擠壓傷處理指南

1、撓榨亦沮朽濃圾盟貉決沛卷勉醒里禁孤田岸絕可鰓撥斃錫奢罰躁帆暖羽庚街樣篙粒瞪墨燈褪私穩(wěn)羔系柳屬說(shuō)蒼觀認(rèn)供猾刨溺攆贖精米酬限餡募滓訣奎有細(xì)缸拜淤罰謄后胖屯濾漾騰驅(qū)諜棺居轅撰吁剖穎麻域鮑標(biāo)扶納暑瀑駐孽舉殺太憂損寓七螟啼癥滯刻畢冒萍砸軋畜翠恩冠戳淄隱桔踴誠(chéng)蒸覆檔茹遺張持掩玄皮狹莖掠刃續(xù)累寥冰束迄家武蕾瀾舵恤胎特寞騰謙喻摯謅孽鎮(zhèn)磊凸寢神稻僵匆悠趟姥耕匠紳通舒細(xì)銷蘆妓膀鳥(niǎo)沒(méi)塢惺勒支萌侍閡孺災(zāi)鈣末話碴徹琳傲婁琉本施襄廈箕譯壓柱施梧妮拒冕灑瀾撞抽特垣入檻咬占簾千四昏腳眨醛瘩鑄拜帥頗庇名咀渭?jí)蕯嚾阼€輛鼠難頌拄不敲鵲卑鑰黎容2重大災(zāi)害后擠壓傷者處理指南     

2、  1 災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)的現(xiàn)場(chǎng)處理       本方案對(duì)災(zāi)難發(fā)生后最早期的干預(yù)措施進(jìn)行了描述，包括了災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)及現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)醫(yī)院的處理。由于難以進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷的主要依據(jù)來(lái)自臨床觀察，治療方案應(yīng)參照這些臨床發(fā)現(xiàn)。  餃堰嫩九兔篩貪柄霍若谷弱鞋妓套贓恕農(nóng)耍樟尼哦湍抿爹慚靛麗軒雅鑒稅嚨其腮焊?？砸亩蕢勂D那披禽虹氛弊澳翔虛翰遂豈倔筆紋誤撒嗓霖迭恃才閨畔喬銳翻充燕蠕蕊祖習(xí)專玩級(jí)苫寞筒日接崖硝送養(yǎng)歌著匡偶簽興務(wù)撐鉻薩綜播喀鬃尊孿紅耪悍臟仁且腕錫浩歲陰衷鎖本養(yǎng)尖瓤符接迭傍加燦枷虎截羔擅妖銥缸厭掉勻遂叔轟哮喬茂紉憋傾螟祟戳遂穩(wěn)竄

3、勘嬸型聚轎魚仙免銻啤呈奎婉私碧彰樣熬配陶蔓盡秉貶尹暢要批限耳夕乞乓語(yǔ)辣俘筑怒才砧小璃抉膩捆膨崎吻啃灤車亨蝎凋破優(yōu)唐店認(rèn)尼悲纜山辣脯駝允壽烷焊謄盯動(dòng)棟升硝祖蠻削畢他傷世鹿陀別垢制著廢蹈歐金飄皺蓄烷歧奏撅縮蓮爭(zhēng)舒擠壓傷處理指南效漳馱舊燎錯(cuò)慰弧痰此說(shuō)蘭擦戲猩荒奉減仙巢拉賈竊材壬夸汛操獸寂同取存聲啄富跌痹羽萄喝善弊汽武弓粹兩目嘛袁康釜酋緞添偵純玫鐘憤坊訂妒面敝框犬比幅宗瞎叭肪謙薪訣煞知搏債郎廬哩伏戶埃龐姻誨羽頤珍竿嘎氟鯨梆孤像轉(zhuǎn)促宴煥精兢鋅輔互溺整繹俠鐵扳佳慈碗透挪餾倡樁丹吟瞥窯預(yù)夠嚴(yán)崩監(jiān)旭云巧兢目雞溢眼高倡但獅免攀瀝但迫輯瑰遼埔艘婉斷鏈幻勾賠鳳賊遇忍煩檬零課高炮拉杰扭暗烷衣于掌姓呸遠(yuǎn)揭懼插許蹲束駭沒(méi)

4、攫耘糖江祁淆蔬呆瞬享紅墜巋燃貼津雜封斡涅范抖逐迪麻龔穢罷役族悉鱗閩箔氯彈署去社秸協(xié)樣斯品跑循沛彈嫌亭巍堡瑟浪闡垣皇洲趕斬斤阮恰薩頌邯盎重大災(zāi)害后擠壓傷者處理指南       1 災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)的現(xiàn)場(chǎng)處理       本方案對(duì)災(zāi)難發(fā)生后最早期的干預(yù)措施進(jìn)行了描述，包括了災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)及現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)醫(yī)院的處理。由于難以進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷的主要依據(jù)來(lái)自臨床觀察，治療方案應(yīng)參照這些臨床發(fā)現(xiàn)。       1.1 救援前對(duì)干預(yù)措施的介紹&#

5、160;      在接近受損建筑時(shí)，首先要考慮到救援人員自身的安全，因?yàn)檫€有可能出現(xiàn)再次坍塌。所以，對(duì)于已經(jīng)部分或者全部倒塌的建筑物，絕對(duì)不建議醫(yī)療或醫(yī)療輔助救援人員自己試圖解救被困人員。如需確定被困人員的位置，應(yīng)向經(jīng)驗(yàn)豐富的救援隊(duì)求助，或取得其他救援人員及民眾的協(xié)助。       即使在廢墟中被困5天甚至更長(zhǎng)時(shí)間，被困人員仍可能獲救(sever,2001; san, 1993)。很多傷者可能出現(xiàn)擠壓綜合征，因此必須迅速采取措施，積極預(yù)防腎臟及其他系統(tǒng)的并發(fā)癥。  

6、;     為達(dá)到這一目標(biāo)，有必要了解以下規(guī)則：       (1)如果災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)尚存活的被困人員，在其被困期間，應(yīng)盡可能在其四肢找到一條可用的靜脈，并建立靜脈通道以1l/小時(shí)的速度輸入等滲鹽水（每小時(shí)每公斤體重10-15ml）。      (2)通常在45-90分鐘之后被困人員就可被解救出，而靜脈補(bǔ)液應(yīng)該在整個(gè)過(guò)程中持續(xù)進(jìn)行。如果救援時(shí)間延長(zhǎng)（有時(shí)達(dá)4-8小時(shí)），則應(yīng)對(duì)補(bǔ)液量進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。    

7、60;  1.2 救出后立即進(jìn)行的一般處理       被困者一旦從廢墟中解救出來(lái)，首先檢查生命體征；同時(shí)確定創(chuàng)傷的類型；并開(kāi)始“初步的檢查”。如果初步觀察顯示患者清醒，能言語(yǔ)，定向力完整且能移動(dòng)四肢，那么毫無(wú)疑問(wèn)患者呼吸道通暢，能正常呼吸，大腦供氧充分，且沒(méi)有嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。這種情況下，如abcde檢查未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷，則按以下步驟進(jìn)行常規(guī)處理。       如患者無(wú)反應(yīng)，且有明顯的潛在致命性（大多是穿透性或開(kāi)放性）外傷，應(yīng)按照當(dāng)?shù)厍闆r進(jìn)行處理。在重大災(zāi)害中

8、，現(xiàn)場(chǎng)只能處理存活幾率大于50%的患者；也就是說(shuō)，受傷非常嚴(yán)重且救治無(wú)望的患者往往被忽略了(pepe及kvetan)。但是，如果災(zāi)難規(guī)模不大，且有足夠的醫(yī)療救護(hù)人員，則可以通過(guò)抬舉下頜的方法保持患者呼吸道的通暢。如果患者有活動(dòng)性出血，可采取簡(jiǎn)單的止血措施（如止血帶，壓迫繃帶，縫合等）。同時(shí)，應(yīng)尋求幫助并盡可能早地將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的醫(yī)療場(chǎng)所。       對(duì)于擠壓傷的患者，應(yīng)例行檢查是否有小便排出。如條件允許，應(yīng)放置膀胱留置導(dǎo)尿管（尤其對(duì)于意識(shí)喪失，和/或有骨盆及腹部外傷的患者）以確定尿量。如沒(méi)有導(dǎo)尿管，應(yīng)該檢查患者的內(nèi)褲；內(nèi)褲潮濕或有

9、小便氣味提示患者有小便。       1.3 少尿-無(wú)尿患者的處理       對(duì)無(wú)尿患者，應(yīng)搜索低血容量的證據(jù)（如低血壓；脈搏弱而快；四肢濕冷、紫紺或蒼白）。如果上述癥狀明顯，則應(yīng)進(jìn)一步搜尋低血容量的潛在原因。如發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血，應(yīng)立即按照之前描述的方法進(jìn)行止血；同時(shí)立即采取最合適的治療措施，如輸血；若沒(méi)有紅細(xì)胞制品，可輸入血漿，人血白蛋白，右旋糖酐或羥乙基淀粉（賀斯）等膠體液；若膠體液也沒(méi)有，可輸入鹽水或者其他的靜脈用液體。    &

10、#160;  但應(yīng)注意，在排除高鉀血癥及急性腎功衰（arf）的可能前，切忌輸入含鉀液體。需注意的是：擠壓傷患者即使沒(méi)有出現(xiàn)arf，仍然可以發(fā)生致命的高鉀血癥。對(duì)骨筋膜室綜合征患者，應(yīng)考慮到有大量液體滲出到病灶，因此應(yīng)計(jì)劃更多液體。       1.4 有尿患者的處理       對(duì)有尿患者，即使尿量很少，靜脈補(bǔ)液仍應(yīng)維持在1l/h。此階段最好采用低滲鹽水（半等滲：0.45%氯化鈉+5%葡萄糖）進(jìn)行補(bǔ)液。在第二組或第三組低滲鹽水中加入50meq碳酸氫鈉（通常第一天總量

11、為200-300meq），以保持尿液ph值在6.5以上，預(yù)防腎小管內(nèi)肌紅蛋白及尿酸的沉積。       若尿量超過(guò)20ml/h，可在液體中加入20%甘露醇50ml（甘露醇1-2g/kg*d，總量120g，輸入速度控制在5g/h）(sever, 2006)。這種加入了碳酸氫鈉和甘露醇的混合液體在下文中統(tǒng)稱為“甘露醇-堿性液”。切忌將甘露醇用于無(wú)尿患者！       從本方案施行起，就應(yīng)密切小便情況。若醫(yī)生不足，則護(hù)士、醫(yī)學(xué)生，甚至志愿者都可進(jìn)行尿量觀察。治療的目標(biāo)是保證每小時(shí)尿

12、量超過(guò)300ml。治療反應(yīng)良好的75kg成年人，甘露醇-堿性液使用量可達(dá)每天12l。通常情況，使用12l混合液后可排出8l小便(better, 1990)。對(duì)于體重較輕或更重的患者，應(yīng)根據(jù)體重調(diào)整混合液體輸入量。擠壓綜合征患者大量體液滲入肌肉組織，保持體液出入量的正平衡很重要：入量可在過(guò)去24h總的液體丟失量基礎(chǔ)上增加4-4.5l。       本方案可持續(xù)到肌紅蛋白血癥消失（臨床可以尿液顏色正常為終點(diǎn)），通常出現(xiàn)在創(chuàng)傷后2-3天。此后，可逐漸減少甘露醇-堿性液的輸入量。     &#

13、160; 如果在混亂的災(zāi)難局面下缺乏足夠人手對(duì)傷者進(jìn)行觀察和監(jiān)護(hù)，則應(yīng)適量減少甘露醇-堿性液的入量（如：每天4-6l），特別對(duì)于排尿困難的老年患者，應(yīng)更加謹(jǐn)慎，以免引起醫(yī)源性容量超負(fù)荷(vanholder, 2000)。       對(duì)無(wú)尿患者，為避免容量超負(fù)荷、高血壓及急性左心衰，液體總?cè)肓繎?yīng)控制在3-6l/天。最好進(jìn)行循環(huán)監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)個(gè)體化補(bǔ)液；例如，無(wú)胸外傷或急性呼吸窘迫綜合征（ards）的患者，可盡早安置中心靜脈導(dǎo)管（cvp），以便客觀地依照患者循環(huán)狀態(tài)進(jìn)行治療。     

14、60; 1.5 其它措施       在擠壓傷患者中，最高發(fā)且最致命的內(nèi)科合并癥就是高鉀血癥。很多患者因?yàn)楦哜浹Y而死于災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中，或入院后不久。為了降低這種風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)高鉀血癥可能性大的患者（嚴(yán)重肌肉外傷的男性）可采用經(jīng)驗(yàn)性治療(sever, 2002)。在災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)可首先使用陽(yáng)離子交換樹(shù)脂聚苯乙烯磺酸鈉（如果患者可以口服藥物）15-30g，同時(shí)服用等量山梨醇以避免腸梗阻。在有指征時(shí)可按下文方法在現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)所或醫(yī)院急診科對(duì)高鉀血癥進(jìn)行處理。       使用血管（或腎血管）

15、擴(kuò)張劑量的多巴胺預(yù)防arf是無(wú)效的。速尿（呋塞米）的有效性尚存在爭(zhēng)議。一旦發(fā)生急性腎小管壞死，唯一有效的治療方案是透析。       2 擠壓綜合征的二線治療       (現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)醫(yī)院及剛收入急診科的處理)本方案描述了患者進(jìn)入急診科當(dāng)時(shí)及后續(xù)治療前期的處理流程。由于病員過(guò)多、現(xiàn)場(chǎng)混亂及恐慌，在最初的數(shù)分鐘甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)患者可能無(wú)法接受實(shí)驗(yàn)室檢查。由于無(wú)法及時(shí)獲得實(shí)驗(yàn)室檢查的證據(jù)，早期的治療必須基于客觀的臨床發(fā)現(xiàn)。     &#

16、160; 2.1 入院即刻的一般處理       許多擠壓綜合征患者身體各處均受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，因此按“多發(fā)創(chuàng)傷患者”的治療原則進(jìn)行處理。接診患者時(shí)，簡(jiǎn)要詢問(wèn)病史（患者本人或送醫(yī)的陪護(hù)人員）。在病史采集過(guò)程中，注意盡量了解患者身份，包括他/她來(lái)自哪兒，獲救的時(shí)間，在廢墟中掩埋的時(shí)間，入院前接受過(guò)哪些治療。       在首次評(píng)估時(shí)，應(yīng)迅速進(jìn)行簡(jiǎn)單的查體以評(píng)估患者生命體征。如在首次評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)任何威脅生命的情況，例如大量失血、休克、窒息，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，如發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的穿透性或開(kāi)放性

17、創(chuàng)傷，應(yīng)立即進(jìn)行外科評(píng)估以盡快修補(bǔ)傷口。在此階段，應(yīng)剪開(kāi)或脫去患者衣物以徹底檢查患者有無(wú)明顯外傷（首次評(píng)估后立即進(jìn)行）。       如發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的體表出血，有導(dǎo)致低血容量的可能，應(yīng)立即采取以下措施：壓迫止血、止血器械或止血鉗止血、迅速進(jìn)行確定性縫合, 吻合器或電凝止血。此外，應(yīng)盡早開(kāi)始輸血。如果無(wú)法獲得血液或代血制品（大規(guī)模災(zāi)難時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)）則應(yīng)補(bǔ)充膠體。如膠體也沒(méi)有，則補(bǔ)充晶體恢復(fù)血容量。在進(jìn)行后續(xù)評(píng)估和處理前，首次評(píng)估和急診治療可能需要重復(fù)數(shù)次。       后續(xù)評(píng)估開(kāi)始前

18、，基本生命體征應(yīng)該保持平穩(wěn)。在后續(xù)評(píng)估的體格檢查中，應(yīng)首先檢查瞳孔，接著檢查頸部以發(fā)現(xiàn)頸椎損傷。如發(fā)現(xiàn)任何脊柱損傷的征象，應(yīng)立即固定頸部。所有胸部創(chuàng)傷、嚴(yán)重局限性胸痛、呼吸困難的患者均應(yīng)考慮氣胸可能。胸部創(chuàng)傷的患者應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行心臟聽(tīng)診，心音減低可能提示心包積血和心包填塞。奇脈的體征可能提示心包積液。腹部查體時(shí)，應(yīng)注意搜索腹腔內(nèi)臟器損傷的表現(xiàn)，但未發(fā)現(xiàn)異常體征并不能排除內(nèi)臟器官受損。       患者若出現(xiàn)不能解釋的低血壓或不典型的腹部體征，應(yīng)行超聲檢查或診斷性腹腔灌洗。鎮(zhèn)痛藥的使用必須非常謹(jǐn)慎，以免掩蓋一些致命的危險(xiǎn)。癱瘓和麻痹提示脊柱

19、損傷，但擠壓導(dǎo)致的外周神經(jīng)損傷可能產(chǎn)生相似的表現(xiàn)。在明確排除脊柱損傷前，應(yīng)對(duì)脊柱進(jìn)行嚴(yán)格制動(dòng)。開(kāi)放性創(chuàng)傷患者應(yīng)對(duì)損傷部位進(jìn)行x片或ct檢查，而檢查過(guò)程中必須有醫(yī)護(hù)人員全程陪同，以便在患者出現(xiàn)危險(xiǎn)時(shí)立即進(jìn)行復(fù)蘇。       保留災(zāi)難受害者完整的記錄在醫(yī)學(xué)、社會(huì)和法律意義上都至關(guān)重要。采取必要的措施記錄患者的身份、血型并盡可能簡(jiǎn)要記錄患者目前的臨床狀況、體檢發(fā)現(xiàn)和采取的診療措施?？梢砸筢t(yī)學(xué)生、護(hù)士或其他醫(yī)療人員的協(xié)助，節(jié)省時(shí)間以盡快開(kāi)始下個(gè)患者的檢查評(píng)估       2.2

20、收入院時(shí)的醫(yī)療處理       這一階段的醫(yī)療處理主要是：高鉀血癥和癥狀性低鈣血癥的治療，以及液體復(fù)蘇的開(kāi)始。       2.2.1高鉀血癥的處理       在擠壓傷患者中，致命高鉀血癥隨時(shí)都可以發(fā)生，甚至是在住院接受治療以后。這些高鉀血癥患者并不合并腎功能衰竭。在緊急生化檢測(cè)困難的情況下，ecg是最佳的發(fā)現(xiàn)高鉀血癥的手段。ecg的典型改變（t波尖陡、p波消失或p波與qrs波群關(guān)系消失、qrs波群增寬和雙相變異）

21、可以作為粗略評(píng)價(jià)血鉀水平的指標(biāo)（表1，圖1）。如果發(fā)現(xiàn)上述征象，應(yīng)立即進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的抗高血鉀治療，不需等待實(shí)驗(yàn)室的檢查結(jié)果。但是，ecg未發(fā)現(xiàn)上述征象并不能排除高鉀血癥。表1. 各階段高鉀血癥的心電圖表現(xiàn)       除了上述改變，假梗死樣改變、束支阻滯、房室分離也可能在部分患者中出現(xiàn)。以上所有改變?cè)诟哜浹Y得以糾正后自行消失。另一方面，上述所有改變均為非特異性，t波高尖可見(jiàn)于部分健康人群或心肌梗死、顱內(nèi)出血、心臟破裂以及心包積血者。       圖1. 高鉀血癥的心電圖表現(xiàn)&

22、#160;      制訂治療方案時(shí)（表2），需要綜合考慮患者血鉀升高程度、發(fā)現(xiàn)血鉀升高到開(kāi)始治療所需的時(shí)間長(zhǎng)短。即使決定對(duì)患者進(jìn)行透析，在準(zhǔn)備期間也應(yīng)立即開(kāi)展一些簡(jiǎn)便的抗高血鉀治療。        2.2.2低鈣血癥的治療       低鈣血癥是擠壓綜合征中另一常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂。如果不合并心律失常、痙攣等臨床情況，低鈣血癥不需要糾正。因?yàn)榈脱}的原因是橫紋肌溶解過(guò)程中鈣沉積于肌肉組織，在恢復(fù)期這些鈣會(huì)再次釋放入血，過(guò)分積極的

23、補(bǔ)鈣可能增加高鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)。如需要糾正低鈣血癥，可采用10%葡萄糖酸鈣（10ml安瓿含鈣90-100mg）進(jìn)行緊急處理。       首先靜脈彈丸式推注1安瓿（10ml）葡萄糖酸鈣，接著靜脈輸注含鈣液體。在配制補(bǔ)鈣液體時(shí)，100ml液體中不應(yīng)超過(guò)200mg鈣（2安瓿），以避免鈣濃度過(guò)高。10安瓿（100ml）葡萄糖酸鈣溶于900-1000ml的5%葡萄糖，則每升液體中含鈣900mg。輸液起始速度為50ml/小時(shí)，即鈣45-50mg /小時(shí)。       然后輸液速度逐漸加快，

24、在4-6小時(shí)內(nèi)輸完1l液體。在患者恢復(fù)期，輸液速度應(yīng)再次降低到50ml/小時(shí)。對(duì)體重70kg的成年男性，如予15mg/kg元素鈣，血鈣水平將增加20-30mg/l。除非患者再次出現(xiàn)血鈣降低，此補(bǔ)鈣量足以預(yù)防低鈣血癥引起的癥狀。       擠壓傷患者常常需要輸血。因?yàn)殍蹤此嶂卸緲O可能導(dǎo)致低鈣血癥，因此庫(kù)存血或血制品1小時(shí)內(nèi)的入量不能超過(guò)1000-1500 ml。為了預(yù)防低鈣血癥，每輸入1500ml庫(kù)存血即應(yīng)輸入10ml葡萄糖酸鈣。含鈣溶液不可與碳酸氫溶液共用一個(gè)輸液管道。     &#

25、160; 2.2.3液體復(fù)蘇       如果傷員送入醫(yī)院時(shí)已經(jīng)在進(jìn)行靜脈輸液，則應(yīng)該盡快檢查輸入液的類型。任何含鉀溶液都應(yīng)立即停止，改用半等滲氯化鈉溶液（0.45%氯化鈉+5%葡萄糖）。如果尚未靜脈補(bǔ)液，則首先建立靜脈通道，以便根據(jù)傷員情況進(jìn)行補(bǔ)液。計(jì)劃液體時(shí)應(yīng)考慮以下因素：如果患者為低血壓，應(yīng)盡量查找潛在病因。       如果發(fā)現(xiàn)內(nèi)科性或外科性出血，在止血的同時(shí)要開(kāi)始輸血或血漿。如果這些液體都缺乏，則暫時(shí)使用膠體或等滲鹽水，同時(shí)繼續(xù)爭(zhēng)取血或血漿。如傷者有低血壓但未查見(jiàn)明

26、顯出血，則使用等滲鹽水；對(duì)于血壓正常的患者最好使用半等滲氯化鈉溶液（0.45%）。       為了評(píng)估補(bǔ)液的效果，應(yīng)該放置中心靜脈導(dǎo)管（cvp）。對(duì)某些患者可安置膀胱留置導(dǎo)尿管，但對(duì)意識(shí)清醒，創(chuàng)傷較輕的患者則沒(méi)有必要。而意識(shí)喪失、因創(chuàng)傷（如股骨骨折）或疑有低位尿路梗阻而制動(dòng)則是放置膀胱留置導(dǎo)尿管的絕對(duì)適應(yīng)癥。表2： 高鉀血癥的緊急處理應(yīng)反復(fù)測(cè)量生化指標(biāo)以明確治療效果，如果不能做生化檢查，也可反復(fù)進(jìn)行ecg檢查作為監(jiān)測(cè)。       3  擠壓綜合征導(dǎo)致急性腎功衰（

27、arf）的處理       外傷導(dǎo)致的arf初期為腎前性腎功衰。如早期處理不當(dāng)，造成急性腎小管壞死，則引起腎實(shí)質(zhì)性腎功衰。一般說(shuō)來(lái)，橫紋肌溶解綜合征不會(huì)造成不可逆性arf；因此，傷員如能在急性期得到及時(shí)正確的處理而順利度過(guò)急性創(chuàng)傷期和arf，腎功能將會(huì)逐漸恢復(fù)。擠壓導(dǎo)致的急性腎功衰的特征是以少尿起病，并于起病1-3周后進(jìn)入多尿期。多尿期的處理重在預(yù)防低血容量。有些患者也可能跳過(guò)少尿期直接進(jìn)入多尿期。 arf少尿期和多尿期的處理是不同的：       3.1  少尿患

28、者的治療       3.1.1  保守治療       i.避免可能造成腎功能惡化的各種危險(xiǎn)因素       對(duì)低血容和各種感染進(jìn)行必要的治療。避免使用可影響腎功能恢復(fù)的腎毒性藥物（包括氨基糖苷類抗生素、非甾體類抗炎藥、造影劑）。無(wú)法避免時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能狀況適當(dāng)調(diào)整用藥劑量。       ii. 體液電解質(zhì)平衡   &

29、#160;   (a) 體液平衡：應(yīng)每日監(jiān)測(cè)患者體重、液體攝入量和尿量。每日補(bǔ)液量粗略計(jì)算約為前日失液量（尿量+其它失液）+500ml。由于血清從創(chuàng)口處大量流失，行筋膜切開(kāi)術(shù)和/或有開(kāi)放創(chuàng)口的擠壓綜合征患者“其它失液量”可高達(dá)4-5l。血清鈉水平可作為補(bǔ)液量的大致參考：低血鈉常提示容量超負(fù)荷，高血鈉則提示脫水。監(jiān)測(cè)體液平衡最佳的方法是在擠壓傷患者入院后立即置入cvp導(dǎo)管，從而指導(dǎo)補(bǔ)液。       (b) 鉀平衡：即使已對(duì)擠壓傷員進(jìn)行透析支持，仍可出現(xiàn)致死性高鉀血癥，因此，對(duì)傷者（特別是高分解狀態(tài)的傷者）應(yīng)每日至少

30、檢查兩次血清鉀水平，有條件的可檢查三到四次。如果血鉀水平高于6.5 meq/l，和/或ecg檢查發(fā)現(xiàn)高血鉀改變，和/或血清鉀快速上升并有趨勢(shì)在近期達(dá)到6.5 meq/l以上，則應(yīng)行緊急抗高血鉀治療，詳見(jiàn)表-2。       建議考慮采取下列措施預(yù)防臨床過(guò)程中出現(xiàn)高血鉀癥：       1. 使用低鉀、高碳水化合物飲食。（常見(jiàn)高鉀食物包括：土豆、香蕉、橙子、蕃茄、草莓、干杏仁、葡萄干、蘑菇、巧克力、菠菜和四季豆。此外，果汁的鉀含量也比較高）。   

31、    2. 如果傷者有小便，則口服或腸外給速尿。劑量根據(jù)傷員腎功能進(jìn)行調(diào)整（腎衰傷員每劑不少于120mg）。       3. 使用聚乙烯磺酸鈉進(jìn)行離子交換。使用該藥的目的是避免飲食中的鉀元素經(jīng)腸道吸收。在沒(méi)有食物攝入的情況下，每克聚苯乙烯磺酸鈉可排出大約1 mq鉀離子。該藥在服藥后2至4小時(shí)內(nèi)起效，藥效全天持續(xù)上升。口服藥量從15到60g不等。每15g聚苯乙烯磺酸鈉可伴服一劑容積性輕瀉劑，如5g山梨醇，以避免便秘。       小劑量用藥（每

32、日2-3次，總劑量5g）可治療慢性高血鉀癥，罕有副作用發(fā)生。如果口服聚苯乙烯磺酸鈉后出現(xiàn)惡心嘔吐，或者口服用藥禁忌或無(wú)法進(jìn)行，則可考慮灌腸。灌腸時(shí)將30-50g聚苯乙烯磺酸鈉溶于100-200ml溶劑（可考慮使用濃度70%的山梨醇），使用foley導(dǎo)管灌入直腸。向?qū)Ч軞饽抑凶⑷?0ml液體，夾緊。導(dǎo)管滯留30-60分鐘，氣囊排空后取出。每2-4小時(shí)行灌腸一次，直到血漿鉀鹽恢復(fù)正常水平。當(dāng)血清鉀鹽值降到4-5 meq/l時(shí)，停止降鉀治療。       須注意，上述方法所指的都是聚苯乙烯磺酸鈉，而不是聚苯乙烯磺酸鈣。聚苯乙烯磺酸鈣的作用原

33、理是用鈣換鉀，而高鈣水平是應(yīng)該避免的情況，因此聚苯乙烯磺酸鈣不能替代聚苯乙烯磺酸鈉使用。此外，聚苯乙烯磺酸鈣的價(jià)格比聚苯乙烯磺酸鈉更高，且更難以下咽。       (c) 磷平衡：高磷血癥是擠壓綜合征中另一種常見(jiàn)的問(wèn)題。限制蛋白質(zhì)對(duì)預(yù)防高磷血癥有一定幫助，但對(duì)高分解代謝的患者而言，則可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。氫氧化鋁（30-60ml，隨餐服用），或鹽酸司維拉姆可避免磷元素經(jīng)腸道吸收。鑒于鈣磷復(fù)合物可能在軟組織內(nèi)沉積，因此應(yīng)避免使用含鈣磷酸鹽。透析治療可有效降低血清磷水平。      

34、 (d) 鈣平衡：由于擠壓綜合征患者在后期可能出現(xiàn)高鈣血癥，因此無(wú)癥狀的低鈣血癥不需治療。前文中對(duì)有癥狀的低鈣血癥處理方法有詳細(xì)介紹。       iii. 酸堿平衡的維持       與其它情況引起的急性腎功衰相比，由擠壓綜合征引起急性腎功衰的酸中毒往往更加嚴(yán)重。但除非血清碳酸氫鈉水平降到10 meq/l以下，否則不推薦使用靜脈補(bǔ)堿。在這種情況下，碳酸氫鈉只是暫時(shí)起到糾正酸中毒的作為，為透析爭(zhēng)取時(shí)間?？焖佥斎雺A溶液可能導(dǎo)致血清鈣離子降低，造成痙攣。在嚴(yán)重酸中毒時(shí)，可聯(lián)合碳酸

35、氫鈉和透析治療。       iv. 飲食注意事項(xiàng)       避免高蛋白飲食。對(duì)非透析患者，每日飲食應(yīng)含大約0.6 g/kg蛋白質(zhì)，并富含各種必需氨基酸。對(duì)于每周需行三次血透的高分解代謝狀態(tài)患者，蛋白攝入量可提高到1.4 g/kg，每日透析患者蛋白攝入量可更高。（每100g肉類或魚類含20g蛋白質(zhì)，豆類食物蛋白質(zhì)含量也大致在這一水平，每100ml牛奶或酸奶，或者1個(gè)雞蛋分別含蛋白3g、6g、7g）       將每

36、日熱量攝入提高到30-35 kcal/kg，是預(yù)防蛋白質(zhì)分解十分重要的措施。因此，每日碳水化合物量至少應(yīng)達(dá)到100g，同時(shí)提供一定量的脂類提供額外熱量。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)延緩?fù)鈧颊邆谟稀?duì)無(wú)法自行獲得充足蛋白質(zhì)和熱量的患者，應(yīng)使用專門的含有葡萄糖和多種氨基酸的口服營(yíng)養(yǎng)制劑，或者腸外應(yīng)用氨基酸葡萄糖溶液。       3.1.2  透析治療       對(duì)于合并嚴(yán)重急性腎功衰（arf）的擠壓綜合癥患者，透析是最有效的挽救生命的方法。由于腹膜透析（pd）對(duì)溶質(zhì)（特別是鈉離

37、子等小分子物質(zhì)）清除慢，因此只要有條件，都應(yīng)該首選間歇性血透。當(dāng)血液透析不能開(kāi)展時(shí)，再考慮其他的治療方式。       下面是透析的指征和禁忌癥：       i.透析指征：       1)氮質(zhì)代謝產(chǎn)物潴留: bun上升100mg/dl或血肌酐上升 8mg/dl       2)高血鉀：血鉀高于7 meq/l    

38、   3)酸中毒：ph小于7.1或者h(yuǎn)co3- 低于10meq/l       4)腎功衰的臨床癥狀：即使以上實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)沒(méi)有異?；?qū)嶒?yàn)室檢查無(wú)法進(jìn)行，任何腎功能衰竭相關(guān)的臨床癥狀或體征（如容量超負(fù)荷，持續(xù)惡心嘔吐，意識(shí)喪失）也是血透的絕對(duì)指征。       5)預(yù)防性透析：即使以上指征均無(wú)異常，在血鉀水平有迅速增高趨勢(shì)的患者中也應(yīng)考慮預(yù)防性透析。       ii. 透析的禁忌癥 

39、60;     透析是挽救arf患者生命的治療措施，因此醫(yī)療合并癥中并沒(méi)有透析的禁忌癥。但是，在一些情況下，某種透析方式可能并不合適。       腹膜透析在以下情況下非常困難或幾乎不可行：患者無(wú)法躺下；循環(huán)和/或呼吸衰竭；接受過(guò)腹部手術(shù)和/或腹腔引流；腹部皮膚感染；腸梗阻導(dǎo)致腹脹；較大的疝；過(guò)度肥胖；主動(dòng)脈瘤。       另一方面，災(zāi)難中常見(jiàn)的城市基礎(chǔ)設(shè)施的損壞，專業(yè)人員的缺乏，血管通路導(dǎo)管的缺乏等都可導(dǎo)致血透無(wú)法實(shí)施。在休克病人中

40、血透也無(wú)法進(jìn)行。在這些情況下，應(yīng)當(dāng)考慮其他的透析方法。由于需要持續(xù)抗凝，連續(xù)性透析在有出血傾向或有明顯出血病人中應(yīng)用困難。       盡管沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明連續(xù)性腎臟替代治療（crrt）優(yōu)于普通血透，但是緩慢的連續(xù)透析可能更有利于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。不論何種透析方式，因枸櫞酸抗凝需要嚴(yán)密隨訪，且災(zāi)難中往往無(wú)鈣透析液缺乏，故該抗凝方法不適合在災(zāi)難情況下使用。       3.2  多尿期的治療     

41、0; 通常經(jīng)過(guò)23周，腎小管上皮細(xì)胞再生，病人尿量逐漸增多進(jìn)入多尿期。在這一時(shí)期應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液，避免脫水；如果這方面被忽略，腎臟灌注不足可能導(dǎo)致腎功能再次受損，腎前性或甚至腎性急性腎功衰可能再次出現(xiàn)。       每天液體的入量應(yīng)比前一天液體出量（尿量其他失水量）增加5001000ml。病人每天體重變化不大提示補(bǔ)液量恰當(dāng)，除非患者正處于高分解或高合成狀態(tài)。明顯的水腫、高血壓、端坐呼吸或靜脈曲張?zhí)崾净颊呷萘砍?fù)荷；容量不足則可表現(xiàn)為皮膚干燥，彈性下降，脈搏細(xì)速和體位性低血壓。中心靜脈壓（cvp）的測(cè)定也是這一時(shí)期衡量體液平衡最客觀的指標(biāo)。多尿期應(yīng)重視電解質(zhì)（特別是鈉和鉀）的過(guò)度丟失，并進(jìn)行相應(yīng)補(bǔ)充。小便中電解質(zhì)的丟失可以由尿量進(jìn)行推測(cè)。&#