術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的預(yù)防與處理

1、；PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥及其預(yù)防 一、PCA的概念一種病人根據(jù)自己疼痛的情況，將小劑量的麻醉性鎮(zhèn)痛藥或局麻藥通過泵多次經(jīng)靜脈或硬膜外腔、皮下給予，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的一種鎮(zhèn)痛技術(shù)或者給藥方式。二、PCA的分類常用PCA的分類不同種類的PCA 單次給藥量 鎖定時(shí)間 常用藥物PCIA 0.5mll ml 58分 阿片類、曲馬多、非甾體抗炎藥PCEA 4ml 1520分 局麻藥和(或)阿片類藥PCSA 0.5ml 20分 嗎啡*哌替啶具有組織刺激性，不宜用PCSA。 資料來源 :醫(yī) 學(xué) 教 育網(wǎng)三、PCA的適應(yīng)癥1術(shù)后鎮(zhèn)痛 4腫瘤晚期疼痛的治療2分娩鎮(zhèn)痛 5內(nèi)科疾病治療如心絞痛、鐮狀細(xì)胞危象3慢性疼痛治療 6

2、兒童疼痛的治療7將PCA作為一種研究手段或工具，評價(jià)疼痛的嚴(yán)重程度或某種藥物的鎮(zhèn)痛效果。四、PCA的副作用、并發(fā)癥及處理(一)阿片類藥物的副作用1惡心、嘔吐：無論從那一種方式給予阿片類藥物都可能引起惡心、嘔吐 ，嗎啡、派替啶是PCA治療中最普遍使用的藥物，其它還包括二氫嗎啡酮、n a l b u p h in e和bu pr e n o r p h i n e。但術(shù)后引起惡性嘔吐的因素還和術(shù)前用藥、麻醉操作、術(shù)中術(shù)后用藥、手術(shù)種類和部位以及空腹與否有關(guān)。處理：常用的減少惡心嘔吐傾向的方法包括避免長時(shí)間禁食、缺氧、容量過少。使用止吐的藥物(滅吐靈10mg靜脈單次注射，或肌注滅吐靈q6h10mg。

3、普氯哌嗪125mg肌注，5-HT受體拮抗劑樞復(fù)寧或格拉斯瓊。)2呼吸抑制：阿片類藥物能降低正常人的呼吸頻率和幅度，導(dǎo)致一個(gè)中樞性的呼吸抑制，呼吸中樞對C02反應(yīng)性下降或呼吸模式的改變。B rose等在剖腹產(chǎn)手術(shù)病人，讓病人接受椎管內(nèi)注入嗎啡、肌注鎮(zhèn)痛藥、PCA。術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)監(jiān)測動(dòng)脈血氧飽和度和呼吸頻率，低氧飽和度(30秒)，在三組均有發(fā)生。而PCA組的病人更易出現(xiàn)輕微的低血氧飽和度，但很少出現(xiàn)嚴(yán)重的低血氧飽和度。新的鎮(zhèn)痛藥麻醉藥和肌松藥在術(shù)后短期內(nèi)的殘余作用。上呼吸道不同程度梗阻。術(shù)前病人本身有呼吸功能障礙。3內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)障礙阿片類藥能減弱內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)，引起便秘和胃潴留。并可導(dǎo)致進(jìn)一步的危險(xiǎn)。如

4、胃內(nèi)容物的返流和誤吸，甚至影響腸吻合術(shù)傷口愈合。目前還沒有確切的證據(jù)表明嗎啡和哌替啶在減弱內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)的作用上存著明顯差別，但使用哌替啶的病人吻合口裂開的發(fā)生率比較低，可能與其解痙作用有關(guān)。曾有一例報(bào)道PCA病人因?yàn)閱岱纫饖W迪括約肌痙攣導(dǎo)致胰腺炎。4睡眠障礙5對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響(二) 機(jī)械問題1虹吸現(xiàn)象 2輸送障礙(三) 使用者操作失誤1. 意外事故，錯(cuò)誤地設(shè)置裝置是其主要原因 . 如護(hù)士計(jì)算劑量錯(cuò)誤或持續(xù)輸洲速率設(shè)定錯(cuò)誤。2干預(yù)(四)與硬膜外穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥。五、PCA的管理(一)PCA鎮(zhèn)痛效果的判斷PCA的鎮(zhèn)痛效果是否良好以及是否有并發(fā)癥，需經(jīng)綜合指標(biāo)來評定。視覺模擬評分(visual

5、 analogue scales，VAS)即一條直徑長10cm，兩端分別標(biāo)出0和10字樣。0端表示無痛，10分表示劇痛，讓病人在尺上移動(dòng)標(biāo)尺標(biāo)出疼痛相應(yīng)的位置。Ram es a y鎮(zhèn)靜評分1級：煩躁不安；2級：安靜合作；3級：嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷；4級：睡眠狀態(tài)可喚醒；5級：對呼喚反應(yīng)遲鈍；6級：深睡式或麻醉狀態(tài)，呼喚無反應(yīng)，其中5-6級為鎮(zhèn)靜相對過度。DD比值，即PCA泵總按壓數(shù)實(shí)進(jìn)數(shù)(DD)比值可作為綜合評價(jià)PCA效應(yīng)的指標(biāo)之一。 DD2間接反應(yīng)PCA設(shè)置合理及鎮(zhèn)痛效果較好。B r o m age運(yùn)動(dòng)阻滯評級。在PCA'中加用局麻藥后，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)是否有阻滯常需要客觀地進(jìn)行評定。0級：

6、可伸大腿；1級：可伸屈膝關(guān)節(jié)；2級：可伸屈踝關(guān)節(jié)；3級：不能移動(dòng)下肢。惡心、嘔吐評分：0級：無惡心、嘔吐；1級：輕度惡心、嘔吐。2級：中度惡心嘔吐。3級：重度惡心、嘔吐。呼吸頻率、幅度、Sp02。其它：尿潴留、瘙癢等。(二)PCA的管理、PCA并發(fā)癥的處理，提高PCA治療的安全性。1 專人管理，定時(shí)隨訪。早期發(fā)現(xiàn)副作用，及時(shí)處理。2 各環(huán)節(jié)的配合、銜接，杜絕和減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。3規(guī)范PCA的配方。 術(shù)后病人自控鎮(zhèn)痛新進(jìn)展自七十年代病人自控鎮(zhèn)痛(patientcontrolled analgesia,PCA)開展以來，其技術(shù)漸趨成熟和完善，臨床應(yīng)用日益廣泛，有關(guān)研究也更深入和細(xì)致，現(xiàn)將國內(nèi)外

7、有關(guān)研究新進(jìn)展報(bào)道如下。1.PCA的臨床應(yīng)用PCA特色在于不同患者能根據(jù)自身鎮(zhèn)痛需求，在一定范圍內(nèi)自行給藥，最大限度地解決了個(gè)體的需求差異。近年來研究突出的特點(diǎn)是硬膜外PCA(PCEA)不同模式逐漸增多，區(qū)域神經(jīng)阻滯PCA(PCRA)和珠網(wǎng)膜下腔PCA(PCSA)開始受到重視。1.1 PCEA方式 PCEA與PCIA相比，藥物用量小，止痛效果確切，作用時(shí)間持久且對全身影響相對較少，PCEA效果優(yōu)良率達(dá)92.598.3。B p y l an等1比較研究了腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)后PCEA與PCIA的鎮(zhèn)痛效果以及對呼吸和心血管的影響，結(jié)果顯示PCEA組氣管拔管時(shí)間、休息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的視覺模擬評分(VAS)以及需

8、要護(hù)士額外靜脈追加嗎啡的次數(shù)均比PCIA組少；但術(shù)后兩組呼吸抑制、SpO2降低、心電圖ST段降低和ICU逗留時(shí)間無明顯差異。Sinatra等2比較蘇芬太尼PCEA和PCIA，結(jié)果顯示兩組的VAS評分相似，但PCEA組疼痛緩解更迅速；兩組的蘇芬太尼消耗量一致，但PCIA組呼吸抑制發(fā)生率更高。W u l f等3研究顯示髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后0.2羅哌卡因PCEA與嗎啡PCIA相比，認(rèn)為羅哌卡因PCEA比嗎啡PCIA更為優(yōu)越，PCEA組VAS評分低，術(shù)后恢復(fù)室逗留時(shí)間短，肛門排氣排便時(shí)間提前，惡心、嘔吐發(fā)生率低。本院接受PCA治療1萬余例次，PCA的分布情況為硬膜外PCA占98.4、靜脈PCA占1.4、外周

9、神經(jīng)阻滯PCA和皮下PCA各0.1。1.2 PCRA方式 PCRA的優(yōu)勢在于對機(jī)體影響小，安全性大、鎮(zhèn)痛效果確切，逐漸在臨床廣泛應(yīng)用1.3 PCSA方式 蛛網(wǎng)膜下腔PCA是PCEA效果不佳的一種替代方式。K ah a tr i4報(bào)道了一例38歲女性患者因?qū)m頸癌轉(zhuǎn)移至骶尾部、肛周頑固性疼痛，長時(shí)間采用PCEA失效后采用PCSA，鎮(zhèn)痛效果好，提高了生活質(zhì)量。V er c a u t e r en則研究了45例病人采用不同配方PCSA取得了滿意的臨床效果。2.PCA的藥物選擇2.1 PCA藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)通過PCA裝置所應(yīng)用的鎮(zhèn)痛藥物劑量應(yīng)與腦部或脊髓的受體相平衡及局麻藥對外周神經(jīng)或脊髓的阻滯或游離達(dá)

10、到平衡，該過程的藥物代謝動(dòng)力學(xué)不能完全用傳統(tǒng)的方法來評估。不同PCA藥物代謝動(dòng)力學(xué)參數(shù)和不同患者PCA藥物代謝的差異決定PCA的設(shè)置，而PCA的不同設(shè)置與藥物的藥代動(dòng)力學(xué)有很大關(guān)系，雖然這種關(guān)系還不是非常精確，其設(shè)置包括負(fù)荷劑量、背景輸注劑量、病人自控給藥劑量和鎖定時(shí)間及單位時(shí)間最大限量等。不同個(gè)體有效藥物濃度治療窗不同，其最低有效鎮(zhèn)痛濃度(MEAC)可相差5倍，不同PCA設(shè)置的最終目的是達(dá)到MEAC，不同PCA設(shè)置的鎮(zhèn)痛效果不同；PCA期間負(fù)荷劑量的有無或大小、背景輸注劑量的有無及最佳速率，不同病人自控給藥劑量、鎖定時(shí)間與鎮(zhèn)痛效果存在差異。因?yàn)楦餮芯恐蠵CA采用藥物不同，手術(shù)種類不同，術(shù)中麻

11、醉方式不同，結(jié)論差異較大，有必要進(jìn)行嚴(yán)格的大樣本隨機(jī)對照研究。2.2 PCA選擇的新型藥物羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，其中樞神經(jīng)及心臟毒性較低，具有感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離的特點(diǎn)，近幾年術(shù)后PCEA應(yīng)用報(bào)道逐漸增多。Bertini認(rèn)為羅哌卡因運(yùn)動(dòng)阻滯低，比布比卡因更適宜于術(shù)后PCEA。近期文獻(xiàn)報(bào)道上腹部手術(shù)后采用0.2羅哌卡因46ml/h背景輸注能提供滿意的鎮(zhèn)痛效果，較早期用810ml/h劑量輸注有所降低。國內(nèi)研究0.2羅哌卡因46ml/背景劑量輸注加PCEA，能明顯減少嗎啡PCA消耗，同時(shí)運(yùn)動(dòng)阻滯較少。羅哌卡因運(yùn)動(dòng)阻滯程度小是其最大的優(yōu)點(diǎn)，單獨(dú)或聯(lián)合芬太尼可達(dá)到可行走的硬膜外(wa

12、lking epidural)鎮(zhèn)痛目的。曲馬多是一種弱受體激動(dòng)劑，同時(shí)也能抑制去甲腎上腺素和5HT的再攝取，此兩種機(jī)制共同發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)，而后者起主要作用，因此其用于術(shù)后鎮(zhèn)痛中安全性較大，激動(dòng)受體而引起呼吸抑制的可能性較小。已有文獻(xiàn)報(bào)道曲馬多用于PCIA或術(shù)后PCEA，用量較大，惡心嘔吐不良反應(yīng)較嚴(yán)重。采用恩丹西酮能有效地預(yù)防和治療惡心嘔吐，但有研究認(rèn)為恩丹西酮同時(shí)削弱曲馬多的鎮(zhèn)痛作用，其原因可能因?yàn)槎鞯の魍箛I吐機(jī)制是中樞5HT3受體拮抗劑，而抑制5HT的再攝取是曲馬多起鎮(zhèn)痛作用的主要機(jī)制之一。Gr on d研究認(rèn)為右旋曲馬多對映體鎮(zhèn)痛效能較左旋對映體更強(qiáng)。3.PCA并發(fā)癥及其防治阿片類藥物在

13、發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)能產(chǎn)生呼吸抑制、惡心、嘔吐、尿潴留及皮膚瘙癢等不良反應(yīng)；而局麻藥硬膜外鎮(zhèn)痛可能會(huì)導(dǎo)致低血壓、心動(dòng)過緩、運(yùn)動(dòng)受限和感覺障礙。L i u 12報(bào)道1030例術(shù)后PCEA(0.05布比卡因4g/ml芬太尼)患者的副反應(yīng)發(fā)生情況為：瘙癢16.7、惡心嘔吐14.8、過度鎮(zhèn)靜13.2、呼吸抑制0.3、低血壓6.8、運(yùn)動(dòng)阻滯2、感染1。Win g full13報(bào)道1057例術(shù)后PCEA(0.1布比卡因5g/ml芬太尼)共3858天的不良反應(yīng)和意外事件，其發(fā)生情況為：瘙癢1.8、惡心嘔吐3.8、過度鎮(zhèn)靜0.9、嚴(yán)重呼吸抑制0.19、低血壓4.3、運(yùn)動(dòng)阻滯0.1、感覺障礙1.4；硬膜外導(dǎo)管脫出

14、5.1、導(dǎo)管PCA泵連接脫落2.3，穿刺點(diǎn)滲血2.2、導(dǎo)管堵塞0.9、單側(cè)阻滯0.3、穿刺點(diǎn)皮下腫脹0.2、穿刺點(diǎn)皮下血種0.2、PCA泵故障0.1。靜脈PCA因阿片類藥物用量較大，瘙癢、惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、胸壁僵硬、低血壓等副作用發(fā)生率相對高一些，但不會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)阻滯、感覺障礙及硬膜外導(dǎo)管護(hù)理上的麻煩。合理的平衡鎮(zhèn)痛，聯(lián)合用藥或預(yù)先鎮(zhèn)痛可望提高PCA效果，如：不同阿片類藥物、阿片類與局麻藥聯(lián)合以及聯(lián)用受體阻滯藥、氯胺酮、NS AI D s等藥物，有助于提高鎮(zhèn)痛效果，減少各自的劑量，減少不良反應(yīng)。4.新型PCA技術(shù)計(jì)算機(jī)技術(shù)與靜脈麻醉藥物藥代動(dòng)力學(xué)的深入研究、結(jié)合產(chǎn)生了靶控輸注(Tar

15、getcontrolled infusion,TCI)技術(shù)，使麻醉醫(yī)師也如對吸入麻醉藥一樣能預(yù)知病人體內(nèi)靜脈麻醉藥物濃度及其相應(yīng)的效應(yīng)，可最大限度地實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥。國外學(xué)者嘗試將TCI技術(shù)用于PCA，并開展了相應(yīng)的研究工作。心臟手術(shù)后將阿芬太尼TCI技術(shù)應(yīng)用于病人PCA(PCATCI)，其鎮(zhèn)痛初始將濃度設(shè)定為較低的水平20ng/ml，再結(jié)合主觀及客觀指標(biāo)進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分，如VAS4分則增加血藥濃度10ng/ml，直至滿意，隨后進(jìn)入病人自控階段，如10min內(nèi)無需求則自動(dòng)下降5ng/ml，若1秒內(nèi)連續(xù)按壓給藥鍵2次則自動(dòng)上升5ng/ml，鎖定時(shí)間5min，計(jì)算機(jī)根據(jù)設(shè)定的血藥濃度計(jì)算目前運(yùn)行所達(dá)到的濃度并