肌的 三個肌肉平面三個肌肉平面 在長收肌和短收肌之間可以看見閉孔神經前支，在短收肌和大在長收肌和短收肌之間可以看見閉孔神經前支，在短收肌和大 收肌間可見閉孔神經后支收肌間可見閉孔神經后支 強回聲

7、的筋膜內的低回聲橢圓結構即閉孔神經強回聲的筋膜內的低回聲橢圓結構即閉孔神經 閉孔神經阻滯閉孔神經阻滯操作要點操作要點 體位：仰臥位，大腿輕度外展外旋 探頭：線陣探頭（1013MHz） 探頭位置：置于股動脈內側平行于腹股溝褶，作短軸切面掃描 進針方式：采用平面內或平面外技術進針，可在筋膜層間注藥或聯(lián)合 神經刺激器引出內收肌收縮后再分別給藥 隱神經阻滯隱神經阻滯局部解剖局部解剖 在大腿中上1/3交界處，隱神經位于縫匠肌下，長內收肌和股內側肌之間 到大腿中下1/3交界處，進入內收肌管，隱神經轉到股動靜脈前方 大腿下段，膝關節(jié)內上方，隱神經與膝降動脈一起通過前內側肌間隔穿出內 收肌管 膝關節(jié)下脛骨粗隆

8、水平，隱神經與隱靜脈伴行，該伴行關系可以一直延伸到 內踝上方 隱神經阻滯隱神經阻滯 阻滯范圍阻滯范圍 股神經的終末感覺分支，支配大腿、踝和足的內側 隱神經阻滯隱神經阻滯超聲解剖超聲解剖 大腿中段可依靠隱神經與股動脈和靜脈并行的特點來定位，隱大腿中段可依靠隱神經與股動脈和靜脈并行的特點來定位，隱 神經位于縫匠肌深面，股內側肌和長內收肌之間神經位于縫匠肌深面，股內側肌和長內收肌之間 大腿遠端，隱神經穿過收肌管筋膜，此處隱神經由結締組織包大腿遠端，隱神經穿過收肌管筋膜，此處隱神經由結締組織包 繞并與小動脈和靜脈并行，呈串珠狀，成為縫匠肌下叢繞并與小動脈和靜脈并行，呈串珠狀，成為縫匠肌下叢 脛骨粗隆水

9、平，利用隱靜脈作為定位標志，隱神經一般位于隱脛骨粗隆水平，利用隱靜脈作為定位標志，隱神經一般位于隱 靜脈后方靜脈后方 隱神經阻滯隱神經阻滯操作要點操作要點 體位：仰臥位，大腿外展外旋 探頭：線陣探頭（814MHz） 探頭位置：大腿中段：置于大腿中段內側，作短軸切面掃描 大腿遠端：置于大腿下段內側，作短軸切面掃描 小腿中上段：置于脛骨粗隆水平，作短軸切面掃描 進針方式：采用平面內或平面外技術進針，因為隱神經常常不能很好顯示， 所以只需在動脈旁注射局麻藥即可 髂筋膜阻滯髂筋膜阻滯局部解剖局部解剖 髂筋膜在髂肌前方，起自髂嵴的上外側，向內與腰大肌筋膜結合 股神經與股外側皮神經都位于髂筋膜下方 髂腰肌

10、外側可見縫匠肌、闊筋膜張肌 阻滯范圍阻滯范圍 主要依賴于局麻藥擴散的程度和被阻滯的神經 髂筋膜阻滯髂筋膜阻滯超聲解剖超聲解剖 在腹股溝水平找到股動脈 緊靠股動靜脈外側和深面的一個低回聲組織是髂腰肌 髂腰肌被髂筋膜所覆蓋，高回聲的股神經在髂腰肌與髂筋膜之間 髂腰肌外側可見縫匠肌、闊筋膜張肌、髂前上棘 髂筋膜阻滯髂筋膜阻滯操作要點操作要點 體位：仰臥位 探頭：線陣探頭（613MHz） 探頭位置：置于腹股溝處，作短軸切面掃描 進針方式：多采用平面內技術進針，當針穿破筋膜時，可能會有突破 感，多點注射可能有助于局麻藥充分擴散 坐骨神經阻滯坐骨神經阻滯局部解剖局部解剖 坐骨神經由腰4到骶3發(fā)出的神經纖維

11、組成，經梨狀肌下緣出骨盆，在此位置被臀大肌覆蓋，深部為上孖肌、閉孔內肌和下孖肌，頭側為梨狀肌坐骨大孔處坐骨大孔處 在坐骨結節(jié)和股骨大轉子間下行，外側為大轉子，內側為坐骨結節(jié)，表面覆蓋有臀大肌，深部為股方肌坐骨結節(jié)和大轉子水平坐骨結節(jié)和大轉子水平 繼續(xù)下行至大腿后側，此處已無臀大肌覆蓋，其淺側和外側為股二頭肌，內側為半腱肌和半膜肌，深部為股方肌臀下入路臀下入路 進入腘窩處，坐骨神經位于股二頭肌和半膜肌之間，腘動脈和腘靜脈位于神經深面腘窩處腘窩處 坐骨神經阻滯坐骨神經阻滯阻滯范圍阻滯范圍 包括膝后方、股后肌群以及整個膝關節(jié)以下下肢所有的感覺 和運動（除了腿和足內側的皮膚感覺以外） 注意：股后區(qū)皮膚

12、受股后皮神經支配，通常坐骨神經近端周圍大量的局麻藥通過擴散?？赏瑫r阻滯該神經 坐骨神經阻滯坐骨神經阻滯超聲解剖超聲解剖坐骨結節(jié)和大轉子水平坐骨結節(jié)和大轉子水平首先定位股骨大轉子和坐骨結節(jié)作為體表標志臀大肌是連接兩個骨性結構的最表淺肌層，坐骨神經位于臀大肌深面、股方肌表面坐骨神經更靠近坐骨結節(jié)（內側）呈橢圓形或三角形的高回聲結構 坐骨神經阻滯坐骨神經阻滯超聲解剖超聲解剖臀下入路臀下入路股骨呈邊緣高回聲伴聲影的結構坐骨神經在股二頭肌之下，大內收肌之上，半腱肌外側，股骨的內上方呈三角形或梭形的高回聲結構 坐骨神經阻滯坐骨神經阻滯超聲解剖超聲解剖前路法前路法坐骨神經位置大體在小轉子水平股骨呈邊緣高回聲伴聲影的結構在股骨內側深面，大收肌和半腱肌、半膜肌之間表現(xiàn)為高回聲、稍扁橢圓形結構 坐骨神經阻滯坐骨神經阻滯超聲解剖超聲解剖腘