對(duì)付多重耐藥菌 抗菌藥物可以超說明書使用了_第1頁
對(duì)付多重耐藥菌 抗菌藥物可以超說明書使用了_第2頁
對(duì)付多重耐藥菌 抗菌藥物可以超說明書使用了_第3頁
對(duì)付多重耐藥菌 抗菌藥物可以超說明書使用了_第4頁
對(duì)付多重耐藥菌 抗菌藥物可以超說明書使用了_第5頁
已閱讀5頁,還剩12頁未讀 繼續(xù)免費(fèi)閱讀

下載本文檔

版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡介

1、對(duì)付多重耐藥菌 抗菌藥物可以超說明書使用了多重耐藥菌是臨床感染中最頭痛的問題,雖然現(xiàn)有不少對(duì)付多重耐藥菌的藥物,但是臨床中發(fā)現(xiàn)不少情況下按藥品說明書使用效果并不理想,而有時(shí)超說明書用藥的確是有效果的,但必須自己承擔(dān)用藥的風(fēng)險(xiǎn),然而,隨著抗菌藥物超說明書用法專家共識(shí)的出臺(tái),面對(duì)多重耐藥菌引起的重癥感染,臨床醫(yī)生終于可以名正言順地超說明書用藥了。下面我們來看看哪些抗菌藥物如何超說明書使用:1. 亞胺培南 / 西司他丁超用法(1)MIC = 4 mg/L 致病菌引起的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP):亞胺培南 1 g,1 次 /6 h,延長滴注時(shí)間至 2 h 可增加療效(B 級(jí));(2)鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠

2、假單胞菌感染:對(duì)于一些敏感性下降的菌株(MIC 416 mg/L),延長亞胺培南的靜脈滴注時(shí)間,如每次靜脈滴注時(shí)間延長至 23 h,可使 T>MIC 延長(B 級(jí))。2. 美羅培南超劑量:對(duì)于非腦膜炎患者亦可加大給藥劑量,如對(duì)醫(yī)院獲得性肺炎、中性粒細(xì)胞降低患者感染及敗血癥可增加至 2 g,1 次 /8 h。超用法:鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌感染:對(duì)于一些敏感性下降的菌株(MIC 416 mg/L),延長美羅培南的靜脈滴注時(shí)間,需持續(xù)靜脈輸注 14 h,以保證給藥間隔時(shí)血藥濃度維持在 MIC 以上(C 級(jí))。3. 舒巴坦適應(yīng)證:對(duì)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(MDR-AB)、廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(

3、XDR-AB)、全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(PDR-AB)感染。超用法:可增加至 6.08.0  g/d,分 34 次給藥(C 級(jí)),每次持續(xù) 1 h 靜脈滴注。4. 哌拉西林 / 他唑巴坦適應(yīng)證:銅綠假單胞菌感染。超用法:延長滴注時(shí)間,每次持續(xù) 34 h 靜脈滴注。5. 左氧氟沙星適應(yīng)證:存在銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)的重癥社區(qū)獲得性肺炎患者。超用法:高劑量左氧氟沙星(替代環(huán)丙沙星),750 mg/d 或 500 mg/ 次,2 次 /d(A 級(jí))。6. 多黏菌素超用法(1)治療囊性纖維化(CF)患者下呼吸道慢性銅綠假單胞菌感染:采用多黏菌素干粉(25160 mg/d,分 2 次吸入)或噴霧吸入

4、;(2)治療非 CF 支氣管擴(kuò)張患者下呼吸道慢性銅綠假單胞菌感染:采用多黏菌素 E 注射劑(100 萬 IU/ 次,1 次 /12 h,持續(xù) 6 個(gè)月)或多黏菌素干粉吸入;(3)治療泛耐藥革蘭陰性菌所致醫(yī)院獲得性肺炎 / 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(HAP/VAP):多黏菌素 E 注射劑吸入治療(5 萬 IU/ 次,1 次 /8 h)與其他敏感抗生素聯(lián)合治療,目前不推薦單獨(dú)使用。超劑量:治療泛耐藥革蘭陰性菌感染:多黏菌素 B 首劑加倍至 300 mg,隨后 150 mg,1 次 /12 h 可獲得 82% 的臨床治愈率(C 級(jí))。7. 萬古霉素適應(yīng)證:金黃色葡萄球菌所致菌血癥、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、腦膜炎和

5、醫(yī)院獲得性肺炎等復(fù)雜性感染。超劑量:推薦萬古霉素的血藥谷濃度需達(dá) 1520 mg/kg。為了迅速達(dá)到以上目標(biāo)血藥濃度,重癥患者可考慮應(yīng)用 2530 mg/kg 的負(fù)荷劑量(A 級(jí))。8. 替考拉寧超劑量(1)國外說明書推薦的替考拉寧給藥方案為治療首日給藥 2 次,次日起每日給藥 1 次,根據(jù)感染類型,1 次劑量可為 400800 mg 或 612 mg/kg(A 級(jí))。(2)MRSA 感染:前 48 h 可給予 600 mg,1 次 /12 h,維持量 400 mg,1 次 /24 h。9. 達(dá)托霉素超劑量:對(duì)于持續(xù)性 MRSA 菌血癥和萬古霉素治療失敗的患者,如果藥敏試驗(yàn)提示對(duì)達(dá)托霉素敏感,

6、可考慮用高劑量的達(dá)托霉素 (10 mg·kg-1·d-1)聯(lián)合其他抗菌藥物來治療(B 級(jí))。10. 多西環(huán)素、米諾環(huán)素超適應(yīng)證(1)鮑曼不動(dòng)桿菌感染:多西環(huán)素可與其他抗菌藥物如頭孢哌酮 / 舒巴坦等聯(lián)合治療(C 級(jí));米諾環(huán)素針劑用于敏感不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌感染的治療(A 級(jí));(2)嗜麥芽窄食單胞菌感染:多西環(huán)素或米諾環(huán)素 100 mg/ 次,1 次 /12 h,靜脈滴注或口服(C 級(jí))。11. 替加環(huán)素超適應(yīng)證:2008 年亞太 HAP 專家共識(shí)將其推薦作為院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)中 MDR 不動(dòng)桿菌和產(chǎn)超廣譜 - 內(nèi)酰胺酶(ESBL)腸桿菌科細(xì)菌的一線用藥,MRSA 感染的

7、二線用藥(C 級(jí));還可用于繼發(fā)性菌血癥、糖尿病足感染伴骨髓炎。超用法(1)用量:可增至素 75100 mg/ 次,1 次 /12 h;(2)療程:治療糖尿病足時(shí)可延長至 28 d,伴有骨髓炎時(shí)可以延長至 42 d。12. 利奈唑胺超適應(yīng)證:(1)社區(qū)獲得性 MRSA(CA-MRSA)肺炎和健康護(hù)理相關(guān)性 MRSA(HCA-MRSA)肺炎(A 級(jí));(2)MRSA 骨髓炎(B 級(jí));(3)MRSA 所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(B 級(jí));(4)持續(xù)性 MRSA 菌血癥(C 級(jí))。13. 磷霉素超用法:磷霉素 / 妥布霉素聯(lián)合霧化吸入制劑 (80/20 mg) 連續(xù) 28 d 吸入治療囊性纖維化(CF)

8、患者下呼吸道銅綠假單胞菌慢性感染。14. 利福平超適應(yīng)證:廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(XDRAB)感染可采用三藥聯(lián)合方案:亞胺培南、利福平及多黏菌素 / 妥布霉素(C 級(jí))。15. 磺胺甲嗯唑(SMX/TMP)超適應(yīng)證(1)MRSA 感染:通常與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。一般推薦治療 MRSA 單純尿路和皮膚軟組織感染,而不建議在感染性心內(nèi)膜炎 / 菌血癥時(shí)使用(B 級(jí))。其他的 RCT 研究結(jié)果表明,SMX/TMP 可預(yù)防嚴(yán)重?zé)齻颊?MRSA 肺炎的發(fā)生, MRSA 膿腫的復(fù)發(fā),對(duì) MRSA 的皮膚軟組織感染有效(B 級(jí))。(2)嗜麥芽窄食單胞菌感染。參考文獻(xiàn)1. 中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)感染疾病專業(yè)委員會(huì).

9、中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會(huì). 中國藥學(xué)會(huì)藥物臨床評(píng)價(jià)研究專業(yè)委員會(huì). 抗菌藥物超說明書用法專家共識(shí) Z. 中華結(jié)核和呼吸雜志 2015(6).2. Tacconelli E1, Cataldo MA, Albanese A, etal.  Vancomycin versus cefazolin prophylaxis for cerebrospinal shunt placement in a hospital with a high prevalence of meticillin-resistant Staphylococcus aureus. J Hosp Infe

10、ct. 2008 Aug;69(4):337-44.抗菌藥物的誕生結(jié)束了感染性疾病無藥可醫(yī)的歷史,被公認(rèn)為是第二次世界大戰(zhàn)中與原子彈和雷達(dá)相并列的第 3 個(gè)重大發(fā)明。但隨著抗菌藥物在臨床的長期使用,特別是不規(guī)范的濫用導(dǎo)致了日益嚴(yán)重的細(xì)菌耐藥問題。細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生往往導(dǎo)致臨床治療失敗,使病死率上升、住院時(shí)間延長及醫(yī)療費(fèi)用增加,已成為威脅人類健康的嚴(yán)重問題。 一、細(xì)菌耐藥形勢嚴(yán)峻 2011 年的世界衛(wèi)生日主題被定為“抵御耐藥性”。在全球,屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌及腸桿菌(稱之為“ESKAPE”)的耐藥問題已成為感染性疾病患者發(fā)病及死亡

11、的重要原因。我國“ESKAPE”耐藥形式同樣不容樂觀(圖 1)。文獻(xiàn)報(bào)道,我國院內(nèi)感染的致病菌以革蘭陰性菌為主(占 71-6%),其中以腸桿菌最為多見。2005 年,我國大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌中產(chǎn)超廣譜- 內(nèi)酰胺酶 (ESBL) 菌株的檢出率分別為 38.9% 和 39.1%,至 2010 年,其檢出率分別上升至 56.2% 和 43.6%。產(chǎn) ESBL 的腸桿菌已成為院內(nèi)感染的主要耐藥菌。此外,不動(dòng)桿菌及銅綠假單胞菌對(duì)抗苗藥物的耐藥問題也日益顯現(xiàn)。除亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、多黏菌素和米諾環(huán)素外,鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)其他受試藥物的敏感度均50%,銅綠假單胞菌對(duì)受試藥物的敏感度均80%。與耐

12、藥革蘭陰性菌相比,耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌 (MRSA) 的檢出率則逐漸下降,由 2005 年的 69.2% 下降至 51.7%。雖然耐萬古霉素屎腸球菌的檢出率呈上升趨勢,但目前其耐藥菌株的檢出率仍然很低,僅為 3.6%。 近年來,相比耐藥菌的迅速增加,抗菌藥物的研發(fā)速度明顯減慢。對(duì)美國 1983-2007 年批準(zhǔn)上市的抗菌藥物調(diào)查結(jié)果顯示,1983-1987 年上市的抗菌藥物達(dá) 16 種,此后,新上市的抗菌藥物數(shù)量逐漸下降,至 2003-2007 年,僅 5 種抗菌藥物上市,臨床可能面臨無藥可用的局面! 二、關(guān)注多重耐藥菌 (MDR) 感染風(fēng)險(xiǎn)因素,指導(dǎo)臨床經(jīng)驗(yàn)性抗菌治

13、療 面對(duì)以上嚴(yán)峻情況,應(yīng)如何應(yīng)對(duì)?一方面,需關(guān)注 MDR 感染的風(fēng)險(xiǎn)因素,用好現(xiàn)有的抗菌藥物,提高臨床療效;另一方面,進(jìn)行抗菌藥物管理,努力減少耐藥菌的產(chǎn)生。 臨床上明確的微生物學(xué)報(bào)告常需要在標(biāo)本送檢 3d 后獲得,而對(duì)于中重度感染患者來講,延遲治療可導(dǎo)致病死率明顯上升。因此,對(duì)于中重度感染患者,必須使用經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案。經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí),患者是否存在多重耐藥菌 (MDR) 感染風(fēng)險(xiǎn)是選擇藥物的關(guān)鍵,不同的高風(fēng)險(xiǎn)因素通常也可以幫助我們判斷是何種 MDR 感染,從而選擇更加適合的經(jīng)驗(yàn)性治療方案。 無論是“醫(yī)院獲得性肺炎 (HAP) 指南”還是“粒細(xì)胞缺乏癥發(fā)熱指南”中

14、均將 MDR 感染的經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇作為重要因素。2005 年 ATS 制定的指南中明確指出,選擇 HAP 經(jīng)驗(yàn)性用藥的主要因素為患者是否存在 MDR 感染風(fēng)險(xiǎn)或是否為晚發(fā)性肺炎。若患者為晚發(fā)性肺炎或存在 MDR 感染的高危因素,則推薦使用廣譜、強(qiáng)效抗菌藥物;反之,則推薦抗菌譜較窄的抗菌藥物。MDR 感染的高危因素包括:(1)近 90d 內(nèi)接受過抗菌藥物治療;(2)入院時(shí)間5d;(3)所在社區(qū)或醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物的耐藥率高;(4)伴有健康護(hù)理相關(guān)性肺炎 (HCAP) 高危因素;(5)存在免疫抑制性疾病或接受免疫抑制性治療。其中 HCAP 的高危因素包括:近 90d 內(nèi)住院時(shí)間2d、居住于護(hù)理院或長期

15、護(hù)理機(jī)構(gòu)、家庭靜脈滴注治療(包括抗菌藥物)、30d 內(nèi)進(jìn)行透析治療、家庭創(chuàng)傷護(hù)理及家庭成員攜帶 MDR。也有文獻(xiàn)報(bào)道,入住 ICU、接受侵襲性治療(如鼻雷管、中心靜脈插管、尿路插管、機(jī)械通氣)也是 MDR 感染的高危因素。同樣,在 2010 年 IDSA 發(fā)表的“粒細(xì)胞缺乏癥發(fā)熱指南”中提到,若患者存在 MDR 致病菌感染風(fēng)險(xiǎn),需調(diào)整患者起始經(jīng)驗(yàn)性治療方案,如懷疑產(chǎn) ESBL 腸桿菌感染的患者,建議早期使用碳青霉烯類藥物;若懷疑 MRSA 或耐萬古霉素腸球菌 (VRE) 感染,則建議加用萬古霉素或利奈唑胺治療。 除以上提到的高危因素外,不同 MDR 致病菌感染的高危因素也略有不同,臨

16、床中也可根據(jù)患者存在的不同高危因素來初步判斷可能是哪種 MDR 致病菌,從而選擇更加適合的治療方案。如既往使用頭孢菌素治療是產(chǎn) ESBL 菌株感染的高風(fēng)險(xiǎn)因素,可明顯增加產(chǎn) ESBL 腸桿菌的感染風(fēng)險(xiǎn),且國內(nèi)產(chǎn) ESBL 菌株的檢出率也非常高,因此,對(duì)于既往接受頭孢菌素治療的患者,應(yīng)首先高度懷疑產(chǎn) ESBL 菌株感染。而對(duì)既往接受化療、皮質(zhì)激素等治療的患者,則應(yīng)更多懷疑多重耐藥的銅綠假單胞菌感染。至于鮑曼不動(dòng)桿菌,有文獻(xiàn)報(bào)道大多數(shù)為定植菌,可結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行判斷。 三、MDR 感染的治療 MDR 感染的治療原則為:能選擇單藥治療的,盡量單藥治療;若單藥無法解決,則選擇有協(xié)同

17、作用的藥物聯(lián)合治療。產(chǎn) ESBL 腸桿菌感染的治療:由于藥物抗菌活性不佳(如頭孢他啶、頭孢吡肟)或存在接種物效應(yīng)(如頭孢吡肟、哌拉西林 / 他唑巴坦)等原因,上述藥物已不推薦用于產(chǎn) ESBL 腸桿菌感染的治療。但文獻(xiàn)報(bào)道,產(chǎn) ESBL 的腸桿菌對(duì)碳青霉烯類藥物的敏感性高(敏感度98%),碳青霉烯類藥物單藥治療即可獲得較好的臨床效果,病死率明顯下降,可作為產(chǎn) ESBL 腸桿菌感染的首選單藥治療藥物。 鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療:“39-41 版熱病 / 桑福德抗微生物治療指南”中關(guān)于 HAP 培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后的特異性治療推薦:若鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南敏感,首選亞胺培南;Carnacho-Mo

18、ntero 和 Amaya-Villar 2010 年發(fā)表的關(guān)于鮑曼不動(dòng)桿菌治療的文章中也提到,對(duì)于碳青霉烯敏感的鮑曼不動(dòng)桿菌,推薦碳青霉烯一線治療。對(duì)于亞胺培南不敏感的菌株,也有報(bào)道亞胺培南聯(lián)合頭孢哌酮 / 舒巴坦具有協(xié)同作用,可用于 MDR 或泛耐藥 (PDR) 鮑曼不動(dòng)桿菌的聯(lián)合治療。臨床已有治療成功的病例報(bào)道和臨床研究。 銅綠假單胞菌感染的治療:對(duì)于單藥治療銅綠假單胞菌感染可能存在不足,目前,銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林 / 他唑巴坦的敏感性相對(duì)較高,但哌拉西林 / 他唑巴坦治療銅綠假單胞菌感染時(shí),即使藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示敏感,當(dāng)哌拉西林 / 他唑巴坦的 MIC 值達(dá) 32-64mg/

19、L 時(shí),經(jīng)驗(yàn)性使用哌拉西林 / 他唑巴坦治療則病死率顯著增加 (71.4%,22.2%,P=0.024)。因此,針對(duì)銅綠假單胞菌感染,建議采用聯(lián)合治療,目前常用的給藥方案為- 內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類治療。研究結(jié)果顯示,亞胺培南聯(lián)合阿米卡星或異帕米星均具有協(xié)同作用,可用于銅綠假單胞菌感染的聯(lián)合治療。 四、根據(jù)藥物在患者體內(nèi)的藥效學(xué) / 藥代學(xué) (PK/PD) 特點(diǎn),優(yōu)化給藥方案 抗菌藥物主要分為時(shí)間依賴性和濃度依賴性。時(shí)間依賴性是指藥物濃度在一定范圍內(nèi)與殺菌活性有關(guān),通常在藥物濃度達(dá)到對(duì)細(xì)菌 MIC 值的 4-5 倍時(shí),殺菌速率達(dá)飽和狀態(tài),當(dāng)藥物濃度繼續(xù)增高時(shí),其殺菌活性及速

20、率并無明顯改變,但殺菌活性與藥物濃度超過細(xì)菌 MIC 的時(shí)間有關(guān),如- 內(nèi)酰胺類等。評(píng)估該類藥物的 PK/PD 參數(shù)主要為體內(nèi)藥物濃度超過 MIC 的時(shí)間 (T)MIC 值。濃度依賴性是指藥物濃度越高,殺菌活性越強(qiáng),此類型藥物主要有氨基糖苷類及氟喹諾酮類等。評(píng)估此類藥物的 PK/PD 參數(shù)主要為 24h 的時(shí)間 - 濃度曲線下面積 /MIC(AUC 24 /MIC) 或最大血藥濃度 / 最低抑菌濃度 (Cmax/MIC)。濃度依賴性藥物可通過減少給藥次數(shù)、增加給藥劑量或單次給藥使 AUC<sub>24</sub>/MIC 和 Cmax/MIC 達(dá)到較高水平,從而獲得最大

21、的抗菌作用。而時(shí)間依賴性藥物則主要通過多次給藥或延長給藥時(shí)間來提高 TMIC 時(shí)間,達(dá)到最佳療效。研究結(jié)果顯示,延長亞胺培南給藥時(shí)間(2h) 可明顯增加 TMIC 時(shí)間(77.8%,0.5h 給藥為 44.1%,MIC=2mg/L)。即使當(dāng) MIC 為 4mg/L 時(shí),亞胺培南 2h 給藥時(shí)間的 TMIC 時(shí)間仍60%,是 0.5 h 給藥時(shí)的 3 倍。國內(nèi)的研究結(jié)果表明,急性生理與慢性健康狀態(tài)評(píng)分(APACHE評(píng)分)20 分的患者,采用亞胺培南延長給藥時(shí)間的療法(0.5g,1 次 /6h,滴注 3h),其療效、預(yù)后及住院時(shí)間均優(yōu)于常規(guī)給藥方法(0.5g,1 次 /6h,滴注 2h)。

22、0;此外,治療 MDR 致病菌感染時(shí),還需注意給藥劑量,如治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染時(shí),推薦加大給藥劑量:亞胺培南 1g,1 次 /6-8 h;舒巴坦 6g/d。 五、加強(qiáng)抗菌藥物管理,減少耐藥 Dellit 等提出,抗菌藥物管理需要多學(xué)科,如感染學(xué)、藥劑學(xué)、微生物學(xué)及流行病學(xué)專家參與,包括 2 個(gè)核心策略(建立抗菌藥物管理小組,規(guī)范管理制度;限制抗菌藥物處方及預(yù)先控制耐藥)和 7 個(gè)補(bǔ)充策略(教育;以當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)為指導(dǎo)建立臨床操作指南;抗菌藥物循環(huán)使用,制定藥物使用順序;限制抗菌藥物的治療時(shí)間;聯(lián)合治療;降階梯治療;優(yōu)化給藥劑量;靜脈口服序貫治療)。在執(zhí)行降階梯治療時(shí),需要醫(yī)生

23、首先評(píng)估患者 MDR 感染的風(fēng)險(xiǎn),先進(jìn)行廣覆蓋,然后根據(jù)微生物監(jiān)測數(shù)據(jù)確定具體感染細(xì)菌的種類,減少抗生素應(yīng)用種類或?qū)V譜抗生素?fù)Q為窄譜抗生素。 目前,細(xì)菌耐藥已成為威脅人類健康的重要問題,因此,針對(duì)感染患者,應(yīng)評(píng)估患者是否存在 MDR 感染風(fēng)險(xiǎn),并根據(jù)不同的高風(fēng)險(xiǎn)因素結(jié)合臨床特點(diǎn),進(jìn)行差異化的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。為了避免 MDR 的泛濫,能單藥治療的盡量單藥治療(如產(chǎn) ESBL 菌株感染,碳青霉烯類藥物單藥治療即可獲得較好的臨床療效),單藥無法解決間題的,選擇有協(xié)同效應(yīng)的藥物聯(lián)合治療(如對(duì)鮑曼不動(dòng)感染,選擇亞胺培南聯(lián)合舒巴坦治療);同時(shí)也應(yīng)考慮藥物在患者體內(nèi)的 PK/PD 特點(diǎn),確定最佳

24、給藥劑量和給藥方案,以獲得最佳療效。 文獻(xiàn)來源:中華結(jié)核和呼吸雜志 2012 年 4 月 第 35 卷 第 4 期腸球菌到底是朋友還是敵人最近,香港一些醫(yī)院爆出院內(nèi)感染耐萬古霉素腸道鏈球菌患者人數(shù)增加的消息。一旦感染,治療會(huì)很困難,病死率高達(dá)30%。這一疫情很快引起廣大民眾的關(guān)注。有網(wǎng)友在網(wǎng)上檢索,未找到耐萬古霉素的腸道鏈球菌,卻找到了耐萬古霉素的腸球菌。又有一些網(wǎng)民檢索到,我們吃的乳酸菌中含有這類腸道細(xì)菌,于是擔(dān)心吃乳酸菌會(huì)得病。腸鏈球菌和腸球菌是一回事嗎?腸球菌是消化道的正常菌群腸球菌是人和動(dòng)物腸道中的正常菌群,最初是從人類大便里分離出來的。由于這種細(xì)菌常常排列成短鏈狀,樣子與鏈

25、球菌相似,故被歸為鏈球菌的D族。因此,人們把這種細(xì)菌稱為糞腸鏈球菌。后來,人們發(fā)現(xiàn)這種糞鏈球菌實(shí)際上與鏈球菌有許多不同。1984年人們把它從鏈球菌中分離出來,形成一個(gè)新的腸球菌屬,并把糞鏈球菌改名為糞腸球菌。但有些醫(yī)生仍然把它稱為腸鏈球菌。腸球菌是人或動(dòng)物消化道的正常菌群之一。在健康人的大便中含有大量的腸球菌,每1克糞便中含有106108個(gè)腸球菌。不僅在腸道中,人的口腔、膽囊、女性陰道和子宮也常有腸球菌存在。腸球菌能發(fā)酵糖類,產(chǎn)生乳酸,分解蛋白質(zhì),幫助消化,參與營養(yǎng)代謝。腸球菌還能產(chǎn)生一些抗菌的蛋白質(zhì)或肽類,抑制有害細(xì)菌生長,阻礙病原微生物接觸腸黏膜細(xì)胞,保護(hù)胃腸道黏膜。我們吃的酸奶中的確含有

26、糞腸球菌。腸球菌呆錯(cuò)了地方可致病腸球菌呆在腸道里屬于正常菌群,但如果它呆錯(cuò)了地方,就有可能成為我們的敵人,致人生病。在醫(yī)院里,由于一些有創(chuàng)的醫(yī)療操作(如穿刺和手術(shù)等)可能把這些正常菌群帶到了它不該呆的地方(如尿道、血液、心內(nèi)膜、腹腔、膽道等),則會(huì)引起這些部位的感染,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致膿毒敗血癥。有時(shí),也可能因?yàn)榛颊叩拿庖吖δ芟陆?,腸球菌自己鉆進(jìn)了它不應(yīng)該呆的地方(如血液和傷口等),導(dǎo)致敗血癥或傷口感染。所以,人們又把腸球菌稱為條件致病菌。由于這種感染大多發(fā)生在醫(yī)院的患者中,患者本來就有病,一旦病上加病,治療起來就很困難了。腸球菌為什么會(huì)耐藥腸球菌之所以能在人的腸道中與人共存,是因?yàn)樗泻軓?qiáng)的適應(yīng)周

27、圍環(huán)境的本領(lǐng)。腸球菌原本不耐藥,但現(xiàn)在的人今天用慶大霉素,明天用紅霉素,后天又用萬古霉素,天長日久,抵抗力弱的細(xì)菌被殺死了,抵抗力強(qiáng)的腸球菌卻慢慢適應(yīng)了這種有抗生素的環(huán)境,產(chǎn)生了對(duì)抗生素的耐藥性。這種耐藥的腸球菌不僅自己能抵御抗生素的攻擊,而且還可能把這種能力傳染給身邊其他細(xì)菌,使其他細(xì)菌也獲得了和它一樣的耐藥性。這種耐藥的腸球菌導(dǎo)致的醫(yī)院內(nèi)感染,治療起來就更困難了。在腸球菌廣泛耐藥以后,人們常常把萬古霉素看做是治療腸球菌感染的最后一種有效藥物。但隨著萬古霉素在臨床上的應(yīng)用,有些腸球菌對(duì)萬古霉素也產(chǎn)生了耐藥性。腸球菌一旦對(duì)萬古霉素耐藥,就意味著它對(duì)多種抗生素都產(chǎn)生了耐藥,變成了超級(jí)耐藥細(xì)菌,被

28、感染的患者要治療起來可以說是難上加難,病死率高達(dá)30%以上。濫用抗生素讓朋友變敵人由于醫(yī)院內(nèi)的病人抵抗力差,手術(shù)等有創(chuàng)的醫(yī)療操作較多,使用抗生素的幾率也大,因此,耐萬古霉素腸球菌感染主要在醫(yī)院里流行,導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)感染,普通老百姓不用過分擔(dān)心。但是,耐萬古霉素腸球菌的流行給我們一個(gè)警告:不能濫用抗生素?,F(xiàn)在,人們往往有個(gè)習(xí)慣,稍有不適就到醫(yī)院輸液或吃點(diǎn)抗菌藥物。腸球菌和許多細(xì)菌與人類共存,它們既是我們的朋友,又可能成為我們的敵人。冬天來了 呼吸道耐藥菌感染你會(huì)治了嗎?2015-12-07 10:57來源:丁香園作者:甘太字體大小-|+呼吸道感染中的多重耐藥菌是臨床醫(yī)生的頭號(hào)大敵,隨著天氣逐漸轉(zhuǎn)冷,

29、老年人隨之增多。面對(duì)如此大敵,你是否已經(jīng)做好應(yīng)對(duì)的準(zhǔn)備呢?如果還沒,熟練掌握以下招數(shù),你將臨危不亂。知己知彼 百戰(zhàn)百勝多重耐藥菌(MDRO)指對(duì)常用的 3 類或 3 類以上抗菌藥物,同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。呼吸道常見的多重耐藥菌有1. 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌(因產(chǎn)超廣譜 內(nèi)酰胺酶,易出現(xiàn)耐藥情況);2. 多重耐藥銅綠假單胞菌(MDR-PA);3. 多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(MDR-AB);4. 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)等。預(yù)知征兆 準(zhǔn)備迎戰(zhàn)多重耐藥菌感染的臨床癥狀、體征和影像學(xué)和非耐藥菌無明顯差別,但是患者通常具有以下危險(xiǎn)因素:1. 老年;2. 免疫功能低下;3. 接受中心靜脈插管、機(jī)械

30、通氣、泌尿道插管等各種侵入性操作;4. 長期接受 3 種及以上抗菌藥物治療;5. 既往多次或長期住院;6. 既往有 MDRO 定植或感染史等,如果常規(guī)治療效果欠佳時(shí)則應(yīng)及時(shí)改用對(duì) MDRO 有效的抗菌藥物。對(duì)于這樣的患者,要提高警惕,容易并發(fā)多重耐藥菌感染及醫(yī)院獲得性肺炎。工欲善其事 必先利其器對(duì)于呼吸道感染,基本上所有醫(yī)生都能想到要留痰行細(xì)菌培養(yǎng) + 藥敏。然而,我們同樣知道痰標(biāo)本培養(yǎng)的陽性率和準(zhǔn)確性較低,尤其是患者自己咯出來的痰。因此,盡可能通過支纖鏡留取標(biāo)本,提高痰培養(yǎng)的準(zhǔn)確率;此外,反復(fù)多次痰培養(yǎng)也是提高陽性率和提供診斷依據(jù)的方法。還有一種容易被忽略的尋找病原學(xué)方法血培養(yǎng)。很多醫(yī)生誤認(rèn)

31、為一定要發(fā)熱 38.5 以上才能留取血培養(yǎng),其實(shí)不然。呼吸道是血流豐富的器官,細(xì)菌由此入血的可能性大,而且血培養(yǎng)污染的可能性較小,陽性結(jié)果的參考意義較大。此外,部分患者由于免疫功能低下可能不一定會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱,因此應(yīng)加強(qiáng)血標(biāo)本的送檢。區(qū)分?jǐn)秤?避免盲目治療那么,接下來痰培養(yǎng)陽性是否就一定要進(jìn)行抗感染治療呢?答案是否定的。由于痰培養(yǎng)的標(biāo)本合格率很低。作為臨床醫(yī)生,還需要區(qū)分痰培養(yǎng)是否存在假陽性的情況。也就是區(qū)分培養(yǎng)出來的菌群是感染菌、定植菌、還是干脆就由于標(biāo)本被污染而導(dǎo)致的污染菌。通常需綜合患者有無感染臨床癥狀與體征,以及當(dāng)前治療方案的效果(最重要)、標(biāo)本采集部位和方法是否正確、采集標(biāo)本的質(zhì)量等信息

32、進(jìn)行全面分析。如果患者并無感染的表現(xiàn)或當(dāng)前抗感染方案有效,即使培養(yǎng)陽性也無須抗感染治療或更改抗感染方案,必要時(shí)可復(fù)查培養(yǎng)有的放矢,靶向治療腸桿菌科細(xì)菌屬于這一類的主要有大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌,由于其能產(chǎn)超廣譜 內(nèi)酰胺酶。推薦藥物: 碳青霉烯類、- 內(nèi)酰胺類 /- 內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑最常用。對(duì)于此類細(xì)菌,氟喹諾酮類和氨基苷類一般不單獨(dú)用于經(jīng)驗(yàn)性治療,可作為重癥感染的聯(lián)合治療。多重耐藥銅綠假單胞菌一般推薦聯(lián)合用藥:1. - 內(nèi)酰胺類氨基苷類 / 喹諾酮類 /- 內(nèi)酰胺類;如哌拉西林 / 他唑巴坦 氨曲南;2. 喹諾酮類氨基苷類;3. 泛耐藥銅綠假單胞菌肺部感染;在此特強(qiáng)調(diào)一下泛耐藥

33、的概念,即超過臨床上常用的幾類抗菌藥物的耐藥。其耐藥范圍較廣,一般來說為對(duì) 8-16 種常用抗菌藥物耐藥,但不同的細(xì)菌劃定界限也不同。銅綠假單胞菌的泛耐藥為對(duì) 8 種常用的抗菌藥物出現(xiàn)耐藥。此時(shí),推薦在上述聯(lián)合的基礎(chǔ)上再加多粘菌素治療。多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌推薦藥物: 推薦舒巴坦及含舒巴坦的復(fù)合制劑、四環(huán)素類、多粘菌素 B 或 E 等。碳青霉烯類耐藥率較高,宜結(jié)合藥敏選用,氟喹諾酮類和氨基苷類一般不單獨(dú)用于經(jīng)驗(yàn)性治療,可作為重癥感染的聯(lián)合治療。廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌1. 舒巴坦或含舒巴坦復(fù)合制劑聯(lián)合米諾環(huán)素(或多西環(huán)素),或多粘菌素,或氨基苷類,或碳青霉烯類等;2. 多粘菌素 E 聯(lián)合含

34、舒巴坦的復(fù)合制劑(或舒巴坦)、碳青霉烯類;3. 替加環(huán)素聯(lián)合含舒巴坦復(fù)合制劑(或舒巴坦),或碳青霉烯類,或多粘菌素,或喹諾酮類,或氨基苷類;4. 含舒巴坦復(fù)合制劑(或舒巴坦)多西環(huán)素碳青霉烯類;5. 亞胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素等。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌推薦藥物: 推薦糖肽類、頭孢洛林、替加環(huán)素等。復(fù)方磺胺甲惡唑、多西環(huán)素、磷霉素、利福平等宜根據(jù)藥敏或既往用藥情況選用。如果已經(jīng)明確形成膿腫,則應(yīng)加強(qiáng)局部引流,必要時(shí)外科干預(yù)。值得提醒的是,抗感染的治療目標(biāo)應(yīng)是臨床感染情況的緩解,而非耐藥細(xì)菌的清除。主動(dòng)防控 亡羊補(bǔ)牢對(duì)于多重耐藥菌,防勝于治。防止醫(yī)務(wù)人員傳播多重耐藥菌的措施包括手

35、衛(wèi)生,穿戴隔離衣、手套和面罩等措施的應(yīng)用。在 ICU,建議將相同感染 / 定植患者安置在一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的空間,與其他患者分開;護(hù)理人員也應(yīng)獨(dú)立輪班,實(shí)施分組護(hù)理?!緟⒖嘉墨I(xiàn)】1. 中國感染病相關(guān)專家組(統(tǒng)稱).2015 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識(shí). 中國感染控制雜志.2015,14(1):1-8.2. 周華, 周建英, 俞云松. 多重耐藥革蘭陰性桿菌感染診治專家共識(shí)解讀. 中華內(nèi)科雜志.2014,53(12):984-987.備注:文中部分內(nèi)容來自個(gè)人經(jīng)驗(yàn)或臨床實(shí)踐老年人常用抗菌藥物2014-07-25 20:07字體大小-|+感染性疾病特別是肺部感染,是老年人的常見病,也是導(dǎo)致老

36、年人死亡的最重要病因之一。因此,抗感染藥物是老年人最常用的藥物。老年人由于機(jī)體各重要臟器功能減退,不僅對(duì)藥物的治療反應(yīng)下降,而且藥物引起的不良反應(yīng)也比年輕人明顯增多。如果按照常規(guī)方法用藥,往往達(dá)不到預(yù)期的治療效果,還會(huì)引起藥源性疾病,甚至引起比原發(fā)感染性疾病更嚴(yán)重的醫(yī)源性損害。 一、老年人感染的特點(diǎn) 1、感染的臨床癥狀不典型; 2、起病方式特別; 3、易于出現(xiàn)意識(shí)障礙; 4、容易發(fā)生多臟器功能衰竭; 5、容易引起水、電解質(zhì)紊亂。 二、老年人常用的抗菌藥物 1、青霉素類 青霉素類是一類重要的 - 內(nèi)酰胺類抗

37、生素,由發(fā)酵液提取或半合成制造而得。其抗菌作用機(jī)制為與細(xì)菌細(xì)胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白)(PBP)結(jié)合,妨礙細(xì)菌細(xì)胞壁黏肽的合成,使之不能交聯(lián)而造成細(xì)胞壁的缺損,致使細(xì)胞破裂而死亡。本類藥物可分為: (1)主要作用于革蘭陽性細(xì)菌的藥物,如青霉素(G)、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素 V(苯氧甲基青霉素)。 (2)耐青霉素酶青霉素,如甲氧西林(現(xiàn)僅用于藥敏試驗(yàn))、苯唑西林、氯唑西林等。 (3)廣譜青霉素,抗菌譜除革蘭陽性菌外,還包括:對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性者,如氨芐西林、阿莫西林;對(duì)多數(shù)革蘭陽性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者,如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。

38、 青霉素類藥物應(yīng)用時(shí),較多出現(xiàn)過敏反應(yīng),包括皮疹、藥物熱、血管神經(jīng)性水腫、血清病型反應(yīng)、過敏性休克等。在用藥前必須詳細(xì)詢問患者有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史,并須先做青霉素皮膚試驗(yàn)。 2、頭孢菌素類 頭孢菌素類根據(jù)其抗菌譜、抗菌活性、對(duì) - 內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同,目前分為四代。 第一代頭孢菌素主要作用于需氧革蘭陽性球菌,僅對(duì)少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性;常用的注射劑有頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢拉定等,口服制劑有頭孢拉定、頭孢氨芐和頭孢羥氨芐等。 第二代頭孢菌素對(duì)革蘭陽性球菌的活性與第一代相仿或略差,對(duì)部分革蘭陰性桿

39、菌亦具有抗菌活性;注射劑有頭孢呋辛、頭孢替安等,口服制劑有頭孢克洛、頭孢呋辛酯和頭孢丙烯等。 第三代頭孢菌素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌具有強(qiáng)大抗菌作用,頭孢他啶和頭孢哌酮除腸桿菌科細(xì)菌外,對(duì)銅綠假單胞菌亦具高度抗菌活性;注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等,口服品種有頭孢克肟和頭孢泊肟酯等,口服品種對(duì)銅綠假單胞菌均無作用。 第四代頭孢菌素常用者為頭孢吡肟,第四代頭孢菌素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿,其中對(duì)陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、枸櫞酸菌屬等的部分菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素,對(duì)銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿,對(duì)金葡菌等的作用較第三代頭孢菌素略強(qiáng)

40、。 用藥前必須詳細(xì)詢問患者是否對(duì)頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物過敏。有青霉素類、其他 - 內(nèi)酰胺類及其他藥物過敏史的患者,有明確應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用本類藥物。在用藥過程中一旦發(fā)生過敏反應(yīng),須立即停藥。如發(fā)生過敏性休克,須立即就地?fù)尵炔⒂枰阅I上腺素等相關(guān)治療。頭孢菌素類多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄,中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時(shí),頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。 3、- 內(nèi)酰胺類 /- 內(nèi)酰胺酶抑制劑 - 內(nèi)酰胺酶抑制劑是一類新的 - 內(nèi)酰胺類藥物。病原菌對(duì)一些常見的 - 內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的主要方式是其質(zhì)粒傳遞產(chǎn)生 - 內(nèi)酰胺酶,使

41、一些藥物 - 內(nèi)酰胺環(huán)水解而失活。 - 內(nèi)酰胺酶種類很多,抑制劑的抑酶譜亦各異。棒酸、舒巴坦、他唑巴坦屬不可逆的競爭性抑制劑,既與 - 內(nèi)酰胺酶競爭酶的活性部位,又與酶發(fā)生不可逆的化學(xué)反應(yīng),使酶失去活性。與- 內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合使用,可有效控制包括耐藥菌在內(nèi)的嚴(yán)重感染,目前臨床應(yīng)用的制劑包括:阿莫西林 / 克拉維酸、美洛西林 / 舒巴坦、替卡西林 / 克拉維酸、氨芐西林 / 舒巴坦、頭孢哌酮 / 舒巴坦、頭孢哌酮 / 三唑巴坦、哌拉西林 / 三唑巴坦。 4、碳青霉烯類 碳青霉烯類抗菌藥包括亞胺培南 / 西司他丁、美羅培南、厄他培南和帕尼培南 / 倍他米隆。碳青霉烯

42、類抗菌藥對(duì)各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌(包括銅綠假單胞菌)和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性,對(duì)多數(shù) - 內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定,但對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。臨床多用于多重耐藥但對(duì)碳青霉烯類敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致的嚴(yán)重感染,包括由肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、枸櫞酸菌屬、黏質(zhì)沙雷菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬等細(xì)菌所致的敗血癥、下呼吸道感染、腎盂腎炎和復(fù)雜性尿路感染、腹腔感染、盆腔感染等,也用于脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者及病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療。碳青霉烯類藥物不宜用于治療輕癥感染,更不可作為預(yù)防用藥。 

43、;5、氨基糖苷類 氨基糖苷類抗生素是由氨基糖與氨基環(huán)醇通過氧橋連接而成的苷類抗生素。有來自鏈霉菌的鏈霉素等、來自小單孢菌的慶大霉素等天然氨基糖苷類,還有阿米卡星等半合成氨基糖苷類。 氨基糖苷類抗生素主要作用于細(xì)菌蛋白質(zhì)合成過程,使合成異常的蛋白、阻礙已合成蛋白的釋放、使細(xì)菌細(xì)胞膜通透性增加而導(dǎo)致一些重要生理物質(zhì)的外漏,引起細(xì)菌死亡。氨基糖苷類藥物對(duì)靜止期細(xì)菌的殺滅作用較強(qiáng),屬靜止期殺菌劑。氨基糖苷類藥物的抗菌譜主要含革蘭陰性桿菌,包括大腸桿菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬、沙雷菌屬、產(chǎn)堿桿菌屬、不動(dòng)桿菌、志賀菌屬、沙門菌屬、枸櫞酸桿菌等。有的品種對(duì)銅綠假單胞菌或金黃色葡

44、萄球菌以及結(jié)核桿菌等也有抗菌作用。氨基糖苷類藥物對(duì)乃色均屬抗菌作用較弱,對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌和厭氧菌常無效。臨床常用于治療中、重度腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌感染及中、重度銅綠假單胞菌感染,常需與具有抗銅綠假單胞菌作用的 - 內(nèi)酰胺類或其他抗生素聯(lián)合應(yīng)用。 氨基糖苷類藥物均具有腎毒性、耳毒性(耳蝸、前庭)和神經(jīng)肌肉阻滯作用,因此用藥期間應(yīng)檢測腎功能(尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐),嚴(yán)密觀察患者聽力及前庭功能,注意觀察神經(jīng)肌肉阻滯癥狀。一旦出現(xiàn)上訴不良反應(yīng)先兆時(shí),須及時(shí)停藥。腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時(shí),需根據(jù)其腎功能減退程度減量給藥,并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度檢測以調(diào)整給藥方案,實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥。 6、大環(huán)內(nèi)酯類 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是由鏈霉菌產(chǎn)生的一類弱堿性抗生素,是一類具有 12-16 碳內(nèi)酯環(huán)共同化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗菌

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

最新文檔

評(píng)論

0/150

提交評(píng)論