慢性腎功衰護理查房

1、XX縣人民醫(yī)院ICU 護理查房記錄病人姓名：XXX床號19 床診斷：慢性腎功能衰竭時間：30地點： ICU 辦公室主持人XXX記錄人： XXX參加人員查房內容：一例 慢性腎功能衰竭 的護理查房主持人 XXX（護士長）副主任護師：今天我們對XXX進行護理查房，請匯報病史XXX（護士） 病例介紹 ：姓名： XXX 性別：男年齡： 44 歲 因“反復顏面、雙下肢水腫4年，血液透析 3+年。于 2016 年 01 月 16 日入院：轉入日期： 2016 年 07 月 16 日。入院診斷： 1、慢性腎功能不全（尿毒癥期）腎性高血壓、腎性貧血、腎性骨?。?、繼發(fā)性高尿酸血癥； 3、高血壓性心臟?。?4、電

2、解質紊亂； 5、繼發(fā)性甲旁亢； 6、胸腔積液。入院后給維持性血液透析，因飲水時出現(xiàn)嗆咳，全身抽搐，四肢強直，雙眼凝視，口吐白沫，行氣管插管后，于7月16日 22： 30 轉入 ICU 監(jiān)護治療。目前情況：呼之能遵囑動作，氣管插管導管接呼吸機支持呼吸，T 37.5 、 P 114 次 / 分、 R 23 次/ 分、 BP 127/89mmHg、SpO2 95%，診斷： 1、肺部感染； 2、窒息； 3、慢性腎功能不全（尿毒癥期、 CKDV期）、腎性高血壓、腎性貧血、腎性骨?。?4、繼發(fā)性高尿酸血癥； 5、高血壓性心臟??； 6、電解質紊亂； 7、繼發(fā)性甲旁亢； 8、胸腔積液； 9、心力衰竭； 8、呼

3、吸衰竭。診療計劃： ICU 護理常規(guī)，特級護理，HR、R、BP、SPO2、心電監(jiān)護； 氣管插管接有創(chuàng)呼吸機輔助通氣； 頭孢哌酮他唑巴坦抗感染；環(huán)磷腺苷葡胺營養(yǎng)神經；氨溴索祛痰；對癥等治療，維持內環(huán)境平衡的穩(wěn)定；加強氣道管理，預防各種可能的并發(fā)癥的發(fā)生。主持人 XXX（護士長）副主任護師：請大家說一下慢性腎功能衰竭 的病因XXX（護師）病因：各種慢性腎臟疾病導致腎功能進行性減退最終均可引起慢性腎功竭腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎動脈硬化腎小管間質性疾病梗阻性腎病多囊腎先天性和遺傳性腎臟疾病發(fā)病機制 ：一、健存腎單位學說二、矯枉失衡學說(Trade-off hypothesis)三、腎小球高濾過學說

4、腎功能分期臨床上根據(jù)腎功能損害的不同程度，分為四期：1代償期此時內生肌酐清除率 (Ccr) 降低，但在 50mL min 以上，血肌酐在 178moL L以下，血尿素氮在9mmoL L 以下，一般無臨床癥狀，又稱腎儲備功能減退期。2不全失代償期Ccr 每分鐘 2550mL，血肌酐升高達 178moL L(2mgdL) 以上血尿素氮達 9mmoL L(25mgdL) 以上，除輕度貧血、消化道癥狀、夜尿增多外無明顯不適，但在勞累、感染、血壓波動或進食蛋白質過多時臨床癥狀加重，又稱氮質血癥期。3腎功能衰竭期Ccr 每分鐘 1025mL，血肌酐為 221442moL L，血尿素氮17.9 21.4mm

5、oL L，大多有較明顯的消比道癥狀及貧血癥狀，有輕度代謝性酸中毒及鈣磷代謝異常，但無明顯水鹽代謝紊亂，稱尿毒癥早期。4尿毒癥期血肌酐 442moL L 血尿素氮 21.4mmoLL。常出現(xiàn)各種尿毒癥癥狀，如明顯貧血、嚴重惡心，嘔吐以及各種神經系統(tǒng)并發(fā)癥，甚至昏迷，明顯水鹽代謝和酸堿平衡紊亂。當每分鐘 Ccr 10m1，血肌酐 707moL L 稱終末期，也稱尿毒癥晚期。主持人 XXX（護士長）副主任護師：請大家說一下慢性腎功能衰竭 的臨床表現(xiàn)XXX（護師）臨床表現(xiàn)一、心血管系統(tǒng)癥狀1、高血壓：大部分患者不同程度高血壓原因：水鈉潴留（容量依賴型）。腎素增高（腎素依賴型）?？s血管因子過多、舒血管因

6、子缺乏或血管舒張反應異常。缺血性腎病常導致難治性高血壓。引起左心室擴大、心衰、動脈硬化、加重腎損害。2、心力衰竭原因：主要與水鈉潴留、高血壓有關。尿毒癥心肌病是常見的死亡原因之一3、動脈粥樣硬化原因：主要由高脂血癥、高血壓、糖尿病所致。血脂異常表現(xiàn)為：高甘油三酯，膽固醇正常/ 輕度升高。主要原因：缺乏脂蛋白酯酶，使甘油三酯降解減少4、心包炎分為： 1. 尿毒癥性、2. 透析相關性。有胸痛、心包摩擦音。 嚴重者心包填塞。特征：血性心包積液透析相關性心包炎 : 是維持性透析 2 周后發(fā)生的心包炎病因：血透中使用肝素中分子物質（如 2- 微球蛋白等）病毒感染尿毒癥性心包炎是透析前或維持性透析 2 周

7、內發(fā)生的心包炎病因：水負荷過度是較重要的發(fā)病機理低蛋白血癥是輔因二、血液系統(tǒng)表現(xiàn)1、貧血：是尿毒癥必有的癥狀正細胞正色素性貧血腎性貧血原因：促紅細胞生成素（ EPO）產生減少攝入減少、缺鐵、葉酸缺乏、蛋白質缺乏等出血、 HD失血、頻繁抽血化驗等紅細胞生存時間縮短毒素對骨髓的抑止、毒素抑制EPO的活性2、出血傾向出血時間延長血小板第 3 因子活力下降血小板聚集和黏附功能異常透析可糾正出血傾向3、白細胞異常中性粒細胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱易感染，透析后可改善三、精神與神經、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)1、精神癥狀早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改變：抑郁、記憶力減退、反應淡漠等嚴重者出現(xiàn)精神異常2、神經、肌肉

8、系統(tǒng)癥狀神經肌肉興奮性增強：呃逆、痙攣、抽搐腎衰晚期：周圍神經病變，手套襪子樣感覺異常、“不寧腿綜合癥”- 與中分子物質潴留有關四、胃腸道表現(xiàn)食欲不振是最早期的表現(xiàn)與毒素潴留刺激胃腸道粘膜，水、電解質、酸堿平衡紊亂有關。體重下降消化道出血血透患者肝炎病毒感染五、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)1、代謝性酸中毒時，呼吸深而長2、體液過多致肺水腫3、尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等六、皮膚癥狀1、常見難以忍受的皮膚瘙癢因鈣鹽在皮膚及神經末梢沉積。2、尿毒癥面容3、尿素霜形成七、腎性骨營養(yǎng)不良病因： 1,25(OH) 2VitD 3 缺乏繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進營養(yǎng)不良鋁中毒及鐵負荷過多癥狀：骨酸痛、行走不便、自發(fā)性骨折

9、1、纖維性骨炎特征：繼發(fā)性甲旁亢， PTH分泌亢進，破骨細胞活性增強，骨轉化率增高骨鹽溶化、骨質重吸收骨膠原纖維破壞，代之以纖維組織2、尿毒癥性軟骨病特征：活性 VitD 3 不足，血鈣，骨轉化率、礦化率降低，骨樣組織不能轉化成骨組織。相當一部分患者鋁在骨中大量沉積。3、骨質疏松癥由于代謝性酸中毒，動員大量的鈣到體液中進行緩沖導致骨質脫鈣、骨質疏松。成骨細胞活力降低，導致骨質減少。營養(yǎng)不良- 多見于長期透析患者4、骨硬化癥骨量增加，整個骨小梁乃至骨髓腔均纖維化腎性骨營養(yǎng)不良八、內分泌失調1、血漿腎素正?；蛏?、血漿 1,25(OH) 2 D3 降低3、血漿促紅細胞生成素降低4、多種激素（胰島

10、素、高血糖素、甲狀旁腺激素）作用延長5、性功能障礙九、代謝紊亂1、基礎代謝率下降（體溫過低）2、低蛋白血癥3、高脂血癥（高甘油三酯，高VLDL、LDL，低 HLDL）4、高尿酸血癥5、糖耐量異常十、繼發(fā)感染.感染部位：常見肺部感染、尿路感染。常見細菌感染；偶有真菌感染；血透病人肝炎病毒感染。因 - 與病人免疫功能低下、白細胞功能異常等有關是尿毒癥病人主要死亡原因之一。十一、水、電解質、酸堿平衡失調1、鈉、水平衡失調失水或水過多既易失水，又易水過多是腎功能不全的重要特點失鈉：鈉潴留：引起體重增加、高血壓、浮腫、心力衰竭2、鉀平衡高鉀原因：代謝性酸中毒攝入增加長期使用保鉀利尿劑及ACEI 類降壓藥

11、嚴重感染輸庫存血晚期無尿低鉀原因：厭食腹瀉大量使用排鉀利尿劑腎小管 - 間質疾病高鉀血癥可導致嚴重的心律失常，嚴重者可發(fā)生心跳驟停，- 心電圖監(jiān)測： T 波高尖 P-R 間期延長 QRS波增寬3、代謝性酸中毒原因：代謝產物的潴留+腎小管生成銨離子、排泌H 的功能減退常有腹瀉導致堿性腸液丟失血 AG增加，血 HCO3濃度下降臨床表現(xiàn)：患者有食欲不振、惡心嘔吐、虛弱無力，重癥酸中毒時，病人疲乏軟弱、感覺遲鈍、呼吸深而長，甚至昏迷。4、 鈣、磷代謝紊亂低鈣、高磷血癥低鈣血癥原因：活性 VitD 3 生成減少，腸道鈣吸收減少。 磷從腸道排出時，與鈣結合，限止鈣吸收。厭食、低蛋白血癥。高磷血癥：殘余腎功

12、能減少，排磷減少。結果：血鈣磷乘積升高，鈣沉積于軟組織，軟組織鈣化加重低鈣血癥，繼發(fā)甲旁亢主持人 XXX（護士長）副主任護師：請大家說一下 慢性腎功能衰竭 的診斷XXX（護師）診斷：1、癥狀和體癥2、生化和激素變化：血鈣、磷、堿性磷酸酶、血PTH、1,25(OH) 2 D3 、血鋁。3、骨骼 X 線攝片4、同位素骨掃描5、骨密度測定6、骨定量超聲7、骨活檢：最確切、可靠一、基礎疾病的診斷臨床表現(xiàn)實驗室檢查（如：腎功能、貧血、低鈣高磷、代酸等）B 超檢查（雙腎萎縮、結構模糊、皮髓質分界不清等）二、尋找促使腎功能惡化的因素：1 、血容量不足2 、感染3 、尿路梗阻4 、慢性心力衰竭和嚴重心律失常5

13、 、腎毒性藥物6 、急性應激狀態(tài)7 、血壓波動8 、高鈣血癥、高磷血癥或轉移性鈣化主持人 XXX（護士長）副主任護師：請大家說一下慢性腎功能衰竭 的治療XXX（護師）治療基礎疾病和腎衰惡化的因素一、應積極尋找、治療原發(fā)病，改善腎功能，防止發(fā)展為尿毒癥。二、消除誘發(fā)因素：控制感染糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂解除尿路梗阻治療心力衰竭三、不使用損害腎臟的藥物：氨基糖甙類、NSAID等延緩慢性腎衰的發(fā)展一、飲食治療1、低蛋白飲食低蛋白飲食的作用：1) 尿素氮下降，減輕尿毒癥癥狀2) 減少無機酸離子攝入，降低酸中毒3) 降低血磷如何提供低蛋白飲食？1）蛋白質攝入量： 0.6g/kg/d ，其中至少 60

14、%，或約 2/3 為優(yōu)質蛋白2）足夠的熱卡：大于30kcal/kg/d。3）治療中：血漿白蛋白40g/L ，轉鐵蛋2.0g/L 。- 全日所供優(yōu)質蛋白的食品均勻分配在三餐中，以利于更好地吸收和利用。? 優(yōu)質蛋白如：雞蛋、牛奶、魚、瘦肉等作為蛋白質的主要來源。? 含植物蛋白高的食品，如花生、豆類、豆制品、硬果類等均為限止范圍，糧食亦應計算在內。? 為限止植物蛋白的比例，可部分采用麥淀粉、玉米、土豆等作為主食。? 為保證足夠的熱卡，可增加食糖、植物油等的攝入。2、高熱量攝入大于30kcal/kg/d。3、保證水溶性維生素、礦物質和微量元（Ze、Se）的充分攝入，必要時口服含上述有關物質的制劑及時進

15、行補充。4、低蛋白飲食 +必需氨基酸及其- 酮酸混合制劑目的維持較好的營養(yǎng)狀態(tài)利用一部分尿素，降低血尿素氮水平減輕殘余腎單位的破壞，延緩尿毒癥的發(fā)生- 酮酸是氨基酸的前體，在體內與氨結合，生成相應的必須氨基酸二、控制全身性和（或）腎小球內高壓力首選 ACE抑制劑或 AT-II 拮抗劑 ACEI通過血流動力學和非血流動力學作用緩解腎小球硬化的發(fā)展，保護腎臟功能。ACEI對腎小球血流動力學作用：擴張出球小動脈作用強于入球小動脈，降低腎小球內高壓力、高灌注、高濾過。ACEI非血流動力學作用：抑制細胞因子減少蛋白尿和細胞外基質的蓄積對癥治療一、糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂1、鈉、水平衡1) 無水腫者：

16、低鹽2) 水腫患者：限制鈉鹽和水攝入2、糾正代謝性酸中毒1) 口服碳酸氫鈉片 1.0, tid2)CO2CP<13.5mmol/L, 5%SB 0.5ml/kg,靜滴3、糾正鈣、磷代謝紊亂1) 低磷飲食2) 碳酸鈣片， 1.0-2.0 ， tid,p.o. 餐中服用3) 活性 VitD 3：口服或靜脈沖擊療法4、高鉀血癥當血清鉀離子濃度大于6.5mmol/L ，且有心電圖改變時，應積極治療，措施包括：1) 血液透析2) 5%SB100ml，靜滴3) 10%葡萄糖酸鈣 20ml，靜推4) 50%葡萄糖 50-100ml+RI6-12U，靜推5) 降鉀樹脂 ：口服或灌腸二、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的

17、治療1、控制血壓1) 大多為容量依賴性，糾正水、鈉潴留。2) 降壓藥物的使用：血管緊張素轉換酶抑制劑（ ACEI）特點、副作用。血管緊張素 II 受體拮抗劑鈣通道阻滯劑- 受體阻滯劑2、心力衰竭治療1) 限止水、鈉攝入2) 透析超濾3、高脂血癥的治療1) 他汀類（舒降之、來適可等）2) 貝特類（力平脂等）4、心包炎治療心包炎的治療1）尿毒癥心包炎的治療：限水、脫水、提高膠體滲透壓加強透析。2）透析相關性心包炎的治療：血液濾過（HF）、血液透析濾過（ HDF）透析時減少肝素或無肝素透析、無效者改腹膜透析。三、腎性貧血的治療1、重組人類促紅細胞生成素2、補充鐵劑3、影響療效的因素：1) 缺鐵2)

18、慢性感染3) 營養(yǎng)不良4) 鋁中毒5) 甲狀旁腺功能亢進四、腎性骨營養(yǎng)不良的治療1、控制高血磷（限止攝入、磷結合劑、增加清除HF、HDF、）2、補充鈣劑3、活性 VitD 34、甲狀旁腺切除術（ parathyroidectomy)5、鋁中毒的防治（反滲水、避免使用鋁制劑）6、腎臟移植五、感染抗生素的選擇和應用原則，選擇腎毒性最小的藥物。六、皮膚瘙癢降低血磷加強透析甲狀旁腺次全切除慢性腎功能衰竭的透析治療透析指征Ccr=10ml/min 左右時即可開始透析。其它參考指標：1、BUN>28.8mmol/L(80mg/dl) 。2、SCr>707.2umol/L(8mg/dl)。3、高

19、鉀血癥。4、嚴重代謝性酸中毒。5、水潴留（浮腫、血壓升高、高容量性心衰等）。6、并發(fā)嚴重貧血（ Hct<15%)、心包炎、高血壓、消化道出血、神經精神病變。主持人 XXX（護士長）副主任護師：請大家提出護理診斷XXX（護師）護理診斷營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與長期限制蛋白質攝入、消化吸收功能紊亂等因素有關。體液過多與腎小球濾過功能降低致水鈉潴留，飲水過多，補液不當?shù)纫蛩赜嘘P。有皮膚完整性受損的危險：與體液過多致皮膚水腫、瘙癢、機體抵抗力下降有關?；顒訜o耐力：與心血管并發(fā)癥、貧血、水、電解質和酸堿平衡失調有關有感染的危險：與機體免疫功能低下、白細胞功能異常、透析有關。主持人 XXX（護士長

20、）副主任護師：請大家說提出護理措施XXX（護師）：營養(yǎng)失調：低于機體需要量( ) 飲食護理：飲食治療在慢性腎衰竭的治療中具有重要的意義，因為合理的飲食調配不僅能減少體內氮代謝產物的積聚及體內蛋白質的分解，以維持氮平衡，而且還能在維持營養(yǎng)，增強機體抵抗力，減緩病情發(fā)展，延長生命等( ）蛋白質：應根據(jù)病人的腎小球濾過率來調整蛋白質的攝入量，當GFR<50ml/nin 時，應限制蛋白質的攝入，且飲食中0%以上的蛋白質是富含必需氨基酸的蛋白，如雞蛋、牛奶、瘦肉等，一般認為攝入 0.60.8g/(kg · d) 的蛋白質可維持病人的氮平衡。當內生肌酐清除率 <5ml/min 時，每

21、天蛋白質攝入量不應超過 20g 或 0.3g/(kg ·d) ，此時需經靜脈補充必需氨基酸，當內生肌酐清除率為 510ml/min 時，蛋白質攝入量為 25/d 或 0.4g/(kg ·d) ；內生肌酐清除率為 1020ml/min 者則為 35g/d 或 0.6g/(kg ·d); 內生肌酐清除率 >20ml/min 者可給予 40g/d 或0.7g/(kg ·d) 的優(yōu)質蛋白。盡量少食植物蛋白，如花生及豆類制品，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要設法去除。熱量：供給病人足夠的熱量，以減少體內蛋白質的消耗。每天供應的熱量為126KJ

22、/kg(30kcal/kg)，并主要由由碳水化合物和脂肪供給。為攝入足夠的熱量， 可給予較多的植物油和糖。同應注意供給富含維生素C 和維生素 B 和葉酸的食物( ) 改善病人的食欲：提供色香味俱全的食物，提供整潔、舒適的進食環(huán)境，慢性腎衰竭病人胃腸癥狀較明顯，口中常有尿味，應加強口腔護理。必需氨基酸療法的護理： 必需氨基酸療法主要用于低蛋白飲食的腎衰竭病人和蛋白質營養(yǎng)不良問題難以解決的病人。以8 鐘必需氨基酸配合低蛋白高熱量的飲食治療尿毒癥，可使病人達到正氮平衡，并改善癥狀。必需氨基酸成人用量0.10,2g/kg ，能口服者以口服為宜。靜脈輸入必需氨基酸時應注意輸液速度。切勿在氨基酸內加入其他

23、藥物，以免引起不良反應。( ) 監(jiān)測腎功能和營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測病人的體重變化、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血紅蛋白水平等，以了解其營養(yǎng)狀況。體液過多( ) 病情觀察 定時測量生命體征，每日定時測量體重，準確記錄出入量。密切觀察有無液體過多的癥狀和體征：短期內體重迅速增加，出現(xiàn)水腫和水腫加重，血壓升高，意識改變，心率加快，肺底濕羅音，頸靜脈努張等。( ) 減輕病人的水腫 嚴格控制入量（一般為前一日尿量）已行透析的病人，同樣應強調量出為入的原則。限制鈉鹽拯攝入。遵醫(yī)囑使用利尿劑和血管擴張劑，觀察利尿效果。皮膚完整性受損1）評估皮膚情況： 評估皮膚的顏色、 彈性、溫度、及有無水腫、 瘙癢、檢查受壓

24、部位有無發(fā)紅、水皰、感染及尿素霜等2）皮膚的護理：避免著緊身衣褲，穿著干凈寬松棉質衣服。臥床休息最好抬高下肢，增加靜脈回流，以減輕水腫。經常變換體位，并按摩受壓部位。床單位每天清掃，達到清潔無渣屑，告知患者保護好水腫的皮膚，清洗時候勿過分用力，避免損傷皮膚，避免撞傷和跌傷嚴格無菌操作，提高靜脈穿刺的準確率，拔針后，按壓穿刺點，防止液體從傷口溢出。觀察患者皮膚有無紅腫和壓痛，以及破損和化膿?；顒訜o耐力( ) 評估活動的耐受情況：評估病人活動時有無疲勞感、胸痛、呼吸困難、頭暈，有無血壓的改變如舒張壓升高等，以指導病人控制適當?shù)幕顒恿俊? ) 休息與活動：病人應該臥床休息，避免過度勞累。休息與活動的

25、量視病情而定，病情較重或心力衰竭的病人，應絕對臥床休息，并保持安靜的休息環(huán)境。有感染的危險：( ) 觀察感染的征象：如按時監(jiān)測患者體溫，有無升高，寒戰(zhàn)，疲勞、食欲下降，咳嗽咯痰，白細胞升高等，準確留取各種血、尿痰標本。( ) 預防感染：病室定期通風消毒，改善患者的營養(yǎng)狀況，嚴格無菌操作，并加強患者的生活護理，尤其是口腔和會陰部的衛(wèi)生，皮膚瘙癢可遵醫(yī)囑使用止癢劑，勤擦洗，勤換衣服，保持皮膚清潔。XXX（護師）：動靜脈內瘺的護理1, 建立瘺管后血管的護理1) 病情觀察術后 24小時內密切觀察傷口有無滲血、 紅腫及血管搏、 肢體遠端血液循環(huán)情況， 觀察有無血管震顫、雜音，如無或減弱甚至消失則懷疑血栓形成；如傷口明顯滲血，可能會導致局部壓迫，引起內瘺閉塞；如出現(xiàn)手指發(fā)涼、蒼白、疼痛、活動受限等為特征的血液供應障礙現(xiàn)象時，應警惕竊血綜合癥的發(fā)生、出現(xiàn)以上情況應及時通知醫(yī)