CRRT應(yīng)用原理配方抗凝

1、crrt基礎(chǔ)crrt 的概念 crrt是一種在幾小時(shí)，甚至幾天的時(shí)是一種在幾小時(shí)，甚至幾天的時(shí)間里連續(xù)不斷的，根據(jù)液體溶質(zhì)過濾的間里連續(xù)不斷的，根據(jù)液體溶質(zhì)過濾的原理，并可結(jié)合透析作用或液體置換，原理，并可結(jié)合透析作用或液體置換，來調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分、電解來調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分、電解質(zhì)、酸堿及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡，質(zhì)、酸堿及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡，清除部分對(duì)身體有害的成分的替代部分清除部分對(duì)身體有害的成分的替代部分腎臟功能的體外血液凈化治療方法。腎臟功能的體外血液凈化治療方法。3彌散作用的原理彌散作用的原理 濃度梯度濃度梯度 半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度 溶質(zhì)的移動(dòng) 從濃度高的一側(cè)

2、向濃度低的一側(cè) 濃度差消失時(shí)溶質(zhì)的移動(dòng)停止原理篇對(duì)流作用的原理對(duì)流作用的原理 跨膜壓(tmp): 半透膜兩側(cè)的壓力差 溶質(zhì)的移動(dòng) 隨溶劑移動(dòng) 從壓力高的一側(cè)向壓力低 的一側(cè)原理篇原理篇血透和血濾連接圖原理篇不同方法的對(duì)比原理篇濾過劑量-置換液量 超濾率是指單位時(shí)間內(nèi)通過超濾作用清除的血漿中的溶劑量，單位是ml/kg/h。目前多以超濾率來表示crrt的治療劑量。計(jì)算公式如下：ufr=bfrinbfrout=lpap=kufp。kuf為濾器的超濾系數(shù)濾器的超濾系數(shù)，kuf=lpa，單位為ml/h/mmhg，即1mmhg的跨膜壓下，每小時(shí)通過膜超濾的液體的毫升數(shù)。lp:膜的超濾系數(shù)（ml/h/mmh

3、g/m2），與膜的材料材料結(jié)構(gòu)有關(guān)；a為膜面積膜面積，單位m2；p為跨膜壓跨膜壓，即tmp。劑量篇9濾過劑量-置換液量 治療劑量是指crrt過程中凈化血液的總量，但實(shí)際應(yīng)用中無法計(jì)量。關(guān)于治療劑量目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn) 目前多數(shù)學(xué)者將超濾率35ml/kg/h以上定義為hvhf。 較為權(quán)威的ronco教授提出crrt劑量應(yīng)分為：“替代腎臟治療的劑量”2035 ml/kg/h，用于糾正氮質(zhì)血癥及水、電解質(zhì)、酸堿失衡；“治療膿毒癥的劑量”35（42.8為高通量）ml/kg/h，用于清除膿毒癥和多器官功能障礙綜合征中炎癥介質(zhì)。劑量篇后稀釋后稀釋的計(jì)算的計(jì)算 ufr=（rfr-液體平衡）/體重 例1：cvv

4、h，bwt 75kg，hct 30%，bfr 150ml/min，rfr 2000ml/h，完全后稀釋，平衡-100ml/h， 則ufr=（rfr-液體平衡）/體重= 2100/75ml/kg/h = 28ml/kg/h，即相當(dāng)于給這個(gè)患者裝了一個(gè)腎小球?yàn)V過率為31.25ml/min的腎臟。劑量篇前稀釋的計(jì)算 前稀釋的計(jì)算 比較煩瑣，需要計(jì)算稀釋比例，分三步： 例2：cvvh，bwt 75kg，hct 30%，bfr 150ml/min，rfr 2000ml/h，完全前稀釋，平衡-100ml/h。 第一步：首先按照完全后稀釋方式計(jì)算超濾率：ufr=2100/75ml/kg/h = 28ml/k

5、g/h。 第二步：計(jì)算稀釋比例：bfr 150ml/min，hct 30%，血漿流量qp=150（1-30%）= 105ml/min，前稀釋rfr=2000ml/h=33ml/min，稀釋比例a=qp/（qp+rfr）=105/（105+33）=76%。 第三步：計(jì)算校正后超濾率：2876%=21.3ml/kg/h。 注：由上可知，同樣的置換液流量的情況下，后稀釋的超濾率要高于前稀釋。由于前稀釋流量與血漿流量相比所占比例并不大，所以同樣流量的前稀釋的濾過率僅略低于后稀釋，一般70-80%左右。劑量篇前稀釋后稀釋的計(jì)算前稀釋后稀釋的計(jì)算 例4：cvvh，bwt 60kg，hct 30%，前稀釋1

6、500ml/h，后稀釋1500ml/h，血流量150ml/min，平衡-100ml/h，求ufr？ 由于濾出液全部來自經(jīng)過稀釋的血漿，所以計(jì)算方法與全部前稀釋相同： 第一步：首先按照完全后稀釋方式計(jì)算超濾率：ufr=（1500+1500+100）/60 ml/kg/h =51.7ml/kg/h。 第二步：計(jì)算稀釋比例：bfr=150ml/min，hct=30%，qp=150（1-30%）ml/min =105ml/min，前稀釋rfr=1500ml/h=25ml/min，稀釋比例a=105/（105+25）=80.77%。 第三步：計(jì)算校正后超濾率ufr=51.6680.77% ml/kg/h

7、 =42ml/kg/h。 注：從上計(jì)算可知，實(shí)際上ufr并不等于分別計(jì)算前稀釋和后稀釋的ufr之和，因?yàn)樗袨V出液都是血漿先經(jīng)過前稀釋而超濾出來的。 例5：cvvh，bwt 60kg，hct 30%，13cvvh計(jì)算劑量篇bfr 150ml/min，平衡-100ml/h，rfr 3000ml/h，如何保證超濾率40ml/kg/h？ 設(shè)前稀釋比例為pre%。 第一步：首先按照完全后稀釋方式計(jì)算超濾率：ufr=3100ml/h=51.7ml/kg/h 第二步：計(jì)算稀釋比例：bfr=150ml/min，hct=30%，qp=150（1-30%）=105ml/min，前稀釋rfr=3000pre% m

8、l/h=50pre% ml/min，稀釋比例=qp/（qp+50pre%）=105/（105+50pre%）。 第三步：計(jì)算校正后超濾率：ufr=51.7105/（105+50pre%）=40ml/kg/h，計(jì)算得pre%=60%。因此，前稀釋rfr=1800ml/h，后稀釋rfr=1200ml/h。 14cvvh前后稀釋的比較“前”和“后”稀釋的混合會(huì)起到較好的效果前稀釋前稀釋后稀釋后稀釋濾器內(nèi)血液濾器內(nèi)血液稀釋稀釋無稀釋無稀釋濾過分?jǐn)?shù)濾過分?jǐn)?shù)低低高高濾器內(nèi)凝血濾器內(nèi)凝血不易發(fā)生不易發(fā)生易發(fā)生易發(fā)生濾過效率濾過效率低低高高置換液需求置換液需求高高低低劑量篇局部枸櫞酸抗凝的原理 凝血過程需要游

9、離鈣參與 枸櫞酸螯合游離鈣, 補(bǔ)充鈣離子可以恢復(fù) 血庫使用枸櫞酸保存血液 采用枸櫞酸可以在rrt時(shí)進(jìn)行局部抗凝: 血液進(jìn)入體外循環(huán)后即加入枸櫞酸 血液進(jìn)入體內(nèi)前補(bǔ)充游離鈣 體外循環(huán)對(duì)血液進(jìn)行抗凝, 體內(nèi)血液正常 通過測(cè)定游離鈣監(jiān)測(cè)抗凝抗凝篇枸櫞酸局部抗凝方案 準(zhǔn)備輸液泵 將輸液管路與血濾管路的動(dòng)脈端相連接 最接近患者處(血泵前) 根據(jù)患者病情, 設(shè)置血濾機(jī)的常規(guī)參數(shù)rheateracd-avvpvpaufbldsad葡萄糖酸鈣抗凝篇枸櫞酸局部抗凝方案 acd-a初始泵速為血液流速(bfr)的2.0 2.5% 泵速(ml/hr) = 1.2 1.5 x bfr (ml/min) 例如 bfr =

10、 120 ml/min acd-a泵速 = 144 180 ml/hrrheateracd-avvpvpaufbldsad葡萄糖酸鈣抗凝篇枸櫞酸局部抗凝方案 置換液中不含鈣rheateracd-avvpvpaufbldsad葡萄糖酸鈣常規(guī)置換液配方常規(guī)置換液配方0.9% ns2000 ml注射用水注射用水500 ml5% nahco3125 ml25% mgso43 ml10% caglu20 ml15% kcl5 ml50% gs總量總量抗凝篇枸櫞酸局部抗凝方案 準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣溶液及注射器泵 將輸液管路連接至血濾管路靜脈端 葡萄糖酸鈣溶液初始泵速為8.8 11.0 ml/hr (acd

11、-a泵速的6.1%)rheateracd-avvpvpaufbldsad葡萄糖酸鈣抗凝篇枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測(cè)rheateracd-avvpvpaufbldsad枸櫞酸鈣動(dòng)脈標(biāo)本動(dòng)脈標(biāo)本外周靜脈或動(dòng)脈外周靜脈或動(dòng)脈游離鈣游離鈣1.00 1.20 mmol/l靜脈標(biāo)本靜脈標(biāo)本濾器后血濾管路濾器后血濾管路游離鈣游離鈣0.20 0.40 mmol/l抗凝篇鈣前（濾器抽）鈣后（身上抽）枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測(cè)靜脈標(biāo)本游離鈣靜脈標(biāo)本游離鈣從濾器后靜脈取血部位取血從濾器后靜脈取血部位取血acd-a輸注速度調(diào)整輸注速度調(diào)整 0.50 mmol/l增加增加10 ml/hr抗凝篇枸櫞酸局部抗凝方案

12、: 抗凝監(jiān)測(cè)動(dòng)脈標(biāo)本游離鈣動(dòng)脈標(biāo)本游離鈣從外周靜脈或動(dòng)脈取血從外周靜脈或動(dòng)脈取血10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整 1.45 mmol/l降低降低6.1 ml/hr1.21 1.45 mmol/l降低降低3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/l維持不變維持不變0.90 1.00 mmol/l增加增加3.1 ml/hr 0.90 mmol/l推注推注3.1 ml/kg后后, 增加增加6.1 ml/hr抗凝篇舉例子1、鈣前： 0.37 mmol/l 鈣后： 1.10mmol/l2、鈣前： 0.37 mmol/l 鈣后： 0.89mmol/l3、鈣前： 0.50 mmol/

13、l 鈣后： 1.10mmol/l4、鈣前： 0.19mmol/l 鈣后： 1.30mmol/l 抗凝篇24枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥: 代謝性堿中毒主要原因 枸櫞酸轉(zhuǎn)化為hco3 (1 mmol枸櫞酸能夠產(chǎn)生3 mmol的hco3)次要原因 溶液含有35 meq/l hco3 消化道丟失 含有乙酸成分的tpn治療方法是增加酸負(fù)荷 生理鹽水(ph 5.4)抗凝篇枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥: citrate lock總鈣增加, 而游離鈣不變或降低 枸櫞酸負(fù)荷超過肝臟代謝及crrt清除能力治療 降低或停止枸櫞酸10 30分鐘 然后按照之前70%的速度開始注意是否忽略大量輸血時(shí)的枸櫞酸負(fù)荷抗凝篇抗凝篇27濾過分?jǐn)?shù)（f

14、f） 單位時(shí)間內(nèi)從流經(jīng)濾器的血漿中清除的液體量占血漿流量的百分?jǐn)?shù)。換句話說，濾過分?jǐn)?shù)就是血液流經(jīng)濾器被濃縮的程度。 ff=quf/qp。quf為每小時(shí)從流經(jīng)濾器的血漿中清除的液體量，單位ml/h；qp為每小時(shí)流經(jīng)濾器的血漿量，單位為ml/h 應(yīng)當(dāng)限制基于血漿的濾過分?jǐn)?shù)30%。限制濾過分?jǐn)?shù)的核心是限制濾器后或者濾器中血液的hct，防止由于血液過度粘稠而致凝血。hct在40%以下是可以接受的。一般情況下認(rèn)為濾過分?jǐn)?shù)超過30%則會(huì)明顯增加濾器凝血風(fēng)險(xiǎn)。舉例cvvh，bwt 60kg，hct 30%，bfr 150ml/min，后稀釋，crrt時(shí)濾過分?jǐn)?shù)為30%。計(jì)算：血漿流量：150（1-hct）=

15、105ml/min，經(jīng)超濾后剩余血漿流量105（1-30%）=73.5ml/min，則血液流出濾器時(shí)的hct變?yōu)椋?5030%）/（73.5+15030%）=38%，已與40%的上限接近，因此，crrt時(shí)濾過分?jǐn)?shù)不應(yīng)超過30%。需要討論的是，crrt患者之所以要計(jì)算ff，主要目的是限制濾器后或者濾器中血液的hct過高，防止由于血液過度粘稠而導(dǎo)致凝血。對(duì)于完全前稀釋而言，血液濃縮的問題幾乎可以忽略，因?yàn)檠簼饪s量（也即凈超濾量）和血漿流量相比微不足道。只要提高前稀釋置換液流量，ff就會(huì)增加，甚至可以超過30%，但血液基本不會(huì)被濃縮，濾器內(nèi)血液hct基本接近體內(nèi)血液的hct。因此計(jì)算前稀釋的ff毫無意義29濾器的選擇合成膜的吸附作用是crrt清除細(xì)胞因子的機(jī)制之一，但濾器的吸附作用在一定時(shí)間內(nèi)可到達(dá)飽和。所以感染性休克患者接受rrt時(shí)應(yīng)當(dāng)定期更換血濾器以增加細(xì)胞因子的清除。更換濾器的另外一個(gè)原因是治療過程中濾器中可發(fā)生微血栓形成而降低效率。濾膜的材料是決定濾器的性能。濾膜分為未修飾纖維素膜、修飾纖維素膜和合成