肺結(jié)核合并感染課件

1、肺結(jié)核合并感染1肺結(jié)核合并其他感染的肺結(jié)核合并其他感染的處理原則處理原則何禮賢何禮賢復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肺結(jié)核合并感染2l1 肺結(jié)核致肺結(jié)構(gòu)破壞繼發(fā)感染肺結(jié)核致肺結(jié)構(gòu)破壞繼發(fā)感染 空洞或支擴(kuò)張繼發(fā)細(xì)菌、曲霉感染空洞或支擴(kuò)張繼發(fā)細(xì)菌、曲霉感染l2 肺結(jié)核患者醫(yī)院獲得性肺炎肺結(jié)核患者醫(yī)院獲得性肺炎l3 免疫抑制宿主并發(fā)結(jié)核和其他病原體免疫抑制宿主并發(fā)結(jié)核和其他病原體混合感染混合感染l4 肺結(jié)核合并肺結(jié)核合并COPD急性加重急性加重肺結(jié)核合并感染3l確立診斷確立診斷 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 影像學(xué)影像學(xué) 病原學(xué)：病原學(xué)：最難最難，有時(shí)需要侵襲性技術(shù)，有時(shí)需要侵襲性技術(shù)l抗結(jié)核與抗其他微

2、生物治療聯(lián)合：抗結(jié)核與抗其他微生物治療聯(lián)合： 取決于結(jié)核病的活動(dòng)性取決于結(jié)核病的活動(dòng)性l經(jīng)驗(yàn)性治療與靶向性治療的結(jié)合與統(tǒng)一經(jīng)驗(yàn)性治療與靶向性治療的結(jié)合與統(tǒng)一l參考指南和當(dāng)?shù)氐哪退幈O(jiān)測(cè)資料參考指南和當(dāng)?shù)氐哪退幈O(jiān)測(cè)資料l應(yīng)用應(yīng)用PK/PD理論指導(dǎo)臨床治療方案的制定理論指導(dǎo)臨床治療方案的制定與實(shí)施與實(shí)施肺結(jié)核合并感染4抗感染經(jīng)驗(yàn)性治療與靶向治療的抗感染經(jīng)驗(yàn)性治療與靶向治療的結(jié)合與統(tǒng)一結(jié)合與統(tǒng)一肺結(jié)核合并感染5什么是經(jīng)驗(yàn)性治療什么是經(jīng)驗(yàn)性治療（empiric therapy） 某類（種）感染病原譜及其流行病學(xué)分布規(guī)律某類（種）感染病原譜及其流行病學(xué)分布規(guī)律 臨床病情臨床病情嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度免疫狀態(tài)免疫

3、狀態(tài)用藥限制因素（肝、腎功能）用藥限制因素（肝、腎功能） 抗生素知識(shí)抗生素知識(shí) 當(dāng)?shù)啬退幥闆r當(dāng)?shù)啬退幥闆r 循征醫(yī)學(xué)證據(jù)循征醫(yī)學(xué)證據(jù)肺結(jié)核合并感染6經(jīng)驗(yàn)性治療雖屬無奈，但絕對(duì)是必須的經(jīng)驗(yàn)性治療雖屬無奈，但絕對(duì)是必須的 臨床微生物診斷技術(shù)發(fā)展滯后臨床微生物診斷技術(shù)發(fā)展滯后 某些部位的感染非創(chuàng)傷性手段難以獲得某些部位的感染非創(chuàng)傷性手段難以獲得無污染診斷標(biāo)本無污染診斷標(biāo)本 臨床感染本身的復(fù)雜性和某些不確定性臨床感染本身的復(fù)雜性和某些不確定性 為改善預(yù)后，任何感染特別中重癥感染為改善預(yù)后，任何感染特別中重癥感染都必須及早抗菌治療都必須及早抗菌治療肺結(jié)核合并感染7經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的不足經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的不足

4、抗生素選擇盲目性較大，增加選擇性抗生素選擇盲目性較大，增加選擇性壓力，也造成資源浪費(fèi)壓力，也造成資源浪費(fèi) 臨床判斷與決策難度大，受個(gè)人因素臨床判斷與決策難度大，受個(gè)人因素影響影響 給不規(guī)范行為留下空隙給不規(guī)范行為留下空隙肺結(jié)核合并感染8當(dāng)前病原學(xué)診斷中存在的問題當(dāng)前病原學(xué)診斷中存在的問題 不重視，送檢率低不重視，送檢率低 標(biāo)本采集不規(guī)范標(biāo)本采集不規(guī)范 實(shí)驗(yàn)室設(shè)備和技術(shù)落后，觀念陳舊實(shí)驗(yàn)室設(shè)備和技術(shù)落后，觀念陳舊 臨床與實(shí)驗(yàn)室缺少溝通臨床與實(shí)驗(yàn)室缺少溝通 臨床醫(yī)師不會(huì)分析細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏報(bào)告臨床醫(yī)師不會(huì)分析細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏報(bào)告肺結(jié)核合并感染9強(qiáng)調(diào)幾點(diǎn)強(qiáng)調(diào)幾點(diǎn) 抗生素使用前留取基本的和必要的標(biāo)本抗生素

5、使用前留取基本的和必要的標(biāo)本 細(xì)菌培養(yǎng)要求定量或半定量，不要僅作細(xì)菌培養(yǎng)要求定量或半定量，不要僅作定性定性 肺部感染患者侵襲性診斷技術(shù)的應(yīng)用肺部感染患者侵襲性診斷技術(shù)的應(yīng)用 藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化肺結(jié)核合并感染10經(jīng)驗(yàn)性治療要求廣譜覆蓋不等于經(jīng)驗(yàn)性治療要求廣譜覆蓋不等于“大萬能大萬能” 根據(jù)不同類型感染病原譜的流行病學(xué)分布：根據(jù)不同類型感染病原譜的流行病學(xué)分布： 晚發(fā)晚發(fā) VAPMDR-GNB、MRS、Lp BSI葡萄球菌、念珠菌、葡萄球菌、念珠菌、GNB 結(jié)合當(dāng)?shù)啬退庂Y料結(jié)合當(dāng)?shù)啬退庂Y料 參考先期用藥情況參考先期用藥情況 宿主狀況和藥物不良反應(yīng)宿主狀況和藥物不良反應(yīng)肺結(jié)核合并感染11經(jīng)

6、驗(yàn)性治療向靶向治療轉(zhuǎn)換的意義經(jīng)驗(yàn)性治療向靶向治療轉(zhuǎn)換的意義 及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性治療以改善預(yù)后與靶向治療避及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性治療以改善預(yù)后與靶向治療避免選擇性耐藥之間找到的結(jié)合點(diǎn)和平衡點(diǎn)免選擇性耐藥之間找到的結(jié)合點(diǎn)和平衡點(diǎn) 一個(gè)目標(biāo)兩步走！同一治療兩步實(shí)施！一個(gè)目標(biāo)兩步走！同一治療兩步實(shí)施！ 是對(duì)傳統(tǒng)處方原則與習(xí)慣的重大修正是對(duì)傳統(tǒng)處方原則與習(xí)慣的重大修正 有助于澄清目前抗菌治療的諸多混亂有助于澄清目前抗菌治療的諸多混亂肺結(jié)核合并感染12臨床治療反應(yīng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)問題臨床治療反應(yīng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)問題 SIRS的診斷指標(biāo)器官感染的相應(yīng)表現(xiàn)的診斷指標(biāo)器官感染的相應(yīng)表現(xiàn) 肺炎的評(píng)價(jià)還包括：意識(shí)水平、痰的性肺炎的評(píng)價(jià)還包括：意識(shí)

7、水平、痰的性狀、氧合狀況、氣道阻力、肺順應(yīng)性等，狀、氧合狀況、氣道阻力、肺順應(yīng)性等，影像學(xué)改善常常較遲，不能作為主要參影像學(xué)改善常常較遲，不能作為主要參考指標(biāo)考指標(biāo) 發(fā)熱是重要指標(biāo)，但不要看成唯一指標(biāo)發(fā)熱是重要指標(biāo)，但不要看成唯一指標(biāo) 參考病原學(xué)檢查參考病原學(xué)檢查肺結(jié)核合并感染13改用窄譜抗菌治療出現(xiàn)病情反復(fù)怎么辦改用窄譜抗菌治療出現(xiàn)病情反復(fù)怎么辦? 原因原因1.病原學(xué)診斷結(jié)果的特異性和敏感性存在問題病原學(xué)診斷結(jié)果的特異性和敏感性存在問題2.存在或新出現(xiàn)其他部位感染存在或新出現(xiàn)其他部位感染3.其他：藥物反應(yīng)其他：藥物反應(yīng) 處理處理根據(jù)可能的原因給予相應(yīng)處理根據(jù)可能的原因給予相應(yīng)處理肺結(jié)核合并感

8、染14肺結(jié)核合并感染15病人情況病人情況優(yōu)選抗菌治療意見優(yōu)選抗菌治療意見門診門診 1、原來健康者、原來健康者 最近最近3月內(nèi)未用過抗生素月內(nèi)未用過抗生素 2、合并癥（慢心、肺、肝、腎、合并癥（慢心、肺、肝、腎 疾病，糖尿病，腫瘤等）或疾病，糖尿病，腫瘤等）或 最近最近3月內(nèi)應(yīng)用過抗生素月內(nèi)應(yīng)用過抗生素 A 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類B 多西環(huán)素多西環(huán)素A 呼吸喹諾酮呼吸喹諾酮(莫西、吉米、左氧莫西、吉米、左氧750mg)B 新大環(huán)內(nèi)酯類新大環(huán)內(nèi)酯類+ -內(nèi)酰胺類優(yōu)選內(nèi)酰胺類優(yōu)選高劑量阿高劑量阿 莫西林莫西林/克拉維酸或頭孢曲松、頭孢呋辛、克拉維酸或頭孢曲松、頭孢呋辛、多西環(huán)素多西環(huán)素3 3、大環(huán)內(nèi)酯

9、高水平耐藥、大環(huán)內(nèi)酯高水平耐藥(MIC16(MIC16g/mlg/ml)Sp)Sp菌株高感染率菌株高感染率( (2525) )地區(qū)，地區(qū)， 無合并癥無合并癥CAPCAP考慮采用考慮采用(2)(2)所列藥物所列藥物肺結(jié)核合并感染16病人情況病人情況優(yōu)選抗菌治療意見優(yōu)選抗菌治療意見住院住院(非非ICU) A. 呼吸喹諾酮類呼吸喹諾酮類B. 新大環(huán)內(nèi)酯類新大環(huán)內(nèi)酯類+-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類（頭孢噻（頭孢噻 肟、頭孢曲松、氨芐西林肟、頭孢曲松、氨芐西林/舒巴舒巴;選擇性病例應(yīng)用厄他培南）；選擇性病例應(yīng)用厄他培南）；多西環(huán)素可代替大環(huán)內(nèi)酯類；多西環(huán)素可代替大環(huán)內(nèi)酯類；青霉素過敏者用呼吸喹諾酮青霉素過敏者用呼

10、吸喹諾酮。肺結(jié)核合并感染17l在在CAP未排除肺結(jié)核時(shí)盡量不應(yīng)用喹諾酮類抗未排除肺結(jié)核時(shí)盡量不應(yīng)用喹諾酮類抗菌藥物。國際上已有不少報(bào)道，由于不確當(dāng)使菌藥物。國際上已有不少報(bào)道，由于不確當(dāng)使用喹諾酮類導(dǎo)致肺結(jié)核診斷延誤。用喹諾酮類導(dǎo)致肺結(jié)核診斷延誤。l喹諾酮類治療結(jié)核病必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，僅喹諾酮類治療結(jié)核病必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，僅適用于復(fù)治（特別是耐藥）結(jié)核病和敏感非結(jié)適用于復(fù)治（特別是耐藥）結(jié)核病和敏感非結(jié)核分枝桿菌病的治療，不應(yīng)用于所謂核分枝桿菌病的治療，不應(yīng)用于所謂“重癥重癥”或或“療效不佳療效不佳”的初治結(jié)核病。的初治結(jié)核病。肺結(jié)核合并感染18病人情況病人情況優(yōu)選抗菌治療意見優(yōu)選抗菌治療

11、意見ICU 通常情況通常情況 特殊考慮特殊考慮 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類(噻肟、曲松、氨芐西林噻肟、曲松、氨芐西林/舒巴坦舒巴坦)+阿奇霉素阿奇霉素/呼吸喹諾酮類呼吸喹諾酮類呼吸喹諾酮呼吸喹諾酮+氨曲南氨曲南(青霉素過敏青霉素過敏)A. 抗假單胞菌抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星B. 抗假單胞菌抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類（老年人慎用）氨基糖苷類（老年人慎用）+阿奇霉素阿奇霉素C. 抗假單胞菌抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類氨基糖苷類+抗肺球喹諾酮抗肺球喹諾酮類。青霉素過敏者以氨曲南代替上述類。青霉素過敏者以氨曲南代替上述-lact萬古霉素

12、或利奈唑胺萬古霉素或利奈唑胺肺結(jié)核合并感染19ATS/IDSA2005 推薦推薦HAP、VAP的最初經(jīng)驗(yàn)型治療：的最初經(jīng)驗(yàn)型治療：無無MDR已知危險(xiǎn)因素、早發(fā)性、任何嚴(yán)重度已知危險(xiǎn)因素、早發(fā)性、任何嚴(yán)重度可能病原體可能病原體推薦抗菌藥物推薦抗菌藥物肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌MSSA敏感的敏感的EGNG 大腸大腸 肺克肺克 變形變形 沙雷沙雷頭孢曲松、或左氧、頭孢曲松、或左氧、莫西、環(huán)丙、或氨芐莫西、環(huán)丙、或氨芐西林西林/舒巴坦，或厄他舒巴坦，或厄他培南培南 肺克 變形 沙雷肺結(jié)核合并感染20ATS/IDSA2005 推薦推薦HAP/VAP的最初經(jīng)驗(yàn)性治療：的最初經(jīng)驗(yàn)性治療：晚

13、發(fā)、晚發(fā)、MDR危險(xiǎn)因素和所有重癥肺炎危險(xiǎn)因素和所有重癥肺炎MDR 銅綠（銅綠（PA） 產(chǎn)產(chǎn)ESBL肺克肺克 不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌抗抗PA頭孢（頭孢（CEF、CTD），或抗），或抗PA碳青霉烯類，或碳青霉烯類，或-lact/酶抑制酶抑制劑（劑（P/T） +抗抗PA-FQs（環(huán)丙、左氧），或（環(huán)丙、左氧），或AMG（阿米卡星、慶大、妥布）（阿米卡星、慶大、妥布） MRS利奈唑胺或萬古利奈唑胺或萬古軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌MAL或或FQsAJRCCM 2005；171：388肺結(jié)核合并感染21肺結(jié)核合并感染22抗生素抗生素劑量劑量抗生素抗生素劑量劑量抗抗PA頭孢類頭孢類氨基糖苷類氨基糖苷類 CEF1.0-2.0

14、q8-12h GM7mg/kgd CTD2.0 q8h TBM7mg/kgd碳青霉烯碳青霉烯 AMK20mg/kgd IMP0.5q6h或或1.0q8h抗抗PA-FQS MEP1.0q8h LVF750mg qd CIP400mg q8h -L/ -LAI萬古霉素萬古霉素15mg/kg q12h PiP/Taz4.5 q6h利奈唑烷利奈唑烷600mg q12h肺結(jié)核合并感染23類類 型型治治 療療評(píng)評(píng) 述述首選首選另換另換侵襲性肺曲霉病侵襲性肺曲霉病VCZ(6mg/kg iv q12h1d,隨后隨后4mg/kg iv q12h;口服口服劑量劑量200mg q12h)L-AMB(35mg/kg*

15、d iv), ABLB(5mg/kg*d iv),CPF(70mg/d IV,以后以后50mg/d iv)MCF(100150mg iv,?)PCZ(200mg qid,以后以后400mg bid po)ITCZ（劑量取決于劑型）（劑量取決于劑型）缺少臨床資料，初始缺少臨床資料，初始聯(lián)合治療不常規(guī)推薦；聯(lián)合治療不常規(guī)推薦；增加或轉(zhuǎn)換另一類型增加或轉(zhuǎn)換另一類型藥在具體病人補(bǔ)救治藥在具體病人補(bǔ)救治療時(shí)可以考慮療時(shí)可以考慮肺結(jié)核合并感染24類類 型型治治 療療評(píng)評(píng) 述述首選首選另換另換慢性壞死性肺慢性壞死性肺曲霉病曲霉病(亞急性亞急性侵襲性肺曲霉侵襲性肺曲霉病病)類似侵襲性類似侵襲性類似侵襲性類似侵

16、襲性因?yàn)樾枰荛L療程，因?yàn)樾枰荛L療程，在經(jīng)過一段時(shí)間的靜在經(jīng)過一段時(shí)間的靜脈給藥后，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)脈給藥后，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)換為口服三唑類藥物換為口服三唑類藥物如伏立康唑、伊曲康如伏立康唑、伊曲康唑唑過敏性氣管肺過敏性氣管肺曲霉病曲霉病ICZVCZ(200mg q12h po)或或PCZ(400mg bid po)激素是治療的基石，激素是治療的基石，ICZ具有減少激素劑具有減少激素劑量的作用量的作用肺結(jié)核合并感染25 動(dòng)物模型研究動(dòng)物模型研究AmpB治療曲霉病呈現(xiàn)劑量治療曲霉病呈現(xiàn)劑量-效應(yīng)關(guān)效應(yīng)關(guān)系，但臨床研究未能證明，而高劑量組毒副反應(yīng)系，但臨床研究未能證明，而高劑量組毒副反應(yīng)發(fā)生率增加發(fā)生率增加 卡

17、泊芬凈在常規(guī)治療不能耐受或抵抗的病例有效卡泊芬凈在常規(guī)治療不能耐受或抵抗的病例有效率可達(dá)率可達(dá)40%；在侵襲性肺曲菌病較播散性曲菌病；在侵襲性肺曲菌病較播散性曲菌病療效高（療效高（50%對(duì)對(duì)23%），藥物相關(guān)腎、肝毒性發(fā)），藥物相關(guān)腎、肝毒性發(fā)生率生率 MIC 青霉素青霉素 頭孢菌素頭孢菌素 單酰胺單酰胺 碳青霉烯類碳青霉烯類 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 克林霉素克林霉素 氟胞嘧啶氟胞嘧啶Peak: MIC 氨基糖甙氨基糖甙 喹諾酮喹諾酮 酮內(nèi)酯酮內(nèi)酯 兩性霉素兩性霉素B 甲硝唑甲硝唑AUC: MIC 鏈陽霉素鏈陽霉素 替考拉寧替考拉寧 萬古霉素萬古霉素 四環(huán)素四環(huán)素 阿奇霉素阿奇霉素 喹諾酮喹諾酮

18、 氟康唑氟康唑 惡唑烷酮惡唑烷酮PK/PD參數(shù)參數(shù)肺結(jié)核合并感染36依據(jù)依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類抗菌藥物分類濃度依賴性濃度依賴性時(shí)間依賴性時(shí)間依賴性與時(shí)間有關(guān)、但抗菌與時(shí)間有關(guān)、但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長活性持續(xù)時(shí)間較長對(duì)致病菌的殺菌作對(duì)致病菌的殺菌作用取決與峰濃度用取決與峰濃度抗菌作用與同細(xì)菌接抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)觸時(shí)間密切相關(guān)時(shí)間依賴且時(shí)間依賴且PAE或或T1/2較長較長 氨基糖苷類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、 酮內(nèi)酯類、兩性霉素酮內(nèi)酯類、兩性霉素B、daptomucin、甲硝唑、甲硝唑多數(shù)多數(shù)-內(nèi)酰胺類、林可霉內(nèi)酰胺類、林可霉素類、惡唑烷酮素類、惡唑烷酮類、氟類、氟胞

19、嘧啶胞嘧啶鏈陽霉素、四環(huán)素、碳青鏈陽霉素、四環(huán)素、碳青霉烯類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)霉烯類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥酯類、唑類抗真菌藥主要參數(shù)主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要參數(shù)主要參數(shù)TMIC和和AUCMIC主要參數(shù)主要參數(shù)TMIC、PAE、T1/2AUC/MIC肺結(jié)核合并感染37 抗菌藥物抗菌藥物 據(jù)殺菌活性分類據(jù)殺菌活性分類第一大類第一大類：時(shí)間依賴殺菌作用：時(shí)間依賴殺菌作用 （持續(xù)后效應(yīng)（持續(xù)后效應(yīng)-無或輕、中度）無或輕、中度） -L Abx（P、Cef、氨曲、碳烯類），克林和大環(huán)、氨曲、碳烯類），克林和大環(huán)（紅、克）、四環(huán)、鏈陽、萬古、唑類抗真菌藥（紅、

20、克）、四環(huán)、鏈陽、萬古、唑類抗真菌藥 在在MIC4-5倍時(shí)殺菌率即處于飽合倍時(shí)殺菌率即處于飽合 殺菌范圍主要依賴于接觸時(shí)間殺菌范圍主要依賴于接觸時(shí)間 TMIC是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)肺結(jié)核合并感染38第二大類第二大類 濃度依賴殺菌作用藥物濃度依賴殺菌作用藥物氨基糖苷類和喹諾酮類，甲硝唑，酮內(nèi)酯，兩性氨基糖苷類和喹諾酮類，甲硝唑，酮內(nèi)酯，兩性 霉素霉素B投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高，投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高， 殺殺菌率及殺菌范圍菌率及殺菌范圍 也越大也越大24小時(shí)小時(shí)AUC/MIC、Cmax/MIC 是療效相關(guān)的主要參數(shù)是療效相關(guān)的主要參數(shù) 肺

21、結(jié)核合并感染39時(shí)間依賴性抗生素時(shí)間依賴性抗生素 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 在肺炎鏈球菌感染的動(dòng)物模型研究表明：臨床在肺炎鏈球菌感染的動(dòng)物模型研究表明：臨床滿意療效必須達(dá)到滿意療效必須達(dá)到青霉素青霉素 TMIC 40%頭孢菌素頭孢菌素 TMIC 50% 在人急性中耳炎的研究表明，在人急性中耳炎的研究表明，TMIC達(dá)到達(dá)到40%時(shí)，細(xì)菌學(xué)清除率達(dá)時(shí)，細(xì)菌學(xué)清除率達(dá)85%-100% 近年研究顯示治療近年研究顯示治療GNB感染，感染，TMIC必須達(dá)必須達(dá)到到60%-100% 肺結(jié)核合并感染40喹諾酮類喹諾酮類 通常要求 Cmax/MIC10 AUC/MIC（AUIC）：G+球菌 25-30 G-桿菌 10

22、0-125 近年研究認(rèn)為，治療G+球菌感染AUIC 25-30僅是動(dòng)物模型以達(dá)到抑菌作用為評(píng)價(jià)終點(diǎn)目標(biāo)而獲得的數(shù)據(jù)，如果以肺炎鏈球菌殺滅達(dá)到3log為終點(diǎn)目標(biāo)，喹諾酮類藥物的AUIC也應(yīng)該100-125肺結(jié)核合并感染41環(huán)丙沙星治療68個(gè)革蘭陰性桿菌感染病人病人肺結(jié)核合并感染42CIP:AUIC versus Resistance Thomas JK et al. AAC 1998肺結(jié)核合并感染43肺結(jié)核合并感染44氨基糖苷類氨基糖苷類 AUC/MIC、Cmax/MIC 動(dòng)物模型：AUC/MIC較Cmax/MIC更重要 臨床： Cmax/MIC 8-10倍，有效率90% Cmax/MIC 8-

23、10倍，耐藥突株濃度依賴抗生素濃度依賴抗生素肺結(jié)核合并感染45在意大利的一項(xiàng)臨床研究在意大利的一項(xiàng)臨床研究 病原菌分離和病原菌分離和MIC測(cè)定測(cè)定 臨床醫(yī)師按傳統(tǒng)方法設(shè)計(jì)用藥方案臨床醫(yī)師按傳統(tǒng)方法設(shè)計(jì)用藥方案 藥動(dòng)學(xué)分析藥動(dòng)學(xué)分析 采用采用PK/PD調(diào)整藥物劑量和給藥間隔時(shí)間調(diào)整藥物劑量和給藥間隔時(shí)間 再次測(cè)定血藥濃度再次測(cè)定血藥濃度肺結(jié)核合并感染46調(diào)正目標(biāo)調(diào)正目標(biāo) AMG Cmax/MIC8mg/L FQs Cmax/MIC10mg/L -Lact Cmax/MIC4mg/L，以及，以及TMIC70%肺結(jié)核合并感染47根據(jù)根據(jù)PK/PD調(diào)正的結(jié)果調(diào)正的結(jié)果住院時(shí)間住院時(shí)間（日）（日）失敗率失敗率病死率病死率按PK/PD調(diào)正11（7-16）39/223(17.5%)11(4.9%)未按PK/PD調(diào)正16（9-23）147/457(31.9%)46(10.1%)IJAA 2002;19:349肺結(jié)核合并感染48Beta-Lactams: Optimizing Exposure The optimum level of exposure varies for different agents within the -l