感染性心內(nèi)膜炎：圍術(shù)期管理和手術(shù)原則

1、感染性心內(nèi)膜炎：圍術(shù)期管理和手術(shù)原則Bedeir K, Reardon M, Ramlawi B.J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Apr;147(4):1133-41. doi: 10.1016/j.jtcvs.2013.11.022. Epub 2014 Jan 10. Review.PMID: 24412256盡管微生物感染的預(yù)防和治療不斷取得進(jìn)展，但心內(nèi)膜感染的發(fā)生率仍在不斷增加，并且仍然是一種嚴(yán)重疾病。此類患者的積極藥物治療和手術(shù)治療策略及其效果仍在不斷發(fā)展中，對其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率產(chǎn)生了顯著影響。本項綜述重點關(guān)注了當(dāng)前對最常見和最危險并發(fā)癥發(fā)

2、生過程的認(rèn)知，以及目前心臟內(nèi)科和心臟外科醫(yī)師在治療這些重癥患者時應(yīng)該注意的管理策略。（J Thorac Cardiovasc Surg 2014;147:1133-41）盡管感染性心內(nèi)膜炎（ infective endocarditis，IE）的診斷方法和抗菌治療均已取得很大進(jìn)步，但其仍是一種預(yù)后極差的感染性疾病， 1年死亡率高達(dá)40% 1,2。在處理這些危重癥患者時，需要了解疾病進(jìn)程中的各種病原微生物、血流動力學(xué)、栓子和免疫狀況。作出診斷時，患者往往在某一方面已出現(xiàn)了并發(fā)癥。了解本病發(fā)展過程中各種表現(xiàn)，對于進(jìn)行及時和有效的干預(yù)至關(guān)重要。因此，本文討論了 IE最常見和最危險并發(fā)癥的發(fā)生過程，以

3、及每位醫(yī)師在處理這些危重癥患者時均應(yīng)該了解的治療策略。并發(fā)癥概述細(xì)菌種植于心內(nèi)膜后，通過直接細(xì)菌浸染的相互作用侵蝕各種心臟結(jié)構(gòu)，加重心臟組織內(nèi)的炎癥反應(yīng)和液化酶的釋放。這在由金黃色葡萄球菌引起的主動脈瓣部位的IE中尤為明顯。這可能是由于與二尖瓣相比，主動脈瓣瓣環(huán)缺少纖維組織支持。但不幸的是，主動脈瓣卻比其他瓣膜更容易發(fā)生IE，同時金黃色葡萄球菌所致的IE發(fā)生率在過去20年中急劇增加，已從1990年的2%上升至2009年的25% 3。突發(fā)的反流性病變或分流形成，均可能會導(dǎo)致心室容量突然超負(fù)荷，造成突發(fā)性充血性心力衰竭（ congestive heart failure， CHF），使IE復(fù)雜化。

4、自體瓣膜心內(nèi)膜炎（native valve endocarditis， NVE）中的腱索斷裂、 NVE或人工生物瓣膜IE中的瓣葉穿孔，以及人工生物瓣膜心內(nèi)膜炎（prosthetic valveendocarditis， PVE）中的瓣葉裂開均可能導(dǎo)致突發(fā)反流。在NVE和PVE中，患者無論接受藥物治療還是手術(shù)治療， CHF這一并發(fā)癥對預(yù)后影響最大 4,5。比較合并CHF的IE患者接受抗菌藥物治療和手術(shù)治療效果的早期研究顯示，手術(shù)具有明顯優(yōu)勢（死亡率分別為23%和71%） 6-8。在少數(shù)情況下，巨大贅生物阻塞心室流出道時也會導(dǎo)致心力衰竭。 類似的病理生理機(jī)制同樣也會導(dǎo)致感染出現(xiàn)瓣周擴(kuò)散（ para

5、annular extension， PAE）。由于病理生理機(jī)制相似， PAE也多由壞死性細(xì)菌感染所致，并多發(fā)于主動脈瓣位置。此外， PAE是IE最常見的并發(fā)癥之一，在人工心臟瓣膜和自體瓣膜中感染的發(fā)生率分別高達(dá)100%和40% 9。瓣周感染過程會使瓣環(huán)變得更加脆弱，并最終導(dǎo)致組織破壞、瓣葉裂開和膿腫形成，有時甚至?xí)?dǎo)致出現(xiàn)瘺管形成。這將增加患者的CHF發(fā)生事件，且具有更高的死亡率。既往研究顯示，存在PAE相關(guān)瘺管時會使死亡率高達(dá)40% 10,11。除了局部組織破壞，全身性栓塞是IE最常見的并發(fā)癥。栓子通常由贅生物或易碎的壞死組織以及感染組織組成。與局部破壞效應(yīng)不同，栓塞更多發(fā)于二尖瓣位置。盡

6、管栓塞風(fēng)險很高（高達(dá)50%的患者會發(fā)生栓塞事件），但在開始抗生素治療后會出現(xiàn)大幅降低，并且在2周后仍持續(xù)保持效果 3,12-14。既往發(fā)生過栓塞事件、處于開始抗生素治療的前2周、左心系統(tǒng)IE（特別是二尖瓣位置）、存在活動性且體積較大（ 1015 mm）或盡管行抗生素治療但仍存在繼續(xù)增大的贅生物，以及特定病原體（金黃色葡萄球菌、真菌、腸球菌和HACEK菌群）感染患者的全身性栓塞率顯著更高 3,12,15。沒有任何血管床對這些病原體免疫，但這些病原體通常有65%會影響到大腦（其中90%累及大腦中動脈供血區(qū)）。此外，腎動脈和脾動脈血管床也經(jīng)常受累 16。當(dāng)膿毒性栓子累及動脈時，最終將導(dǎo)致梗死、膿腫（

7、通常由金黃色葡萄球菌導(dǎo)致）或真菌性動脈瘤（較為罕見，發(fā)生于累及血管壁內(nèi)滋養(yǎng)血管時）。隨后受累血管壁通常會變得脆弱，并出現(xiàn)進(jìn)行性動脈瘤樣擴(kuò)張。縮寫及縮略詞ACC = 美國心臟病學(xué)學(xué)院CHF = 充血性心力衰竭CT = 計算機(jī)斷層掃描ESC = 歐洲心臟病學(xué)會GFP = 戊二醛固定心包IE = 感染性心內(nèi)膜炎MIC = 最低抑菌濃度MRI = 磁共振成像NVE = 自體瓣膜心內(nèi)膜炎PA E = 瓣周擴(kuò)散PVE = 人工瓣膜心內(nèi)膜炎TEE = 經(jīng)食管超聲心動圖TTE = 經(jīng)胸超聲心動圖低毒性病原微生物的局部破壞作用通常也比較弱。無痛的亞急性病程會誘發(fā)抗體反應(yīng)，使患者處于發(fā)生免疫復(fù)合物性腎小球腎炎的風(fēng)

8、險中。IE患者急性腎衰竭的發(fā)生率高達(dá)30%，并且預(yù)后不良。合并存在膿毒性腎栓塞、 CHF導(dǎo)致的腎前性腎衰以及萬古霉素/慶大霉素腎毒性作用時（治療此類患者時通常會使用大劑量）尤其如此17。診斷準(zhǔn)確診斷至關(guān)重要。漏診可能會導(dǎo)致患者預(yù)后不佳或死亡，而過度診斷則會導(dǎo)致患者接受不必要的大劑量存在潛在毒性的抗菌藥物。 Pelletier和Petersdorf18，以及Von Reyn等 19曾提出過一些診斷標(biāo)準(zhǔn)，然而，最近提出的Duke標(biāo)準(zhǔn)（及其2000年的修訂版本）應(yīng)用最為廣泛 20,21。根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)，符合下列任何一個條件即可作出診斷：組織病理檢查確認(rèn)； 2項主要標(biāo)準(zhǔn)； 1項主要標(biāo)準(zhǔn)加3項次要標(biāo)準(zhǔn)； 5

9、項次要標(biāo)準(zhǔn)（表1）。即使根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)不能確診，在高度疑似診斷時也應(yīng)開始治療。 作為基石的主要標(biāo)準(zhǔn)由血培養(yǎng)和超聲心動圖結(jié)果組成。然而，鑒于當(dāng)前約25%30%的患者并無既往已知的心臟結(jié)構(gòu)異常，因此并非總能夠直接作出準(zhǔn)確診斷 22。部分原因是由于病原體中金黃色葡萄球菌的比例不斷增加，其多數(shù)情況下導(dǎo)致急性發(fā)病，而不是亞急性病程。細(xì)菌培養(yǎng)陰性IE比例的不斷升高，使準(zhǔn)確診斷更加困難。在美國，細(xì)菌培養(yǎng)陰性的IE病例中約有79%是由于過早應(yīng)用抗菌藥物或錯誤的培養(yǎng)技術(shù)，這表明了細(xì)菌培養(yǎng)的相對重要性，許多看似微不足道的細(xì)節(jié)都可能改變診斷結(jié)果或使診斷復(fù)雜化23。疑似 IE時應(yīng)盡快行超聲心動圖檢查。超聲心動圖不僅可以用

10、于診斷，當(dāng)出現(xiàn)臨床病情惡化或懷疑出現(xiàn)并發(fā)癥時，也應(yīng)再次進(jìn)行超聲心動圖檢查。超聲心動圖還可以用于指導(dǎo)是否手術(shù)和選擇手術(shù)時機(jī)，隨后將對此進(jìn)行詳細(xì)討論。然而，由于陰性預(yù)測值顯著低于經(jīng)食管超聲心動圖（ transesophagealechocardiography， TEE），經(jīng)胸超聲心動圖（ transthoracic echocardiography， TTE）用于評估左心系統(tǒng)IE的作用存在爭議 24,25。盡管TEE對NVE的陰性預(yù)測值幾乎為100%，但其存在術(shù)者依賴性，并且對PVE和伴有后瓣環(huán)鈣化的二尖瓣膿腫不敏感 3,26。在這種情況下，重復(fù)進(jìn)行TEE或聯(lián)合應(yīng)用 TTE和TEE或許可以減輕聲

11、影所致的局限性。但遺憾的是，既往研究顯示在確診為IE的患者中，約有15%的患者無任何超聲心動圖改變 27。開始治療IE患者的兩個治療目標(biāo)包括根除感染和恢復(fù)心臟結(jié)構(gòu)。無論采用藥物還是手術(shù)方法根除感染，均應(yīng)中止疾病進(jìn)程，防止發(fā)生進(jìn)一步的局部、血流動力學(xué)、免疫學(xué)或血栓性并發(fā)癥。結(jié)構(gòu)修復(fù)主要通過手術(shù)進(jìn)行，旨在修復(fù)愈合不充分的受損組織，避免產(chǎn)生短期或長期的血流動力學(xué)影響。一旦出現(xiàn)IE的疑似診斷，應(yīng)每隔 30分鐘從不同部位至少抽取3組血培養(yǎng)樣本 28,29。隨后立即開始經(jīng)驗性靜脈應(yīng)用抗生素治療（表2）。如果沒有恰當(dāng)?shù)难舆t理由，這種經(jīng)驗性治療應(yīng)以具有殺菌作用（定性）的有效大劑量（定量）持續(xù)6周。對于特定患者

12、來說，最佳抗生素的選擇應(yīng)基于既往是否應(yīng)用過抗生素，以及是否為NVE、早期PVE或晚期PVE疑似病例，并向微生物學(xué)團(tuán)隊請教病原體的流行病學(xué)趨勢和抗生素耐藥性相關(guān)信息。既往發(fā)表的文獻(xiàn)中已經(jīng)列出了或許可用于指導(dǎo)抗生素選擇的一般性病原體流行病學(xué)線索 30。一般來說，早期PVE的性質(zhì)和發(fā)病機(jī)制與其他類型的IE存在差異。導(dǎo)致NVE和晚期PVE的病原體通常由遠(yuǎn)處血流帶來，并最終附著于此前已經(jīng)存在易感性的心臟組織（由自身病變或植入的人工瓣膜對低壓側(cè)產(chǎn)生的噴流和漏斗效應(yīng)所致）。而早期PVE則主要是由可附著于人工瓣膜縫合環(huán)和瓣周縫合路徑上（當(dāng)其已被纖連蛋白和纖維蛋白原所覆蓋，但尚未發(fā)生內(nèi)皮化時）的病原體所致。細(xì)菌

13、接種通常發(fā)生于術(shù)后60天內(nèi)，且一般為院內(nèi)感染。此后，其發(fā)病機(jī)制和病原微生物會發(fā)生轉(zhuǎn)換，直至12個月左右時完全內(nèi)皮化為止。 12個月之后， PVE的發(fā)病機(jī)制、微生物學(xué)和發(fā)病率均與NVE相似。由于一般認(rèn)為慶大霉素與細(xì)胞壁抑制劑存在協(xié)同效應(yīng)，美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA） /美國心臟病學(xué)學(xué)院（ American College ofCardiology， ACC）和歐洲心臟病學(xué)會（ EuropeanSociety of Cardiology， ESC）的相關(guān)指南中均將其視為初始聯(lián)合治療的備選藥物。然而， ESC指南僅推薦將其用于治療PVE 3,28。由于

14、已知慶大霉素存在腎毒性，且益處并不確定，已有研究建議對其進(jìn)行有效論證 31,32。對于明確的葡萄球菌感染，這些研究推薦將達(dá)托霉素作為非劣效性治療選擇，而非包含慶大霉素的標(biāo)準(zhǔn)治療。然而，這些研究顯示，慶大霉素對肌酐清除率的影響看起來并不會導(dǎo)致透析或?qū)颊卟〕坍a(chǎn)生其他不良影響。 除葡萄球菌感染外，在開始治療數(shù)天后體溫會得到控制，所有患者均應(yīng)在靜脈注射藥物治療后34天進(jìn)行血培養(yǎng)監(jiān)測。對于培養(yǎng)結(jié)果為陰性的許多患者，仍不能完全排除IE。如前所述，既往使用過抗生素是培養(yǎng)陰性的常見原因。此外，還可能是由于存在生長緩慢或非典型的病原體（例如Q 熱和巴爾通氏體屬）和真菌感染30,33。治療調(diào)整對于大多數(shù)經(jīng)血培養(yǎng)

15、陽性確診的 IE病例，應(yīng)對其治療方案進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。根據(jù)所培養(yǎng)的微生物結(jié)果，既往研究中已經(jīng)提出了不同的藥物治療用法、劑量、聯(lián)合方案和治療持續(xù)時間建議 3,30。藥物治療方案的調(diào)整不應(yīng)僅基于定性的微生物對藥物的敏感度，還應(yīng)遵循具體藥物針對特定病原體的最低抑菌濃度（ minimum inhibitory concentrations， MIC）。例如，對于耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌菌株來說，應(yīng)用萬古霉素僅能抑制其生長（而不能殺菌），在治療停止后仍會恢復(fù)活性。此外，萬古霉素抑制細(xì)菌生長所需的較高波谷濃度，也足以造成患者的腎臟功能損傷。因此，在這種情況下應(yīng)按照MIC原則，采用腎毒性較低的藥物（例如達(dá)托霉

16、素或替考拉寧）替代萬古霉素32,34 。一般來說，抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于單藥治療。聯(lián)合用藥可以提高療效、減少所需的藥物劑量（從而降低不良反應(yīng)）、減少耐藥菌株的出現(xiàn)，并縮短治療時間。例如，氨基糖甙類抗生素可與-內(nèi)酰胺和糖肽類抗生素產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，而對于在生物瓣膜或贅生物內(nèi)生長緩慢或休眠的病原體來說，則需要應(yīng)用利福平，其藥效持續(xù)時間較長3。密切監(jiān)測在持續(xù)抗生素治療期間，密切監(jiān)測治療效果和疾病進(jìn)展是治療成功的關(guān)鍵。需要注意發(fā)熱和炎癥持續(xù)的各種指標(biāo)，關(guān)注腎功能變化和其他藥物相關(guān)副作用，并積極處理疾病進(jìn)展過程中的并發(fā)癥。應(yīng)強(qiáng)調(diào)密切監(jiān)測的重要性，從而有效調(diào)整治療方案，及時進(jìn)行手術(shù)治療。如前所述， CHF是

17、IE最常見且預(yù)后最差的并發(fā)癥，必須積極治療。在AHA/ACC和ESC指南中，均將其作為 IE患者的類手術(shù)指征 3,28。當(dāng)存在任何血流動力學(xué)不穩(wěn)定或肺水腫證據(jù)時，無論感染狀態(tài)如何，均應(yīng)在24小時內(nèi)手術(shù)。對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，如果超聲心動圖提示血流動力學(xué)耐受不良時也應(yīng)緊急手術(shù) 3。對于二尖瓣部位的IE患者，如果出現(xiàn)嚴(yán)重二尖瓣反流的證據(jù)則意味著即將出現(xiàn)CHF，包括左心房壓力顯著增加導(dǎo)致的收縮晚期跨瓣信號迅速降低（多普勒信號呈V波狀截斷）或存在中至重度的肺動脈高壓。對于主動脈瓣部位的IE患者，二尖瓣過早關(guān)閉是左心室過度充盈的早期跡象。應(yīng)特別重視這些特征，并強(qiáng)調(diào)對已知存在IE患者監(jiān)測時重復(fù)進(jìn)行超聲

18、心動圖的重要性。對于藥物治療反應(yīng)良好的輕度CHF患者，可以在嚴(yán)密的臨床和超聲心動圖監(jiān)測下采用降低后負(fù)荷的治療策略，但醫(yī)師和患者均應(yīng)做好隨時進(jìn)行緊急手術(shù)的準(zhǔn)備。并發(fā)Valsalva竇破裂入心腔或心包也是一種應(yīng)進(jìn)行急癥手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)延遲不應(yīng)超過 24小時。而其他情況下的手術(shù)指征并不明確，需要權(quán)衡進(jìn)一步改善患者全身狀況和這些患者往往極其不穩(wěn)定（會隨時出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的惡化）的現(xiàn)實之間的利弊，作出外科干預(yù)的決定和選擇時機(jī)比較困難。一般來說，真菌、葡萄球菌和革蘭陰性菌引起的心內(nèi)膜炎幾乎都需要進(jìn)行外科治療。 PVE和植入物相關(guān)（起搏器或植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）心內(nèi)膜炎是一種正在快速增多的 IE類型，與

19、NVE相比手術(shù)閾值更低。與之相反，右心內(nèi)膜炎的手術(shù)閾值則較高，除個別病例外，基本上可視為內(nèi)科疾病。在任何情況下，心臟內(nèi)科和心臟外科醫(yī)師均應(yīng)通過會診確定PVE患者何時停用華法林和阿司匹林，改用肝素注射。在應(yīng)用足量敏感的抗生素治療后，如果體溫和炎癥介質(zhì)水平仍居高不下，應(yīng)疑似PAE。出現(xiàn)任何程度的不明原因心臟傳導(dǎo)阻滯時，很可能是有膿腫形成。在這兩種情況下，應(yīng)立即行TEE檢查。瓣環(huán)或主動脈膿腫、新發(fā)心臟傳導(dǎo)阻滯或瓣膜裂開均應(yīng)視為類手術(shù)適應(yīng)證11,28。然而，也有一些研究人員認(rèn)為，在抗生素治療1周后仍存在發(fā)熱和嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，且血培養(yǎng)陽性時，就足以作出進(jìn)行手術(shù)治療的決策 35。考慮到IE會造成分流并導(dǎo)致極

20、高的死亡率，即使沒有心力衰竭的任何證據(jù)，也應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)干預(yù) 11。在少數(shù)特定情況下（包括分離的病原體對抗生素敏感、無瓣膜破壞或傳導(dǎo)阻滯的證據(jù)、膿腫 1 cm），可單獨應(yīng)用藥物治療已得到確認(rèn)的PAE，除此之外均應(yīng)盡早手術(shù)35 。 由于在確診后前2周的栓塞發(fā)生率相對較高，因此應(yīng)及時確定出栓塞高危患者，早期進(jìn)行手術(shù)對這些患者來說可能獲益更多。如前所述，對于左心系統(tǒng)尤其是二尖瓣部位的IE（特別是前瓣葉）來說，及時手術(shù)或許能夠使存在栓塞病史和某些特定微生物引起的感染患者免于發(fā)生致殘性栓塞事件。孤立贅生物的手術(shù)指征仍存在爭議。在2006年版ACC/AHA指南中，僅將抗生素治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓子和持續(xù)存在贅生

21、物視為 a類手術(shù)指征 33。而2009年版ESC指南則將直徑 15 mm的贅生物視為 b類手術(shù)指征，建議進(jìn)行緊急手術(shù) 3。在一項最近進(jìn)行的隨機(jī)對照研究中，澄清了關(guān)于早期手術(shù)對栓塞事件影響的灰色地帶。在這項研究中， Kang及其同事36納入贅生物 10 mm的左心系統(tǒng)IE患者，隨機(jī)接受早期常規(guī)抗生素治療，或在隨機(jī)化后的48小時內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。結(jié)果顯示，早期手術(shù)可通過有效降低全身性栓塞風(fēng)險，顯著降低由全因死亡和栓塞事件組成的復(fù)合終點發(fā)生率。對于已出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)事件短暫性腦缺血發(fā)作或缺血性（非出血性）卒中 的患者來說，手術(shù)并非禁忌。雖然對于發(fā)生上述事件后的精確手術(shù)時間范圍尚存在一些爭議，但目前的共識認(rèn)

22、為，非出血性卒中后存在心力衰竭、 PAE、正處于膿毒癥病程中或持續(xù)存在極高栓塞風(fēng)險的患者均應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù) 37。手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行頭顱計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT），以排除出血性卒中的可能性。對于情況極差、需要急診手術(shù)的出血性卒中患者來說，目前相關(guān)數(shù)據(jù)仍較少，并且可以預(yù)期保守或手術(shù)治療的預(yù)后均不佳。在這種情況下，應(yīng)根據(jù)患者的出血程度、發(fā)病時間、神經(jīng)功能缺陷、血流動力學(xué)受損程度、抗菌素治療效果、預(yù)期手術(shù)復(fù)雜性和預(yù)計體外循環(huán)時間等因素，權(quán)衡利弊后再作出決定。與之相反，如無肺部膿腫，右心系統(tǒng)IE伴有復(fù)發(fā)性肺栓塞并未被視為手術(shù)指征 38。脾梗死較為常見（ 44% ），且通常單

23、獨藥物治療即可改善，但其與脾膿腫不易區(qū)分，而藥物治療對后者效果不佳。對于經(jīng)抗生素治療后臨床效果不佳者應(yīng)高度懷疑脾膿腫，需行腹部CT和磁共振成像（ magnetic resonance imaging， MRI）檢查，而一旦確診脾膿腫時，則應(yīng)在患者臨床狀態(tài)允許的情況下盡快行脾切除術(shù) 13。此類患者的治療存在高度的個體差異，但由于脾是導(dǎo)致持續(xù)性膿毒癥的源頭，因此在心臟手術(shù)前將其切除非常重要（通過開腹或腹腔鏡手術(shù)），否則很可能使人工瓣膜受到感染 39。如果患者的臨床狀態(tài)較差，需要進(jìn)行緊急或急癥心臟手術(shù)，則應(yīng)在預(yù)期患者能夠耐受相關(guān)操作的情況下同期行脾切除術(shù)；如果不能耐受這一手術(shù)操作，則先行經(jīng)皮穿刺脾膿

24、腫抽吸，然后立即行心臟手術(shù)13。并非僅僅應(yīng)用足量、適當(dāng)?shù)目股刂委熅湍軌蜉p易改善此類患者極差的臨床癥狀并減輕炎癥反應(yīng)。如果腹部CT或MRI掃描未發(fā)現(xiàn)膿腫，則應(yīng)繼續(xù)尋找其他病灶。做到這一點有時很困難，需要詳細(xì)了解患者的植入物、矯形或任何其他金屬植入物病史，并進(jìn)行包括口腔檢查在內(nèi)的全面體格檢查。如果沒有發(fā)現(xiàn)具體的膿毒性病灶，我們認(rèn)為通過正電子發(fā)射斷層掃描/CT來精確的識別代謝亢進(jìn)的感染部位是一個合理的方案 40-42。與脾膿腫的處理相同，應(yīng)在植入任何人工心臟瓣膜、補片或其他移植物之前或同期處理膿毒性病灶（表3）。手術(shù)治療約半數(shù) IE患者需要手術(shù)治療。手術(shù)可以根除感染病灶和清除壞死組織，進(jìn)而重建心腔

25、和瓣膜。理想的修復(fù)材料應(yīng)具備耐久性和較低的再感染率。實現(xiàn)這些目標(biāo)有時會存在技術(shù)難題。當(dāng)感染擴(kuò)展至瓣環(huán)外時，修復(fù)手術(shù)通常會變得更為復(fù)雜，技術(shù)上也更困難。這在很大程度上與病原體的致病力呈比例。應(yīng)盡可能地避免植入假體。在某些情況下，由于存在廣泛的組織破壞，不可避免地需要植入假體。與機(jī)械瓣膜相比，應(yīng)始終首選人工生物瓣膜，而當(dāng)瓣周組織存在廣泛破壞時，應(yīng)用同種異體瓣膜和無支架瓣膜可提供支持 43,44。既往曾有研究建議使用含有抗生素的纖維蛋白膠密封瓣膜縫合環(huán)和膿腫腔隙 45,46。這很大程度上是因為體外研究顯示，與單獨應(yīng)用抗生素、纖維蛋白膠或生理鹽水相比，含抗生素的纖維蛋白膠可以降低感染發(fā)生率 47。然而，目前尚缺乏體內(nèi)比較研究的證據(jù)。 尤其是對于二尖瓣部位的IE來說，應(yīng)盡一切努力修復(fù)。不同研究報告的可修復(fù)率約為34%80% 48-51。存在早期活動性病變或已愈合病變的患者接受擇期手術(shù)操作時，修復(fù)可行性最高。對于存在早期活動性病變的患者來說，需要強(qiáng)調(diào)及時手術(shù)的重要性，應(yīng)在超聲心動圖提示出現(xiàn)反流性瓣膜病變失代償?shù)淖钤缙诒憩F(xiàn)時進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。即使存在瓣葉廣泛破壞的更為嚴(yán)重的活動性IE，也應(yīng)首先嘗試修復(fù)。與所有二尖瓣反流修復(fù)一樣，此類患者也推薦進(jìn)行瓣環(huán)成形術(shù)。在IE患者中應(yīng)用自體戊二醛固定心包（ glutaraldehyde-fix