小兒支氣管哮喘病因及防治.

1、小兒支氣管哮喘病因及防治支氣管哮喘簡稱哮喘病，是一種由多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞參與 的氣道慢性炎癥。在小兒病例，主要為變應(yīng)性炎癥，這種慢性炎癥是導(dǎo)致患者氣道 高反應(yīng)性的主要因素。對易感者，此類炎癥可引起不同程度的廣泛的可逆性氣道阻 塞癥狀。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，可經(jīng)治療緩解或自 行緩解，其氣道具有對刺激物的高反應(yīng)性?！静∫颉恐夤芟牟∫蚴嵌喾矫娴模ㄌ禺愋泽w質(zhì)這一內(nèi)在因素及致敏原等外在 因素。（一 遺傳的過敏體質(zhì)患哮喘的小兒常可查到有皮膚和粘膜的滲出性病變傾向，如患過濕疹、蕁麻 疹、血管神經(jīng)性水腫等病史，且家族成員常有類似病史。（二 致敏原 致敏原可分

2、為三類： 引起感染的病原體及其毒素，如常引起呼吸道疾病的合胞病毒、鼻病毒、 流感病毒等。此外一些局部的感染灶，如鼻竇炎、扁桃體炎等也可成為發(fā)病的誘 因。 吸入物和刺激物的吸入，如灰塵、花粉、螨、冷空氣、化學(xué)氣體等?？纱?激人體引起支氣管哮喘的發(fā)作。 某些食物如海產(chǎn)品、牛奶、香料、冰凍食物等，也可引起嬰幼兒哮喘發(fā) 作，但為數(shù)較少， 45 歲后通常逐漸減少。發(fā)病機(jī)理】目前已證實，支氣管哮喘具有很強(qiáng)的遺傳傾向，盡管哮喘的相關(guān)基因還未明 確，研究已表明可能存在數(shù)種哮喘的遺傳易感性基因。有證據(jù)表明，過敏體質(zhì)與 u 號染色體長臂上的一個標(biāo)記基因有關(guān)，但具有過敏體質(zhì)的人約占人口總數(shù)大約 40，而實際發(fā)生哮喘

3、的僅有 5，故很可能環(huán)境因素在發(fā)病上起著重要的作用。炎癥細(xì)胞在哮喘的發(fā)病中起著重要的作用，在肺部，肥大細(xì)胞主要游離于支氣 管腔內(nèi)、氣道基底膜下、肺泡間隔等部位，由肥大細(xì)胞釋放的炎癥介質(zhì)如組胺、嗜 酸性細(xì)胞趨化因子 (ECF、中性粒細(xì)胞趨化因子 (NCF、5-羥色胺、白細(xì)胞三烯 (LT3、前列腺素 (PGS、血小板活化因子 (PAF 等在發(fā)病上起著重要的作用。這些介 質(zhì)激活細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷 (cAMP ，導(dǎo)致膜蛋白磷酸基釋放花生四稀酸，后者又可代 謝為各種介質(zhì)。各種各樣的炎癥介質(zhì)對氣道的作用不同，它們之間相互作用促使氣 道高反應(yīng)性的形成，產(chǎn)生哮喘的病理特征，如氣道平滑肌收縮，微血管滲漏，血漿 滲

4、出并導(dǎo)致粘膜水腫，粘液分泌亢進(jìn)，粘液栓形成?！九R床表現(xiàn)】起病或急或緩，嬰幼兒哮喘發(fā)病前往往有 12 天的上呼吸道感染癥狀，包括 鼻癢、噴嚏、流清涕、揉眼睛、揉鼻子等表現(xiàn)，并可有明顯的咳嗽、喘息。年長兒 起病往往較突然，常以一陣陣咳嗽為開始，繼而出現(xiàn)喘息、呼吸困難等。(一 急性發(fā)作時癥狀急性發(fā)作時，患兒煩躁不安，端坐呼吸，聳肩喘息，以呼氣性困難更為顯著， 面色蒼白，鼻翼扇動，口唇及指甲青紫，全身冒冷汗，輔助呼吸肌收縮，自訴胸 悶、氣短，甚至說話時字詞不能連續(xù)。經(jīng)過適當(dāng)處理，如果咳嗽后能排出白色粘稠 痰液，癥狀可稍為減輕。嬰幼兒以腹式呼吸為主，因其胸廓柔軟，常不出現(xiàn)端坐呼 吸，但常喜家長抱著，頭部

5、俯貼于家長肩上，情緒不安、煩躁等。吸氣時出現(xiàn) " 三 凹征" ，即胸骨上窩、鎖骨上窩、肋弓下部呈現(xiàn)凹陷，而在呼氣時因胸腔內(nèi)壓增 高，胸骨上下部反見凸出。年長兒可見頸靜脈怒張。聽診可有哮鳴音或干濕羅音， 有時呼吸音可被其掩蓋，如氣道梗阻嚴(yán)重，呼吸音可明顯減弱。心率常加快，出現(xiàn) 肺氣腫時肝脾于肋下可觸及，嚴(yán)重病例可并發(fā)心力衰竭。（二 發(fā)作間歇期癥狀在此期病人常自覺胸悶不適，肺部聽診呼吸音減弱，無哮鳴音，但多數(shù)患兒癥 狀和體征全部消失。（三 咳嗽變異型哮喘的癥狀氣道高反應(yīng)性是支氣管哮喘發(fā)病的基礎(chǔ)，由于氣道高反應(yīng)性的程度不同，臨床 上出現(xiàn)的癥狀也就不一樣，少數(shù)患者只表現(xiàn)為呼吸道過敏

6、的癥狀，如反復(fù)咳嗽、定時的陣咳及刺激后 的痙咳。這些病人可以沒有喘息，甚至沒有干濕性羅音，但可能有變應(yīng)性疾病病 史，如濕疹、過敏性鼻炎或蕁麻疹。其血清 IgE 可能升高，抗過敏藥或平喘藥有 效。如果進(jìn)行氣道反應(yīng)性測定 （過去稱支氣管激發(fā)試驗 ，可能會出現(xiàn)異常。這種以 咳嗽為主要表現(xiàn)的哮喘，也稱咳嗽變異型哮喘，往往起病較早，多在 3 歲前就有表 現(xiàn)，如未經(jīng)特殊處理，可以發(fā)展為典型哮喘，也可以一直表現(xiàn)為咳嗽變異型哮喘。反復(fù)的哮喘發(fā)作經(jīng)過一段長的時期，可能會導(dǎo)致肺氣腫，這時胸廓前后徑加深 呈桶形胸。嚴(yán)重者發(fā)育受阻，其身材瘦弱矮小，這些患兒常伴有過敏性鼻炎及鼻竇 炎。以上變化在兒童期若能獲得有效的治療

7、，大部分都會恢復(fù)?！驹\斷】詳細(xì)詢問病史，尋找致敏原，了解家族及本人的過敏史，結(jié)合患兒呼氣性吸困 難，肺部的哮鳴音，診斷并不困難。但必須與喘息性支氣管炎、支氣管肺炎及其他 引起喘憋及呼吸困難的疾病相鑒別。實驗室檢查可見血中嗜酸粒細(xì)胞及嗜堿粒細(xì)胞 增高，血清免疫球蛋白 E 的水平增加。哮喘患兒的胸部 X 線檢查通常是正常的，少數(shù)病人可出現(xiàn)肺氣腫征象。肺通氣功能檢查及氣道反應(yīng)性測定有助于哮喘的診斷，但年幼兒童難以配合， 故對此兩項檢查受一定限制，此外皮膚變應(yīng)原試驗也可作輔助診斷。兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn) （全國兒童哮喘防治協(xié)作組 1993 年制定的試行方案（一 嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn) （計分法1計分法凡年齡 &

8、lt;3歲，喘息反復(fù)發(fā)作者計分原則： 喘息發(fā)作 >3 次（3分 ； 肺部出現(xiàn)喘鳴音 （2 分 ； 喘息突然發(fā)作 （1 分 ； 其他特應(yīng)性病史 （1 分 ；一、二級親屬中有哮喘病史 （1 分 。2評分原則（1 總分5分者診斷嬰幼兒哮喘。（2 喘息發(fā)作只 2次或總分 4分者初步診斷為可疑哮喘 （喘息性支氣管炎 ，如肺 部有喘鳴音可作以下任意一試驗： 1腎上腺素每次 0.01ml kg ，皮下注射， 1520 分鐘后喘息緩解，或喘 鳴音明顯減少者加 2分。 以舒喘靈氣霧劑或舒喘靈溶液霧化吸入，觀察喘息或 喘鳴音改變情況，如減少明顯者可加 2 分。（二 3 歲以上兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1喘息呈反復(fù)發(fā)作

9、者 （或可追溯與某種變應(yīng)原或刺激因素有關(guān) 。2發(fā)作時肺部聞及喘鳴音3平喘藥有明顯療效，疑似病例可選用 1腎上腺素皮下注射 o Olml kg ，最大量不大于 o 3mi 次，或以舒喘靈氣霧劑或溶液霧化吸入 15 分鐘，觀 察有無明顯療效。（三 咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作 >1 月，常在夜間 （或清晨 發(fā)作，痰少，運(yùn)動后加重。 臨床無感染征象，或經(jīng)較長期抗生素治療無效。2用支氣管擴(kuò)張劑可使咳嗽發(fā)作緩解 （基本診斷條件 。3有個人過敏史或家族過敏史，氣道呈高反應(yīng)性，變應(yīng)原皮試陽性等可作輔 助診斷。（四 病情分度 如 >5 歲兒童可同時參考最大呼氣流速 （PEF及 PEF

10、 變異率。1輕度 短暫發(fā)作 <12次周，夜間發(fā)作 <12 次月，發(fā)作間期無癥狀， PEF 或第一秒用力呼氣量 （FEVl>80預(yù)計值， PEF 變異率 <20。2中度 發(fā)作>12次周，夜間發(fā)作 2次月， PEF 或FEVl 為6080 預(yù)計值， PEF 變異率20 30，活動受限制。3重度 經(jīng)常發(fā)作及夜間發(fā)作， PEF 及FEV<60預(yù)計值， PEF 變異率>30， 嚴(yán)重影響日常生活。【預(yù)防】預(yù)防發(fā)作是支氣管哮喘現(xiàn)代治療中的重要組成部分，并提出了三級預(yù)防措施的 新概念。 初級預(yù)防措施：主要是改善環(huán)境，消除誘發(fā)哮喘的各種因素； 二級預(yù)防措施：主要是早期診

11、斷，及時治療，防止病情發(fā)展； 三級預(yù)防措施：積極治療，防止病情惡化，減少肺氣腫、肺心病的發(fā)生。（一 防止接觸過敏原經(jīng)過詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行皮膚試驗，尋找過敏原，然后應(yīng)予清除或避免接觸。 如塵螨、蟑螂、動物皮屑及羽毛等都會誘發(fā)氣道變應(yīng)性炎癥，因此需要經(jīng)常打掃環(huán) 境，清洗被褥，避免用羽毛制成的衣被等。（二 保護(hù)性治療生活宜規(guī)律，避免過度疲勞，預(yù)防呼吸道感染，消除鼻咽、口腔的病灶，適當(dāng) 參加體育活動，提倡夏季時參加游泳，但運(yùn)動量應(yīng)循序漸進(jìn)，并應(yīng)得到醫(yī)生的指 導(dǎo)。（三 提高機(jī)體免疫療法哮喘菌苗每周皮下注射 2次，每次 0.1ml ，12周后，每周 1次，每次劑量遞 增，增至 lml 即作為維持量，堅持

12、23 個月才能見效。有活動性肺結(jié)核或肝炎者 忌用。此外也町使用核酪 （-種核酸水解物 ，-般肌內(nèi)注射每次 2m ，第 13周每周 3次，以后每周 1次?？嫒芤阂彩?-種免疫促進(jìn)劑和調(diào)節(jié)劑，用量： 14歲 7mi 次， 47歲 lOml 次。每日 3次， 36個月為一療程。但這些療法在臨床試用 的效果不一，不宜作為常規(guī)使用。（四 中醫(yī)藥預(yù)防發(fā)作中醫(yī)在發(fā)作間歇期主張扶正培本，加強(qiáng)健脾益氣補(bǔ)腎之法。但必須根據(jù)不同類 型給予辨證論治。在發(fā)作期一般以麻黃為主藥，寒證配以干姜、細(xì)辛、五味子；熱 癥多配以石膏、黃岑。在緩解期，對肺虛型可用參芪湯和玉屏風(fēng)散；脾虛者可用六 君子湯；腎虛者可用六味地黃丸加減，

13、左歸飲、右歸飲或金匱腎氣丸加減。治療】支氣管哮喘是一種嚴(yán)重危害人類健康的呼吸系統(tǒng)疾病，如未得到及時合理的治 療，小兒病例，往往發(fā)展為成人哮喘；或發(fā)展為肺氣腫、肺心病，甚至導(dǎo)致死亡。 近十幾年來，由于對本病發(fā)病機(jī)制的正確認(rèn)識，新的更為有效的平喘藥物的不斷問 世，本病的治療起了根本的變化，使支氣管哮喘的預(yù)后大為改觀。小兒支氣管哮喘 經(jīng)過積極合理的治療，絕大多數(shù)可以得到根治。(一 輕度支氣管哮喘的治療1臨床特征 間歇性短暫發(fā)作的喘息、咳嗽、呼吸困難、胸悶等，每周發(fā)作 <2 次； 發(fā)作間歇期無癥狀； 活動時可有短暫 (半小時 的癥狀 (喘息、咳嗽、呼吸困難 ； 夜間喘息每月 <2 次； 只

14、表現(xiàn)為慢性過敏性咳嗽持續(xù) 1 月以上； 最大呼氣流速 (PEF或第 1 秒用力呼氣量 (FEVl>80預(yù)計值， PEF 變異率 (PEFR<20。2治療目的無癥狀者，主要是預(yù)防發(fā)作。發(fā)作時，其治療目的為： 控制癥狀； 保持正常生活活動； 避免夜間發(fā)作； 減少 PEFR 的變化率； 保持正常肺功能； 減輕或消除氣道炎癥，降低氣道高反應(yīng)性。3治療措施(1 無哮喘發(fā)作或表現(xiàn)為慢性過敏性持續(xù)性咳嗽及 FEV ：在 80預(yù)計值以上 局部糖皮質(zhì)激素每日清晨噴 100ug(不論年齡 ，如用必可酮 (becotide氣霧劑，則為 2 撳(每撳含 必可酮 50ug ；小于 5 歲，通過儲霧罐 (sp

15、acer吸入；大于 5歲，可直接用撳壓定量 吸入劑 (metudoseinhaler， MDl 吸入?；蛴玫礁煞畚肫鳎缬帽赝?(becodisk， 每泡囊含二丙酸倍氯松 100ug 或 200ug ，小兒一般用 lOOp g 的劑型，每日 1 泡。吸入糖皮質(zhì)激素氣霧劑后，應(yīng)用清水漱口，以免引起真菌性口炎。 細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，如用酮替芬 (ketotifen，zaditen ，每次用 0.5lmg(3 歲以下 用 0.5mg ，3歲以上用 lmg ，每 12小時用藥 1 次。 在運(yùn)動、接觸變應(yīng)原或其他刺激物前吸入 2腎上腺素能受體激動劑，如用 喘樂寧氣霧劑 (ventolin inhaler

16、 ，每次 1 撳，每撳含沙丁胺醇 (salbutamollOOug；或 用碟式干粉吸入器 (diskhaler，如用喘寧碟 (ventodisk，每泡囊含沙丁胺醇 200ug 或 400ug 2種，小兒一般用 200ug 的劑型，每次用 1泡囊。 色甘酸鈉氣霧劑 1撳 (每撳含色甘酸鈉 3.55mg ，吸入方法同上。以上、兩項中可任選 1 項。(2 哮喘發(fā)作時及 PEF 變異率在 20以上 局部糖皮質(zhì)激素，如用必可酮?dú)忪F刑，每日 46 撳(200300ug ，早晨 1 次吸入。小于 5歲，通過儲霧罐吸入；大于 5 歲，可直接 MDI 吸入。或用碟式干 粉吸入器，如用必酮碟，則用 100ug 的

17、劑型，每日 23 次，每次 1 藥泡，吸入糖 皮質(zhì)激素氣霧劑后，應(yīng)用清水漱口。 口服或吸入氏腎上腺素能受體激動劑，如用喘樂寧氣霧劑，每次1 撳，一般每 12小時撳入 1 次，吸入方法同上?；蛴玫礁煞畚肫鳎绱瓕幍?，用 200ug 的劑型，每日 12次，每次用 1藥泡。根據(jù)需要可每 46小時重復(fù)給藥 1 次。如有夜間發(fā)作，可在睡前服用舒喘靈控釋片 -全特寧 (volmax4mg。 茶堿類藥物，如服用茶喘平 (theovent，則為每日 18 24mg kg ，分為每 12 小時 1次。 細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，如用酮替芬，每次用 0.5lmg(3 歲以下用 0.5mg ，3歲以 上用 lmg ，每 1

18、2小時用藥 1 次。如按上述方案治療無效，則按中度支氣管哮喘處 理。如在醫(yī)院中治療，亦可用 0.5喘樂寧 (ventolin 以氧氣或壓縮空氣作動力霧化 吸入，每次用 0.5ventolin 0.0l 0.03ml kg 。最大量為每次 lml ，用 23ml 生 理鹽水稀釋，氧氣或壓縮空氣的氣流量 >6Lmin ，每 46 小時吸入 1 次。(二 中度支氣管哮喘的治療1臨床特征 每周哮喘發(fā)作 >2 次； 哮喘發(fā)作持續(xù)數(shù)天； 偶需急診處理； FEVl 60， 80， PEF 變異率 20，30。2治療目的 緩解癥狀； 保持平日的最佳肺功能； 減少 PEF 變異率變化； 保持正?；顒?/p>

19、； 減少夜間發(fā)作； 減少使用 p2 腎上腺素能受體激動劑的次數(shù)； 減少急性發(fā)作； 避免急診處理。3治療措施(1糖皮質(zhì)激素 局部糖皮質(zhì)激素：如用必可酮?dú)忪F劑，每日 612 撳(300600ug ，早晨 1 次應(yīng)用，通過儲霧罐吸入。或用碟式干粉吸入器，如用必酮碟，可用200ug 的劑型，每日清晨吸入 13 藥泡，吸入糖皮質(zhì)激素氣霧劑后，應(yīng)用清水漱口。如全身 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，則在停用局部激素后應(yīng)用。 全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：由于吸入糖皮質(zhì)激素氣霧劑后，至少要 1 周才能有效 地降低氣道反應(yīng)性，緩解臨床癥狀，故如癥狀持續(xù)，亦可在開始時，應(yīng)用潑尼松 1 周左右，每日劑量為 11.5mg kg ，1次或分次服

20、用。 1周后逐漸減量，以至停 用口服制劑，以吸入糖皮質(zhì)激素氣霧劑維持。(2 2腎上腺素能受體激動劑 吸入治療：如用喘樂寧氣霧劑，每次 12 撳(100200ug，每 46小時吸 入 1 次。吸入方法同上?；蛴玫礁煞畚肫?，如用喘寧碟，則用200ug 的劑型，每日 34次，每次 1藥泡。如在醫(yī)院中治療、亦可用 05ventolin 以氧氣或壓 縮空氣做動力霧化吸入，每次用 o 5ventolin 001o 03mi 兒 g 。最大量為每次 lml ，用 23mi 生理鹽水稀釋，氧氣或壓縮空氣的氣流量 6Lmin ，每 2 4 小時吸入 1 次。 如有夜間發(fā)作，可在睡前服用舒喘靈緩釋片 - 全特

21、寧 4mg 。（3 色甘酸鈉氣霧劑吸入，每日 4次，每次 2撳，吸入方法同上。（4 口服茶堿類藥物，如用茶喘平，可按上述方法給藥。（5 細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，如用酮替芬，每次用 05lmg（3歲以下用 05mg ，3 歲 以上用 lmg ，每 12小時用藥 1 次。以上方案， （1、（3及（2、（4各 2項中，根據(jù)病情，可合用或只選其中 1項。如 按上述方案治療無效，可按重度支氣管哮喘治療方案處理。（三 重度支氣管哮喘的治療1臨床特征 持續(xù)不斷的癥狀； 日常活動受限； 頻發(fā)的夜間哮喘 （每周2次 ； 經(jīng)常需要住院或急診治療 （每月2次 ； FEV，在 60預(yù)計值以下， PEF 變異率在常規(guī)用藥后，其變

22、化率仍在 2030。2治療目的 改善肺功能； 接近正常活動水平； 減少 PEF 變異率變化； 減少突然發(fā)作時口服糖皮質(zhì)激素的用量； 減少夜間發(fā)作； 減少使用 p ：腎上腺素能受體激動劑的次數(shù)； 減少急性發(fā)作； 減少住院或急診次數(shù)。3治療措施(1 糖皮質(zhì)激素 局部糖皮質(zhì)激素：如用必可酮?dú)忪F劑，每日可吸入 816撳(400800ug 。 早晨 1 次應(yīng)用。通過儲霧罐吸入，或用碟式干粉吸入器。如用必酮碟，則用200ug的劑型，每日清晨 24 藥泡，吸入糖皮質(zhì)激素氣霧劑后，應(yīng)用清水漱口。如全身 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，則在停用全身激素后應(yīng)用。 全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：在開始時，應(yīng)用潑尼松 1周左右，每日劑量為 l

23、 1.5mg kg ，早晨 1次或分次服用。 1周后逐漸減量，以至停用口服制劑，以吸入 糖皮質(zhì)激素氣霧劑持。(2 腎2上腺素能受體激動劑 吸入治療：如用喘樂寧氣霧劑，每日可用 4-6次，每次 l 2 撳(100 200pg ，吸入方法同上?；蛴玫礁煞畚肫?，如用喘寧碟，則用 200ug 的劑型，每日 46 次，每次用 1 藥泡。如在醫(yī)院中治療，亦可 用 0.5ventolin 以氧氣或壓縮空氣作動力霧化吸 入，每次用 0.5ventolin 0.010.03mlkg。最大量為每 次 lml ，用 23ml 生理鹽 水稀釋，氧氣或壓縮空氣的氣流量 >6Lmin，每 12小時吸入 1次。 全特寧 每日 2次，每 12小時 1次，每次 4mg。 (3 色甘酸鈉氣霧劑 每日 4次，每次 2撳，吸入方法同前。 (4 茶堿緩釋片 每日 2次，如用茶喘平，可按上述劑量將茶喘平 1 天總量平均分為 3 次給藥。應(yīng)用茶堿