慢性心力衰竭的社區(qū)防治課件幻燈,PPT

1、慢性心力衰竭的社區(qū)防治慢性心力衰竭的社區(qū)防治中國醫(yī)學科學院中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)學院心血管病研究所心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院阜外心血管病醫(yī)院張張 健健社區(qū)心衰防治的工作重點社區(qū)心衰防治的工作重點1. 明確心力衰竭的定義明確心力衰竭的定義2. 熟悉心力衰竭診斷的流程和方法熟悉心力衰竭診斷的流程和方法3. 能夠?qū)π牧λソ叩膰乐爻潭茸鞒稣_判斷能夠?qū)π牧λソ叩膰乐爻潭茸鞒稣_判斷4. 心力衰竭穩(wěn)定期的患者生活、工作指導心力衰竭穩(wěn)定期的患者生活、工作指導5. 基本掌握常用口服藥物治療原理和藥物治基本掌握常用口服藥物治療原理和藥物治療的管理療的管理6. 能夠確定患者治療的恰當?shù)攸c

2、（轉(zhuǎn)診）能夠確定患者治療的恰當?shù)攸c（轉(zhuǎn)診）心力衰竭的定義心力衰竭的定義 心力衰竭是由于心肌梗死、心肌炎、心肌病心力衰竭是由于心肌梗死、心肌炎、心肌病等病因?qū)е碌男氖页溆涣蓟蛏溲芰ο陆档炔∫驅(qū)е碌男氖页溆涣蓟蛏溲芰ο陆刀鸬囊唤M臨床綜合征而引起的一組臨床綜合征 主要表現(xiàn)為有：主要表現(xiàn)為有：(1)(1)運動后的氣短、胸悶、咳運動后的氣短、胸悶、咳嗽；嗽；(2)(2)發(fā)生夜間睡眠中憋氣而醒、干咳和喘發(fā)生夜間睡眠中憋氣而醒、干咳和喘息；息；(3)(3)水腫：雙下肢、胸水、腹水；水腫：雙下肢、胸水、腹水；(4)(4)記記憶力減退，疲乏、食欲不振、腹脹憶力減退，疲乏、食欲不振、腹脹年年齡齡增增長

3、長慢性心衰慢性心衰發(fā)發(fā)生危生危險險2 %10 % 病病 人人 多多 隨著年隨著年齡發(fā)齡發(fā)病增加病增加危害大危害大 超超過過部分癌癥部分癌癥隨訪時間（月）隨訪時間（月）隨訪時間（月）隨訪時間（月）累計生存率累計生存率女性男性乳房癌乳房癌心梗心梗腸癌腸癌子宮癌子宮癌心衰心衰肺癌肺癌心梗心梗膀胱癌膀胱癌前列腺癌前列腺癌腸癌腸癌心衰心衰肺癌肺癌 心力衰竭的常見病因心力衰竭的常見病因 冠心病冠心病 52% 特發(fā)性心肌病特發(fā)性心肌病 13% 瓣膜疾病瓣膜疾病 10% 酒精性酒精性 4% 高血壓高血壓 4% 心房顫動心房顫動 3% 其它其它 7% 不能肯定不能肯定 10% (292000人群中的統(tǒng)計人群中的

4、統(tǒng)計 (uk) eur. heart j 2000) 充血性充血性hf的社區(qū)診斷方法：的社區(qū)診斷方法：framingham診斷標準診斷標準主要標準：主要標準：陣發(fā)性夜間呼吸困難或端坐呼吸陣發(fā)性夜間呼吸困難或端坐呼吸頸靜脈怒張頸靜脈怒張肺部肺部啰啰音音心臟擴大心臟擴大急性肺水腫急性肺水腫s3期奔馬律期奔馬律靜脈壓增高靜脈壓增高0.399kpa(16cmh20)循環(huán)時間循環(huán)時間25秒秒肝頸返流征陽性肝頸返流征陽性次要標準次要標準:踝部水腫踝部水腫夜間咳嗽夜間咳嗽勞力時呼吸困難勞力時呼吸困難肝臟腫大肝臟腫大胸膜腔積液胸膜腔積液肺活量減至最大的肺活量減至最大的1/3心動過速心動過速(心率心率120次次

5、/分分)主要或次要標準主要或次要標準: 對治療的反應(yīng)，對治療的反應(yīng)，5天內(nèi)體重下降天內(nèi)體重下降4.5kg用于心力衰竭診斷的用于心力衰竭診斷的bnp/ nt-probnp水平水平 項目項目bnp pg/mlbnp pg/mlnt-probnp nt-probnp pg/mlpg/ml非非 hf hf 100100400400 400 20002000有懷疑左心室功能異常的體征有懷疑心力衰竭的體征ecg、x片或bnp評價有無基礎(chǔ)心臟病檢查結(jié)果正常無hf或lv異常檢查結(jié)果異常ucg/核素/mri評價病因、程度、加劇因素、類型其他診斷檢查 mdct / cag選擇治療檢查結(jié)果異常轉(zhuǎn)診到醫(yī)院的診斷程序轉(zhuǎn)

6、診到醫(yī)院的診斷程序 esc-2005評價心力衰竭的嚴重程度和處治策略評價心力衰竭的嚴重程度和處治策略分層：分層：i 級：級：有心梗、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病，有心梗、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病， 沒有心衰癥沒有心衰癥狀，能夠從事日常的活動和工作狀，能夠從事日常的活動和工作ii 級：級：尚能生活自理，容易疲勞，稍重體力活動則誘發(fā)尚能生活自理，容易疲勞，稍重體力活動則誘發(fā)呼吸困難、下肢水腫等心衰癥狀呼吸困難、下肢水腫等心衰癥狀處治：處治： 此部分患者由我們社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站的全科醫(yī)師實施此部分患者由我們社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站的全科醫(yī)師實施管理，管理，督促督促患者堅持醫(yī)院的治療方案，患者堅持醫(yī)院的治療方案，強化強化患

7、者的生活患者的生活管理，管理，監(jiān)護監(jiān)護患者的病情變化，患者的病情變化，如果有加重則步入轉(zhuǎn)診的如果有加重則步入轉(zhuǎn)診的處理處理分層：分層：iii級：級：只能勉強生活自理，從事比較輕微的活動即出現(xiàn)只能勉強生活自理，從事比較輕微的活動即出現(xiàn)呼吸困難等心衰癥狀呼吸困難等心衰癥狀iv級：級：基本不能生活自理，休息時仍有呼吸困難、下肢基本不能生活自理，休息時仍有呼吸困難、下肢水腫等心衰癥狀水腫等心衰癥狀處治：處治： 如果患者病情加重，通過我們社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站的全科如果患者病情加重，通過我們社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站的全科醫(yī)師的診斷，確認患者病情進入醫(yī)師的診斷，確認患者病情進入iii-iv級，則級，則立即立即督促患督促患者

8、者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院進一步強化治療，切勿讓患者在家里自行到大醫(yī)院進一步強化治療，切勿讓患者在家里自行處理，以免耽誤病情處理，以免耽誤病情評價心力衰竭的嚴重程度和處治策略評價心力衰竭的嚴重程度和處治策略對癥狀的理解對癥狀的理解 失代償性心力衰竭是否都需要有肺部羅音？ 例1、男性、64歲，冠心病、不穩(wěn)定性ap，lvef 40%。入院第三天突然出現(xiàn)胸痛、胸悶，st v1-6 壓低，呼吸困難，端坐位，雙肺呼吸音清晰，但變低，沒有干濕性羅音。當時考慮ap、hf，給予嗎啡、利尿、擴血管等治療，30分鐘后患者可平臥，當時查胸片：嚴重肺淤血，次日片示肺淤血較前明顯減輕。 一例嚴重缺血導致的急性心力衰竭。 平臥、

9、咳嗽、出汗、干羅音、肺淤血 心力衰竭 對對nyhanyha分級的理解分級的理解 例2、男性，46歲，擴張型心肌病，心臟擴大，心律失常，頻發(fā)室性早搏，心功能iv級。通?；颊吣軌蚵缴衔鍖訕?，日?；顒硬皇芟蓿归g可平臥，沒有陣發(fā)性呼吸困難，雙下肢不水腫，lv 85mm，la 50 mm，lvef 18%?；颊邇H在感冒，加重勞力或急性加重后出現(xiàn)失代償?shù)陌Y狀。 nyha分級 - ucg lvef 臨床表現(xiàn) i ii iii iv心臟移植心臟移植,輔助裝置輔助裝置多巴酚丁胺多巴酚丁胺,血管擴張劑血管擴張劑利尿劑利尿劑地高辛地高辛 -受體阻滯劑受體阻滯劑aceicopernicuscapricorn按按n

10、yhanyha分級確定的心衰治療圖分級確定的心衰治療圖（nyha）心力衰竭的治療選擇公式心力衰竭的治療選擇公式 心衰治療心衰治療 = 基本治療基本治療 進一步治療進一步治療 acei+ -受體阻滯劑受體阻滯劑+醛固酮受體抑制劑醛固酮受體抑制劑+利尿劑利尿劑+地高辛地高辛 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站可做的工作社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站可做的工作 住院治療住院治療 終末期治療終末期治療 +多巴酚丁胺多巴酚丁胺+血管擴張劑血管擴張劑 + 輔助裝置輔助裝置+心臟移植心臟移植 專業(yè)醫(yī)院的工作專業(yè)醫(yī)院的工作 外周血管收縮外周血管收縮外周血管擴張外周血管擴張 激肽原激肽原舒血管素舒血管素無活性片段無活性片段血管緊張素原血管緊張素原

11、血管緊張素血管緊張素 i腎素腎素激肽酶激肽酶 iiacei促進醛固酮分泌促進醛固酮分泌激活交感神經(jīng)激活交感神經(jīng)促進血管加壓素促進血管加壓素促進前列腺素釋放促進前列腺素釋放tpa血管緊張素血管緊張素 ii緩激肽緩激肽acei在心衰治療中的應(yīng)用機制在心衰治療中的應(yīng)用機制a.c.e.臨床應(yīng)用的指征：臨床應(yīng)用的指征：1. 確診慢性心力衰竭的患者，不論有無癥狀，確診慢性心力衰竭的患者，不論有無癥狀，acei都應(yīng)都應(yīng)作為一線治療藥物作為一線治療藥物2. 若患者有水鈉貯留（雙下肢水腫等），則應(yīng)與利尿劑若患者有水鈉貯留（雙下肢水腫等），則應(yīng)與利尿劑合用合用3. 心肌梗死合并心力衰竭患者心肌梗死合并心力衰竭患者

12、4. 適用于舒張性心力衰竭（特別是高血壓所致者）適用于舒張性心力衰竭（特別是高血壓所致者）5. 藥物需要強調(diào)長期應(yīng)用，這樣才能使患者長期受益藥物需要強調(diào)長期應(yīng)用，這樣才能使患者長期受益6. 根據(jù)患者的血壓能夠耐受的情況，應(yīng)逐漸增加劑量到根據(jù)患者的血壓能夠耐受的情況，應(yīng)逐漸增加劑量到目標（靶）劑量目標（靶）劑量血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑-18 副作用：副作用： 干咳、首劑低血壓反應(yīng)、高鉀血癥、肌酐干咳、首劑低血壓反應(yīng)、高鉀血癥、肌酐升高。最嚴重而罕見的副作用為血管神經(jīng)性水升高。最嚴重而罕見的副作用為血管神經(jīng)性水腫。腫。8 使用特別注意：使用特別注意： 出現(xiàn)以下情況：出現(xiàn)以下情況

13、：低血壓反應(yīng)、高鉀血癥、低血壓反應(yīng)、高鉀血癥、腎功能減退、過敏、明顯干咳時，應(yīng)腎功能減退、過敏、明顯干咳時，應(yīng)立即減量立即減量或停藥，并轉(zhuǎn)診患者到大醫(yī)院進一步觀察和調(diào)或停藥，并轉(zhuǎn)診患者到大醫(yī)院進一步觀察和調(diào)整治療方案整治療方案血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑-2 常用常用acei的用法和參考劑量的用法和參考劑量 起始劑量起始劑量 目標劑量目標劑量 卡托普利卡托普利: 6.25 mg，3次次/天；天；25-50 mg，3次次/天天 依那普利：依那普利： 2.5 mg，3次次/天；天； 10 mg，2次次/天天 福辛普利：福辛普利： 10 mg，1次次/天；天； 20-40 mg，1次

14、次/天天 西拉普利：西拉普利： 0.5 mg，1次次/天；天； 1-2.5 mg，1次次/天天 賴諾普利：賴諾普利： 2.5 mg，1次次/天；天； 5-20 mg，1次次/天天 雷米普利：雷米普利： 1.25 mg，1次次/天；天；2.5-5 mg，1次次/天天 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑-3arb 在心力衰竭治療中的應(yīng)用在心力衰竭治療中的應(yīng)用血管緊張素血管緊張素ii受體拮抗劑（受體拮抗劑（arb） 用于不能耐受用于不能耐受acei的心力衰竭患者，的心力衰竭患者，arb可作為可作為acei的替代藥物以改善患病率和病死率的替代藥物以改善患病率和病死率 arb似乎與似乎與ace

15、i在心力衰竭患病和病死方面具有在心力衰竭患病和病死方面具有相似的療效相似的療效acei心血管系統(tǒng): 血管收縮 心肌肥厚 重塑腎臟: 腎素 水鈉潴留腎上腺素: 醛固酮 兒茶酚胺腦: 交感興奮 adh血管緊張素原乳糜酶、組織蛋白酶血管緊張素血管緊張素 at-1 at-2 at-4血管收縮pai-1edhf內(nèi)皮素氧應(yīng)切力無活性肽緩激肽血管舒張t-pano前列環(huán)素氧應(yīng)切力aceaceiacei與與arbarb的作用環(huán)節(jié)區(qū)別的作用環(huán)節(jié)區(qū)別 常用常用arbarb 藥物名稱藥物名稱 氯氯 沙沙 坦坦 纈纈 沙沙 坦坦 依貝沙坦依貝沙坦 常見商品名常見商品名 科素亞科素亞 代代 文文 安博維安博維常用劑量（常

16、用劑量（mgmg），用法），用法 50100 qd 80160 qd 150-300 qd 替咪沙坦替咪沙坦 美卡素美卡素 80-160 qd 受體阻滯劑受體阻滯劑 推薦在標準治療的基礎(chǔ)上，用于所有穩(wěn)定的、輕中推薦在標準治療的基礎(chǔ)上，用于所有穩(wěn)定的、輕中重度（重度（nyha ii-iv） 、缺血性或非缺血性心力衰、缺血性或非缺血性心力衰竭患者竭患者 可以減少住院率，改善心功能，延緩心力衰竭惡化，可以減少住院率，改善心功能，延緩心力衰竭惡化，在不同年齡、性別、心功能分級、在不同年齡、性別、心功能分級、lvef、缺血或、缺血或非缺血病因的患者均有效非缺血病因的患者均有效 需要長期應(yīng)用需要長期應(yīng)用受

17、體阻滯劑治療，可以降低病死率，受體阻滯劑治療，可以降低病死率，減少再住院率，提高患者生活質(zhì)量減少再住院率，提高患者生活質(zhì)量- 阻滯劑抗心力衰竭機制阻滯劑抗心力衰竭機制 改善左室結(jié)構(gòu)和功能，縮小改善左室結(jié)構(gòu)和功能，縮小lv容量，增加容量，增加ef 降低心率降低心率延長舒張期充盈和冠脈舒張期灌注時延長舒張期充盈和冠脈舒張期灌注時間間 降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 抑制兒茶酚胺介導的脂肪組織游離脂肪酸釋放抑制兒茶酚胺介導的脂肪組織游離脂肪酸釋放改善心肌能量代謝改善心肌能量代謝 上調(diào)上調(diào)受體密度和親和力受體密度和親和力 減少氧化應(yīng)激減少氧化應(yīng)激 有一定的抗心律失常的作用有一定的抗心律失常的作用倍他受體

18、阻滯劑的常用劑量倍他受體阻滯劑的常用劑量起始劑量起始劑量用法用法目標劑量目標劑量用法用法比索洛爾比索洛爾1.25mg1次次/天天10-20mg1次次/天天美托洛爾美托洛爾12.5mg1次次/天天200mg1次次/天天卡維地洛卡維地洛3.125mg2次次/天天25-50mg2次次/天天奈比洛爾奈比洛爾 （nebivolol）2.5mg1次次/天天10mg 1次次/天天醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑 用于（紐約分級用于（紐約分級ii-ivii-iv）的心力衰竭患者，他們同）的心力衰竭患者，他們同時接受時接受aceiacei、阻滯劑和利尿劑治療阻滯劑和利尿劑治療 在心肌梗死后合并心力衰竭、或糖尿病

19、患者，推薦在心肌梗死后合并心力衰竭、或糖尿病患者，推薦在在aceiacei和和阻滯劑治療的基礎(chǔ)上長期使用醛固酮受阻滯劑治療的基礎(chǔ)上長期使用醛固酮受體拮抗劑體拮抗劑 安體舒通安體舒通- -受體復合物有明確的拮抗醛固酮的作用，受體復合物有明確的拮抗醛固酮的作用，能夠?qū)剐募±w維化，改善心衰患者的預(yù)后。能夠?qū)剐募±w維化，改善心衰患者的預(yù)后。 安體舒通（螺內(nèi)酯）安體舒通（螺內(nèi)酯） 用量：用量：20 mg/20 mg/天。天。 心衰時醛固酮的不利作用心衰時醛固酮的不利作用 鈉潴留鈉潴留 鉀、鎂缺失鉀、鎂缺失 心肌膠原增生心肌膠原增生 心室肥厚、心肌纖維化心室肥厚、心肌纖維化 心肌去甲腎上腺素釋放心肌去

20、甲腎上腺素釋放 內(nèi)皮功能異常內(nèi)皮功能異常 hdl-c hdl-c下降下降 安體舒通（螺內(nèi)酯）能夠通過抑制醛固酮受安體舒通（螺內(nèi)酯）能夠通過抑制醛固酮受體，對抗醛固酮的不良作用，實現(xiàn)治療心衰的作體，對抗醛固酮的不良作用，實現(xiàn)治療心衰的作用。用。醛固酮受體拮抗劑在心衰中的應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑在心衰中的應(yīng)用適應(yīng)癥和注意事項適應(yīng)癥和注意事項 用于現(xiàn)在或曾經(jīng)有液體潴留（呼吸困難、用于現(xiàn)在或曾經(jīng)有液體潴留（呼吸困難、水腫）的心力衰竭患者，能有效和迅速地水腫）的心力衰竭患者，能有效和迅速地緩解癥狀緩解癥狀 應(yīng)與應(yīng)與aceiacei和和阻滯劑合用，既不應(yīng)利尿阻滯劑合用，既不應(yīng)利尿不足，也要防治利尿過度不足，也

21、要防治利尿過度 癥狀緩解、病情平穩(wěn)后應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整劑癥狀緩解、病情平穩(wěn)后應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整劑量，維持治療以預(yù)防再次發(fā)生水潴留量，維持治療以預(yù)防再次發(fā)生水潴留利尿劑治療利尿劑治療藥物類別：藥物類別：襻利尿劑襻利尿劑( (又稱：強效利尿劑、又稱：強效利尿劑、nana+ +-k-k+ +-2cl-2cl- - 轉(zhuǎn)運抑制劑轉(zhuǎn)運抑制劑) )藥物名稱：藥物名稱：呋喃苯胺酸呋喃苯胺酸( (速尿速尿) )、丁苯氧酸、丁苯氧酸( (布布美他尼、丁尿胺美他尼、丁尿胺) )、托拉噻咪、托拉噻咪作用機制：作用機制：作用于亨利氏襻升支厚段的上皮作用于亨利氏襻升支厚段的上皮細胞面對管腔的細胞膜，能可逆性的抑制細胞面對管腔的細

22、胞膜，能可逆性的抑制nana+ +-k-k+ +-2cl-2cl- -轉(zhuǎn)運，引起水和轉(zhuǎn)運，引起水和nana+ +、clcl- - 的排出的排出明顯增加明顯增加(20%-25%)(20%-25%)，間接引起，間接引起caca2+2+和和mgmg2+2+的的排出增加排出增加 常用口服利尿劑常用口服利尿劑1.1.藥物類別：藥物類別：噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑(na(na+ +-cl-cl- -轉(zhuǎn)運抑制劑轉(zhuǎn)運抑制劑) )2.2.藥物名稱：藥物名稱：雙氫克脲噻（氫氯噻嗪）雙氫克脲噻（氫氯噻嗪） 3.3.作用機制：作用機制： 噻嗪類利尿劑的作用部位為遠曲小管的噻嗪類利尿劑的作用部位為遠曲小管的nana+ +

23、-cl-cl- -轉(zhuǎn)運器，通過阻斷遠曲小管中溶質(zhì)的攝取而利尿。轉(zhuǎn)運器，通過阻斷遠曲小管中溶質(zhì)的攝取而利尿。能增加腎單位遠端能增加腎單位遠端caca2+2+重吸收，偶爾會引起血清重吸收，偶爾會引起血清caca2+2+濃度的輕微增加。濃度的輕微增加。mgmg2+2+重吸收減少，使用時間較長重吸收減少，使用時間較長可發(fā)生低鎂血癥?？砂l(fā)生低鎂血癥。naclnacl和液體輸送到集合管增加，和液體輸送到集合管增加，直接加強這一段腎單位分泌直接加強這一段腎單位分泌k k+ +和和h h+ +，從而可能導致，從而可能導致臨床上出現(xiàn)明顯的低鉀血癥臨床上出現(xiàn)明顯的低鉀血癥 常用口服利尿劑常用口服利尿劑常用口服利尿

24、劑用法和用量常用口服利尿劑用法和用量起始劑量起始劑量 用法用法較大劑量較大劑量用法用法呋噻咪呋噻咪20mg1次次/天天10-80mg1次次/天天布美他尼布美他尼1mg1次次/天天1-3mg1次次/天天拖拉噻咪拖拉噻咪20mg1次次/天天20-40mg1次次/天天氫氯噻嗪氫氯噻嗪25-50mg1次次/天天25-100mg 1次次/天天注意：注意：1、利尿劑的劑量主要根據(jù)患者的尿量確定，呋噻咪劑量的安全范圍更大、利尿劑的劑量主要根據(jù)患者的尿量確定，呋噻咪劑量的安全范圍更大 2、氫氯噻嗪每日用量不超過、氫氯噻嗪每日用量不超過100mg，不適用于嚴重病人和腎功能不全者，不適用于嚴重病人和腎功能不全者注

25、意保持水電解質(zhì)平衡注意保持水電解質(zhì)平衡在服用利尿劑期間1. 要注意及時補充氯化鉀，以備防止發(fā)生低鉀血癥，導致心律失常等的發(fā)生。通常使用：緩釋氯化鉀片1.0克/次，每日2-3次，希望保持血鉀濃度在4.0-4.5毫克當量/分升2. 要注意有適當?shù)氖雏}攝入量，以免發(fā)生低鈉血癥，希望保持血鉀濃度在140-145毫克當量/分升3. 適當補充多種維生素和微量元素 穩(wěn)定期的生活和治療管理穩(wěn)定期的生活和治療管理 飲食：飲食：清淡飲食，不飽餐，七成飽便可清淡飲食，不飽餐，七成飽便可 控制水攝入：控制水攝入：控制飲水（包括飲料、粥、奶等液體質(zhì)），重控制飲水（包括飲料、粥、奶等液體質(zhì)），重病人在穩(wěn)定期也需要嚴格控制

26、，每日進液量病人在穩(wěn)定期也需要嚴格控制，每日進液量1200-1500ml，尿量要等于或略大于入量尿量要等于或略大于入量 食鹽的攝入：食鹽的攝入：不用利尿劑者，則每日攝入量不大于不用利尿劑者，則每日攝入量不大于6克。如克。如果使用利尿劑則不宜過度控制，應(yīng)定期查血鈉，明顯降低時果使用利尿劑則不宜過度控制，應(yīng)定期查血鈉，明顯降低時可適當食用醬豆腐、咸菜等補充鈉離子可適當食用醬豆腐、咸菜等補充鈉離子 合理鍛煉：合理鍛煉：以散步等為主，活動量到患者不感到勞累為度以散步等為主，活動量到患者不感到勞累為度（如：能走（如：能走500米，則走到米，則走到400米就休息，留有余量）米就休息，留有余量） 藥物治療：

27、藥物治療：堅持長期藥物治療，病情穩(wěn)定則每堅持長期藥物治療，病情穩(wěn)定則每3個月去一次個月去一次大醫(yī)院調(diào)整和修正治療方案。病情若有加重，則及時轉(zhuǎn)診大醫(yī)院調(diào)整和修正治療方案。病情若有加重，則及時轉(zhuǎn)診 預(yù)防感染：預(yù)防感染：感染是病情加重的主要誘因，應(yīng)高度重視，要注感染是病情加重的主要誘因，應(yīng)高度重視，要注意預(yù)防感冒等，如果發(fā)生感染，則應(yīng)加強治療或轉(zhuǎn)診意預(yù)防感冒等，如果發(fā)生感染，則應(yīng)加強治療或轉(zhuǎn)診社區(qū)醫(yī)師面對嚴重心力衰竭時的處理社區(qū)醫(yī)師面對嚴重心力衰竭時的處理 當您所管理的患者出現(xiàn)急性情況時，如：當您所管理的患者出現(xiàn)急性情況時，如：發(fā)作呼吸困難、不能平臥，咳嗽咳痰、甚或發(fā)作呼吸困難、不能平臥，咳嗽咳痰、

28、甚或有血痰，出汗、緊張，心率增快、肺部有濕有血痰，出汗、緊張，心率增快、肺部有濕羅音時，可能是發(fā)生了急性心力衰竭或急性羅音時，可能是發(fā)生了急性心力衰竭或急性失代償性心力衰竭，我們要立即電話召集急失代償性心力衰竭，我們要立即電話召集急救車，將患者盡快的轉(zhuǎn)診到相關(guān)的大醫(yī)院救車，將患者盡快的轉(zhuǎn)診到相關(guān)的大醫(yī)院轉(zhuǎn)入醫(yī)院后的進一步加強治療示意圖轉(zhuǎn)入醫(yī)院后的進一步加強治療示意圖藥物藥物機制機制適應(yīng)癥適應(yīng)癥劑量劑量備注備注速尿速尿尿鈉排泄尿鈉排泄（降低前（降低前負荷）負荷）伴隨左右伴隨左右心室充盈心室充盈壓增高的壓增高的容量超負容量超負荷荷靜脈注射（劑量是患者在家常靜脈注射（劑量是患者在家常規(guī)劑量的規(guī)劑量的

29、2倍）；根據(jù)尿量調(diào)倍）；根據(jù)尿量調(diào)整劑量；添加噻嗪類利尿劑整劑量；添加噻嗪類利尿劑（靜脈應(yīng)用氯噻嗪（靜脈應(yīng)用氯噻嗪250-500mg每日每日1-2次）；或速尿持續(xù)靜脈次）；或速尿持續(xù)靜脈滴注（滴注（5-0mg/h）；或利尿劑）；或利尿劑抵抗的重癥患者兩者聯(lián)用抵抗的重癥患者兩者聯(lián)用伴有充血伴有充血癥狀的急癥狀的急性失代償性失代償性心力衰性心力衰竭患者的竭患者的治療基石治療基石超濾超濾靜脈靜脈-靜脈靜脈濾過去除濾過去除多余水分多余水分選擇袢利選擇袢利尿劑治療尿劑治療容量超負容量超負荷荷超濾或血液濾過系統(tǒng)，根據(jù)臨超濾或血液濾過系統(tǒng)，根據(jù)臨床評估，血壓，體循環(huán)容量調(diào)床評估，血壓，體循環(huán)容量調(diào)整超濾速度

30、整超濾速度硝酸硝酸甘油甘油擴張靜脈擴張靜脈（降低前（降低前負荷）負荷）擴張冠狀擴張冠狀動脈（抗動脈（抗缺血）缺血）不伴有低不伴有低血壓的容血壓的容量超負荷，量超負荷，心肌缺血心肌缺血 初始每初始每3-5分鐘舍下給予硝酸甘分鐘舍下給予硝酸甘油油1-2噴（噴（0.3-0.8mg）；）；改變?yōu)槌掷m(xù)靜脈滴注（局部貼改變?yōu)槌掷m(xù)靜脈滴注（局部貼膜）：初始靜脈應(yīng)用膜）：初始靜脈應(yīng)用10-20ug/min，只要血壓允許，每，只要血壓允許，每3-5分鐘增加分鐘增加5-20ug/min在無低血在無低血壓的急性壓的急性失代償性失代償性心力衰竭心力衰竭的患者中的患者中應(yīng)用不足應(yīng)用不足正壓正壓通氣通氣胸內(nèi)正壓胸內(nèi)正壓通

31、氣（降通氣（降低前負荷）低前負荷）伴或不伴呼吸伴或不伴呼吸困難或低氧的困難或低氧的容量超負荷容量超負荷持續(xù)氣道正壓通氣持續(xù)氣道正壓通氣5-20cmh2o（有或（有或無雙水平氣道正壓）無雙水平氣道正壓）急性失代償性心力急性失代償性心力衰竭的急性呼吸困衰竭的急性呼吸困難患者短期應(yīng)用難患者短期應(yīng)用（數(shù)小時）（數(shù)小時）嗎啡嗎啡擴張靜脈擴張靜脈（降低前（降低前負荷）負荷）應(yīng)用硝酸甘油應(yīng)用硝酸甘油后的、不伴有后的、不伴有低血壓的容量低血壓的容量超負荷，超負荷， 靜脈注射靜脈注射2-4mg無有效性證據(jù)；二無有效性證據(jù)；二線用藥線用藥奈西奈西利肽利肽擴張靜脈擴張靜脈（降低前（降低前負荷）負荷）不伴有低血壓不伴有低血壓的容量超負荷的容量超負荷靜脈注射靜脈注射2ug/kg，然后