急診常見異常心電圖及搶救應(yīng)對 ppt課件

1、123la左上肢.ra右上肢.ll左下肢.rl右下肢v1第4肋間隙胸骨右緣v2第4肋間隙胸骨左緣v3v2導(dǎo)聯(lián)和v4導(dǎo)聯(lián)之間v4第5肋間隙左鎖骨中線上v5第5肋間隙左腋前線上v6第5肋間隙左腋中線上4v v7 7：第5肋間隙左腋后線上v v8 8：第5肋間隙左肩胛下線上v v9 9：第5肋間隙左脊柱旁線上v v3r3r：v2r導(dǎo)聯(lián)和v4r導(dǎo)聯(lián)之間v v4r4r：第5肋間隙右鎖骨中線上v v5r5r：第5肋間隙右腋前線561.1.極度瘦弱型：吸頭根本無法吸住極度瘦弱型：吸頭根本無法吸住2.2.不能平臥型：吸頭難以吸住，干擾大不能平臥型：吸頭難以吸住，干擾大3.3.躁動反抗型：不配合，各種動，難以出

2、圖躁動反抗型：不配合，各種動，難以出圖4.4.極度干燥型：干擾非常大，吸球易掉極度干燥型：干擾非常大，吸球易掉臨床常用處理辦法：臨床常用處理辦法：1.1.干燥皮膚多擦水干燥皮膚多擦水2.2.躁動患者多人扶住或等待平穩(wěn)后做躁動患者多人扶住或等待平穩(wěn)后做3.3.吸頭實在吸不住的，就手扶吸頭協(xié)助出圖吸頭實在吸不住的，就手扶吸頭協(xié)助出圖78p 波：心房除極波，代表左右心房電激動過程。p r 間 期：竇房結(jié)激動到達心室時的房室傳導(dǎo)時間。qrs綜合波：心室除極波，代表左右心室電激動過程。j 點：qrs與st交接處稱為結(jié)合點，簡稱j點。s t 段：代表心室除極終了到心室復(fù)極開始。 t 波：代表心室復(fù)極過程。

3、q t 間 期：代表心室除極和復(fù)極總共所需時間，也 稱為心臟電收縮時間。u 波：發(fā)生機理未明。心 電 軸；通常專指平均額面qrs電軸，是整個心室 除極過程中各瞬間額面qrs綜合向量的總和，由于其方向與額面最大qrs向量基本一致，臨床上可初略地用后者來代表。9房顫竇性心動過速竇性心動過緩室上速急性心肌梗塞心房顫動（簡稱房顫）是最常見的持續(xù)性心律失常。隨著年齡增長房顫的發(fā)生率不斷增加，75歲以上人群可達10%。房顫心跳頻率往往快而且不規(guī)則，有時候可達100160次/分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對不整齊，心房失去有效的收縮功能。1011病因病因房顫常見的病因包括高血壓病、冠心病、心臟外科手術(shù)、

4、瓣膜病、心力衰竭、心肌病、先天性心臟病、肺動脈栓塞、甲亢等等，與飲酒、精神緊張、水電解質(zhì)或代謝失衡、嚴(yán)重感染等有關(guān)；此外還可以合并有其他類型心律失常。12臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.1.心悸心悸感到心跳、心臟跳動紊亂或心跳加快，體力疲乏或者勞累；2.2.眩暈眩暈頭暈眼花或者昏倒；3.3.胸部不適胸部不適疼痛、壓迫或者不舒服；4.4.氣短氣短在輕度體力活動或者休息時感覺呼吸困難；此外有些病人可能沒有任何癥狀。13急診治療急診治療（1 1）恢復(fù)竇性心律）恢復(fù)竇性心律 只有恢復(fù)竇性心律，才能達到完全治療房顫的目的，所以對于任何房顫病人均應(yīng)該嘗試恢復(fù)竇性心律的治療方法。（2 2）控制快速心室率）控制快速心室率

5、 對于不能恢復(fù)竇性心律的房顫病人，可以應(yīng)用藥物減慢較快的心室率。（3 3）防止血栓形成和腦卒中）防止血栓形成和腦卒中 房顫時如果不能恢復(fù)竇性心律，可以應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防血栓形成和腦卒中的發(fā)生。14定義定義在成年人當(dāng)由竇房結(jié)所控制的心律其頻率超過每分鐘100次時稱為竇性心動過速。15病因病因1.1.生理因素生理因素影響心率的因素很多，如體力活動、情緒激動、飽餐、飲濃茶、咖啡；吸煙、飲酒等可使交感神經(jīng)興奮，心跳加快。體位改變?nèi)缌⑽粫r交感神經(jīng)興奮，心率也加快；臥位時心率則減慢。生理因素所致的竇性心動過速常為一過性，持續(xù)時間較短162.2.病理因素病理因素（1 1）心力衰竭）心力衰竭尤其在心力衰竭的早期

6、，心率常增快（2 2）甲狀腺功能亢進）甲狀腺功能亢進（3 3）急性心肌梗死）急性心肌梗死在急性心肌梗死病程中，竇性心動過速的發(fā)生率可達到30%40%。（4 4）休克）休克可引起竇性心動過速（5 5）急性心肌炎）急性心肌炎（6 6）其他器質(zhì)性心臟病）其他器質(zhì)性心臟?。? 7）其他）其他貧血、發(fā)熱、感染、缺氧、自主神經(jīng)功能紊亂、心臟手術(shù)后等，均可出現(xiàn)竇性心動過速。171.1.急診治療急診治療（1）消除誘因，治療原發(fā)病。（2）請相關(guān)科室會診，以會診意見為準(zhǔn)，對癥處理。18竇性心律慢于每分鐘60次稱為竇性心動過緩?？梢娪诮】档某扇耍绕涫沁\動員、老年人和睡眠時。其他原因為顱內(nèi)壓增高、血鉀過高、甲狀腺機

7、能減退、低溫以及用洋地黃、受體阻滯劑、利血平、胍乙啶、甲基多巴等藥物。在器質(zhì)性心臟病中，竇性心動過緩可見。19診斷診斷1.竇性p波頻率60次/分鐘，一般不低于40次/分鐘，24小時動態(tài)心電圖竇性心搏8萬次。2.p-r間期0.120.25s。3.qrs波正常。20臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輕重不一，可呈間歇性發(fā)作。多以心率緩慢所致心、腦、腎等臟器血供不足癥狀為主。輕者乏力、頭暈、記憶力差、反應(yīng)遲鈍等，嚴(yán)重者可有黑蒙、暈厥或阿-斯綜合征發(fā)作。部分嚴(yán)重患者除可引起心悸外，還可加重原有心臟病癥狀，引起心力衰竭或心絞痛。心排血量過低嚴(yán)重影響腎臟等臟器灌注，還可致少尿等。21急診治療急診治療（1）竇性心動過緩如心率

8、不低于每分鐘50次，無癥狀者，無需治療。（2）如心率低于每分鐘50次，且出現(xiàn)癥狀者可用提高心率藥物，或可考慮安裝起搏器。（3）顯著竇性心動過緩伴竇性停搏且出現(xiàn)暈厥者應(yīng)立即安裝人工心臟起搏器。22心臟心室以上的病因所致的心動過速。簡稱室上速。絕大多數(shù)見于器質(zhì)性心臟病，特別是冠心病、急性心肌梗塞和心肌病，少數(shù)見于無明顯器質(zhì)性心臟病和藥物中毒、低血鉀者。23病因病因室上性心動過速的病因在國人最常見為預(yù)激綜合征，房室結(jié)雙通道占30%，其它包括冠心病、原發(fā)性心肌病、甲狀腺機能亢進、洋地黃中毒等。室上性陣發(fā)性心動過速常伴有各種器質(zhì)性心臟病，冠心病、急性心肌梗塞、二尖瓣脫垂、艾勃斯坦畸形心臟手術(shù)以及q-t間

9、期延長綜合征。誘因包括運動過度、疲勞、情緒激動、妊娠、飲酒或吸煙過多等。24臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、發(fā)作特征為突然發(fā)作與突然終止，心率常在160250/m室上性心動過速構(gòu)造圖2、多數(shù)有心悸、胸悶、氣短、乏力、胸痛等，持續(xù)發(fā)作較久者可有休克、心衰。冠心病者可導(dǎo)致心絞痛，心肌梗死。扭轉(zhuǎn)型室性心動過速常呈短陣反復(fù)發(fā)作，可引起反復(fù)暈厥或抽搐。25急診治療急診治療（1）發(fā)病時的簡易治療：用指輕壓眼球或頸動脈竇，用筷子刺激咽部引發(fā)惡心（對于非醫(yī)學(xué)工作者建議采用此法），有的病人可用此法終止發(fā)作。（2）藥物治療和預(yù)防：某些藥可終止陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作，也可預(yù)防其發(fā)作，但不能根治，長期用藥可能有副作用。（3）導(dǎo)

10、管手術(shù)治療：目前最佳的選擇是射頻消融術(shù)。26急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，?？晌＜吧１静≡跉W美最常見，美國每年約有150萬人發(fā)生心肌梗死。中國近年來呈明顯上升趨勢，每年新發(fā)至少50萬，現(xiàn)患至少200萬。27急性心肌梗塞病因急性心肌梗塞病因1.1.過勞過勞過重的體力勞動，可使心臟負擔(dān)加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病患者的冠狀動脈已發(fā)生硬化、狹窄，不能充分?jǐn)U張而造成心肌缺血。劇烈體力負荷也可誘發(fā)斑塊破裂，導(dǎo)致急性心肌梗死。2

11、.2.激動激動由于激動、緊張、憤怒等激烈的情緒變化誘發(fā)。3.3.暴飲暴食暴飲暴食不少心肌梗死病例發(fā)生于暴飲暴食之后。進食大量含高脂肪高熱量的食物后，血脂濃度突然升高，導(dǎo)致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，引起急性心肌梗死。28急性心肌梗塞病因急性心肌梗塞病因3.3.暴飲暴食暴飲暴食進食大量含高脂肪高熱量的食物后，血脂濃度突然升高，導(dǎo)致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，引起急性心肌梗死。4.4.寒冷刺激寒冷刺激突然的寒冷刺激可能誘發(fā)急性心肌梗死。因此，冠心病患者要十分注意防寒保暖，冬春寒冷季節(jié)是急性心肌梗死發(fā)病較高的原因之一。29急性心

12、肌梗塞病因急性心肌梗塞病因5.5.便秘便秘便秘在老年人當(dāng)中十分常見。臨床上，因便秘時用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗死的老年人并不少見。必須引起老年人足夠的重視，要保持大便通暢。6.6.吸煙、大量飲酒吸煙、大量飲酒吸煙和大量飲酒可通過誘發(fā)冠狀動脈痙攣及心肌耗氧量增加而誘發(fā)急性心肌梗死。30實驗室檢查實驗室檢查1.1.心電圖心電圖特征性改變?yōu)樾鲁霈F(xiàn)q波及st段抬高和st-t動態(tài)演變。2.2.心肌壞死血清生物標(biāo)志物升高心肌壞死血清生物標(biāo)志物升高肌酸激酶同工酶（ck-mb）及肌鈣蛋白（t或i）升高是診斷急性心肌梗死的重要指標(biāo)?？捎诎l(fā)病36小時開始增高，ck-mb于34d恢復(fù)正常，肌鈣蛋白于1114天恢復(fù)正常。g

13、ot和ldh診斷特異性差，目前已很少應(yīng)用。3.3.檢測心肌壞死血清生物標(biāo)志物檢測心肌壞死血清生物標(biāo)志物采用心肌鈣蛋白i/肌紅蛋白/肌酸激酶同工酶（ck-mb）的快速診斷試劑，可作為心肌梗死突發(fā)時的快速的輔助診斷，被越來越多的應(yīng)用。31診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性心電圖衍變以及血清生物標(biāo)志物的動態(tài)變化，可作出正確診斷。心電圖表現(xiàn)為st段抬高者診斷為st段抬高型心肌梗死；心電圖無st段抬高者診斷為非st段抬高型心肌梗死（過去稱非q波梗死）。老年人突然心力衰竭、休克或嚴(yán)重心律失常，也要想到本病的可能。表現(xiàn)不典型的常需與急腹癥、肺梗死、夾層動脈瘤等鑒別。32急診治療急診治療1

14、.1.監(jiān)護和一般治療監(jiān)護和一般治療無并發(fā)癥者急性期絕對臥床13天；吸氧；持續(xù)心電監(jiān)護，觀察心率、心律變化及血壓和呼吸，低血壓、休克患者必要時監(jiān)測肺毛楔入壓和靜脈壓。2.2.鎮(zhèn)靜止痛鎮(zhèn)靜止痛小量嗎啡靜脈注射為最有效的鎮(zhèn)痛劑，也可用杜冷丁。煩躁不安、精神緊張者可給于地西泮（安定）口服。33急診治療急診治療4.4.再灌注治療再灌注治療, ,縮小梗死面積縮小梗死面積（1 1）直接冠狀動脈介入治療（）直接冠狀動脈介入治療（pcipci）在有急診pci條件的醫(yī)院，在患者到達醫(yī)院90分鐘內(nèi)能完成第一次球囊擴張的情況下，對所有發(fā)病12小時以內(nèi)的急性st段抬高型心肌梗死患者均應(yīng)進行直接pci治療，球囊擴張使冠狀動脈再通，必要時置入支架。急性期只對梗死相關(guān)動脈進行處理。對心源性休克患者不論發(fā)病時間都應(yīng)行直接pci治療。因此，急性st段抬高型心肌梗死患者應(yīng)盡可能到有pci條件的醫(yī)院就診。34急診治療急診治療（2 2）溶栓治療）溶栓治療如無急診pct治療條件，或不能在90分鐘內(nèi)完成第一次球囊擴張時，若患者無溶栓治療禁忌證，對發(fā)病12小時內(nèi)的急性st段抬高型心肌梗死患者應(yīng)進行溶栓治療。常用溶栓劑包括尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-pa）等，靜脈注射給藥。溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，最嚴(yán)重的是腦出血。溶栓治療后仍宜轉(zhuǎn)至有pci條件的醫(yī)院進一步治療。3