骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療

1、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療一、骨質(zhì)疏松現(xiàn)狀。骨質(zhì) 疏松癥 50 歲以上 女性 20.7% 男性為14.4% n2006年 全國50歲以 上 6944萬人 2億 1千萬人存在低骨量n 北京 脊椎骨折 50歲以上婦女 15% 髖部骨折 1992年 男 83/ 10萬，女80/10萬; 2006年 男129/10萬 女 229/10 萬 n女性骨折的危險性(40% )高于乳腺癌、 子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和n男性骨折的危險性(13% )高于前列腺癌。 n髖部骨折 1年之內(nèi) 死于合并癥20% 存活 者50%致殘 骨質(zhì)疏松癥嚴重危害（脆性骨折）n骨質(zhì)疏松的嚴重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折-脊柱、髖

2、部、橈、尺骨等。n發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi)死于各種合并癥(如：截癱、靜脈血栓、感染等）者達20%存活者中約50%致殘，生活不能自理，生命質(zhì)量明顯下降n醫(yī)療花費巨大原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.cooper c, am j med, 1997;103(2a):12s-17s40%無法獨立行走無法獨立行走30%永久致殘永久致殘20%一年之內(nèi)死亡一年之內(nèi)死亡80%髖部骨折一年之內(nèi)髖部骨折一年之內(nèi): :患者患者 (%)日常生活中至少喪失一項日常生活中至少喪失一項獨立活動的能力獨立活動的能力相關(guān)概念-骨的代謝n正常成熟骨的代謝：主要形式進行。在調(diào)節(jié)激

3、素和局部細胞因子等的協(xié)調(diào)作用下，破骨細胞不斷吸收舊骨，成骨細胞形成新骨。如此周而復(fù)始地循環(huán)進行，形成了體內(nèi)骨轉(zhuǎn)換的相對穩(wěn)定狀態(tài)。n成年以后，骨轉(zhuǎn)換的趨勢是：n隨著年齡的增加，骨代謝轉(zhuǎn)換率逐年下降，故骨礦密度(bone mineral density bmd)或骨礦含量(bmc)逐年下降。正常情況下，每年的 bmc 丟失速度約0.5%；n老年女性的骨礦含量下降速率快于老年男性，因為老年女性除年齡因素外，還有雌激素缺乏因素的參與；n骨礦含量的丟失伴有骨微結(jié)構(gòu)的紊亂和破壞，當骨量丟失到一定程度時，骨的微結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，有的結(jié)構(gòu)(如骨小梁)無法維持正常形態(tài)，發(fā)生骨小梁的變窄、變細、彎曲、錯位甚至斷裂(微

4、損害,微骨折)。有的被全部吸收，形成空洞。骨皮質(zhì)變薄、小梁骨數(shù)目減少，脆性增加，直至發(fā)生自發(fā)性壓縮性骨折(如椎體)或橫斷性骨折(如股骨頸,撓骨遠端)。骨量減少的機制骨量減少的機制破骨量成骨量重建負平衡快速骨丟失骨結(jié)構(gòu)破壞高轉(zhuǎn)換相關(guān)概念-骨峰值n一生中的最高骨量稱骨峰值。二、骨質(zhì)疏松癥定義正常骨正常骨骨質(zhì)疏松性骨，金玉其外骨質(zhì)疏松性骨，金玉其外敗絮其中敗絮其中who 定義定義1“骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量（有機物、無機物、基質(zhì)）低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞（表現(xiàn)為松質(zhì)骨骨小梁結(jié)構(gòu)消失、變細和斷裂；表現(xiàn)為松質(zhì)骨骨小梁結(jié)構(gòu)消失、變細和斷裂；皮質(zhì)骨多孔、變薄這實際上是一種皮質(zhì)骨多孔、變薄這實際上是一種微骨折微骨折，

5、致使骨胳疼痛。），致使骨胳疼痛。）導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病” nih （美國國立衛(wèi)生院）定義（美國國立衛(wèi)生院）定義2“骨質(zhì)疏松癥是以骨強度（反映骨密度和骨質(zhì)量）下降、骨折風險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病” 正常的蜂窩狀小梁骨骨質(zhì)疏松的小梁骨三、骨質(zhì)疏松的危險因素n固有因素(不可控）人種（白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險高于黑人）、年（老）齡、性別（絕經(jīng)的女性）、母系家族史n非固有因素（可控）低體重、性腺功能低下、吸煙、過度飲酒、飲過多咖啡、茶，體力活動缺乏、制動、飲食中營養(yǎng)失衡、維生素d缺乏（光照少或攝入少）、有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物(如2003年非典患者）四、

6、骨質(zhì)疏松的風險評估n如何篩查風險人群風險評估n推薦2種簡易評估方法作為初篩工具n國際骨質(zhì)疏松癥基金會（iof）骨質(zhì)疏松癥風險一分鐘測試題n亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具osta原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17. 國際骨質(zhì)疏松癥基金會（iof）骨質(zhì)疏松癥風險一分鐘測試題 n( 1 )您是否曾經(jīng)因為輕微的碰撞或者跌倒就 會傷到自己的骨胳? n(2)您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā) 生髖部骨折的情況? n(3)您經(jīng)常連續(xù)3個月以上服用可的松、強 的松等激素類藥品嗎? n(4)您身高是否比年輕時降低了(超過3 cm)n(5)您經(jīng)常大量飲酒嗎? n(6)

7、您每天吸煙超過20支嗎? n(7)您經(jīng)常患腹瀉嗎? (由于消化道疾病或者 腸炎而引起) n(8)女士回答:您是否在45歲之前就絕經(jīng)了? n(9)女士回答:您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個月 以上沒有月經(jīng)(除了懷孕期間) ? n(10)男士回答:您是否患有陽萎或者缺乏性欲這些癥狀亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（osta）中國中國香港中國臺灣新加坡韓國馬來西亞菲律賓泰國860例59%種族自稱中國調(diào)查問卷16項危險因素11項顯著性差異的變量多變量回歸模型分析篩選年齡、體重日本人群（效度檢驗）絕經(jīng)后婦女a(chǎn)dapted from l. koh, et al. osteoporos int 2001, 12:699-

8、705osta指數(shù)1=（體重kg年齡）0.2亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（osta）某女士：體重58kg，年齡65歲osta指數(shù)=（58 65） 0.2=-1.41. adapted from l. koh, et al. osteoporos int 2001, 12:699-705osta指數(shù)判斷骨質(zhì)疏松風險級別adapted from l. koh, et al. osteoporos int 2001, 12:699-705年齡、體重與風險級別低風險中風險高風險體重（kg）年齡（歲）adapted from 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（

9、1）：2-17.五、骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)腰背疼痛或周身骨骼疼痛骨質(zhì)疏松嚴重者可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，從站高或者小于站高跌倒或因其他日?；顒佣l(fā)生的骨折為脆性骨折原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.六、診斷與鑒別診斷n骨質(zhì)疏松癥診斷n鑒別診斷n檢查項目骨質(zhì)疏松癥診斷（1）n臨床上診斷骨質(zhì)疏松癥包括2方面：確定骨質(zhì)疏松和排除其他影響骨代謝疾病n脆性骨折指非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折，發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.

10、診斷標準(基于骨密度測定) n骨密度是指單位體積（體積密度）或者是單位面積（面積密度）的骨量，二者能夠通過無創(chuàng)技術(shù)對活體進行測量。 n骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生與骨強度下降有關(guān)，而骨強度是由骨密度和骨質(zhì)量所決定。骨密度約反映骨強度70% ，若骨密度低同時伴有其他危險因素 會增加骨折的危險性。因目前尚缺乏較為理想的骨強度直接測量或評估方法，臨床上采用骨密度 (bmd)測量作為診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折風險、監(jiān)測自然病程以及評價藥物干預(yù)療效的最佳定量指標。骨質(zhì)疏松癥診斷（2）（基于骨密度測定）n骨密度測量方法：1.雙能x線吸收測定法（dxa）2.外周雙能x線吸收測定法（pdxa）3.定量計算機斷層

11、照相術(shù)（qct）4.定量超聲測定法（定量超聲測定法（qus）：）：原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.（診斷標準診斷標準adapted from 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17.測定值與同性別、同種族正常成人的骨峰值比較， 骨密度通常用t-score (t值)表示，t 值= (測定值-骨峰值) /正常成人骨密度標準差。需要測定骨密度的臨床指征符合以下任何一條建議行骨密度測定: n1.女性65歲以上和男性70歲以上，無論是 否有其他骨質(zhì)疏松危險因素; n2.女性65歲以下和男性70歲

12、以下，有一個或多個骨質(zhì)疏松危險因素; n3.有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、 女成年人; n4.各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人; n5.x線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者; n6.接受骨質(zhì)疏松治療、進行療效監(jiān)測者; n7.有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史原發(fā)性性骨質(zhì)疏松癥n原發(fā)性（是隨著年齡的增加而發(fā)生的一種生理性退變。）n 絕經(jīng)后 骨質(zhì)疏松癥( i型):絕經(jīng)后5 10年內(nèi) 老年骨質(zhì)疏松癥( ii型):老年人70歲后鑒別診斷n需要鑒別的疾病如下：影響骨代謝的內(nèi)分泌疾?。盒韵?、甲狀膀腺、甲狀腺疾病、糖尿病等類風濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病影響鈣和維生素d吸收和調(diào)節(jié)的消化道和腎臟疾病多發(fā)

13、性骨髓瘤等惡性疾病長期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物以及各種先天和獲得性骨代謝異常疾病等骨關(guān)節(jié)炎骨轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)性骨髓瘤骨軟化原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥 x x線攝片在診斷骨質(zhì)疏松的作用線攝片在診斷骨質(zhì)疏松的作用l骨折：骨折：對骨質(zhì)疏松所致各種骨折進行定對骨質(zhì)疏松所致各種骨折進行定性和性和定位定位診斷診斷l(xiāng)與其他疾病進行與其他疾病進行鑒別鑒別l腰痛加重、身高明顯縮短時，應(yīng)該進行腰痛加重、身高明顯縮短時，應(yīng)該進行椎體椎體x線攝片。線攝片。l對早期診斷的意義不大對早期診斷的意義不大顯示有骨質(zhì)疏松顯示有骨質(zhì)疏松時：骨量丟失時：骨量丟失30%以上。以上。l仍然作為沒有條件測骨密度時的一種方仍然作為沒有條

14、件測骨密度時的一種方法法n一旦發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，可導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，出現(xiàn)各種并發(fā)癥，可致殘或致死，到目前為止, 我們擁有的各種治療方法只能使骨小梁增粗、增厚,小孔得以修復(fù),但不能使斷裂的骨小梁再連接,因此骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防比治療更現(xiàn)實、更重要。況且, 骨質(zhì)疏松是可以預(yù)防的。有骨質(zhì)疏松癥危險因素,但尚未發(fā)生過骨折; 或已有骨量減少(-2.5 t值-1.0) 。預(yù)防的最終目的是避免發(fā)生第一次骨折。已有骨質(zhì)疏松癥(t值-2.5 ) 或已發(fā)生過骨折。預(yù)防和治療的最終目的是避免初次骨折和再次骨折。怎么預(yù)防-基礎(chǔ)措施n1.調(diào)整生活方式 n( 1 )食物富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)（絕絕經(jīng)經(jīng)婦婦女女種類種類鈣鈣

15、（mg)mg)種類種類鈣鈣（mg)mg)種類種類鈣（鈣（mg)mg) 種類種類鈣（鈣（mg)mg)黃豆黃豆367367扁豆扁豆116116紅果紅果6868海帶海帶11771177豌豆豌豆8484胡蘿卜胡蘿卜 3232柑橘柑橘5656紫菜紫菜343343綠豆綠豆8080黃豆芽黃豆芽 6868桃桃8 8西瓜子西瓜子 237237紅豆紅豆7676黃瓜黃瓜1919梨梨5 5南瓜子南瓜子 235235油菜油菜140140土豆土豆1111香蕉香蕉9 9松子仁松子仁 7878骨質(zhì)疏松癥防治的方法-含鈣食物的選擇n2)維生素d:n促進鈣的吸收、對骨胳健康、 保持肌力、改善身體穩(wěn)定性、降低骨折風險有益。 維生素

16、d缺乏可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進， 增加骨吸收，從而引起或加重骨質(zhì)疏松。n成年人推 薦劑量為200單位老年人因缺乏日照 以及攝入和吸收障礙常有維生素d缺乏，故推薦 劑量為400 - 800 單位。n臨床應(yīng)用維生素d制劑時應(yīng)注意個體差異 和安全性，定期監(jiān)測血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量。 衛(wèi)生部培訓(xùn)中心骨質(zhì)疏松癥教材n緩解疼痛n延緩骨量丟失n預(yù)防骨折藥物干預(yù)適應(yīng)癥1.骨質(zhì)疏松癥患者（骨密度：t-2.5）無論是否有過骨折2.骨量低下患者（骨密度：-2.5t值-1.0）并存在一項以上骨質(zhì)疏松危險因素，無論是否有過骨折3.無骨密度測定條件時，已發(fā)生過脆性骨折抗骨質(zhì)疏松藥物抗骨質(zhì)疏松藥物有多種，其主要有以抑

17、制骨吸收為主、或以促進骨形成為 主，也有一些多重作用機制的藥物。臨床上抗骨質(zhì) 疏松藥物的療效判斷應(yīng)當包括是否能提高骨量和骨 質(zhì)量，最終降低骨折風險?，F(xiàn)對國內(nèi)已批準上市的 抗骨質(zhì)疏松藥物的規(guī)范應(yīng)用做如下闡述: 防治骨質(zhì)疏松藥物防治骨質(zhì)疏松藥物基礎(chǔ)基礎(chǔ)補充劑補充劑抑制骨吸抑制骨吸收收藥物藥物促進骨形促進骨形成成藥物藥物其它藥物其它藥物( (復(fù)合機制復(fù)合機制) )鈣劑鈣劑維生素維生素d雙膦酸鹽雙膦酸鹽降鈣素降鈣素雌激素雌激素pth甲狀旁甲狀旁腺激素腺激素活性維生素活性維生素d維生素維生素k鍶鹽鍶鹽中藥等中藥等骨吸收抑制劑-雙膦酸鹽類n1.雙膦酸鹽類( bisphosphonates) n雙膦酸鹽是焦

18、麟酸鹽的穩(wěn)定類似物，其特征為 含有p-c-p基團。雙膦酸鹽與骨圣磷灰石有高親和力的結(jié)合，特異性結(jié)合到骨轉(zhuǎn)換活躍的骨表面上抑制破骨細胞的功能，從而抑制骨吸收。不同雙膦酸鹽（三代）抑制骨吸收的效力差別很大，因此臨床上不同 雙膦酸鹽藥物使用的劑量及用法也有所差異。 關(guān)于雙騰酸鹽類藥物安全性的關(guān)注雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點.應(yīng)特別關(guān)注: n1.口服雙膦酸鹽后少數(shù)患者可能發(fā)生輕度胃 腸道反應(yīng)，包括輕度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃 潰殤癥狀。故除嚴格按服藥說明書服用外，有活動 性胃及十二指腸潰殤、返流性食道炎者慎用。 n2.靜脈輸注含氮雙膦酸鹽可引起一過性發(fā)熱、n靜脈輸注含氮雙膦酸鹽可引起一過

19、性發(fā)熱、 骨痛和肌痛等類流感樣不良反應(yīng)，多在用藥3天后 明顯緩解，癥狀明顯者可用非簡體抗炎藥或普通解 熱止痛藥對癥治療。 n3.用藥前檢查腎功能:進入血中的約60%以原形從腎臟排泄，對于腎功能異常的患者，應(yīng)慎用 此類藥物或酌情減少藥物劑量。特別是靜脈輸注的 雙麟酸鹽類藥物，每次給藥前應(yīng)檢測患者腎功能， 肌廚清除率35 mvmin的患者不用此類藥物。靜 脈輸注時間不應(yīng)少于15 min，液體不應(yīng)少于250 ml。 4.關(guān)于下頜骨壞死下頜骨壞死，罕見，絕大多數(shù)發(fā)生于惡性腫瘤患者應(yīng)用大劑量雙膦酸鹽以后，以及存在嚴重口腔健康問題的患者，如嚴重牙周病或多次牙科手術(shù)等，對患有嚴重口腔疾病或需要接受牙科手術(shù)的

20、患者不建議使用該類藥物；雙膦酸鹽安全性關(guān)注：adapted from 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17.n(1 )阿侖膦酸納 n適應(yīng)證國內(nèi)已被sfda批準治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、男性骨質(zhì)疏松癥和糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥。 n療效臨床研究證明增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密 度、降低發(fā)生推體及非椎體骨折的風險。最長臨床 資料長達10年 n用法口服片劑， 70 mg，每周一次和10 mg，每日一次; 還有阿侖膦酸鈉70 mg +維生素d328iu的復(fù)合片 劑，每周一次.。為避免該類藥物口服時對上消化道 的刺激反應(yīng)，建議阿侖膦酸鈉應(yīng)空腹服

21、藥，早上空腹，用200 300ml白開水送服，服藥后30分鐘內(nèi)不要平臥，應(yīng) 保持直立體位(站立或坐立)。另外，在此期間也應(yīng) 避免進食牛奶、果汁等飲料及任何食品和藥品。 n注意胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用 雙膦酸鹽（bisphosphonates）國內(nèi)已被sfda批準的適應(yīng)證為治療骨質(zhì)疏松癥和糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥。有些國家也批準治療男性骨質(zhì)疏松癥。臨床研究證明增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、降低發(fā)生椎體及非椎體骨折的風險。口服片劑5mg，每日一次或片劑35mg，每周一次，服法同阿侖膦酸鈉。胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用。（2）利塞膦酸鈉adapted from 中華醫(yī)學(xué)會

22、骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17.雙膦酸鹽（bisphosphonates）（3）唑來膦酸注射液國內(nèi)已被sfda批準的適應(yīng)證為治療骨質(zhì)疏松癥。臨床研究證明增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、降低發(fā)生椎體及非椎體骨折的風險。靜脈注射劑，唑來膦酸5mg，靜脈滴注至少15分鐘以上。每年只用一次。腎臟肌酐清除率35ml/分的患者不用。adapted from 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17.骨吸收抑制劑-降鈣素類n2.降鈣素類( calcitonin)類藥物。降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑

23、制破骨細胞的 生物活性和減少破骨細胞的數(shù)量，從而阻止骨量丟失并增加骨量。降鈣素類藥物的另一突出特點是能明顯緩解骨痛，對骨質(zhì)疏松性骨折或骨胳變形所致的慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更適合有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松癥患者。目前應(yīng) 用于臨床的降鈣素類制劑有2種:蛙魚降鈣素和鰻魚降鈣素類似物。 作用于中樞神經(jīng)抑制骨吸收減少骨溶解抑制炎癥組織生成前列腺素？調(diào)節(jié)神經(jīng)細胞內(nèi)鈣離子濃度？升高-內(nèi)啡肽目前兩種劑型目前兩種劑型n蛙魚降鈣素 n用法用量：蛙魚降鈣素注射劑 一般應(yīng)用劑量為50 iu/次，皮下或肌肉注射，根據(jù) 病情每周2 -7次。 n不良反應(yīng)：注意少數(shù)患者可有面部潮紅、惡心等，偶有過敏現(xiàn) 象，

24、可按照藥品說明書的要求確定是否做過敏試驗療效臨床研究證明增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髓部骨密 度、能明顯緩解骨痛。 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑 雌激素類藥物能抑制骨轉(zhuǎn)換，阻止骨丟失。 用來預(yù)防和治療絕經(jīng)婦女骨質(zhì)疏松 藥物。 n適應(yīng)證：絕經(jīng)婦女正確使用激素治療，總體是安全的，以下幾點是人們特別關(guān)注的問題1.關(guān)于，有子宮婦女長期只補充雌激素，增加子 宮內(nèi)膜癌風險，如同時適當補充孕激素，則可不增加子宮 內(nèi)膜癌風險；2.關(guān)于相關(guān)性仍有爭論，國際絕經(jīng)學(xué)會推薦風險小于每年千分之一，但乳腺癌是激素治療的禁忌證；adapted from 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（

25、1）：2-17.雌激素類安全性關(guān)注3.關(guān)于，激素治療不用于心血管病的預(yù) 防，沒有心血管病危險因素的婦女，60歲前開始激 素治療，可能對心血管有一定保護作用，已有血管 損害或者60歲以后再開始激素治療，則沒有這種保 護作用；4.關(guān)于血栓，激素治療輕度增加血栓風險，血栓是激 素治療的禁忌證；5.關(guān)于體重增加，雌激素非同化激素，大劑量時會有 水鈉潴留而體重增加，絕經(jīng)后治療使用的低劑量一 般不會出現(xiàn)水鈉潴留。adapted from 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17.雌激素補充治療原則：(1)明確的適應(yīng)證和禁忌證（保證利弊的基礎(chǔ)）(2)絕經(jīng)

26、早期開始用（60歲），收益更大風險更小(3)應(yīng)用最低有效劑量(4)治療方案個體化(5)局部問題局部治療(6)堅持定期隨訪和安全性監(jiān)測（尤其是乳腺和子宮）(7)是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點每年進行利弊評估adapted from 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17.促進骨形成藥物 -甲狀旁腺激素n4.甲狀旁腺激素(pth) 是當前促進骨形成藥物的代表性藥物: n適應(yīng)證國外巳批準用于治療男性和女性嚴重骨質(zhì)疏松癥， 國內(nèi)即將上市。 n療效臨床試驗表明pth (1-34)能有效地治療絕經(jīng)后 嚴重骨質(zhì)疏松，提高骨密度，降低椎體和非椎體骨 折

27、發(fā)生的危險。 n用法注射制劑。一般劑量是20gld，皮下注射。 n注意一定要在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用。用藥期間應(yīng)監(jiān)測血 鈣水平，防止高鈣血癥的發(fā)生。治療時間不宜超過 2年。 關(guān)于甲狀旁腺激素治療安全性的關(guān)注 患者對出pth (1-34)治療的總體耐受性較 好，部分患者可能有頭暈或下肢抽撞的不良反應(yīng)。 有動物研究報告， rhpth (1-34)可能增加成骨肉 瘤的風險，因此對于合并pagets病、骨胳疾病放射治療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移及合并高鈣血癥的患者，應(yīng)避免使用rhpth (1-34) 0 活性維生素d及其類似物 包括1， 25雙起維生素d3 (骨化三醇)和1- 羥基維生素d3 (-骨化醇) 。(1)

28、1， 25雙短維生素d3 (骨化三醇)n適應(yīng)證國內(nèi)已被sfda批準為治療骨質(zhì)疏松藥物 n療效適當劑量的活性維生素d能促進骨形成和礦化，并 抑制骨吸收。有研究表明，活性維生素d對增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危險，進而降低骨折風險。 n用法口服， 0.25 -0.5g/日 n注意肝功能不全者可能會影響療效，不建議使用。 2.1羥基維生素d3（ -骨化醇）國內(nèi)已被sfda批準為治療骨質(zhì)疏松藥物。適當劑量的-骨化醇能促進骨形成和礦化，并抑制骨吸收。有研究表明，活性維生素d及其類似物對增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危險，進而降低骨折風險?？诜?.51.0g/日。肝功能不全者可能會影響療效，不建議使用。adapted from 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17.關(guān)于活性維生素d類藥物安全性的關(guān)注n治療骨質(zhì)疏松癥