crrt病人護(hù)士能為你們做什么

1、crrt病人病人 -護(hù)士能為你們做什么護(hù)士能為你們做什么中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科：張曉春重癥醫(yī)學(xué)科：張曉春20092009年年6 6月月什么是什么是crrtv把患者血液引至體外，通過(guò)凈化裝置，連續(xù)清除溶質(zhì)，把患者血液引至體外，通過(guò)凈化裝置，連續(xù)清除溶質(zhì)，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，對(duì)臟器功能起支除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，對(duì)臟器功能起支持作用，達(dá)到治療疾病的目的。持作用，達(dá)到治療疾病的目的。v包括血液透析、血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)、血液灌流、包括血液透析、血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)、血液灌流、血漿置換、免疫吸附、血漿置換、免疫吸附、 腹膜透析等。腹膜透析等。

2、v目前血液凈化療法已不單純用于治療急、慢性腎衰竭目前血液凈化療法已不單純用于治療急、慢性腎衰竭患者，在急危重癥患者的搶救治療中也已得到了廣泛患者，在急危重癥患者的搶救治療中也已得到了廣泛應(yīng)用。應(yīng)用。 v黎磊石院士提到黎磊石院士提到“crrt實(shí)際上不僅僅是一組有關(guān)維實(shí)際上不僅僅是一組有關(guān)維護(hù)腎臟功能的醫(yī)療措施，它還能在調(diào)節(jié)體液電解質(zhì)平護(hù)腎臟功能的醫(yī)療措施，它還能在調(diào)節(jié)體液電解質(zhì)平衡的同時(shí)，清除各種代謝產(chǎn)物、衡的同時(shí)，清除各種代謝產(chǎn)物、 毒物、藥物和各種毒物、藥物和各種致病性生物分子等。致病性生物分子等?！眝crrt的治療范圍已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了腎臟病領(lǐng)域，是嚴(yán)重的治療范圍已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了腎臟病領(lǐng)域，是嚴(yán)重心

3、衰、嚴(yán)重急性呼吸功能衰竭的輔助治療，成為各種心衰、嚴(yán)重急性呼吸功能衰竭的輔助治療，成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一。危重病救治中最重要的支持措施之一。vcrrt在臨床上的應(yīng)用，已與機(jī)械通氣和全胃腸外營(yíng)在臨床上的應(yīng)用，已與機(jī)械通氣和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)地位同樣重要。養(yǎng)地位同樣重要。 血液凈化療法的發(fā)展血液凈化療法的發(fā)展選擇性血漿成份選擇性血漿成份吸附療法吸附療法雙重濾過(guò)血漿置換療法雙重濾過(guò)血漿置換療法血漿置換療法血漿置換療法cvvhd-連續(xù)性靜靜脈連續(xù)性靜靜脈血液透析血液透析critical care nurse,2007cvvh-連續(xù)性靜靜脈血連續(xù)性靜靜脈血液濾過(guò)（前稀釋?zhuān)┮簽V過(guò)（前稀釋?zhuān)ヽr

4、itical care nurse,2007scuf-緩慢持續(xù)超濾緩慢持續(xù)超濾critical care nurse,2007cvvhdf-連續(xù)性靜靜連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過(guò)脈血液透析濾過(guò)critical care nurse,2007病例介紹病例介紹v 劉某某，男，劉某某，男，44歲，歲，4月月10日入院日入院v 主訴：車(chē)撞傷主訴：車(chē)撞傷4小時(shí)小時(shí) v 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 病人入院前病人入院前4小時(shí)飽食后駕車(chē)與他車(chē)相撞，傷及小時(shí)飽食后駕車(chē)與他車(chē)相撞，傷及胸腹部及下肢，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院簡(jiǎn)單包扎后入院。胸腹部及下肢，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院簡(jiǎn)單包扎后入院。v 診斷：診斷： 復(fù)合外傷復(fù)合外傷 腹部閉合性損傷、脾破裂、腸

5、破裂腹部閉合性損傷、脾破裂、腸破裂 左肋骨骨折、胸腔積液左肋骨骨折、胸腔積液 右髂總動(dòng)脈損傷、血栓形成右髂總動(dòng)脈損傷、血栓形成 雙髕骨骨折雙髕骨骨折病例介紹病例介紹v術(shù)式：術(shù)式： 脾切除術(shù)脾切除術(shù) 腸切除腸吻合術(shù)腸切除腸吻合術(shù) 腹腔沖洗引流術(shù)腹腔沖洗引流術(shù) 右髂總動(dòng)脈內(nèi)膜修補(bǔ)術(shù)右髂總動(dòng)脈內(nèi)膜修補(bǔ)術(shù)v術(shù)后回普外科病房，當(dāng)夜術(shù)后回普外科病房，當(dāng)夜hr120-160bpm，右下肢腫脹，多普勒可聞及右足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)右下肢腫脹，多普勒可聞及右足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)。脈搏動(dòng)。病例介紹病例介紹v 至至12號(hào)（術(shù)后第二天），患者號(hào)（術(shù)后第二天），患者h(yuǎn)r130bpm，bp 155/92mmhg，spo2 6

6、9%，血?dú)夥治鍪?，血?dú)夥治鍪緋h7.37 ，po2 37mmhg，pco2 43 mmhg，存在，存在型呼吸衰竭，緊急氣管插管后轉(zhuǎn)入型呼吸衰竭，緊急氣管插管后轉(zhuǎn)入icu。 v 入入icu查體：查體：神志清楚，神志清楚， hr122次次/分分腹膨隆，全腹壓痛、反跳痛，腹膨隆，全腹壓痛、反跳痛，右下肢腫脹，皮溫高，以小腿為重，局部可見(jiàn)張力性水泡，左下肢可見(jiàn)花斑，皮右下肢腫脹，皮溫高，以小腿為重，局部可見(jiàn)張力性水泡，左下肢可見(jiàn)花斑，皮溫涼，左側(cè)股動(dòng)脈及左足背動(dòng)脈均可觸及，右側(cè)足背動(dòng)脈不可觸及溫涼，左側(cè)股動(dòng)脈及左足背動(dòng)脈均可觸及，右側(cè)足背動(dòng)脈不可觸及 v 輔助檢查：輔助檢查： cvp31.5 cmh2

7、o 急診急診x-ray見(jiàn)左側(cè)肋膈角顯示不清，見(jiàn)左側(cè)肋膈角顯示不清， wbc 10.88109/l，s/st94.7%，hgb 86 g/l， myo 1000pg/ml， d-d 20 ug/m 膀胱壓膀胱壓35 cmh2o病例介紹病例介紹icu診斷治療左肋骨骨折、胸腔積液、左肋骨骨折、胸腔積液、型呼吸衰竭型呼吸衰竭腹腔間隔室綜合腹腔間隔室綜合征（征（acs）右髂總動(dòng)脈內(nèi)膜修補(bǔ)術(shù)后右髂總動(dòng)脈內(nèi)膜修補(bǔ)術(shù)后腹部閉合性損傷腹部閉合性損傷脾切除、腸切除腸吻合、脾切除、腸切除腸吻合、腹腔沖洗引流術(shù)后腹腔沖洗引流術(shù)后機(jī)械通氣腎臟灌注不足，尿量減少crrt治療抗炎治療支持治療肌肉缺血壞死禁食 胃腸減壓 限制

8、液體量crrt適應(yīng)癥適應(yīng)癥renal:acid-base: metabolic acidosis ( ph6.5mmol/l)intoxications: dialyzable toxinoverload of fluid: volume removal, pulmonary edema, oliguria with 200ml of urine output in 12h, anuria with 65mmhg 連接管路：兩名護(hù)士同時(shí)操作，操作過(guò)程中嚴(yán)格按無(wú)連接管路：兩名護(hù)士同時(shí)操作，操作過(guò)程中嚴(yán)格按無(wú)菌操作菌操作clinical nurse for crrt 2009護(hù)理監(jiān)測(cè)和管理護(hù)理監(jiān)測(cè)

9、和管理2v 管理管理crrt治療：治療： 需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，在病床邊至少觀察需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，在病床邊至少觀察15分鐘，反復(fù)檢查分鐘，反復(fù)檢查管路接頭是否連接緊密，無(wú)漏血、漏液、漏氣，機(jī)器剎車(chē)是否處管路接頭是否連接緊密，無(wú)漏血、漏液、漏氣，機(jī)器剎車(chē)是否處于于“on”狀態(tài)，設(shè)置參數(shù)是否正確狀態(tài)，設(shè)置參數(shù)是否正確 記錄機(jī)器監(jiān)測(cè)到的壓力變化：記錄機(jī)器監(jiān)測(cè)到的壓力變化： 配制置換液，更換液體袋配制置換液，更換液體袋 保持液體平衡保持液體平衡 監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)、酸堿平衡 記錄治療過(guò)程中參數(shù)的變化記錄治療過(guò)程中參數(shù)的變化 處置廢液處置廢液 觀察管路和濾器凝血觀察管路和濾器

10、凝血v 停止治療，斷開(kāi)管路，還血停止治療，斷開(kāi)管路，還血clinical nurse for crrt 2009護(hù)士需要根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑制定自己的執(zhí)行計(jì)劃護(hù)士需要根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑制定自己的執(zhí)行計(jì)劃v 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)act q2h：調(diào)整肝素用量調(diào)整肝素用量雙時(shí)監(jiān)測(cè)雙時(shí)監(jiān)測(cè) 4:00 6:00 8:00 10:00 12:00 14:0016:00 18:00 20:00 22:00 24:00 2:00v 監(jiān)測(cè)血?dú)獗O(jiān)測(cè)血?dú)鈗4h：調(diào)整調(diào)整5%碳酸氫鈉使用量，評(píng)估乳酸動(dòng)碳酸氫鈉使用量，評(píng)估乳酸動(dòng)態(tài)變化，調(diào)整液體平衡依據(jù)之一態(tài)變化，調(diào)整液體平衡依據(jù)之一4:00 - 8:00 - 12:00 - 16:00 -

11、 20:00 - 0:00v 監(jiān)測(cè)血生化監(jiān)測(cè)血生化q6h：調(diào)整置換液配方調(diào)整置換液配方4:00 - 10:00 - 16:00 - 22:00v 監(jiān)測(cè)機(jī)器是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)，監(jiān)測(cè)并記錄各壓力監(jiān)測(cè)是否在合監(jiān)測(cè)機(jī)器是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)，監(jiān)測(cè)并記錄各壓力監(jiān)測(cè)是否在合適范圍內(nèi)適范圍內(nèi)v 與醫(yī)生共同制定病人的液體治療計(jì)劃，根據(jù)病人對(duì)液體的與醫(yī)生共同制定病人的液體治療計(jì)劃，根據(jù)病人對(duì)液體的需求決定病人液體輸注速度及超濾速度需求決定病人液體輸注速度及超濾速度v 準(zhǔn)確記錄病人液體平衡情況，必要時(shí)縮短統(tǒng)計(jì)出入水量時(shí)準(zhǔn)確記錄病人液體平衡情況，必要時(shí)縮短統(tǒng)計(jì)出入水量時(shí)間，必要時(shí)每間，必要時(shí)每4小時(shí)左右統(tǒng)計(jì)一次小時(shí)左右統(tǒng)計(jì)一次v

12、評(píng)估病人對(duì)治療的反應(yīng)，并不斷調(diào)整治療方案評(píng)估病人對(duì)治療的反應(yīng)，并不斷調(diào)整治療方案v 減少穿刺側(cè)肢體活動(dòng)，維持血流通暢，減少血管損傷減少穿刺側(cè)肢體活動(dòng)，維持血流通暢，減少血管損傷v 監(jiān)測(cè)雙下肢大腿、小腿周徑，預(yù)防下肢靜脈血栓監(jiān)測(cè)雙下肢大腿、小腿周徑，預(yù)防下肢靜脈血栓v 注意預(yù)防壓瘡發(fā)生注意預(yù)防壓瘡發(fā)生病例介紹病例介紹v 24/4 患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，hr85110次次/分，分， 血血lac 1.7 mmol/l 膀胱壓，波動(dòng)于膀胱壓，波動(dòng)于1116cmh2o，腹脹略緩解，腹脹略緩解 腎功能未恢復(fù)，腎功能未恢復(fù)，myo 1000pg/ml 行右下肢切開(kāi)減張術(shù)行右下肢切開(kāi)減張術(shù)5

13、/5右下肢切開(kāi)減張術(shù)后：右下肢切開(kāi)減張術(shù)后：v 體溫、體溫、wbc總數(shù)仍有波動(dòng)，但呈下降趨勢(shì)總數(shù)仍有波動(dòng)，但呈下降趨勢(shì)v 生命體征平穩(wěn)，心率、呼吸頻率下降，氧合改善生命體征平穩(wěn)，心率、呼吸頻率下降，氧合改善（250mmhg），逐步鍛煉試脫呼吸機(jī)），逐步鍛煉試脫呼吸機(jī)v 尿量有所增加（尿量有所增加（2000ml / 24h） v myo 200 pg/ml左右左右8/5 停用停用crrt治療治療血濾結(jié)束停止長(zhǎng)期醫(yī)囑停止長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：v 12/420:00-13/412:00v 持續(xù)血液凈化治療持續(xù)血液凈化治療16小時(shí)小時(shí)v 置換液置換液3000mlx17袋袋v 滅菌注射用水滅菌注射用水500mlx24袋袋v 生理鹽水生理鹽水500mlx5袋袋v 5%葡萄糖葡萄糖500mlx5袋袋v 10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣62支支v 10%氯化鉀氯化鉀18支支v 25%硫酸鎂硫酸鎂17支支v 肝素鈉肝素鈉3支支v 監(jiān)測(cè)血?dú)獗O(jiān)測(cè)血?dú)?次次v 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)act 12次次v 注射器等消耗品注射器等消耗品存在問(wèn)題v crrt醫(yī)囑單不夠完善：關(guān)于血流速度，超濾速度醫(yī)囑單不夠完善：關(guān)于血流速度，超濾速度 前置換、后置換參數(shù)設(shè)置等沒(méi)有動(dòng)態(tài)記錄前置換、后置換參數(shù)設(shè)置等沒(méi)有動(dòng)態(tài)記錄v 更改置換液配