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1、患者患者異常的異常的朱大龍朱大龍南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院2012-04-18 南京南京p糖尿病是冠心病的等危癥糖尿病是冠心病的等危癥p2 2型糖尿病調(diào)脂治療的干預(yù)型糖尿病調(diào)脂治療的干預(yù)p2 2型糖尿病合并血脂異常的行動策略型糖尿病合并血脂異常的行動策略p本世紀初，本世紀初，accacc和和adaada共同認識到共同認識到dmdm對心血管系統(tǒng)的危險對心血管系統(tǒng)的危險性，初診性，初診dmdm患者及全部患者及全部dmdm患者中有心血管并發(fā)癥分別占患者中有心血管并發(fā)癥分別占25%25%和和50%50%以上，且以上，且dmdm患者的患者的60-80%60-80%最終死于心血管

2、疾??；最終死于心血管疾病；pdmdm罹患罹患cvdcvd的危險是無的危險是無dmdm的的2-42-4倍倍p2 2型型dmdm最常見的死亡原因最常見的死亡原因心血管系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病中國成人血脂異常防治指南中國成人血脂異常防治指南指出：既指出：既往無心肌梗死的糖尿病患者往無心肌梗死的糖尿病患者1010年內(nèi)發(fā)生心年內(nèi)發(fā)生心血管事件的危險與既往曾患心肌梗死的非血管事件的危險與既往曾患心肌梗死的非糖尿病患者相似，故認為糖尿病是冠心病糖尿病患者相似，故認為糖尿病是冠心病的等危癥。的等危癥。 n血脂代謝異常加重胰島素抵抗n血脂異常加重胰島細胞功能缺陷nmcgarry等于2002年提出了2型糖尿病即“糖

3、脂病（diabetes mellipitus）”的概念n=432隨訪6年中國大慶調(diào)查資料中國大慶調(diào)查資料基線血清tg(非糖尿病) 糖糖 尿尿 病病 發(fā)發(fā) 病病 率率(%)2.5倍倍血脂異常是導(dǎo)致糖尿病血管并發(fā)癥血脂異常是導(dǎo)致糖尿病血管并發(fā)癥的重要原因的重要原因冠心?。ㄐ慕g痛心肌梗死）缺血性心肌病腦梗死腦出血腎梗死腎性高血壓腎功能衰竭下肢動脈梗塞肢體干性壞疽眼動脈梗塞動脈粥樣硬化血脂異常糖尿病糖尿病 4s 4s：主要冠脈事件：主要冠脈事件 糖代謝異常與糖尿病患者糖代謝異常與糖尿病患者diabetes care. 1997；20（4）：）：614-620care:care:糖代謝亞組分析的結(jié)果糖代

4、謝亞組分析的結(jié)果circulation . 1998；98：2513-2519hpshps：糖尿病亞組調(diào)脂治療與：糖尿病亞組調(diào)脂治療與安慰劑事件發(fā)生比較安慰劑事件發(fā)生比較the lancet; jun 14, 2003; 361：2005-2016東方人群東方人群 (ccsps) 西方人群西方人群 (wos 、texcaps、4s、care、lipid) 血脂水平血脂水平chdchd發(fā)病率發(fā)病率死亡率死亡率膳食膳食遺傳基因遺傳基因生活方式生活方式 在在“血脂指南血脂指南”指導(dǎo)下，指導(dǎo)下，2型糖尿病合并血脂異常的行動策略型糖尿病合并血脂異常的行動策略項目 危險因素變化 chd危險性ldl-c 1

5、mmol/l（40mg/dl） 57% 1mmol/l 36% hdl-c 0.1mmol/（4mg/dl） 15% hba1c 1% 11% 收縮壓 10mmhg 15% 吸煙 turrner rc，et al.bmj 1998,316:823-828中國成人血脂異常防治指南中國成人血脂異常防治指南指導(dǎo)精神指導(dǎo)精神當(dāng)前我國他汀類藥物應(yīng)用的問題當(dāng)前我國他汀類藥物應(yīng)用的問題: : 不足不足 - - 應(yīng)用面不夠廣應(yīng)用面不夠廣 積極積極 不規(guī)范不規(guī)范- - 安全掌握不夠安全掌握不夠 謹慎謹慎 (血脂以外的心血管病主要危險因素血脂以外的心血管病主要危險因素)我國人群最重要的危險因素我國人群最重要的危險

6、因素高血壓（bp140/90mmhg或已接受降壓藥物治療者）其它危險因素其它危險因素吸煙低hdl-c血癥*（40mg/dl）肥胖（bmi 28kg/m2）或 中心性肥胖（腰圍：男性 90cm，女性 85cm）早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級男性親屬發(fā)病時55歲， 一級女性親屬發(fā)病時65歲）年齡（男性45歲，女性 55歲 ）中國成人血脂異常防治指南中國成人血脂異常防治指南人民衛(wèi)生出版人民衛(wèi)生出版 2007年年6月月* 當(dāng)個體hdl-c 60mg/dl時，綜合危險評估時其它危險因素的數(shù)目減“1”tc為為 200-239mg/dl (5.18-6.19mmol/l)或或ldl-c為為 130-159m

7、g/dl (3.3-4.12mmol/l)tc 240mg/dl (6.22mmol/l)或或ldl-c 160mg/dl (4.14mmol/l)無高血壓且其他因素數(shù)無高血壓且其他因素數(shù) 3低危低危低危低危高血壓高血壓,或其他因素數(shù)或其他因素數(shù) 3低危低危中危中危高血壓且其他因素數(shù)高血壓且其他因素數(shù) 1中危中危高危高危冠心病及其等危癥冠心病及其等危癥高危高危高危高危 其他危險因素包括:年齡（男45歲，女55歲）、吸煙、低hdl-c、肥胖和早發(fā)缺血性心血管病家族史 高高脂血癥患者開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值高高脂血癥患者開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值脂血癥患者開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值脂血癥患者開始

8、治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值 危險等級危險等級tlc開始開始(mg) 藥物治療開始藥物治療開始(mg)治療目標(biāo)值治療目標(biāo)值(mg)低危低危:（10年危險性年危險性240ldl-c160tc270ldl-c190tc240ldl-c200ldl-c130tc 240ldl-c 160tc200ldl-c 160ldl-c 100tc 160ldl-c 100tc160ldl-c120ldl-c80tc 160ldl-c 80tc120ldl-c80關(guān)于關(guān)于“達標(biāo)達標(biāo)” 問題的思考問題的思考中國中國2型糖尿病的控制目標(biāo)型糖尿病的控制目標(biāo):目標(biāo)值目標(biāo)值血糖(mmol/l)空腹3.9-7.2mmol/l(7

9、0-130mg/dl)非空腹10.0mmol/l(180mg/dl)hba1c(%)7.0血壓(mmhg)1.0mmol/l(40mg/dl)女性1.3mmol/l(50mg/dl)tg(mmol/l)1.7mmol/l(150mg/dl)ldl-c(mmol/l)未合并冠心病2.6mmol/l(100mg/dl)合并冠心病1.8mmol/l(70mg/dl)體重指數(shù)(bmi，kg/m2)24尿蛋白/肌酐比值男性2.5mmol/l(22mg/dl)女性3.5mmol/l(31mg/dl)尿蛋白排泄率100mg/dl時時)sldl使使chd的危險性增加的危險性增加4倍；使心梗的危險性增加倍；使心

10、梗的危險性增加6倍以上倍以上 griffin ba, freeman dj,tait gw, et al. atherosclerosis. 1994;106(2):241糖尿病調(diào)脂藥物選擇的建議糖尿病調(diào)脂藥物選擇的建議 糖尿病的主要死因是冠心病，而通過調(diào)脂治療防治冠心病的首要糖尿病的主要死因是冠心病，而通過調(diào)脂治療防治冠心病的首要目標(biāo)是降低目標(biāo)是降低ldl-cldl-c，首選藥物應(yīng)是他汀類藥。在臨床的具體工作中，可，首選藥物應(yīng)是他汀類藥。在臨床的具體工作中，可根據(jù)糖尿病患者的不同類型血脂異常，做如下處置：根據(jù)糖尿病患者的不同類型血脂異常，做如下處置：q 當(dāng)當(dāng)tg500mg/dl （5.65m

11、mol/l）時，首要任務(wù)是降低）時，首要任務(wù)是降低tg以防止以防止急性胰腺炎的發(fā)生，可先使用貝特類藥物。急性胰腺炎的發(fā)生，可先使用貝特類藥物。q 當(dāng)當(dāng)tg200mg/dl （2.26mmol/l） ，可在他汀類基礎(chǔ)上，可在他汀類基礎(chǔ)上加用一些貝特類藥。加用一些貝特類藥。q 當(dāng)若當(dāng)若tg500mg/dl 且且ldl-c 已達到治療目標(biāo)時，則應(yīng)以降非已達到治療目標(biāo)時，則應(yīng)以降非hdl-c 作為治療目標(biāo)，此時可用貝特類藥物或緩釋煙酸。作為治療目標(biāo)，此時可用貝特類藥物或緩釋煙酸。糖尿病患者升高糖尿病患者升高hdl-c 關(guān)于關(guān)于hdl-c，目前未見特別理想的藥物。對于，目前未見特別理想的藥物。對于hdl

12、-c偏低的患者，可建議適當(dāng)增加體育鍛煉或其他偏低的患者，可建議適當(dāng)增加體育鍛煉或其他體力活動，必要時可適當(dāng)選用貝特類藥物、血脂康及體力活動，必要時可適當(dāng)選用貝特類藥物、血脂康及緩釋煙酸。但煙酸制劑在糖尿病患者中應(yīng)用是否合緩釋煙酸。但煙酸制劑在糖尿病患者中應(yīng)用是否合適，目前仍有分歧意見。適，目前仍有分歧意見。糖尿病患者調(diào)脂聯(lián)合用藥糖尿病患者調(diào)脂聯(lián)合用藥p除特別嚴重的血脂異常外，一般應(yīng)選擇一種藥物進行治療。p必要時，謹慎地進行聯(lián)合用藥也是安全的，但劑量應(yīng)小，同時對患者進行嚴密監(jiān)測與隨訪。當(dāng)他汀類藥同貝特類藥聯(lián)用時，應(yīng)首選血脂康與非諾貝特合用，而不是吉非貝齊，隨訪中除監(jiān)測alt、ck、bun、cr外，還應(yīng)問是否存在肌無力、肌痛等癥狀，如有明顯異常應(yīng)及時停藥。p對輕、中度混合性血脂異常（tc和tg同時升高），也可先選用中藥中藥血脂康進行單藥治療。血脂康降低降低tg常規(guī)劑量。p控制高血糖,使血糖達目標(biāo)值p控制引起血