口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師基礎(chǔ)知識口腔組織病理學(xué)復(fù)習(xí)資料匯總

1、 2010口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師講義：齲病的鑒別診斷齲病的鑒別診斷1.淺齲診斷直與釉質(zhì)發(fā)育不全和氟牙癥相鑒別，釉質(zhì)發(fā)育不全是牙齒發(fā)育過程中，成釉器的某一部分受到損害所致，可造成釉質(zhì)表面不同程度的實質(zhì)性缺陷。釉質(zhì)發(fā)育不全也有變黃或變褐色的情況，但探診時損害局部硬而光滑，受累牙呈對稱性，并且發(fā)生在同一時期發(fā)育和鈣化的幾個牙上，這些特征均有別于淺齲。氟牙癥又稱斑釉癥，是一種特殊類型的釉質(zhì)發(fā)育不全。受損牙面呈白堊色至深褐色，患牙為對稱性分布，常累及全口牙齒?；颊咴谘例X發(fā)育礦化期有在高氟醫(yī)生活的歷史，這一點是與淺齲鑒別的重要參考因素。2.深齲應(yīng)注意與可復(fù)性牙髓炎和慢性牙髓炎鑒別(見第六節(jié)“可復(fù)性牙髓炎”、“慢性牙

2、髓炎踞的鑒別診斷。2010口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師講義：齲病的臨床表現(xiàn)齲病的臨床表現(xiàn)(一)淺齲淺齲位于牙冠部時，一般均為釉質(zhì)齲，但若發(fā)生于牙頸部時，則是牙骨質(zhì)齲。位于牙冠部的淺齲又可分為窩溝齲和平滑面齲。前者的早期表現(xiàn)為齲損部位透出墨浸狀，用探針檢查時有粗糙感或能卡住探針尖端。.平滑面上的早期淺齲一般呈白堊色點或斑，隨著時間延長和齲損繼續(xù)發(fā)展，可變?yōu)辄S褐色或褐色斑點。鄰匾的平滑面齲早期不易發(fā)現(xiàn)，用探針或牙線仔細檢查，配合x線片可能作出早期診斷。淺齲位于釉質(zhì)內(nèi)，患者一般無主觀癥狀，遭受外界的物理化學(xué)刺激時也無明顯反應(yīng)。(二)中齲當齲病進展到牙本質(zhì)時，由于牙本質(zhì)中所含無機物較釉質(zhì)少，而有機物較多，在結(jié)構(gòu)上又有

3、很多小管，有利于細菌入侵，因此齲進展很快，容易形成齲洞。中齲時，病變的前沿位于牙本質(zhì)淺層。牙本質(zhì)因脫礦和有機質(zhì)溶解而軟化，隨色素侵入而變色，同時出現(xiàn)主觀癥狀。中齲時患者對冷熱酸甜食物敏感，冷刺激尤為明顯，但刺激去除后癥狀立即消失。齲洞中除有軟化的牙本質(zhì)外，還有食物殘渣、細菌等。頸部牙本質(zhì)齲的癥狀較明顯。中齲時牙髓組織受到激惹，可發(fā)生保護性反應(yīng)，形成修復(fù)性牙本質(zhì)，它能在一定程度上阻止病變發(fā)展。中齲有其典型的臨床特征，因此診斷并不困難。(三)深齲齲病進展到牙本質(zhì)深層時為深齲，臨床上可見很深的齲洞，易于探查到。但位于鄰面的深齲以及有些隱匿性齲洞，外觀僅略有色澤改變，臨床檢查較難發(fā)現(xiàn)，應(yīng)結(jié)合患者主觀癥

4、狀，仔細探查。若深齲洞口開放，則常有食物嵌入洞時的短暫疼痛癥狀，但沒有自發(fā)性疼痛。遇冷熱甜酸刺激時，產(chǎn)生的疼痛比中齲更劇烈。齲洞探診時敏感，常規(guī)溫度測驗反應(yīng)正常。深齲時一般均能引起牙髓組織的修復(fù)性反應(yīng)形成修復(fù)性牙本質(zhì)，同時也可能引起輕度的慢性炎癥反應(yīng)。深齲根據(jù)患者主觀癥狀、體征，結(jié)合x線片易于確診。2010口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師講義：齲病的診斷方法齲病的診斷方法1.問診向患者本人或與其密切接觸的并了解情況的家屬，了解患牙遇冷、熱、酸、甜刺激后有無不適感，或進食疼痛，是否經(jīng)過牙科治療及治療后有何變化。還應(yīng)了解患者全身狀況、既往病史及家族史，有無類似牙病等。2.視診通過肉眼直視或口鏡協(xié)助，主要觀察牙齒表面有

5、無色澤變就和形態(tài)缺損。加牙面上有無白堊色、黃褐色斑塊，窩海有無變黑，窩溝附近牙面及咬合面邊緣嵴處有無墨浸狀改變，牙面上有無黑褐色齲洞或成殘根殘冠。3.探診使用銳利的尖頭探針，探查視診所見的異常牙面或視線不易達到的隱蔽部位，以了解病損的質(zhì)地、齲洞深度、范圍，是否卡住探針，有無穿髓孔，患者對探診的反應(yīng)如何。對有充填體的患牙，應(yīng)檢查充填體邊緣與洞緣是否密合，充填體周圍有無繼發(fā)齲，鄰面洞的充填體有無懸突。4.溫度刺激試驗.當齲洞深達牙本質(zhì)時，患者即可能述說患牙對冷、熱、甜、酸刺激發(fā)生敏感甚至難忍的酸痛。醫(yī)生可用冷熱等刺激進行檢查，以確定患牙所在。如果用其他檢查方法已確定患牙的位置，則不必再用溫度刺激試

6、驗，以免增加患者的痛苦。5.x線檢查鄰面齲、繼發(fā)齲或隱匿齲木易用探針查出，此時可用x線片進行檢查。齲病在x線片上顯示透射影像。為了檢查齲洞的深度及其與牙髓的關(guān)系，也可借助于x線檢查。2010口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師講義：齲病的治療原則齲病的治療原則終止病變的進展，恢復(fù)牙齒的外形和生理功能，保持牙髓的正常活力。這是治療任何類型齲病都應(yīng)遵守的共同原則，也是齲病治療的最終目的。在牙冠部，釉質(zhì)平滑面淺齲，如僅有色澤改變，呈白堊狀或黃褐色，探診粗糙，而沒有齲洞形成者，首先應(yīng)考慮做再礦化治療，或藥物治療。同時應(yīng)采取控制菌斑的措施;。旦形成組織缺損應(yīng)行充填術(shù)。窩溝淺齲，應(yīng)行充填術(shù)。在頸部，有時釉質(zhì)和牙骨質(zhì)希相連接，牙本

7、質(zhì)直接暴露在口腔內(nèi)，初發(fā)齲壞雖然表淺;但屬中齲，治療虛同中齲。在根面，牙骨質(zhì)齲進展速度快，故淺齲也應(yīng)及時采取充填治療。中齲時已形成明藍的齲洞，除了不該保留的第三磨牙、錯位牙、額外牙及正畸治療需拔除的牙齒外，都必須采用充填治療或修復(fù)治療。深齲易和可復(fù)性牙髓炎(即牙髓充血)及不可復(fù)性牙髓炎(閉鎖性牙髓炎)混淆。因此，在經(jīng)過仔細詢問病史，認真檢查后診斷為深齲的患牙，應(yīng)根據(jù)情況進行治療。2010口腔組織病理學(xué)沖刺輔導(dǎo)：牙本質(zhì)的形成牙本質(zhì)的形成在鐘狀期后期，成釉器的內(nèi)釉上皮分化成熟，并對牙乳頭發(fā)生誘導(dǎo)作用。與內(nèi)釉上皮基底膜接觸的牙乳頭細胞，分化為高柱狀的成牙本質(zhì)細胞。該細胞核位于細胞基底部，在細胞頂端細

8、胞器增多，有發(fā)達的高爾基體、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)與核糖體。這些結(jié)構(gòu)說明細胞具備合成蛋白質(zhì)的功能。成牙本質(zhì)細胞分化之后，開始形成牙本質(zhì)的有機基質(zhì)。由成牙本質(zhì)細胞合成i型膠原分泌到牙乳頭的基質(zhì)中。最先分泌到細胞外的膠原纖維比較粗大，分布在基底膜下的基質(zhì)中，纖維與基底膜垂直。這些粗大的纖維與基質(zhì)共同形成最早的牙本質(zhì)基質(zhì)即罩牙本質(zhì)。由于成牙本質(zhì)細胞體積增大，細胞外間隙消失，細胞向基底膜一側(cè)伸出短粗的突起，同時細胞體向牙髓中央移動，在其后留下胞質(zhì)突埋在基質(zhì)中，形成成牙本質(zhì)細胞突起。偶爾有的突起能穿過基底膜，形成釉梭。在成牙本質(zhì)細胞突起形成的同時，細胞質(zhì)中出現(xiàn)一些膜包被的小泡，稱為基質(zhì)小泡，并分泌到大的膠原纖維之間

9、。在細胞外小泡中磷灰石以單個晶體形式存在，以后晶體長大，小泡破裂，泡內(nèi)晶體成簇地分散在突起的周圍和牙本質(zhì)基質(zhì)中。晶體繼續(xù)長大并互相融合，最后形成礦化的牙本質(zhì)。牙本質(zhì)的礦化形態(tài)主要是球形礦化。磷灰石晶體不斷生長，形成鈣球。鈣球進一步長大融合形成單個的鈣化團，再融合為成片的牙本質(zhì)。偶爾在該處球形鈣化團不能充分融合，而存留一些小的未礦化的基質(zhì)，即球間牙本質(zhì)。在牙本質(zhì)形成中，礦物質(zhì)沉積晚于牙本質(zhì)有機基質(zhì)的形成，因此在成牙本質(zhì)細胞層與礦化的牙本質(zhì)間總有一層有機基質(zhì)，稱為前期牙本質(zhì)。2010口腔組織病理學(xué)沖刺輔導(dǎo)：牙根的形成牙根及牙周組織的形成1.牙根的形成 當牙冠發(fā)育即將完成時，牙根開始發(fā)育。首先是內(nèi)釉

10、上皮和外釉上皮在頸環(huán)處增生，向未來的根尖孔方向生長，這些增生的雙層細胞稱為上皮根鞘。上皮根鞘的內(nèi)側(cè)面包繞著牙乳頭細胞，上皮根鞘的外面被牙囊包繞。被上皮根鞘包繞的牙乳頭細胞也向根尖部增生，其與上皮根鞘相接觸的細胞分化成成牙本質(zhì)細胞，形成根部牙本質(zhì)。上皮根鞘繼續(xù)生長并向根尖孔處呈45°角彎曲，形成一個中間有孔的盤狀結(jié)構(gòu)，稱為上皮隔。其中間的孔即未來的根尖孔。在單根牙形成中，上皮根鞘的內(nèi)層細胞誘導(dǎo)鄰近的牙髓細胞，分化為成牙本質(zhì)細胞進而形成牙本質(zhì)。牙本質(zhì)形成后，其表面的上皮根鞘發(fā)生斷裂，使上皮根鞘與根部牙本質(zhì)分離，并向牙囊的深層移動，斷裂的上皮根鞘呈網(wǎng)狀包繞在牙根的周圍。此時牙囊中的間充質(zhì)細

11、胞立即進入斷裂的上皮細胞之間，并與牙根部牙本質(zhì)接觸，在該處分化成成牙骨質(zhì)細胞，并分泌牙骨質(zhì)基質(zhì)，經(jīng)礦化后形成牙骨質(zhì)。而斷裂的上皮根鞘細胞進一步離開根面，大部分被吸收，部分可遺留在發(fā)育中的牙周膜中，稱上皮剩余，也稱馬拉瑟上皮剩余(malassez epithelial rest)。此上皮遇刺激可形成牙源性囊腫或牙源性腫瘤。多根牙的形成是由上皮隔的發(fā)育所決定的。首先在上皮隔上長出兩個或三個舌狀突起，然后增生伸長，與對側(cè)突起相連，此時上皮隔中央的單個孔被分隔成兩個或三個孔，將形成雙根或三根。發(fā)育過程同單根牙。在牙根發(fā)育過程中，如上皮根鞘的連續(xù)性受到破壞，或在根分歧處上皮隔的舌側(cè)突起融合不全，則不能在

12、該處誘導(dǎo)出成牙本質(zhì)細胞，引起該處牙本質(zhì)的缺損，牙髓和牙周膜直接相通，即側(cè)支根管。如上皮根鞘在牙本質(zhì)形成后仍不斷裂并附著在牙根部牙本質(zhì)表面，則牙囊的間充質(zhì)細胞不能與根部牙本質(zhì)接觸，也就不能分化出成牙骨質(zhì)細胞，這樣在牙根表面形成牙骨質(zhì)缺乏，易引起牙本質(zhì)過敏。2.牙周組織的發(fā)育 牙周膜從牙囊發(fā)育而來，當牙根形成時，首先從牙囊中出現(xiàn)一些細的纖維束形成牙周膜。這時的牙囊細胞增殖活躍，在鄰近根部的牙骨質(zhì)和牙槽窩內(nèi)壁的區(qū)域，分化出成牙骨質(zhì)細胞和成骨細胞，進而形成牙骨質(zhì)和固有牙槽骨。大量的位于牙囊中央的細胞分化為成纖維細胞并產(chǎn)生膠原纖維，部分被埋在牙骨質(zhì)和牙槽骨中，形成穿通纖維。2010口腔組織病理學(xué)沖刺輔導(dǎo)

13、：釉質(zhì)的形成釉質(zhì)的形成釉質(zhì)形成(amelogenesis)包括兩個階段：即細胞分泌有機基質(zhì)，并立即部分礦化，這一階段完成之后，釉質(zhì)進一步礦化，與此同時大部分有機基質(zhì)和水被吸收。當牙本質(zhì)形成后，內(nèi)釉上皮細胞分化為有分泌功能的成釉細胞，并開始分泌釉質(zhì)基質(zhì)。釉質(zhì)蛋白首先在細胞的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成，在高爾基復(fù)合體濃縮和包裝成膜包被的分泌顆粒。這些顆粒移動到細胞的遠端，顆粒中的成分釋放到新形成的罩牙本質(zhì)表面。磷灰石晶體無規(guī)律地分散在這一層基質(zhì)中，成為釉質(zhì)中最內(nèi)一層無釉柱結(jié)構(gòu)的釉質(zhì)，厚約8m。該層釉質(zhì)形成后，成釉細胞開始離開牙本質(zhì)表面，在靠近釉牙本質(zhì)界的一端，形成一短的圓錐狀突起，稱為托姆斯突(tomes p

14、rocesses)。突起與細胞體之間有終棒和連接復(fù)合體。突起中含有初級分泌顆粒和小泡，而細胞體仍含有豐富的合成蛋白的細胞器。新分泌的釉質(zhì)基質(zhì)，以有機成分為主，礦物鹽僅占礦化總量的30%。釉質(zhì)形成后基質(zhì)很快礦化。小的磷灰石晶體的直徑和長度迅速增加。在新形成的釉質(zhì)中磷灰石晶體少，短而細小;在成熟的釉質(zhì)中，晶體體積增大且數(shù)量多。釉質(zhì)中的水和有機物很快被吸收。釉質(zhì)形成后，成釉細胞變短，細胞器減少。該成釉細胞在釉質(zhì)表面分泌一層無結(jié)構(gòu)的有機物薄膜覆蓋在釉質(zhì)表面，稱為釉小皮。釉質(zhì)發(fā)育完成后，成釉細胞、中間層細胞與外釉上皮細胞結(jié)合，形成一層鱗狀上皮覆蓋在釉小皮上，稱為縮余釉上皮。當牙齒萌出至口腔時，縮余釉上皮

15、在牙頸部形成牙齦的結(jié)合上皮。2010年口腔醫(yī)師輔導(dǎo)：了解四環(huán)素牙四環(huán)素是由金霉素催化脫鹵生物合成的抗生素，毒性低，早在1948年即開始用于臨床。1950年，國外有報道四環(huán)素族藥物引起牙著色；其后又后續(xù)報道四環(huán)素沉積于牙、骨骼以至指甲等，而且還能引起釉質(zhì)發(fā)育不全。在這方面，國內(nèi)直至70年代中期方引起注意。牙齒發(fā)育時，牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)在一層基底膜的兩側(cè)同時開始形成，若此時服用了四環(huán)素類藥物，藥物進入體內(nèi)后就在牙本質(zhì)和牙釉質(zhì)中形成黃色層，且牙本質(zhì)中的沉積要比在釉質(zhì)中高4倍。又由于黃色層呈波浪形，似帽狀，大致與牙的外形一致。所以整個牙齒均有顏色的改變。最初牙齒呈黃色，在陽光照射下呈現(xiàn)明亮的黃色熒光，以后

16、逐漸由黃色變成棕褐色或深灰色，這種顏色轉(zhuǎn)變是緩慢進行的，陽光對它有促進作用。此外，四環(huán)素類藥物不僅可以影響嬰幼兒時期發(fā)育的恒牙牙色，而且孕婦若服用此類藥物，還可以通過胎盤影響胎兒期發(fā)育的乳牙牙色。2010年口腔醫(yī)師輔導(dǎo)：齲病的x線檢查 鄰面齲、繼發(fā)齲或隱匿齲不易用探針查出，此時可用x線片進行檢查。齲病在x線片上顯示透射影像。為了檢查齲洞的深度及其與牙髓的關(guān)系。也可借助于x線檢查。2010年口腔醫(yī)師輔導(dǎo)：齲病的視診 通過肉眼直視或口鏡協(xié)助，主要觀察牙齒表面有無色澤變化和形態(tài)缺損。如牙面上有無白堊色、黃褐色斑塊，窩溝有無變黑，窩溝附近牙面及咬合面邊緣嵴處有無墨浸狀改變，牙面上有無黑褐色齲洞或成殘根

17、殘冠。2010年口腔醫(yī)師輔導(dǎo)：齲病的探診 使用銳利的尖頭探針，探查視診所見的異常牙面或視線不易達到的隱蔽部位，以了解病損的質(zhì)地、齲洞深度、范圍，是否帚住探針，有無穿髓孔，患者對探診的反應(yīng)如何。對有充填體的患牙，應(yīng)檢查充填體邊緣與洞緣是否密合，充填體周圍有無繼發(fā)齲，鄰面洞的充填體有無懸突。2010年口腔醫(yī)師輔導(dǎo)：齲病的溫度刺激試驗當齲洞深達牙本質(zhì)時，患者即可能述說患牙對冷、熱、甜、酸刺激發(fā)生敏感甚至難怨的酸痛。醫(yī)生可用冷熱等刺激進行檢查，以確定患牙所在。如果用其他檢查方法已確定患牙的位置，則不必再用溫度刺激試驗，以免增加患者的痛苦。2010年口腔醫(yī)師輔導(dǎo)：齲病診斷的問診向患者本人或與其密切接觸的

18、并了解情況的家屬，了解患牙遇冷、熱、酸、甜刺激后有無不適感，或進食疼痛，是否經(jīng)過牙科治療及治療后有何變化。還應(yīng)了解患者全身狀況、既往病史及家族史，有無類似牙病等。2010年口腔醫(yī)師輔導(dǎo)：齲壞組織的去凈齲壞組織即腐質(zhì)和感染的軟化牙本質(zhì)。其中含有很多細菌及其代謝產(chǎn)物。為了消除感染，終止齲病過程，使修復(fù)體緊貼洞壁，防止發(fā)生繼發(fā)齲，原則上必須去凈腐質(zhì)。備洞時，只需去除感染牙本質(zhì)，而不必將僅有脫礦而無細菌的脫礦層去除。脫礦層僅開始脫礦，雖有著色，但臨床上其硬度與正常牙本質(zhì)差異不大。2010年口腔醫(yī)師輔導(dǎo)：如何理解齲病的三級預(yù)防 齲病的三級預(yù)防的具體內(nèi)容如下：一級預(yù)防：（一）促進健康：口腔健康教育，營養(yǎng)攝

19、取計劃，定期口腔檢查。（二）特殊防護措施：氟化物使用，窩溝封閉及初期齲的預(yù)防性充填。二級預(yù)防：早期診斷，早期治療。定期口腔檢查。三級預(yù)防： （一）防止功能障礙：及時治療齲病引起的牙髓炎、根尖周炎以保存牙齒。（二）康復(fù)：修復(fù)牙體組織的缺損，恢復(fù)牙齒的功能。2010年口腔醫(yī)師輔導(dǎo)：四環(huán)素牙的病理生理四環(huán)素對牙的主要影響是著色，有時也合并釉質(zhì)發(fā)育不全。四環(huán)素對牙著色和釉質(zhì)發(fā)育不全的影響程序，下下列因素有關(guān)：四環(huán)素族藥物本身的顏色，如：去甲金霉素呈銅黃，土霉素呈檸檬黃色。降解四環(huán)素面呈的色澤，因為四環(huán)素對光敏感，可以在紫外線或曝光下變色。四環(huán)素在牙本質(zhì)內(nèi)，因結(jié)合部位的深溢于言表而使牙本質(zhì)著色的程度有所

20、不同，著色帶越靠近釉牙本質(zhì)界，越易著色。與釉質(zhì)本身的結(jié)構(gòu)有關(guān)，在嚴重釉質(zhì)發(fā)育不全、釉質(zhì)完全喪失時，則著色的牙本質(zhì)明顯外露。早期服用四環(huán)素可引起牙著色和釉質(zhì)發(fā)育不全，在67歲后再給藥，一般不再引起牙著色。2010年口腔醫(yī)師輔導(dǎo)：四環(huán)素牙的主要特點 在牙齒發(fā)育鈣化期間如果過多地服用或注射某類藥物如：四環(huán)素、金霉素、土霉素等可以引起牙齒變色，以四環(huán)素導(dǎo)致牙齒變色的作用最為明顯，因此又稱這種牙為四環(huán)素牙。四環(huán)素牙主要具有以下特點：1、變色牙齒一般呈黃褐色或灰褐色。輕度的四環(huán)素牙為均勻的淡黃色或淡灰色；中度變色者為均勻灰色或淺褐色；重度變色的牙齒表現(xiàn)為不均勻的黃褐色、灰褐色，甚至灰黑色。2、由于牙本質(zhì)中

21、的羥磷灰石晶體的總面積比覆蓋在其表面的牙釉質(zhì)晶體大，因此牙本質(zhì)吸收四環(huán)素的量要多于牙釉質(zhì)，所以牙齒變色更主要的發(fā)生在深層的牙本質(zhì)中。這也是為什么從牙齒表面對四環(huán)素牙進行脫色治療效果較差的原因。3、四環(huán)素不僅引起牙齒變色，還可伴發(fā)不同程度的釉質(zhì)發(fā)育不全即牙釉質(zhì)鈣化程度降低或缺損，這種牙齒容易發(fā)生齲??；此外，還可引起使骨組織生長緩慢。4、四環(huán)素導(dǎo)致牙齒變色的程度與用藥劑量、持續(xù)時間及牙齒發(fā)育狀況有關(guān)，牙齒形成期時服用藥物越早、用藥劑量越大，用藥時間越長，則牙齒變色越重，伴發(fā)牙釉質(zhì)發(fā)育不全也越嚴重，甚至出現(xiàn)牙釉質(zhì)缺損。5、四環(huán)素可以通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，因此，如果孕婦服用四環(huán)素也可導(dǎo)致孩子的乳牙出現(xiàn)

22、四環(huán)素牙。2011口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)：氟牙癥氟牙癥(dental fluorosis)，又稱斑釉(mottled enamel)，是指牙齒發(fā)育期間經(jīng)常飲用含氟量較高的水或食物所致的一種特殊的釉質(zhì)發(fā)育不全。肉眼觀察：輕癥者，只部分牙齒(主要是上前牙)的牙面有白堊狀斑點。中度氟牙癥者，所有牙齒表面幾乎全被侵犯，牙面易于磨損，且部分牙齒出現(xiàn)黃褐色斑點。重癥者，大部或全部牙齒出現(xiàn)廣泛性的黃褐色斑點，且合并有釉質(zhì)發(fā)育不全癥，牙面發(fā)生實質(zhì)性缺損。氟牙癥者很少發(fā)生齲病。光鏡觀察：由于氟結(jié)合鈣，形成鈣氟磷灰石以取代羥磷灰石，高氟中毒后成釉細胞受到損害，形成有缺陷的釉基質(zhì)。釉質(zhì)礦化不良，尤其是在釉柱之間及有機

23、物較多的薄弱處。但釉質(zhì)表層過度礦化，釉柱方向不規(guī)則，釉牙本質(zhì)界的弧形結(jié)構(gòu)較正常牙更加明顯。表層鈣化良好，其深方的表層下區(qū)存在彌漫性的礦化不良。氟中毒受害者的柱間區(qū)發(fā)育不全，或完全消失。嚴重的氟牙癥，除釉柱間區(qū)消失外，釉柱表面粗糙，且有凹陷缺損及棕色色素沉著。2011口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)：四環(huán)素牙四環(huán)素牙是由于四環(huán)素類藥物長期服用吸入機體后，廣泛分布于機體各組織之中，它能沉積于骨骼、牙組織內(nèi)。四環(huán)素色素沉著于牙本質(zhì)內(nèi)是沿生長線進行的。牙變色的程度，取決于色素沉著在牙本質(zhì)內(nèi)的深度，即與牙本質(zhì)生長發(fā)育時期使用四環(huán)素藥物的早與遲有著密切的關(guān)系。如在牙本質(zhì)發(fā)育的早期服用四環(huán)素，色素沉著往往分布于釉牙本質(zhì)

24、界處，色素就很容易透過釉質(zhì)而顯露出來。此外，服用時間的長短，對牙變色的深淺也有關(guān)系，.服藥時間愈長，則色素沉著帶愈寬，色素也就愈深。2011口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)：牙本質(zhì)形成缺陷癥型牙本質(zhì)形成缺陷癥型(dentinogenesis imperfecta type )，又稱遺傳性乳光牙本質(zhì)(hereditary opalescent dentine)是一種常染色體顯性遺傳性疾病。病理變化：近釉質(zhì)的一薄層罩牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)正常，但其余牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)改變。牙本質(zhì)內(nèi)小管數(shù)目減少，方向紊亂，許多小管形態(tài)不規(guī)則、管徑變大，并存在無小管的牙本質(zhì)區(qū)。牙本質(zhì)基質(zhì)可呈顆粒狀，并見小球間鈣化。髓腔表面見少量不典型的成牙本質(zhì)細胞

25、，細胞可被包埋在有缺陷的牙本質(zhì)中。異常牙本質(zhì)的過度形成導(dǎo)致髓室、根管部分或完全消失。牙本質(zhì)中可見含血管的組織，為殘留的成牙本質(zhì)細胞和牙髓組織。釉牙本質(zhì)界呈直線而非波浪形。大部分患者的釉質(zhì)正常，約1/3患者有形成不全或鈣化不全缺陷。2011口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)：牙痛容易與哪些癥狀混淆牙痛是口腔疾病中最常見、最主要的癥狀，是許多疾病診斷的重要依據(jù)。由于人體口腔結(jié)構(gòu)及神經(jīng)支配的復(fù)雜性，不同病因引起的疼痛性質(zhì)、范圍、持續(xù)時間是不同的，需要作出嚴格的鑒別診斷。關(guān)于牙痛的病變類型，目前，國內(nèi)、國際沒有統(tǒng)一的分類標準，為了便于區(qū)分牙痛的原因和對癥治療，以下匯集了各種牙痛的特點，以期對臨床診斷有所幫助。1、牙

26、體硬組織疾病引起的牙痛主要包括深齲、牙隱裂、楔狀缺損、慢性磨損等。臨床上很容易找到相應(yīng)的病灶位置。 深齲：食物嵌入的壓力，冷、熱、酸、甜、化學(xué)刺激，都會產(chǎn)生較為劇烈的疼痛，刺激去除后，疼痛會立即消失或持續(xù)一小段時間后消失。 牙隱裂：上頜第一磨牙近中腭尖發(fā)病率最高。表淺的隱裂常無明顯的癥狀；較深者遇冷熱刺激敏感，或有咬合不適感；近髓者會出現(xiàn)定點性咀嚼劇痛。將棉簽置于隱裂牙的牙尖上，囑患者咬合，會出現(xiàn)短暫的撕裂樣痛。楔狀缺損：開始是冷熱敏感的牙本質(zhì)過敏癥狀，隨著牙體缺損程度的增大，可能會引起牙髓炎和根尖周炎的癥狀。慢性磨損：牙本質(zhì)暴露會引起牙本質(zhì)過敏癥，對冷、熱、酸、甜、機械刺激引起酸痛的反應(yīng)。敏

27、感的程度因人而異?？傊?，未累及牙髓的牙體硬組織疾病多為激發(fā)痛，隨著刺激的消失，疼痛會消失。2、牙髓、根尖周疾病引起的牙痛牙髓、根尖周疾病引起的牙痛較為劇烈。臨床上根據(jù)疼痛的發(fā)作方式、疼痛的部位、疼痛的程度、加重或減輕疼痛的因素、治療對疼痛的影響等，可做出正確的診斷?？蓮?fù)性牙髓炎：當受到冷、熱、酸、甜刺激時立即出現(xiàn)瞬間的疼痛反應(yīng)，尤其對冷刺激更敏感，刺激一去除，疼痛立即消失，無自發(fā)性疼痛。急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性發(fā)作）：自發(fā)陣發(fā)性痛，夜間痛加重，溫度刺激疼痛加劇。若為化膿期，會出現(xiàn)“冷痛熱緩解”癥狀，疼痛不能自行定位。 慢性牙髓炎（包括殘髓炎）：無明顯的自發(fā)痛，但可有劇烈的自發(fā)痛史，受到冷

28、熱刺激或食物嵌塞會產(chǎn)生劇烈疼痛。多有不同程度的叩痛。 逆行性牙髓炎：有深牙周袋，可表現(xiàn)為自發(fā)痛、陣發(fā)痛、冷熱刺激痛、放散痛、夜間痛等急性牙髓炎的癥狀，也可為慢性牙髓炎的癥狀。牙髓壞死：一般無自覺癥狀，無疼痛。牙髓鈣化：一般無臨床癥狀，也可有與溫度無關(guān)的體位性自發(fā)痛。牙內(nèi)吸收：一般無自覺癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)自發(fā)性陣發(fā)痛、放散痛和溫度刺激痛等。急性漿液性根尖周炎：患牙咬合痛明顯，可清楚定位，溫度刺激不敏感，叩診痛劇烈。急性化膿性根尖周炎：自發(fā)性、劇烈、持續(xù)的跳痛，牙的伸長感加重，咬合痛更明顯，叩診更劇烈。慢性根尖周炎：疼痛不劇烈，偶有持續(xù)性鈍痛，冷熱化學(xué)刺激不能導(dǎo)致疼痛加重，咀嚼時可能引起不適。3、牙

29、周疾病引起的牙痛齦炎、牙周炎、冠周炎是最常見的引起牙痛的疾病。 齦炎：多無自覺癥狀，偶有局部牙齦癢、脹等感覺。 牙周炎：依照炎癥破壞的部位不同癥狀不一，暴露牙頸部者可能出現(xiàn)牙本質(zhì)過敏癥狀；牙松動者可能出現(xiàn)咬合痛或逆行性牙髓癥狀；急性期的牙周膿腫疼痛劇烈，叩痛明顯。 冠周炎：持續(xù)性劇烈疼痛，咬合不適，無冷熱刺激加重癥狀，咬合痛明顯，叩痛明顯。冠周膿腫時有波動感。2011口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)：牙痛是由什么原因引起的 牙痛的原因有很多種，常見的原因有：1、急性牙髓炎。多見于齲齒較深的患者，病菌從齲洞進入牙髓腔，引起牙神經(jīng)充血、炎癥。牙痛往往為自發(fā)性，夜間疼痛加重，冷熱刺激后疼痛更劇。疼痛亦可放射到面

30、部、顳部及耳部。在患有化膿性牙髓炎時，患者遇到熱刺激疼痛加劇，而冷刺激疼痛反而減輕或消失。2、急性根尖周圍炎。由急性牙髓炎的發(fā)展或創(chuàng)傷等因素引起。病牙呈持續(xù)性疼痛，有浮起感，不敢咀嚼，患者能正確指出病牙，如叩擊病牙則引起疼痛，此時由于病牙神經(jīng)已壞死，因而無激發(fā)性疼痛。3、急性牙周炎。牙痛的性質(zhì)與急性根尖周圍炎類似。病牙不僅出現(xiàn)咀嚼痛和浮出感，而且已形成牙周袋以及牙松動。牙齦組織可出現(xiàn)反復(fù)腫痛及出血。4、牙周膿腫。牙周組織炎癥進一步發(fā)展可引起化膿性炎癥。膿腫形成時疼痛劇烈，膿腫形成后局部出現(xiàn)波動感。在牙周膿腫形成后，疼痛可明顯減輕或緩解。5、牙體過敏癥。常因牙齦萎縮、牙頸部的牙本質(zhì)暴露及牙體缺損

31、所致。此時，冷、熱、甜、酸等刺激均可出現(xiàn)疼痛，但刺激停止后疼痛即可消失。6、食物嵌塞痛。理牙與牙的間隙內(nèi)可被食物嵌塞而引起牙痛，稱為食物嵌塞痛。7、干槽癥。多在拔牙后24天發(fā)生，可引起自發(fā)性持續(xù)性劇烈疼痛。檢查時可發(fā)現(xiàn)拔牙傷口內(nèi)血塊有臭味。另外還有如牙齦、頜骨腫瘤以及三叉神經(jīng)痛等，也可引起同側(cè)牙齒相應(yīng)區(qū)域的疼痛。2011口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)：牙痛應(yīng)該如何預(yù)防要預(yù)防牙痛，一要有效防止蛀牙，二要防止牙齦萎縮和保證齦下清潔。生活中要堅持做到以下幾點：1、減少或消除病原刺激物：減少或消除菌斑，改變口腔環(huán)境，創(chuàng)造清潔條件是防齲的重要環(huán)節(jié)，最實際有效的辦法是刷牙和漱口。應(yīng)該加強宣傳教育，從小養(yǎng)成口腔衛(wèi)生習(xí)

32、慣，學(xué)會合理刷牙方法。刷牙可以清除口腔中的大部細菌，減少菌斑形成。盡可能做到早晚各刷一次，飯后漱口。睡前刷牙更重要，因為夜間間隔時間長，細菌容易大量繁殖。要順刷，即“上虐待由上往下刷，下牙由下往上刷”，“里里外外都刷到”，還要注意刷后牙的咬面。這樣就可把牙縫和各個牙面上的食物殘渣刷洗干凈，刷牙后要漱口。不要橫刷，橫刷容易損傷牙齦，也刷不凈牙縫里的殘渣。2、多吃粗糙、硬質(zhì)和含纖維質(zhì)的食物，對牙面有磨擦潔凈的作用，減少食物殘屑堆積。硬質(zhì)食物需要充分咀嚼，既增強牙周組織，又能磨擦牙齒咬面，可能使窩溝變淺，有利減少窩溝齲。3、減少或控制飲食中的糖：我國是以谷類為主食的國家，控制飲食中的碳水化物防齲是有

33、困難的。但近年來，糖制食品和各種飲料顯著增多。應(yīng)注意宣傳。從小養(yǎng)成習(xí)慣，睡前不吃糖得。從幼兒就養(yǎng)成多吃蔬菜、水果和含鈣、磷、維生素等多的食物。要盡可能吃些粗糧。要重視母乳喂養(yǎng)嬰兒。近來國際上提倡控制飲食中的碳水化物、使用代糖來降低齲齒，這在我國當前是不實際的，也是不經(jīng)濟的。最近據(jù)報導(dǎo)美國常用的某種代糖含有毒性，已經(jīng)引起國際上的注意。2011口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)：牙痛應(yīng)該如何診斷1、仔細詢問病史，了解牙痛的性質(zhì)、程度和時間。是尖銳痛還是鈍痛、酸痛；自發(fā)痛還是激發(fā)痛；陣發(fā)痛還是持續(xù)痛，有無夜間痛；部位局限還是放散。能否明確指出患牙。尖銳自發(fā)痛：見于急性牙髓炎、尖周炎、牙周膿腫、齦乳頭炎和冠周炎；三

34、叉神經(jīng)痛、髓石、上頜竇炎急性和干槽癥。自發(fā)性鈍痛：見于慢性齦炎、創(chuàng)傷頜。激發(fā)痛：見于牙本質(zhì)過敏、2-3度齲、牙髓充血咬合痛：見于急慢性根尖周炎、創(chuàng)傷頜、不同金屬修復(fù)體的流電作用。2、檢查牙齒，有無齲壞，注意鄰面和上頜八的頰側(cè)，下頜七的遠中頸部等隱蔽部位。有無隱裂、高度磨耗、楔狀缺損、畸形中央尖、急性舌側(cè)窩、未墊底的深齲充填體、外傷露髓等。急性根尖周炎時，牙齒松動、叩痛明顯。慢性牙髓炎、急性牙髓炎和慢性根尖周炎、邊緣性牙周膜炎、創(chuàng)傷性根周膜炎，可有輕叩痛。牙周及附近，齦乳頭炎有齦乳頭紅腫及食物嵌塞；冠周炎多見于阻生牙，齦瓣紅腫，化膿；牙周膿腫、逆行性牙髓炎可探到深牙周袋；干槽癥劍拔牙窩內(nèi)舞會壞死

35、物，骨面暴露，腐臭。慢性根尖周炎可有瘺管。急性牙槽膿腫、牙周膿腫、冠周炎范圍塊大時可有齦溝腫脹、波動，附近及面部腫脹。上頜竇炎局部壓痛，膿涕。上頜竇腫物局部膨隆，多個牙松動、血性鼻涕。3、牙髓活力檢查判斷牙髓情況，x線對診斷齲齒、根尖周病變、髓石、腫物、埋伏牙都有重要價值。2011口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)：釉質(zhì)形成缺陷癥 釉質(zhì)形成缺陷癥 釉質(zhì)形成缺陷癥(amelogenesis imperfecta)也稱釉質(zhì)發(fā)育不全癥，為遺傳性的釉質(zhì)發(fā)育異常，包括一組復(fù)雜的、不同類型的病變;分為礦化不全型和形成不全型。礦化不全型又可進一步分為鈣化不全型和成熟不全型。在礦化不全型，基質(zhì)形成正常，但鈣化異常;而在形成

36、不全型，基質(zhì)形成缺陷，但礦化正常。然而，電鏡及顯微放射研究提示，在所有類型的釉質(zhì)發(fā)育不全都有鈣化及基質(zhì)形成的障礙，表明釉質(zhì)形成的普遍缺陷。1.形成不全型 基本病變?yōu)橛再|(zhì)基質(zhì)沉積量減少，已形成的基質(zhì)礦化正常，x線檢查釉質(zhì)與其下方的牙本質(zhì)有良好的反差。依亞型不同，臨床表現(xiàn)有很大差異。普遍性凹陷者，針尖至針頭大小的凹陷缺損遍布于牙面，牙頰面受累最嚴重，凹陷成排排列，可伴色素沉著。凹陷之間的釉質(zhì)厚度、硬度、顏色正常。局限性凹陷者，表現(xiàn)為橫向排列的凹陷、線形缺損，或較大面積的缺陷而周圍為鈣化不全。典型病變位于牙頰面中1/3，切緣、咬合面常不累及。病變影響乳、恒牙列，或僅影響乳牙列，可所有牙或少數(shù)牙受累。

37、常染色體隱性型(ic型)病變更嚴重，常累及兩牙列的所有牙。常染色體顯性的光滑型，牙的釉質(zhì)變薄，表面光滑，質(zhì)地硬，有光澤。牙冠小，似進行過牙體制備，接觸點喪失，但開合罕見。牙呈白堊色、半透明棕色，x線上見牙外周有薄層的釉質(zhì)射線阻射區(qū)。x性連鎖顯性光滑型，男性患者乳、恒牙列表現(xiàn)為彌漫性的薄層釉質(zhì)，光滑，有光澤，棕、黃棕色，x線見外周射線阻射的釉質(zhì)。女性患者表現(xiàn)為釉質(zhì)形成不全的垂直向淺溝，其間夾雜有正常厚度的釉質(zhì)。幾乎所有男性患者及少數(shù)女性患者有開合。在粗糙型，釉質(zhì)薄、硬、表面粗糙，似光滑型，牙冠向切緣、咬合面?zhèn)戎饾u變細，接觸點喪失，牙呈白、黃白色，釉質(zhì)比光滑型硬，不易磨損。x線檢查見牙外周釉質(zhì)的薄

38、層射線阻射區(qū)。前牙開合常見。2.鈣化不全型 為釉質(zhì)形成缺陷中最常見的類型，釉基質(zhì)形成正常但無明顯的礦化，分常染色體顯性、常染色體隱性兩種亞型。兩型均為牙萌出時大小、形態(tài)、釉質(zhì)厚度正常，但釉質(zhì)很軟，因磨耗而很快磨去，常磨至牙齦水平，僅遺留頸部釉質(zhì)，因頸部釉質(zhì)鈣化較高。由于大部分釉質(zhì)被磨去，造成牙本質(zhì)暴露。萌出時釉質(zhì)黃棕色或橙色，但很快由于色素沉著變?yōu)樽刂梁谏?，并有牙石沉積。牙未萌及前牙開駘常見。兩種亞型的表現(xiàn)相似，但常染色體隱性型病變常更嚴重。x線檢查示釉質(zhì)硬度與牙本質(zhì)相似?？谇会t(yī)師考試復(fù)習(xí)資料:牙本質(zhì)的反應(yīng)性變化牙本質(zhì)和牙髓的關(guān)系密切，隨著年齡的增長和在病理性刺激存在的情況下，牙本質(zhì)的結(jié)構(gòu)可發(fā)

39、生一系列的變化。1.修復(fù)性牙本質(zhì)：也稱反應(yīng)性牙本質(zhì)或第三期牙本質(zhì)。當釉質(zhì)表面因磨損、酸蝕、齲病等而遭受破壞時，其深部牙本質(zhì)暴露，成牙本質(zhì)細胞突起及胞體受到不同程度的損傷。受損的成牙本質(zhì)細胞部分發(fā)生變性，部分細胞可繼續(xù)形成牙本質(zhì)。發(fā)生變性的細胞可由牙髓中的未分化間充質(zhì)細胞取代，形成新的成牙本質(zhì)細胞，在受損處相對的髓腔壁處形成牙本質(zhì)以保護牙髓，此種牙本質(zhì)稱為修復(fù)性牙本質(zhì)。修復(fù)性牙本質(zhì)中牙本質(zhì)小管的數(shù)目少而彎曲，有些區(qū)域僅有少數(shù)小管或不含小管。修復(fù)性牙本質(zhì)形成時，成牙本質(zhì)細胞常常被包埋在形成很快的間質(zhì)中，此后這些細胞變性，遺留一個空隙，很像骨組織，此時稱為骨樣牙本質(zhì)。修復(fù)性牙本質(zhì)與原發(fā)性牙本質(zhì)之間常

40、有一條著色較深的線所分隔。2.透明牙本質(zhì)：也稱硬化性牙本質(zhì)。當牙本質(zhì)受到外界刺激后，除形成上述的修復(fù)性牙本質(zhì)外，還可引起牙本質(zhì)小管內(nèi)的成牙本質(zhì)細胞突起變性，然后有礦物鹽沉著而封閉小管，這樣可阻止外界刺激傳人牙髓。此部分礦化的牙本質(zhì)中，小管和周圍的間質(zhì)的折光性差別不大，在磨片上呈透明狀，稱為透明牙本質(zhì)。3.死區(qū)：是牙齒因磨損、酸蝕或齲導(dǎo)致的牙本質(zhì)小管暴露，小管內(nèi)的成牙本質(zhì)細胞突起逐漸變性、分解，小管內(nèi)充滿空氣，在顯微鏡透射光下觀察時，這部分牙本質(zhì)呈黑色，稱死區(qū)。此區(qū)的敏感度較低。這種改變常見于狹窄的髓角。因該處成牙本質(zhì)細胞擁擠。死區(qū)的近髓端常有修復(fù)性牙本質(zhì)形成。口腔醫(yī)師考試復(fù)習(xí)資料:牙本質(zhì)反應(yīng)性

41、變化牙本質(zhì)和牙髓的關(guān)系密切，隨著年齡的增長和在病理性刺激存在的情況下，牙本質(zhì)的結(jié)構(gòu)可發(fā)生一系列的變化。1.修復(fù)性牙本質(zhì)也稱反應(yīng)性牙本質(zhì)或第三期牙本質(zhì)。當釉質(zhì)表面因磨損、酸蝕、齲病等而遭受破壞時，其深部牙本質(zhì)暴露，成牙本質(zhì)細胞突起及胞體受到不同程度的損傷。受損的成牙本質(zhì)細胞部分發(fā)生變性，部分細胞可繼續(xù)形成牙本質(zhì)。發(fā)生變性的細胞可由牙髓中的未分化間充質(zhì)細胞取代，形成新的成牙本質(zhì)細胞，在受損處相對的髓腔壁處形成牙本質(zhì)以保護牙髓，此種牙本質(zhì)稱為修復(fù)性牙本質(zhì)。修復(fù)性牙本質(zhì)中牙本質(zhì)小管的數(shù)目少而彎曲，有些區(qū)域僅有少數(shù)小管或不含小管。修復(fù)性牙本質(zhì)形成時，成牙本質(zhì)細胞常常被包埋在形成很快的間質(zhì)中，此后這些細胞

42、變性，遺留一個空隙，很像骨組織，此時稱為骨樣牙本質(zhì)。修復(fù)性牙本質(zhì)與原發(fā)性牙本質(zhì)之間常有一條著色較深的線所分隔。2.透明牙本質(zhì)也稱硬化性牙本質(zhì)。當牙本質(zhì)受到外界刺激后，除形成上述的修復(fù)性牙本質(zhì)外，還可引起牙本質(zhì)小管內(nèi)的成牙本質(zhì)細胞突起變性，然后有礦物鹽沉著而封閉小管，這樣可阻止外界刺激傳人牙髓。此部分礦化的牙本質(zhì)中，小管和周圍的間質(zhì)的折光性差別不大，在磨片上呈透明狀，稱為透明牙本質(zhì)。3.死區(qū)是牙齒因磨損、酸蝕或齲導(dǎo)致的牙本質(zhì)小管暴露，小管內(nèi)的成牙本質(zhì)細胞突起逐漸變性、分解，小管內(nèi)充滿空氣，在顯微鏡透射光下觀察時，這部分牙本質(zhì)呈黑色，稱死區(qū)。此區(qū)的敏感度較低。這種改變常見于狹窄的髓角。因該處成牙本

43、質(zhì)細胞擁擠。死區(qū)的近髓端常有修復(fù)性牙本質(zhì)形成?？谇会t(yī)師考試復(fù)習(xí)資料:牙本質(zhì)匯總為幫考生們更有效的復(fù)習(xí)，整理了口腔醫(yī)師考試復(fù)習(xí)資料:牙本質(zhì)匯總，希望考生們能在有限的時間里，能取得更多的收獲， 通過對試題的熟練來為考試復(fù)習(xí)錦上添花。牙本質(zhì)匯總1牙本質(zhì)神經(jīng)分布2牙本質(zhì)反應(yīng)性變化3牙本質(zhì)組織結(jié)構(gòu)4牙本質(zhì)理化特性5牙齦組織結(jié)構(gòu)6牙本質(zhì)的反應(yīng)性變化口腔醫(yī)師考試復(fù)習(xí)資料:牙本質(zhì)理化特性牙本質(zhì)構(gòu)成牙齒的主體。牙本質(zhì)色淡黃，稍有彈性，硬度比釉質(zhì)低，比骨組織略高。成熟牙本質(zhì)重量的70%為無機物，有機物為20%，水為l0%。如按體積計算，無機物、有機物和水分的含量約為50%、30%和20%。牙本質(zhì)的無機物主要也為磷

44、灰石晶體，但其晶體比牙釉質(zhì)中的小，與骨和牙骨質(zhì)中的相似。微量元素有碳酸鈣、氟化物、鎂、鋅、金屬磷酸鹽和硫酸鹽。有機物中膠原蛋白約占l8%，為所有有機物的85%90%。主要為i型膠原，還有少量v型和型膠原。在發(fā)育中的前期牙本質(zhì)中可見型膠原。牙本質(zhì)中非膠原大分子物質(zhì)有幾大類：磷蛋白、含7羧基谷氨酸蛋白(gla)、混合性酸性糖蛋白、生長因子、血清源性蛋白、脂類和蛋白多糖。其中最主要的是牙本質(zhì)磷蛋白(dentin phosphoproteins，dpp或phosphophoryn)，約占所有非膠原有機成分的50%，在牙本質(zhì)礦化前沿分布，與膠原纖維關(guān)系密切，可結(jié)合鈣，有利于牙本質(zhì)的礦化。牙本質(zhì)中的生長因

45、子有轉(zhuǎn)化生長因子、胰島素樣生長因子和成纖維細胞生長因子。牙本質(zhì)中還有一種由成纖維細胞形成的特殊的骨形成蛋白，有人稱之為牙本質(zhì)骨形成蛋白或牙本質(zhì)基質(zhì)蛋白。這些生長因子可能在誘導(dǎo)新的成牙本質(zhì)細胞形成、創(chuàng)傷修復(fù)中起重要作用?？谇会t(yī)師考試復(fù)習(xí)資料:牙本質(zhì)神經(jīng)分布牙本質(zhì)對外界機械、溫度和化學(xué)刺激有明顯的反應(yīng)，此反應(yīng)在釉牙本質(zhì)界處最敏感。目前對牙本質(zhì)中的神經(jīng)分布意見尚不統(tǒng)一?？隙ǖ氖窃谇捌谘辣举|(zhì)和靠近牙髓的礦化牙本質(zhì)中的牙本質(zhì)細胞突起周圍的間隙中有神經(jīng)纖維的存在。在遠離牙髓的礦化牙本質(zhì)是否有神經(jīng)分布則有爭論。關(guān)于牙本質(zhì)痛覺傳遞有傳導(dǎo)學(xué)說、流體動力學(xué)說和神經(jīng)傳導(dǎo)學(xué)說，其中流體動力學(xué)說為較多人接受。牙本質(zhì)是一

46、種敏感的組織，特別是在牙根由于牙齦退縮，根部牙骨質(zhì)的缺失或由于磨耗使牙本質(zhì)暴露時，牙就特別敏感。修復(fù)材料或牙本質(zhì)硬化可減輕牙本質(zhì)的滲透性和敏感性。牙本質(zhì)小管具有滲透性。液體可通過小管自牙髓達釉牙本質(zhì)界。在牙釉質(zhì)損傷時一些液體也可由釉牙本質(zhì)界達牙髓。細菌產(chǎn)物如內(nèi)毒素可進入牙本質(zhì)小管并引起炎癥反應(yīng)。此時牙髓血管的滲透性增加，增加的牙髓內(nèi)壓及牙本質(zhì)內(nèi)液的形成有利于小管的清潔并阻止細菌進入牙髓。由于硬化或修復(fù)性材料所致的牙本質(zhì)小管管徑縮小，也可減少牙本質(zhì)的滲透性。某些修復(fù)材料（洞底）如草酸鉀和氫氧化鈣可減少被切割的牙本質(zhì)小管的滲透性。墊底材料也可能封閉牙本質(zhì)小管。牙本質(zhì)液的形成可影響修復(fù)材料與牙本質(zhì)的

47、結(jié)合?？谇会t(yī)師考試復(fù)習(xí)資料:牙本質(zhì)組織結(jié)構(gòu)牙本質(zhì)由牙本質(zhì)小管、成牙本質(zhì)細胞突起及細胞間質(zhì)構(gòu)成。1.牙本質(zhì)小管(dentinal tubule)貫通整個牙本質(zhì)，自牙髓表面向釉牙本質(zhì)界呈放射狀排列，在牙尖部及根尖部小管較直，而在牙頸部則彎曲呈""形，近牙髓端的凸彎向著根尖方向。小管近牙髓一端較粗，其直徑約為34m，越向表面越細;近表面處約為lm，且排列稀疏。因此牙本質(zhì)在近髓端和近表面每單位面積內(nèi)小管數(shù)目之比約為4：1.牙本質(zhì)小管自牙髓端伸向表面，沿途分出許多側(cè)支，并與鄰近小管的側(cè)支互相吻合。牙根部牙本質(zhì)小管的分支數(shù)目比冠部者多。牙本質(zhì)小管的內(nèi)壁襯有一層薄的有機膜，礦化差，稱為限

48、制板(1amina limitans)，它含有較高的氨基多糖(glycosaminoglycans)，可調(diào)節(jié)和阻止牙本質(zhì)小管礦化。2.成牙本質(zhì)細胞突起是成牙本質(zhì)細胞的胞質(zhì)突，該細胞體位于髓腔近牙本質(zhì)內(nèi)側(cè)，排列呈一排。成牙本質(zhì)細胞突起伸人牙本質(zhì)小管內(nèi)，在其整個行程中分出細的小支伸入小管的分支內(nèi)，并與鄰近的突起分支相聯(lián)系。成牙本質(zhì)細胞突和牙本質(zhì)小管之間有一小的空隙，稱為成牙本質(zhì)細胞突周間隙(periodontoblastic space)。間隙內(nèi)含組織液和少量有機物，為牙本質(zhì)物質(zhì)交換的主要通道。3.細胞間質(zhì)牙本質(zhì)的間質(zhì)為礦化的間質(zhì)，其中有很細的膠原纖維，主要為型膠原。纖維的排列大部分與牙表面平行而

49、與牙本質(zhì)小管垂直，彼此交織成網(wǎng)狀。在冠部靠近釉質(zhì)和根部靠近牙骨質(zhì)最先形成的牙本質(zhì)，膠原纖維的排列與小管平行，且與表面垂直，礦化均勻，鏡下呈現(xiàn)不同的外觀，在冠部者稱罩牙本質(zhì)，厚約1015m;在根部者稱透明層。在罩牙本質(zhì)和透明層以內(nèi)的牙本質(zhì)稱髓周牙本質(zhì)。間質(zhì)中羥磷灰石晶體比釉質(zhì)中的小，這些晶體沉積于基質(zhì)內(nèi)，其長軸與膠原纖維平行。間質(zhì)中的礦化并不是均勻的，在下列不同區(qū)域其鈣化程度不同：(1)小管周牙本質(zhì)：在鏡下觀察牙本質(zhì)的橫剖磨片時，可清楚見到圍繞成牙本質(zhì)細胞突起周圍的間質(zhì)與其余部分不同，呈環(huán)形的透明帶，構(gòu)成牙本質(zhì)小管的壁，稱為管周牙本質(zhì)。管周牙本質(zhì)鈣化程度高，含膠原纖維少。(2)小管間牙本質(zhì)：位于

50、管周牙本質(zhì)之間。其中膠原纖維較多，礦化較管周牙本質(zhì)低。(3)前期牙本質(zhì)：牙本質(zhì)的形成是持續(xù)性的，在成牙本質(zhì)細胞和礦化牙本質(zhì)之間是一層未鈣化的牙本質(zhì)，稱為前期牙本質(zhì)。(4)小球間牙本質(zhì)：牙本質(zhì)的鈣化是由許多鈣質(zhì)小球融合而成的。在牙本質(zhì)鈣化不良時，鈣質(zhì)小球之間遺留一些未鈣化的間質(zhì)，其中仍有牙本質(zhì)小管通過，此未鈣化的區(qū)域稱為小球間牙本質(zhì)。小球間牙本質(zhì)主要見于牙冠部近釉牙本質(zhì)界處，沿著牙的生長線分布，大小不規(guī)則，其邊緣多呈凹形，很像許多相接球體之間的空隙。(5)生長線：生長線又稱馮。埃布納(yon ebner)線，是一些與牙本質(zhì)小管垂直的間歇線紋。它表示牙本質(zhì)的生長發(fā)育是周期性的，活動和靜止相互交替。

51、牙本質(zhì)的形成是從牙尖開始的，有規(guī)律地成層進行。生長線有節(jié)律的間歇即為每天牙本質(zhì)沉積的厚度，約48m.如發(fā)育期間受到障礙，則形成加重的生長線，稱為歐文線(owen line)。乳牙和第一恒磨牙的牙本質(zhì)在出生前和出生后形成的牙本質(zhì)之間也有一明顯的生長線，即新生線。(6)托姆斯顆粒層：在牙齒縱剖磨片中，可見根部牙本質(zhì)透明層的內(nèi)側(cè)有一層顆粒狀的未礦化區(qū)。磨片下為不透光的黑色區(qū)。其形成的原因有人認為是成牙本質(zhì)細胞突起的末端膨大，或為末端彎曲所成，也有人認為是礦化不全所致。(7)繼發(fā)性牙本質(zhì)：當牙發(fā)育至根尖孔形成時，牙發(fā)育即完成，至此以前形成的牙本質(zhì)稱原發(fā)性牙本質(zhì)。但此后牙本質(zhì)仍在一生中不斷形成，這種牙發(fā)

52、育完成后形成的牙本質(zhì)即繼發(fā)性牙本質(zhì)。繼發(fā)性牙本質(zhì)中牙本質(zhì)小管的走行方向較原發(fā)性者有較大的變異，小管也更不規(guī)則。繼發(fā)性牙本質(zhì)小管方向稍呈水平，使其與牙發(fā)育期所形成的原發(fā)性牙本質(zhì)之間常有一明顯的分界線。在髓腔特別是髓室內(nèi)側(cè)，繼發(fā)性牙本質(zhì)呈不均勻分布，受刺激大的區(qū)域繼發(fā)性牙本質(zhì)形成的也多。由于繼發(fā)性牙本質(zhì)不斷形成，使髓腔變小?？谇会t(yī)師考試復(fù)習(xí)資料:牙髓組織結(jié)構(gòu)牙髓是疏松結(jié)締組織，它包含有細胞、纖維、神經(jīng)、血管、淋巴管和其他細胞外基質(zhì)。1.細胞(1)成纖維細胞：是牙髓中的主要細胞，故又稱為牙髓細胞。細胞呈星形，有胞質(zhì)突起相互連接，核染色深，胞質(zhì)淡染、均勻。成纖維細胞在牙髓組織內(nèi)的分布不均勻，在牙冠部成

53、牙本質(zhì)細胞的內(nèi)側(cè)約25m的區(qū)域內(nèi)缺乏成纖維細胞，而有豐富的神經(jīng)纖維，該層稱為魏爾(weil)層或乏細胞層。在該層內(nèi)側(cè)，細胞密集，稱為多細胞層。自此區(qū)以內(nèi)細胞分布比較均勻稱為髓核。成纖維細胞在創(chuàng)傷修復(fù)機制中的作用非常重要。在適當?shù)拇碳は氯绫┞兜那捌谘辣举|(zhì)或炎癥細胞釋放的生長因子、某些骨形成蛋白、細胞因子或炎癥介質(zhì)的刺激，成纖維細胞可增生、分化為新的成纖維細胞或成牙本質(zhì)細胞。(2)成牙本質(zhì)細胞：細胞體位于牙髓周圍與前期牙本質(zhì)相連處，排列成整齊的一層，細胞呈柱狀，核卵圓形，位于細胞的基底部。細胞頂端有一長的突起，位于牙本質(zhì)小管內(nèi)，成牙本質(zhì)細胞之間有縫隙連接、緊密連接和中間連接。電鏡下可見在靠近胞核的

54、基底部有粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基復(fù)合體。而頂部細胞質(zhì)內(nèi)粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)豐富。在牙本質(zhì)形成活動期，細胞內(nèi)高爾基復(fù)合體顯著，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)豐富，線粒體分布于整個胞質(zhì)內(nèi)，并見空泡。牙本質(zhì)中的膠原纖維和大部分非膠原代表都是成牙本質(zhì)細胞分泌的。(3)未分化的間充質(zhì)細胞和組織細胞：這些細胞通常位于小血管及毛細血管周圍。未分化的間充質(zhì)細胞比成纖維細胞小，但形態(tài)相似，有不明顯的胞質(zhì)突。在受到刺激時，它可分化成結(jié)締組織中任何一種類型的細胞。在炎癥中它可形成巨噬細胞。當成牙本質(zhì)細胞消失時，它可以移向牙本質(zhì)壁，分化成成牙本質(zhì)細胞，形成修復(fù)性牙本質(zhì)。組織細胞或吞噬細胞的形態(tài)不規(guī)則，有短而鈍的突起，胞核小而圓，染色深。在活體染色法中，

55、可見其胞質(zhì)內(nèi)儲有染料顆粒。在非活動時期很難與成纖維細胞相鑒別，在炎癥時，胞質(zhì)內(nèi)有顆粒及空泡，胞核增大，有明顯的核仁。(4)樹突狀細胞：主要分布在牙髓中央?yún)^(qū)的血管周圍和牙髓的外周區(qū)如成牙本質(zhì)細胞周圍。此細胞常有3個以上的胞質(zhì)突起，在功能上屬抗原呈遞細胞，是牙髓免疫防御系統(tǒng)中重要的組成部分。(5)t淋巴細胞：是正常牙髓中的一種重要的細胞，包括有cd4和cd8陽性細胞。它們是牙髓中主要免疫反應(yīng)細胞。2.細胞間質(zhì)牙髓的細胞間質(zhì)包括纖維、基質(zhì)、血管、淋巴管和神經(jīng)等。牙髓內(nèi)神經(jīng)很豐富。進入牙髓的神經(jīng)大多數(shù)是有髓神經(jīng)，傳導(dǎo)痛覺;少數(shù)為無髓神經(jīng)，系交感神經(jīng)，可調(diào)節(jié)血管的收縮和舒張。牙髓神經(jīng)進入根管后，至髓室纖維分散呈放射狀至成牙本質(zhì)細胞層，在靠近多細胞層，神經(jīng)纖維形成網(wǎng)狀，稱為神經(jīng)壁層(parietal layer of nerves)或raschkow叢。自此層神經(jīng)軸突通過多細胞層和無細胞層，止于牙髓一牙本質(zhì)界處的成牙本質(zhì)細胞突起之間或牙本質(zhì)小管內(nèi)。牙髓內(nèi)血管豐富。牙髓和