ESH固定劑復(fù)方制劑和高血壓的初始治療

1、esh固定劑量復(fù)方制劑與高血壓的初始治療 主要內(nèi)容主要內(nèi)容u早期達(dá)標(biāo)和起始聯(lián)合治療的優(yōu)勢早期達(dá)標(biāo)和起始聯(lián)合治療的優(yōu)勢u從循證證據(jù)看起始固定復(fù)方制劑治療的優(yōu)勢從循證證據(jù)看起始固定復(fù)方制劑治療的優(yōu)勢u最新指南對固定復(fù)方制劑在高血壓治療中地位的評價(jià)最新指南對固定復(fù)方制劑在高血壓治療中地位的評價(jià)uarb+arb+利尿劑是優(yōu)化降壓組合利尿劑是優(yōu)化降壓組合hans lithell, et al. j hypertens 2003;21:875-86.scope研究：研究： 提早提早3個(gè)月降壓治療顯著降低非致死性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)個(gè)月降壓治療顯著降低非致死性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)p=0.04早期治療組(坎地沙坦, n=2477

2、)延遲治療組(安慰劑,n=2460)100%72.2%非致死性腦卒中(平均隨訪3.7年)風(fēng)險(xiǎn)降低27.8%早治療的益處早治療的益處l 研究早期(1年)，兩組血壓即出現(xiàn)顯著差異a方案b方案n=9639收縮壓 mmhg120140160180年基線0.511.522.533.544.555.5137.7136.1隨訪結(jié)束 163.9164.1n=9618平均差異=2.7，p0.0001l b方案患者cv風(fēng)險(xiǎn)顯著低于a方案患者a：阿替洛爾氫氯噻嗪；b：氨氯地平培哚普利p0.0001腦卒中心血管事件心血管事件死亡p=0.001發(fā)生率 %p=0.0003年ascot研究研究:早期血壓差異轉(zhuǎn)化為最終的早期

3、血壓差異轉(zhuǎn)化為最終的cv獲益獲益早期血壓差異早期血壓差異的影響的影響bjrn dahlf, et al. lancet 2005;366:895-906.weber ma, et al. lancet 2004;363:2049-51.value研究：研究： 6個(gè)月內(nèi)降壓達(dá)標(biāo)顯著降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)個(gè)月內(nèi)降壓達(dá)標(biāo)顯著降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與未達(dá)標(biāo)者相比，p0.05風(fēng)險(xiǎn)降低風(fēng)險(xiǎn)降低25%達(dá)標(biāo)患者 n=10755未達(dá)標(biāo)患者 n=4490100%100%100%100%75%55%79%64%注：達(dá)標(biāo)定義為sbp 130/80mmhg臺(tái)灣 2010：2-3級(jí)高血壓患者以及高風(fēng)險(xiǎn)患者加拿大(chep

4、)2009：血壓超過目標(biāo)值20/10mmhgjnc7 2003：血壓超過目標(biāo)值20/10mmhg國家腎臟基金會(huì)腎臟疾病預(yù)后質(zhì)量倡議準(zhǔn)則 k/doqi 2004： sbp高于目標(biāo)值20mmhg (依據(jù)慢性腎病和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別)主要內(nèi)容主要內(nèi)容u早期達(dá)標(biāo)和起始聯(lián)合治療的優(yōu)勢早期達(dá)標(biāo)和起始聯(lián)合治療的優(yōu)勢u從循證證據(jù)看起始固定復(fù)方制劑治療的優(yōu)勢從循證證據(jù)看起始固定復(fù)方制劑治療的優(yōu)勢u最新指南對固定復(fù)方制劑在高血壓治療中地位的評價(jià)最新指南對固定復(fù)方制劑在高血壓治療中地位的評價(jià)uarb+arb+利尿劑是優(yōu)化降壓組合利尿劑是優(yōu)化降壓組合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明: :起始應(yīng)用固定復(fù)方制劑顯著提高達(dá)

5、標(biāo)率起始應(yīng)用固定復(fù)方制劑顯著提高達(dá)標(biāo)率*雙模擬: 患者接受 hctz 或安慰劑阿利吉侖 150 mg安慰劑氨氯地平 5 mg 24 周導(dǎo)入8 周隨機(jī)分組(n=1,200)8 周8 周8 周阿利吉侖/氨氯地平150/5 mg 阿利吉侖 300 mg氨氯地平 10 mg 阿利吉侖/氨氯地平300/10 mg 阿利吉侖/氨氯地平300/10 mg 阿利吉侖/氨氯地平300/10 mg 阿利吉侖/氨氯地平300/10 mg 阿利吉侖/氨氯地平300/10 mg +hctz 12.5 mg*阿利吉侖/氨氯地平300/10 mg +hctz 12.5 mg*阿利吉侖/氨氯地平300/10 mg +hctz

6、 12.5 mg*主要終點(diǎn)brown mj. lancet 2011; 377: 312320accelerate研究研究第一個(gè)評價(jià)起始固定復(fù)方制劑治療與同樣成分階梯治療第一個(gè)評價(jià)起始固定復(fù)方制劑治療與同樣成分階梯治療相比對中長期血壓影響的研究相比對中長期血壓影響的研究q主要研究結(jié)果：起始聯(lián)合治療組主要研究結(jié)果：起始聯(lián)合治療組8-24周降壓幅度周降壓幅度比單藥治療組大比單藥治療組大6.5mmhg, p0.0001。 accelerate: 起始固定復(fù)方制劑治療降壓起始固定復(fù)方制劑治療降壓效果優(yōu)于單藥加倍或后期聯(lián)合效果優(yōu)于單藥加倍或后期聯(lián)合08162432 brown mj, et al. la

7、ncet 2011; 377: 312320.chang j, et al. curr med res opin. 2010;26(9):2203-2210.與自由聯(lián)合相比與自由聯(lián)合相比起始固定復(fù)方制劑顯著提高血壓達(dá)標(biāo)率起始固定復(fù)方制劑顯著提高血壓達(dá)標(biāo)率首個(gè)單片固定復(fù)方制劑大型研究首個(gè)單片固定復(fù)方制劑大型研究accomplish：在目前的大型臨床研究中血壓控制率最高在目前的大型臨床研究中血壓控制率最高dahlof b, et al. lancet. 2002; allhat collaborative research group. jama. 2002; julius s, et al. a

8、m j hypertens. 2003; dahlof b, et al. lancet. 2005; jamerson k, et al. blood press. 2007血壓達(dá)標(biāo)率（）循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明: :應(yīng)用單片復(fù)方制劑服藥依從性增加應(yīng)用單片復(fù)方制劑服藥依從性增加1238固定復(fù)方聯(lián)合治療提高治療依從性固定復(fù)方制劑賴諾普利 / hctz一片和賴諾普利、hctz兩片的治療持續(xù)性比較循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明: :單片復(fù)方制劑不良反應(yīng)明顯減少單片復(fù)方制劑不良反應(yīng)明顯減少與自由聯(lián)合相比與自由聯(lián)合相比單片復(fù)方制劑減少不良事件的發(fā)生單片復(fù)方制劑減少不良事件的發(fā)生與自由聯(lián)合相比

9、，接受與自由聯(lián)合相比，接受spc治療的患者治療的患者顯現(xiàn)出更好的安全性趨勢顯現(xiàn)出更好的安全性趨勢gupta ak, et al. hypertension, 2009主要內(nèi)容主要內(nèi)容u早期達(dá)標(biāo)和起始聯(lián)合治療的優(yōu)勢早期達(dá)標(biāo)和起始聯(lián)合治療的優(yōu)勢u從循證證據(jù)看起始固定復(fù)方制劑治療的優(yōu)勢從循證證據(jù)看起始固定復(fù)方制劑治療的優(yōu)勢u最新指南對固定復(fù)方制劑在高血壓治療中地位的評價(jià)最新指南對固定復(fù)方制劑在高血壓治療中地位的評價(jià)uarb+arb+利尿劑是優(yōu)化降壓組合利尿劑是優(yōu)化降壓組合中國高血壓防治指南對固定復(fù)方制劑在中國高血壓防治指南對固定復(fù)方制劑在高血壓治療中的地位的評價(jià)高血壓治療中的地位的評價(jià)u1999指南

10、：固定配比的復(fù)方，其優(yōu)點(diǎn)是方便，有利于提高病人的順從性。u2005指南：固定配比復(fù)方，其優(yōu)點(diǎn)是方便，有利于提高病人的依從性。u2010指南：與分別處方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善治療的依從性，是聯(lián)合治療的新趨勢，實(shí)現(xiàn)簡化達(dá)標(biāo)。對2或3級(jí)高血壓或某些高?；颊呖勺鳛槌跏贾委煹乃幬镞x擇之一。中國高血壓新指南明確了固定復(fù)方制劑一線中國高血壓新指南明確了固定復(fù)方制劑一線治療的地位和適用人群治療的地位和適用人群中國高血壓防治指南（2010修訂版）20102010年公布的臺(tái)灣高血壓指南明確推薦固定復(fù)年公布的臺(tái)灣高血壓指南明確推薦固定復(fù)方制劑作為一線降壓治療方制劑作為一線降壓治療u接受治療的總

11、體血壓達(dá)標(biāo)率低，尤其是有并發(fā)癥接受治療的總體血壓達(dá)標(biāo)率低，尤其是有并發(fā)癥 的高危患者和的高?；颊吆?級(jí)以上高血壓患者級(jí)以上高血壓患者u聯(lián)合治療的患者比例低：聯(lián)合治療的患者比例低：56.1%u使用新型固定復(fù)方制劑的患者比例低：使用新型固定復(fù)方制劑的患者比例低：10%u血壓控制不佳患者的依從性較差血壓控制不佳患者的依從性較差2009年年china status調(diào)查結(jié)果分析調(diào)查結(jié)果分析主要內(nèi)容u早期達(dá)標(biāo)和起始聯(lián)合治療的優(yōu)勢早期達(dá)標(biāo)和起始聯(lián)合治療的優(yōu)勢u從循證證據(jù)看起始固定復(fù)方制劑治療的優(yōu)勢從循證證據(jù)看起始固定復(fù)方制劑治療的優(yōu)勢u最新指南對固定復(fù)方制劑在高血壓治療中地位的評價(jià)最新指南對固定復(fù)方制劑在高

12、血壓治療中地位的評價(jià)uarb+arb+利尿劑是優(yōu)化降壓組合利尿劑是優(yōu)化降壓組合對抗raas激活這種升壓負(fù)向調(diào)節(jié)作用，增強(qiáng)利尿劑的降壓療效反射性引起raas激活增強(qiáng)raasi的敏感性增強(qiáng)其降壓療效利尿劑減少血容量，降低外周血管阻力,降低血壓選擇性阻滯at1受體，舒張血管,抑制交感,抑制水鈉潴留,降低血壓acei/arbarb利尿劑利尿劑：完全完全david t. nash, south med j. 2007; 100 (4): 386-92.療效療效 對于纈沙坦單藥治療對于纈沙坦單藥治療4 4周未達(dá)標(biāo)者，換用海捷亞后血壓周未達(dá)標(biāo)者，換用海捷亞后血壓控制率（控制率（sidbp 90 mmhgsi

13、dbp 90 mmhg）高達(dá)）高達(dá)7272！ 纈沙坦纈沙坦80mg （n=231） 海捷亞海捷亞 氯沙坦氯沙坦50mg氫氯噻嗪氫氯噻嗪12.5mg（n=165）強(qiáng)效降壓：強(qiáng)效降壓：氯沙坦氯沙坦/氫氯噻嗪氫氯噻嗪在在arbarb單藥單藥基礎(chǔ)顯著提高達(dá)標(biāo)率基礎(chǔ)顯著提高達(dá)標(biāo)率watanabe la, et al. curr med res opin 2006, 22: 1995-64lifelife研究：氯沙坦研究：氯沙坦/ /氫氯噻嗪顯著療效氫氯噻嗪顯著療效richard b. devereux, et al. curr med res opin 2007, 23, no. 2, 259-270血

14、壓自基線下降值（血壓自基線下降值（mgmg）8周氯沙坦50mg50mg16周氯沙坦50mg/hctz12.5mg50mg/hctz12.5mgsbpsbp-17-17dbpdbp-8.6-8.6sbpsbp-21.7-21.7dbpdbp-10.7-10.7氯沙坦氯沙坦 + hctz (n=426)氨氯地平氨氯地平 + hctz (n=419)*基線基線治療周治療周volpe et al vol. 25, no. 5, 2003, page(s) 1469-1489 *p0.001 vs. 基線基線坐位收縮壓坐位收縮壓 (mmhg)氯沙坦氯沙坦 50mg 氯沙坦氯沙坦50mg氫氯噻嗪氫氯噻嗪1

15、2.5mg (海捷亞海捷亞1片）片）氯沙坦氯沙坦100mg氫氯噻嗪氫氯噻嗪25mg (海捷亞海捷亞2片）片）氨氯地平氨氯地平5mg氨氯地平氨氯地平10mg (2片）片）氨氯地平氨氯地平10mg （2片）片）氫氯噻嗪氫氯噻嗪25mg強(qiáng)效降壓：氯沙坦強(qiáng)效降壓：氯沙坦/ /氫氯噻嗪與兩片常規(guī)劑量氫氯噻嗪與兩片常規(guī)劑量氨氯地平降低氨氯地平降低sbpsbp相似相似氯沙坦氯沙坦 50mg 氯沙坦氯沙坦50mg氫氯噻嗪氫氯噻嗪12.5mg (海捷亞海捷亞1片）片）氯沙坦氯沙坦50mg氫氯噻嗪氫氯噻嗪25mg硝苯地平控釋硝苯地平控釋30mg硝苯地平控釋硝苯地平控釋60mg (2片）片）硝苯地平控釋硝苯地平控釋

16、90mg （3片）片）治療周治療周強(qiáng)效降壓：強(qiáng)效降壓：氯沙坦氯沙坦/氫氯噻嗪氫氯噻嗪海捷亞與兩片常海捷亞與兩片常規(guī)劑量硝苯地平控釋片降低規(guī)劑量硝苯地平控釋片降低sbpsbp相似相似氯沙坦氯沙坦 +hctz(n=110)硝苯地平控釋片硝苯地平控釋片(n=113)matthew mr, et al. clin ther 1996; 18(3) : 411-428收縮壓自基線的變化收縮壓自基線的變化 (mmhg)arbarb抵消噻嗪類利尿劑的副作用抵消噻嗪類利尿劑的副作用血容量心輸出量腎血流量pra 體位性低血壓gfr 腎前性氮質(zhì)血癥腎小管尿酸和鈣的重吸收醛固酮低血鉀糖耐量ldl-c 血尿酸血鈣ar

17、b安全性安全性 life研究糖尿病亞組顯示：研究糖尿病亞組顯示：氯沙坦氯沙坦/氫氯噻嗪不影響患者血清葡萄糖水平氫氯噻嗪不影響患者血清葡萄糖水平lindholm lh et al. lancet 2002; 359: 1004-1010. 氯沙坦氯沙坦/ /氫氯噻嗪不影響血鉀水平氫氯噻嗪不影響血鉀水平與基線相比，血鉀水平無顯著性差異saruta t, et al. hypertens res 2007;30:729-39.hamada et al., arzneimittelfarechung 60:71-75, 2010 與其他與其他arb相比，相比， 氯沙坦氯沙坦/氫氯噻嗪不影響尿酸水平氫氯

18、噻嗪不影響尿酸水平 氯沙坦氯沙坦/ /氫氯噻嗪不增加患者夜尿頻率氫氯噻嗪不增加患者夜尿頻率kojima t.et.al. j am geriatr soc 2008;56(11):2155-2156.通過抑制尿酸鹽/陰離子交換氯沙坦增加尿酸鹽的排泄 x=乳酸, a-酮戊二酸, 琥珀酸,-羥丁酸, 乙酰乙酸, 煙酸鹽等adapted from burnier et al kidney int 1996;49:17871798.近端小管近端小管尿酸鹽urate重吸收重吸收xx丙磺舒氯沙坦尿酸鹽37血糖水平血鉀水平尿酸夜尿海捷亞聯(lián)合治療安全性討論海捷亞海捷亞具有出色的具有出色的安全性和耐受性安全性和

19、耐受性海捷亞卓越的耐受性海捷亞卓越的耐受性 患者更持久地從強(qiáng)效降壓中獲益患者更持久地從強(qiáng)效降壓中獲益goldberg ai et al am j cardiol 1995;75:793-795.15.3%14.8%15.5%24.7%26.5%23.3%科素亞科素亞(n=2085)海捷亞海捷亞(n=858)安慰劑安慰劑(n=535)acei(n=239) 受體阻滯劑受體阻滯劑(n=68)鈣離子鈣離子拮抗劑拮抗劑(n=43)39海捷亞說明書arb+arb+利尿劑是眾多指南推薦的優(yōu)化降壓組合利尿劑是眾多指南推薦的優(yōu)化降壓組合giuseppe mancia, et al. journal of hy

20、pertension 2009;27:2121-58.gradman ah, et al. combination therapy in hypertension. j am soc hypertens, 2010;4(1):42-50.ogihara t, et al. hypertens res 2009; 32(1): 3-107.張維忠. 中華高血壓雜志. 2007;15(z1):23-5.2010ash聯(lián)合治療專家共識(shí)acei+利尿劑arb+利尿劑acei+ccbarb+ccb+acei利尿劑arbccbaceiccb2009日本高血壓學(xué)會(huì)指南arb+利尿劑是首選的聯(lián)合降壓方案之一2007單片復(fù)方制劑arb/hctz臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)在新診斷的高血壓患者，無并發(fā)癥的輕、中度高血壓患者, 包括老年收縮期高血壓、合并糖尿病或代謝綜合征，推薦arb/hc