jci醫(yī)院的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第六版

1、jci醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第六版）第一部分：參加評(píng)審的要求21參加評(píng)審的要求23第二部分：以患者為中心的標(biāo)準(zhǔn)31國(guó)際患者安全目標(biāo)（ipsg）33可及和連貫的患者醫(yī)療服務(wù)（acc）46患者和家屬的權(quán)利（pfr 65患者評(píng)估（aop 78患者的醫(yī)療服務(wù)（cop）105麻醉和手術(shù)醫(yī)療服務(wù)（asc）127藥物管理和使用（mmu）140患者及家屬的教育（pfe）156第三部分：醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)161質(zhì)量改進(jìn)和患者安全（qps）163感染的預(yù)防和控制（pci） 175治理、領(lǐng)導(dǎo)和管理（gld）190設(shè)施管理和安全（fms）217人員資質(zhì)和教育（sqb 237信息管理（mod 263第四部分：學(xué)術(shù)型醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院標(biāo)

2、準(zhǔn)277醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)（mpe）279人體受試者研究項(xiàng)目（hrp 285第一部分 以患者為中心的標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際患者安全目標(biāo)（ipsg）目標(biāo)1正確識(shí)別患者ipsg.1醫(yī)院制定并實(shí)施相應(yīng)的流程，以提高患者身份識(shí)別的正確性。目標(biāo)2改進(jìn)有效溝通ipsg.2醫(yī)院制定并實(shí)施相應(yīng)的流程，以提高醫(yī)務(wù)人員之間口頭和/或電話溝通的有效性。ipsg.2.1醫(yī)院制定并實(shí)施診斷性檢查的危急值報(bào)告流程。ipsg.2.2醫(yī)院制定并實(shí)施交接的溝通流程。目標(biāo)3改進(jìn)高警訊藥品的安全性ipsg.3醫(yī)院制定和實(shí)施相應(yīng)的流程，以改進(jìn)高警訊藥品的安全性。ipsg.3.1醫(yī)院制定并實(shí)施相應(yīng)流程，以管理高濃度電解質(zhì)的安全使用。目標(biāo)4確保安全手術(shù)ip

3、sg.4醫(yī)院就術(shù)前核查和手術(shù)/有創(chuàng)操作部位標(biāo)記制定并實(shí)施相應(yīng)的流程。ipsg.4.1醫(yī)院制定并實(shí)施相應(yīng)流程，在手術(shù)/有創(chuàng)操作前一步執(zhí)行術(shù)前暫停（timeout）,在手木/有創(chuàng)操作結(jié)束之后執(zhí)行離室前核查（ signout）。目標(biāo)5降低醫(yī)源性感染的風(fēng)險(xiǎn)ipsg.5醫(yī)院不用并實(shí)胞循證的于衛(wèi)生指南，以降低醫(yī)源性感染的風(fēng)險(xiǎn)。目標(biāo)6減彳氐患者因跌倒導(dǎo)致傷害的風(fēng)險(xiǎn)ipsg.6醫(yī)院制定并實(shí)施相應(yīng)流程，以降低住院患者因跌倒導(dǎo)致傷害的風(fēng)險(xiǎn)。ipsg.6.1醫(yī)院制定并實(shí)地相應(yīng)流程，以降低門(mén)診患者因跌倒導(dǎo)致傷害的風(fēng)險(xiǎn)?？杉昂瓦B貫的患者醫(yī)療服務(wù)（acc）到院預(yù)檢分診acc.1對(duì)計(jì)劃住院患者及門(mén)診患者進(jìn)行預(yù)檢，以確定醫(yī)院

4、的宗旨和醫(yī)療資源是否符合他們的醫(yī)療需求。acc.1.1對(duì)于有急診、緊急或即時(shí)處置需求的患者給予優(yōu)先評(píng)估和治療。acc.1.2當(dāng)診斷性和/或治療服務(wù)非正常延遲時(shí)，醫(yī)院要考慮患者的臨床實(shí)踐需 求并通知患者。入院acc.2醫(yī)院具有住院患者收治流程以及門(mén)診患者掛號(hào)流程。acc.2.1根據(jù)住院患者人院時(shí)的病情，對(duì)其在預(yù)防性、姑息性、根治性和康復(fù)性 方面的醫(yī)療服務(wù)需求進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)其重要程度合理安排先后順序。acc.2.2住院患者收住人院時(shí)，應(yīng)向患者和家屬應(yīng)就以下方面進(jìn)行宣教和告知： 病房環(huán)境，治療建議、預(yù)期的治療費(fèi)用及預(yù)期的治療結(jié)果。acc.2.2.1醫(yī)院應(yīng)制定相應(yīng)的流程，以管理患者在院內(nèi)的流動(dòng)。ac

5、c.2.3醫(yī)院制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)安排患者收住到重癥監(jiān)護(hù)病房或特殊 病房。acc.2.3.1醫(yī)院制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)安排患者從重癥監(jiān)護(hù)病房或特殊病房 轉(zhuǎn)出。醫(yī)療服務(wù)的連貫性acc.3醫(yī)院設(shè)計(jì)法實(shí)施相應(yīng)的流程， 以確保在醫(yī)院內(nèi)提供的患者醫(yī)療服務(wù)的連 貫性及醫(yī)務(wù)人員之間的協(xié)調(diào)性。acc.3.1在住院患者醫(yī)療的各個(gè)階段，始終有一名有資質(zhì)的責(zé)任人負(fù)責(zé)患者的醫(yī) 療服務(wù)。acc.3.2與患者醫(yī)療有關(guān)的信息應(yīng)隨患者一起轉(zhuǎn)移。出院、轉(zhuǎn)診和隨訪acc.4醫(yī)院應(yīng)具有相應(yīng)的流程，根據(jù)患者的健康狀況和對(duì)繼續(xù)治療/服務(wù)的需求，安排轉(zhuǎn)診或出院。acc.4.1對(duì)患者及其家屬進(jìn)行的宣教和指導(dǎo)應(yīng)契合患者后續(xù)的治療需

6、求。acc.4.2醫(yī)院應(yīng)與外部開(kāi)業(yè)醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展合作，以確保患者及時(shí)轉(zhuǎn)診。acc.4.3住院患者在出院時(shí)，醫(yī)院應(yīng)為其準(zhǔn)備好完整的出院小結(jié)。acc.4.3.1醫(yī)院以患者可理解的形式和語(yǔ)言給予宣教和隨訪指導(dǎo)。acc.4.3.2住院患者的病歷中應(yīng)包含一份出院小結(jié)。acc.4.4如門(mén)診患者涉及復(fù)雜治療或復(fù)雜診斷，其病歷記錄中應(yīng)包含一份醫(yī)療文檔，為其他向這類(lèi)患者提供醫(yī)療服務(wù)的開(kāi)業(yè)醫(yī)生提供這些重要信息。acc.4.5針對(duì)某些患者打算不遵醫(yī)囑離院，并將此意圖告訴了醫(yī)院工作人員的情況，醫(yī)院應(yīng)具備相應(yīng)的流程，對(duì)其進(jìn)行管理和隨訪aacc.4.5.1醫(yī)院應(yīng)具備相應(yīng)的流程， 以管理那些不遵照醫(yī)療建議也未告知醫(yī)院?jiǎn)T

7、工們擅自離阮的患者。轉(zhuǎn)院/轉(zhuǎn)科acc.5醫(yī)院應(yīng)根據(jù)以下情況安排患者的轉(zhuǎn)診：患者的病情、繼續(xù)治療的需求以及接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收治能力。acc.5.1轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)制定轉(zhuǎn)院流程，以確保患者安全轉(zhuǎn)診。acc.5.2轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)向接收轉(zhuǎn)診患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一份書(shū)面的小結(jié)，內(nèi)容包括患者病情及已實(shí)施的治預(yù)措施。acc.5.3轉(zhuǎn)診經(jīng)過(guò)應(yīng)記錄在病歷中a父通acc.6醫(yī)院的轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)符合相關(guān)的法律和法規(guī)，并滿足患者對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量和安全要求。患者和家屬的權(quán)利（pfr）pfr.1醫(yī)院有責(zé)任提供相應(yīng)流程， 以支持患者及家屬在接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中行 使相應(yīng)權(quán)利。pfr.1.1醫(yī)院應(yīng)力求減少患者在獲取醫(yī)療服務(wù)時(shí)面臨的身體、語(yǔ)言、文化和其

8、他方面的障礙。pfr.1.2醫(yī)院向患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)要維護(hù)患者日勺尊嚴(yán)，應(yīng)尊重患者的個(gè)人價(jià)值觀和信仰，對(duì)患者提出的關(guān)于精神和宗教儀式的請(qǐng)求做出響應(yīng)。pfr.1.3患者醫(yī)療服務(wù)和信息的隱私權(quán)和保密權(quán)受到尊重。pfr.1.4醫(yī)院應(yīng)米取措施保護(hù)患者的財(cái)物免于失竊或丟失。pfr.1.5保護(hù)患者免受人身攻擊，識(shí)別和保護(hù)高危人群免受額外傷害。pfr.2患者獲悉醫(yī)療服務(wù)和治療的各個(gè)方面信息，并參與照護(hù)和治療決策。pfr.2.1醫(yī)院告知患者和家屬，他們有美拒絕或終止治療、終止復(fù)蘇搶救、放棄 或終止生命支持治療的權(quán)利和責(zé)任。pfr.2.2醫(yī)院支持臨終患者得到合適的疼痛評(píng)估和管理的權(quán)利和得到尊重和富 有同情心的照

9、護(hù)的權(quán)利。pfr.3醫(yī)院告知患者及家屬醫(yī)院有接受和處理投訴、沖突和不同意見(jiàn)的流程及患者有權(quán)參與這些流程。pfr.4以患者能理解的方式和語(yǔ)言告知其所有的權(quán)利和責(zé)任。常規(guī)同意pfr.5當(dāng)患者住院或首次門(mén)診就診時(shí)，醫(yī)院就常規(guī)同意書(shū)的適用范圍和限 定做出明確的說(shuō)明。知情同意pfr.5.1按照醫(yī)院規(guī)定的流程，由受過(guò)培訓(xùn)的員工用患者能理解的方式和語(yǔ)言獲 得其知情同意。pfr.5.2在實(shí)施手術(shù)、麻醉、鎮(zhèn)靜操作、輸血和使用血制品以及其他高風(fēng)險(xiǎn)的治 療和操作前，獲得患者的知情同意。pfr.5.3患者和家屬應(yīng)充分獲得患者病情、治療及操作建議、 所有參與診療的醫(yī)務(wù)人員方面的信息，以便患者和家屬簽署知情同意及做出醫(yī)療

10、決定。pfr.5.4醫(yī)院在現(xiàn)行法律和文化框架內(nèi)建立相關(guān)程序，規(guī)定何種情況下可由其他人員簽署知情同意。器官和組織捐獻(xiàn)pfr.6醫(yī)院為患者及家屬選擇捐贈(zèng)器官和其他組織提供相關(guān)信息。pfr.6.1醫(yī)院對(duì)器官和組織的獲取過(guò)程實(shí)施監(jiān)督?；颊咴u(píng)估（aop）aop.1醫(yī)院應(yīng)對(duì)其服務(wù)的所有患者，用本院規(guī)定的評(píng)估流程來(lái)確定其醫(yī)療需 求。aop.1.1每位患者的初次評(píng)估包括體格檢查、病史，以及對(duì)心理、精神/文化（如適用）、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等方面的評(píng)估。aop.1.2根據(jù)初次評(píng)估確定患者的醫(yī)療和護(hù)理需求，初次評(píng)估應(yīng)在住院患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成或根據(jù)患者病情需要在更短的時(shí)間內(nèi)完成，并記錄在 病歷中。aop.1.2.1應(yīng)根

11、據(jù)急診患者的醫(yī)療需求和病情，對(duì)其進(jìn)行初次醫(yī)療及護(hù)理評(píng)估。aop.1.3醫(yī)院應(yīng)具有相應(yīng)的流程， 用于接收那些患者于人院前或門(mén)診操作前已在 其他私人診所或門(mén)診機(jī)構(gòu)完成的初次醫(yī)療評(píng)估。aop.1.3.1麻醉和手術(shù)治療前，應(yīng)完成術(shù)前醫(yī)療評(píng)估并予記錄，內(nèi)容包括患者的醫(yī)療、生理、心理、社會(huì)經(jīng)濟(jì)和出院需求。aop.1.4對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、功能康復(fù)需求和其他特殊需求進(jìn)行篩查，必要時(shí)為患者安排轉(zhuǎn)診，使其得到進(jìn)一步評(píng)估和治療。aop.1.5對(duì)所有住院和門(mén)診患者進(jìn)行疼痛篩查，如存在疼痛，應(yīng)給予進(jìn)一步評(píng)估。aop.1.6醫(yī)院為所服務(wù)的某些特殊人群患者提供個(gè)體化的醫(yī)療和護(hù)理初次評(píng)估。aop.1.7對(duì)于臨終患者及其家屬，

12、根據(jù)其個(gè)體化需求進(jìn)行評(píng)估和再評(píng)估。aop.1.8初次評(píng)估應(yīng)包括確定患者出院計(jì)劃中的相關(guān)需求。aop.2根據(jù)患者的病情和治療，定期對(duì)所有患者進(jìn)行再次評(píng)估，以判斷他們對(duì)治療的反應(yīng)，以及用于制訂后續(xù)治療計(jì)劃或出院計(jì)劃。aop.3由具有資質(zhì)的人員對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和再評(píng)估。aop.4負(fù)責(zé)患者醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生、護(hù)理和其他相關(guān)人員共同協(xié)作，分析和整合患者評(píng)估信息，并優(yōu)先處理患者最緊急/重要的醫(yī)療服務(wù)需求。實(shí)驗(yàn)室服務(wù)aop.5醫(yī)院提供實(shí)驗(yàn)室服務(wù)以滿足患者的需求，而且所有這些服務(wù)都符合適用的地方和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、法律和法規(guī)。aop.5.1具有資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)管理臨床實(shí)踐檢驗(yàn)服務(wù)或病理檢查服務(wù)。aop.5.1.1具有資質(zhì)的人

13、員負(fù)責(zé)即時(shí)檢驗(yàn)（ poct頂目的監(jiān)管。aop.5.2所有實(shí)驗(yàn)室員工應(yīng)有必需的教育、培訓(xùn)、資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)，管理、執(zhí)行實(shí)驗(yàn) 室檢查操作和解釋檢查結(jié)果。aop.5.3實(shí)驗(yàn)室安全計(jì)劃應(yīng)放置在適當(dāng)?shù)奈恢?，遵照?shí)施并記錄， 并與醫(yī)院的設(shè)施管理和感染控制計(jì)劃保持一致。aop.5.3.1實(shí)驗(yàn)室米用一個(gè)協(xié)調(diào)流程，以減少暴露于傳染性疾病及生物有害物質(zhì)和 廢棄物的風(fēng)險(xiǎn)。aop.5.4根據(jù)醫(yī)院規(guī)定的時(shí)間及時(shí)提供實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。aop.5.5用于實(shí)驗(yàn)室檢查的所有設(shè)備要定期檢查、維護(hù)和校準(zhǔn)，并保留這些活動(dòng)的相應(yīng)記錄。aop.5.6提供必需的試劑和用品，評(píng)價(jià)所有的試劑以確保結(jié)果的準(zhǔn)確性和精確 性。aop.5.7制定并實(shí)雁用于標(biāo)

14、本的米集、標(biāo)識(shí)、接收、安全運(yùn)送和處置的程序。aop.5.8建立臨床實(shí)踐檢驗(yàn)結(jié)果的正常值和參照范圍，解釋和報(bào)告臨床實(shí)踐檢驗(yàn)結(jié)果。aop.5.9有實(shí)驗(yàn)室服務(wù)質(zhì)控程序，遵照?qǐng)?zhí)行并記錄。aop.5.9.1有相應(yīng)的流程驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)室服務(wù)的能力。aop.5.10醫(yī)院使用的參照/簽約實(shí)驗(yàn)室必須有執(zhí)照，并經(jīng)公認(rèn)的權(quán)威機(jī)構(gòu)評(píng)審或 認(rèn)證。aop.5.10.1醫(yī)院確定參照/簽約實(shí)驗(yàn)室服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)測(cè)措施。血庫(kù)和/或輸血服務(wù)aop.5.11一位具有資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)血庫(kù)和 /或輸血服務(wù)，并確保這些服務(wù)符合相 關(guān)的法律、法規(guī)和公認(rèn)的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)。放射和診斷性影像服務(wù)aop.6醫(yī)院提供放射和診斷性影像服務(wù)以滿足患者的需求，而且所有這些

15、服務(wù)都符合適用的地方和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、法律和法規(guī)。aop.6.1一位或多位具有資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)管理放射和診斷性影像服務(wù)。aop.6.2具有相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的人員進(jìn)行診斷性影像檢查、解釋檢查結(jié)果和出具報(bào)告。aop.6.3放射安全指南放置在員工和患者可及的位置，遵照實(shí)施并記錄，且與醫(yī)院的設(shè)管理和感染控制計(jì)劃保持一致。aop.6.4根據(jù)醫(yī)院規(guī)定的時(shí)間及時(shí)提供放射和診斷性影像檢查結(jié)果。aop.6.5用于放射和診斷性影像檢查的所有設(shè)備要定期檢查、維護(hù)和校準(zhǔn)，并保留這些活動(dòng)的相應(yīng)記錄。aop.6.6當(dāng)醫(yī)院使用x線膠片時(shí)，提供必需的 x線膠片和用品。aop.6.7有操作質(zhì)控程序，遵照?qǐng)?zhí)行、審核并記錄。aop.6.8醫(yī)

16、院應(yīng)定期檢查院外放射和診斷性影像服務(wù)機(jī)構(gòu)的質(zhì)控結(jié)果。:患者的醫(yī)療服務(wù)（cop）針對(duì)所有患者的醫(yī)療服務(wù)cop.1為所有患者提供同質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，并遵循適用的法律、法規(guī)。cop.2醫(yī)院有相應(yīng)的流程，整合和協(xié)調(diào)為每位患者提供的醫(yī)療服務(wù)。cop.2.1給每位患者制定個(gè)體化的醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃，并記錄于病歷中。cop.2.2醫(yī)院制定并實(shí)施醫(yī)囑開(kāi)具的統(tǒng)一流程。cop.2.3根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行并記錄臨床實(shí)踐性和診斷性的操作和治療，并將其結(jié)果記錄于病歷中。高風(fēng)險(xiǎn)患者的醫(yī)療服務(wù)和高風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)的提供cop.3曲專業(yè)的實(shí)踐指南、法律和法規(guī)指導(dǎo)高風(fēng)險(xiǎn)患者的醫(yī)療服務(wù)和高風(fēng)險(xiǎn)服 務(wù)的提供?；颊卟∏樽兓淖R(shí)別cop.3.1臨床實(shí)踐人員訓(xùn)練

17、有素，能夠識(shí)別和應(yīng)對(duì)患者的病情變化。復(fù)蘇服務(wù)cop.3.2全院范圍內(nèi)都能隨時(shí)獲得復(fù)蘇服務(wù)。cop.3.3制定并實(shí)施血液與血液制品處理、使用和管理的臨床實(shí)踐指南和程序。食物和營(yíng)養(yǎng)治療cop.4根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況提供多種適宜患者選擇的食物，并與患者的臨床實(shí)踐治療相一致。cop.5存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者得到營(yíng)養(yǎng)治療。疼痛管理cop.6在有效管理疼痛方面為患者提供支持。臨床實(shí)踐關(guān)懷cop.7醫(yī)院為臨終患者提供臨終關(guān)懷，滿足患者和家屬的需要， 最大限度地保證臨終患者的舒適和尊嚴(yán)。醫(yī)院提供器官和/或組織移植服務(wù)cop.8醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者提供資源以支持器官/組織移植項(xiàng)目。cop.8.1一位具有資質(zhì)的移植項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)者負(fù)責(zé)

18、移植項(xiàng)目。cop.8.2移植項(xiàng)目中包含由特定器官移植專家組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。cop.8.3所有移植活動(dòng)都有一個(gè)包含醫(yī)師、護(hù)士和其他醫(yī)務(wù)人員在內(nèi)的指定協(xié)調(diào)機(jī)制。cop.8.4對(duì)移植申請(qǐng)者，移植項(xiàng)目米用的標(biāo)準(zhǔn)包括器官特異性的臨床實(shí)踐適合 性、心理及社會(huì)適應(yīng)性來(lái)衡量。cop.8.5移植項(xiàng)目需獲得移植申請(qǐng)者的器官移植專項(xiàng)知情同意。cop.8.6針對(duì)器官恢復(fù)和接收， 移植項(xiàng)目需有書(shū)面的操作規(guī)程、臨床實(shí)踐實(shí)踐指南或程序，以確保移植的人體細(xì)胞、組織和器官的相容性、安全性、有 效性以及質(zhì)量。cop.8.7米用個(gè)體化的患者醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃指導(dǎo)移植患者的醫(yī)療服務(wù)。使用活體捐獻(xiàn)器官的移植項(xiàng)目cop.9進(jìn)行活體移植項(xiàng)目，必

19、須遵守地方和屬地法律、法規(guī)，并保護(hù)潛在的或 實(shí)際活體捐獻(xiàn)者的權(quán)利。cop.9.1進(jìn)行活體捐獻(xiàn)項(xiàng)目，要獲得潛在活體捐獻(xiàn)者專門(mén)針對(duì)器官捐獻(xiàn)的知情問(wèn) 息書(shū)。cop.9.2進(jìn)行活體捐獻(xiàn)的移植項(xiàng)目，使用臨床實(shí)踐和心理選擇標(biāo)準(zhǔn)以判定潛在活 體器官的適宜性。cop.9.3用個(gè)體化的患者醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃指導(dǎo)活體捐獻(xiàn)者的醫(yī)療服務(wù)。麻醉和手術(shù)醫(yī)療服務(wù)（asc）組織和管理asc.1麻醉和鎮(zhèn)靜服務(wù)要能滿足患者的需要，所有這些服務(wù)都遵循專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和適用的地方性和全國(guó)性的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、法律和法規(guī)。asc.2由一名或多名有資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)管理鎮(zhèn)靜和麻醉服務(wù)。鎮(zhèn)靜醫(yī)療服務(wù)asc.3操作時(shí)鎮(zhèn)靜的管理在全院范圍內(nèi)實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化。asc.3.1負(fù)

20、責(zé)實(shí)施操作時(shí)鎮(zhèn)靜的專業(yè)人員和負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)患者接受操作時(shí)鎮(zhèn)靜的人 員均要具備資質(zhì)。asc.3.2根據(jù)專業(yè)實(shí)踐指南實(shí)施和監(jiān)測(cè)操作時(shí)鎮(zhèn)靜。asc.3.3與患者、家屬或其他為患者做決策的人員討論有關(guān)操作時(shí)鎮(zhèn)靜的風(fēng)險(xiǎn)、 益處和可供選擇的方法。麻醉醫(yī)療服務(wù)asc.4由具有資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)麻醉前評(píng)估和麻醉誘導(dǎo)前評(píng)估。asc.5應(yīng)為每位患者制定麻醉計(jì)劃并做記錄，并將使用的麻醉方式和麻醉技術(shù)記錄于病歷中。asc.5.1與患者和其他為患者做決策的人員討論有關(guān)麻醉和術(shù)后疼痛控制的風(fēng) 險(xiǎn)、益處和可供選擇的方法。asc.6根據(jù)專業(yè)實(shí)踐指南監(jiān)測(cè)， 并在病歷中記錄每位患者在麻醉和手術(shù)期間的 生理狀況。asc.6.1監(jiān)測(cè)和記錄每位

21、患者麻醉后的狀況，有資質(zhì)的人員或根據(jù)已制定的標(biāo)準(zhǔn)決定是否將患者從麻醉復(fù)蘇室轉(zhuǎn)出。手術(shù)醫(yī)療服務(wù)asc.7根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定和記錄每位患者的手術(shù)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃。asc.7.1與患者、家屬或其他為患者做決策的人員討論有關(guān)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、益處和替代方案。asc.7.2有關(guān)手術(shù)操作的信息記錄于病歷中，以促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的連貫性。asc.7.3制定和記錄術(shù)后醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃。asc.7.4當(dāng)外科治療計(jì)劃涉及植人醫(yī)療器械時(shí)，應(yīng)特別考慮如何對(duì)標(biāo)準(zhǔn) 的流程和程序進(jìn)行必要的修改。藥物管理和使用（mmu）組織和管理mmu.1藥品在醫(yī)院內(nèi)的使用應(yīng)有序管理，藥品應(yīng)在執(zhí)業(yè)藥師或其他有資質(zhì)人員的指導(dǎo)和監(jiān)督下使用，并遵循適用的法律法規(guī)，以滿

22、足患者的需求。mmu.1.1根據(jù)抗菌藥物管理原則，醫(yī)院制定并實(shí)施一個(gè)審慎使用抗菌藥物的方 案。選擇和采購(gòu)mmu.2處方藥和醫(yī)囑用藥均有儲(chǔ)備， 針對(duì)未儲(chǔ)備的藥品或非正常方式獲取的藥 品，或在藥房正常工作時(shí)間之外獲取藥品，制定相應(yīng)的流程。mmu.2.1醫(yī)院應(yīng)米取相應(yīng)的方法來(lái)監(jiān)督醫(yī)院藥品目錄和藥品使用。儲(chǔ)存mmu.3正確和安全地儲(chǔ)存藥物。mmu.3.1對(duì)有特殊注意事項(xiàng)的藥品和營(yíng)養(yǎng)品，醫(yī)院應(yīng)有相應(yīng)的流程。mmu.3.2當(dāng)急救藥品儲(chǔ)存在藥房以外的區(qū)域時(shí)，應(yīng)能及時(shí)獲得，按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)儲(chǔ)存、實(shí)施監(jiān)控，并確保安全。mmu.3.3醫(yī)院一個(gè)藥品召回系統(tǒng)。醫(yī)囑和醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄mmu.4醫(yī)院制度和程序指導(dǎo)處方、醫(yī)囑的開(kāi)具及轉(zhuǎn)錄

23、。mmu.4.1醫(yī)院規(guī)定完整的醫(yī)囑或處方要素。mmu.4.2醫(yī)院規(guī)定具有資質(zhì)的人員允許開(kāi)具處方、醫(yī)囑。mmu.4.3藥物處方及給藥記錄于病歷中。準(zhǔn)備和調(diào)劑mmu.5藥物應(yīng)在安全和清潔的環(huán)境準(zhǔn)備和調(diào)劑。mmu.5.1審核藥物處方和醫(yī)囑的適宜性。mmu.5.2醫(yī)院正-個(gè)安全發(fā)送藥物的系統(tǒng)， 在正確的時(shí)間把正確的藥物劑量發(fā)給 正確的患者。給藥mmu.6醫(yī)院規(guī)定具有資質(zhì)的人員允許給藥。一mmu.6.1給藥包括基于處方或醫(yī)囑，核對(duì)藥品是否止確的過(guò)程。mmu.6.2醫(yī)院有制度和程序來(lái)管理患者帶入醫(yī)院的自用藥品或作為樣品藥。監(jiān)測(cè)mmu.7監(jiān)測(cè)患者的用藥反應(yīng)。mmu.7.1醫(yī)院制定并實(shí)施相應(yīng)的流程，來(lái)矛艮告用

24、藥錯(cuò)誤和蹤近錯(cuò)誤并 采取行動(dòng)措施。患者及家屬的教育（pfe）pfe.1醫(yī)院通過(guò)提供教育，以支持患者和家屬參與 醫(yī)療服務(wù)決策和醫(yī)療服務(wù)流程。pfe.2評(píng)估每位患者的教育需求，并記錄于病歷中。pfe.2.1評(píng)估患者和家屬的學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)意愿。pfe.3教育方法應(yīng)考慮到患者及家屬的價(jià)值觀和喜好，在學(xué)習(xí)過(guò)程中給予患 者、家屬與醫(yī)務(wù)人員之間充分的互動(dòng)。pfe.4照護(hù)患者的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員共同協(xié)作，為患者提供教育。第三部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)靈和患者安全活動(dòng)的管理（qpsqps.1具有資質(zhì)的人員指導(dǎo)醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)和患者安全計(jì)劃的實(shí)施，并管理在醫(yī)院內(nèi)有效的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)和患者安全計(jì)劃所執(zhí)行的必需活動(dòng)。監(jiān)測(cè)指標(biāo)的選擇和

25、數(shù)據(jù)收集qps.2質(zhì)量和患者安全計(jì)劃人員支持整個(gè)醫(yī)院監(jiān)測(cè)指標(biāo)的選擇，并為整個(gè)醫(yī)院的監(jiān)測(cè)活動(dòng)提供協(xié)調(diào)和整合。qps.3質(zhì)量和患者安全計(jì)劃使用當(dāng)前的科學(xué)信息和其他信息來(lái)支持患者醫(yī)療 服務(wù)、衛(wèi)生專業(yè)教育、臨床實(shí)踐研究和管理。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的分析和驗(yàn)證qps.4質(zhì)量和患者安全計(jì)劃包括數(shù)據(jù)的匯總和分析，以支持患者醫(yī)療服務(wù)、 醫(yī)院管理、質(zhì)量管理項(xiàng)目和參加外部數(shù)據(jù)庫(kù)。qps.4.1具備適當(dāng)經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)和技能的人員系統(tǒng)地匯總和分析醫(yī)院的數(shù)據(jù)。qps.5數(shù)據(jù)分析流程包括至少每年一次確定對(duì)全院性優(yōu)先改進(jìn)成本和效率的 影響。qps.6醫(yī)院使用一個(gè)內(nèi)部流程來(lái)驗(yàn)證數(shù)據(jù)。qps.7醫(yī)院運(yùn)用一個(gè)明確規(guī)定的流程來(lái)識(shí)別和管理警訊事件。

26、qps.8數(shù)據(jù)顯木有/、良的趨勢(shì)和變異時(shí)，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行分析。qps.9醫(yī)院使用一個(gè)已確定的流程來(lái)識(shí)別和分析蹤近錯(cuò)誤事件(near-missevents) 。獲得和保持改進(jìn)成效qps.10實(shí)現(xiàn)并保持質(zhì)量和安全方面的改進(jìn)。qps.11使用持續(xù)風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃，以識(shí)別并前瞻性降低對(duì)患者和員工的 非預(yù)期不良事件和其他安全風(fēng)險(xiǎn)。感染的預(yù)防和控制(pci)職責(zé)pci.1由一位或多位人員監(jiān)控所有的感染預(yù)防和控制活動(dòng)。通過(guò)教育和培訓(xùn)且具有相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)或持有相應(yīng)證書(shū)，才具有監(jiān)控感染預(yù)防和控制活動(dòng)的資質(zhì)。pci.2所有感染預(yù)防和控制活動(dòng)都有指定的協(xié)調(diào)機(jī)制，該機(jī)制基于醫(yī)院規(guī)模和復(fù)雜性，并涉及醫(yī)生、護(hù)士和其他人員。資源pc

27、i.3感染預(yù)防和控制計(jì)劃應(yīng)基于當(dāng)前的科學(xué)知識(shí)、公認(rèn)的實(shí)踐指南、適用的法律法規(guī)及衛(wèi)生和清潔標(biāo)準(zhǔn)。pci.4醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)提供足夠的資源以支持感染預(yù)防和控制計(jì)劃。感染控制計(jì)劃的目標(biāo)pci.5醫(yī)院應(yīng)設(shè)計(jì)普實(shí)施一項(xiàng)全面的感染控制計(jì)劃，規(guī)定有感染風(fēng)險(xiǎn)的操作和流程，并實(shí)施降低感染風(fēng)險(xiǎn)的策略。pci.6醫(yī)院使用基于風(fēng)險(xiǎn)的方法來(lái)確定醫(yī)源性感染的預(yù)防和風(fēng)險(xiǎn)降低項(xiàng)目的 重點(diǎn)。pci.6.1醫(yī)院跟蹤醫(yī)源性感染的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、感染率和趨勢(shì)，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療設(shè)備、器械和物品pci.7醫(yī)院通過(guò)確保充分的清潔、消毒、滅菌和恰當(dāng)?shù)膬?chǔ)存來(lái)降低與醫(yī)療/手術(shù)的設(shè)備、器械和物品有關(guān)的感染風(fēng)險(xiǎn)，并實(shí)施管理失效物品的流程。pci.7.1在符

28、合當(dāng)?shù)胤煞ㄒ?guī)的前提下，醫(yī)院制定并實(shí)施相應(yīng)流程， 以管理一次性器械的重復(fù)使用。感染性廢棄物pci.7.2醫(yī)院通過(guò)廢棄物的妥善處置來(lái)降低感染風(fēng)險(xiǎn)。pci.7.3醫(yī)院應(yīng)執(zhí)行相關(guān)實(shí)踐，安全地處理和處置利器與針頭。膳食服務(wù)pci.7.4醫(yī)院降低與膳食服務(wù)操作相關(guān)的感染風(fēng)險(xiǎn)。建筑風(fēng)險(xiǎn)pci.7.5醫(yī)院應(yīng)降低與機(jī)械和工程控制相關(guān)的設(shè)施中的感染風(fēng)險(xiǎn)，并降低拆除、 建設(shè)和翻新期間的感染風(fēng)險(xiǎn)。感染的傳播pci.8醫(yī)院提供屏障預(yù)防措施和隔離措施，以保護(hù)患者、探視者和醫(yī)務(wù)人員不受傳染病的侵害，并保護(hù)免疫功能受到抑制的患者不受其易得的特殊感 染的侵害。pci.8.1醫(yī)院制定并實(shí)雁相應(yīng)流程， 以管理受氣源性感染的患者大

29、量涌人的現(xiàn)象 以及應(yīng)對(duì)負(fù)壓病房供應(yīng)不足的情況。pci.8.2醫(yī)院制定、實(shí)地并測(cè)試應(yīng)急預(yù)案，以應(yīng)對(duì)全球性傳染病的出現(xiàn)。pci.9在需要叼，可獲得并正確使用手套、口罩、護(hù)目用具、其他防護(hù)設(shè)備、 洗手液和消毒劑。質(zhì)量改進(jìn)和院感項(xiàng)目教育pci.10感染預(yù)防和控制流程與醫(yī)院的總體質(zhì)量改進(jìn)和患者安全計(jì)劃相結(jié)合，米用在流行病方w對(duì)醫(yī)院具啟重要意義的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。pci.11醫(yī)院為員工、醫(yī)生、患者、家屬或其他明確涉及醫(yī)療服務(wù)的照護(hù)人提供 感染預(yù)防和控制的培訓(xùn)。治理、領(lǐng)導(dǎo)和管理（gld）醫(yī)院的治理者gld.1有章程、制度、程序或類(lèi)似文件描述治理機(jī)構(gòu)的結(jié)構(gòu)和職權(quán)。gld.1.1在書(shū)面文件中描述治理機(jī)構(gòu)職責(zé)和責(zé)任。gl

30、d.1.2治理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)醫(yī)院的質(zhì)量和患者安全計(jì)劃，定期獲取質(zhì)量和患者安全計(jì)劃的報(bào)告并采取相應(yīng)措施。首席執(zhí)行層的責(zé)任gld.2首席執(zhí)行層負(fù)責(zé)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)和遵守適用的法律、法規(guī)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的責(zé)任gld.3確定醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)并共同負(fù)責(zé)確定醫(yī)院使命，并制定實(shí)現(xiàn)醫(yī)院使命所需的計(jì)劃和制度。gld.3.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)確定滿足患者需求的臨床實(shí)踐服務(wù)類(lèi)型，并做出相應(yīng)規(guī)劃。gld.3.2醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)確保在醫(yī)院內(nèi)部實(shí)現(xiàn)有效的溝通。gld.3.3醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)確保米用統(tǒng)一的程序進(jìn)行招聘、留用、人才培養(yǎng)，以及所有員 工的繼續(xù)教育。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)質(zhì)量和患者安全gld.4醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)計(jì)劃、制定并實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)和患者安全計(jì)劃。gld.4.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期向治

31、理機(jī)構(gòu)和醫(yī)院?jiǎn)T工傳達(dá)質(zhì)量改進(jìn)和患者安全信息。gld.5醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)優(yōu)先考慮整個(gè)醫(yī)院范圍內(nèi)要測(cè)量的流程、要實(shí)施的改進(jìn)和患者安全活動(dòng)以及如何衡量這些工作是否成功。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)合同管理gld.6醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)審查、選擇和監(jiān)控臨床實(shí)踐或非臨床實(shí)踐合同。gld.6.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)確保合同和其他協(xié)議包含在醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)和患者安全計(jì)劃中。gld.6.2醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)確保未在醫(yī)院任職的獨(dú)立從業(yè)者擁有為醫(yī)院患者提供服務(wù)的 相應(yīng)資質(zhì)證明和權(quán)限。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)資源決策gld.7醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)充分了解相關(guān)決策對(duì)質(zhì)量和安全的影響，以此制定有關(guān)米購(gòu)和使用人力及技術(shù)資源的決策。gld.7.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)尋求并使用有關(guān)供應(yīng)鏈安全性方面的數(shù)據(jù)與信息，以保護(hù)

32、患者和員工免受不穩(wěn)定、受污染、有缺陷和偽劣的供應(yīng)物的危害。臨床實(shí)踐人員的組織結(jié)構(gòu)及職責(zé)gld.8醫(yī)療、護(hù)理及其他科室及臨床實(shí)踐服務(wù)部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)者共同計(jì)劃和實(shí)施專 業(yè)人員組織結(jié)構(gòu)，以支持其履行責(zé)任和職權(quán)。醫(yī)院科室和服務(wù)部門(mén)的管理gld.9醫(yī)院各科室或服務(wù)部門(mén)由一個(gè)或多個(gè)具有資質(zhì)的個(gè)人進(jìn)行管理。gld.10各科室/服務(wù)部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)以書(shū)面形式確定由各部門(mén)提供的服務(wù)，并 將這些服務(wù)與其他部門(mén)的服務(wù)進(jìn)行整合或協(xié)調(diào)。gld.11科室/服務(wù)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)者通過(guò)參與醫(yī)院內(nèi)的優(yōu)先級(jí)改進(jìn)活動(dòng)，以及監(jiān)控和 改進(jìn)科室/服務(wù)部門(mén)特定的醫(yī)療服務(wù)來(lái)改進(jìn)質(zhì)量和患者安全。gld.11.1臨床實(shí)踐科室或服務(wù)部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)者選擇測(cè)量指標(biāo)，適

33、合用于評(píng)價(jià)醫(yī)生、 護(hù)士和其他參與臨床實(shí)踐醫(yī)療服務(wù)流程專業(yè)人員的績(jī)效，并附于績(jī)效評(píng)價(jià)。gld.11.2科室/服務(wù)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)者選擇和執(zhí)行臨床實(shí)踐實(shí)踐指南、相關(guān)臨床實(shí)踐路 徑和/或規(guī)程，以便指導(dǎo)臨床實(shí)踐醫(yī)療。醫(yī)院倫理和臨床實(shí)踐倫理gld.12醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)確立可促進(jìn)倫理實(shí)踐文化發(fā)展和決策制定的倫理管理框架，以確保在符合業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、道德和法律規(guī)范的情況下提供醫(yī)療服務(wù)，同時(shí) 保護(hù)患者及其權(quán)利。gld.12.1醫(yī)院的倫理管理框架主要處理運(yùn)營(yíng)和業(yè)務(wù)問(wèn)題（包括營(yíng)銷(xiāo)、入院、轉(zhuǎn)院、出院和所有權(quán)的披露），以及可能有損患者最佳利益的任何業(yè)務(wù)沖突和 職業(yè)沖突。gld.12.2醫(yī)院的倫理管理框架主要處理臨床實(shí)踐治療中的倫理問(wèn)題和

34、決策制定 問(wèn)題。gld.13醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在醫(yī)院內(nèi)構(gòu)建并支持安全文化項(xiàng)目。gld.13.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在醫(yī)院內(nèi)實(shí)施、監(jiān)控并米取措施改進(jìn)安全文化項(xiàng)目。衛(wèi)生專業(yè)教育gld.14在醫(yī)院內(nèi)提供衛(wèi)生專業(yè)教育時(shí)，遵循學(xué)術(shù)項(xiàng)目主辦方和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定義的教育參數(shù)的指導(dǎo)。人體受試者研究gld.15在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行人體受試者研究時(shí)，遵循法律法規(guī)和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)。gld.16告知患者及家屬如何參加涉及人體受試者的臨床實(shí)踐研究、臨床實(shí)踐調(diào)查或臨床實(shí)踐試驗(yàn)。gld.17告知患者及家屬選擇參與臨床實(shí)踐研究、臨床實(shí)踐調(diào)查或臨床實(shí)踐試驗(yàn)的患者可獲得何種保護(hù)。gld.18在患者參與臨床實(shí)踐研究、臨床實(shí)踐調(diào)查或臨床實(shí)踐實(shí)驗(yàn)之前，獲得其知情同意。g

35、ld.19醫(yī)院設(shè)立委員會(huì)或米取其他方式來(lái)監(jiān)督醫(yī)院中涉及人體受試者的所有 研究。設(shè)施管理和安全（fms）領(lǐng)導(dǎo)和計(jì)劃fms.1醫(yī)院遵守相關(guān)法律、法規(guī)、建筑物和消防規(guī)范以及設(shè)施檢查要求。fms.2醫(yī)院制定和維護(hù)書(shū)面計(jì)劃，該計(jì)劃描述避免對(duì)患者、家屬、探視者和員 工造成風(fēng)險(xiǎn)的管理程序。fms.3一位或多為有資質(zhì)的人員監(jiān)督設(shè)地管理計(jì)劃的制定和實(shí)地，以降低和控制醫(yī)療服務(wù)環(huán)境中的風(fēng)險(xiǎn)。安全和安保fms.4醫(yī)院制定并實(shí)施相應(yīng)計(jì)劃，通過(guò)檢查和計(jì)劃提供一個(gè)安全的物理設(shè)施， 以降低風(fēng)險(xiǎn)。fms.4.1醫(yī)院制定并實(shí)施相應(yīng)計(jì)劃，為患者、家屬、員工和探視者提供一個(gè)安全 的環(huán)境。fms.4.2根據(jù)設(shè)施檢查結(jié)果和法律法規(guī)的要求

36、，醫(yī)院制定計(jì)劃并提出預(yù)算，以升級(jí)或更換關(guān)鍵系統(tǒng)、建筑物或組成部分。fms.4.2.1在規(guī)劃拆遷、建設(shè)或裝修時(shí)，醫(yī)院要進(jìn)行施工前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。有害物質(zhì)fms.5醫(yī)院制定相應(yīng)計(jì)劃，來(lái)管理有害物質(zhì)的清單及有害物質(zhì)和廢棄物的處 理、儲(chǔ)存和使用。fms.5.1醫(yī)院制定相應(yīng)計(jì)劃，用于管理和處置有害物質(zhì)和廢棄物。災(zāi)害應(yīng)急準(zhǔn)備fms.6醫(yī)院制定、維護(hù)和測(cè)試應(yīng)急管理預(yù)案， 應(yīng)對(duì)可能發(fā)生在社區(qū)的突發(fā)事件、 自然災(zāi)害或其他災(zāi)害。消防安全fms.7醫(yī)院制定并實(shí)施消防安全計(jì)劃，用于預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、撲救、控制，以 及從醫(yī)院設(shè)施安全撤離等，以應(yīng)對(duì)火災(zāi)或非火災(zāi)緊急事件。fms.7.1醫(yī)院定期檢查其火災(zāi)和煙霧安全計(jì)劃，包括用于早期

37、發(fā)現(xiàn)和撲救的設(shè) 備，并記錄檢查結(jié)果。fms.7.2消防安全計(jì)劃包括禁止吸煙，僅允許員工和患者在指定的非患者醫(yī)療服 務(wù)區(qū)吸煙。醫(yī)療設(shè)備fms.8醫(yī)院制定和實(shí)施相應(yīng)計(jì)劃，用于檢查、測(cè)試和維護(hù)醫(yī)療設(shè)備，并記錄結(jié) 果。fms.8.1醫(yī)院有相應(yīng)系統(tǒng)，用于監(jiān)測(cè)醫(yī)療設(shè)備危害警示、召回、可報(bào)告事件、問(wèn) 題和故障并采取相應(yīng)措施。公用設(shè)施fms.9醫(yī)院制定和實(shí)施計(jì)劃，確保所有公用設(shè)施系統(tǒng)有效且圖效運(yùn)轉(zhuǎn)。fms.9.1檢查、維護(hù)和改進(jìn)公用設(shè)施系統(tǒng)。fms.9.2醫(yī)院公用設(shè)施系統(tǒng)計(jì)劃確保飲用水和電力全天候可用，建立備用水、電源，以便在系統(tǒng)中斷、污染或故障期間使用。fms.9.2.1醫(yī)院應(yīng)測(cè)試其緊急供水和供電系統(tǒng)，并記

38、錄測(cè)試結(jié)果。fms.9.3指派專人或權(quán)威機(jī)構(gòu)定期監(jiān)測(cè)水質(zhì)。監(jiān)控設(shè)施管理和安全計(jì)劃fms.10醫(yī)院選擇和分析各項(xiàng)設(shè)施管理項(xiàng)目的數(shù)據(jù)，支持醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備和系統(tǒng)的更換或升級(jí)規(guī)劃以及降低環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)。員工教育fms.11醫(yī)院針對(duì)員工在提供安全、有效的患者醫(yī)療服務(wù)設(shè)施中所擔(dān)任的角色，對(duì)所有員工進(jìn)行教育、培訓(xùn)和測(cè)驗(yàn)。fms.11.1對(duì)員工進(jìn)行培訓(xùn)，讓他們了解自己在醫(yī)院有關(guān)消防安全、安保、有害物 質(zhì)和緊急事件計(jì)劃中所承擔(dān)的角色。fms.11.2培訓(xùn)員工有美醫(yī)療設(shè)備和公用設(shè)施系統(tǒng)的操作和維護(hù)。人員資質(zhì)和教育（sqe）計(jì)劃sqe.1醫(yī)院科室和服務(wù)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)者規(guī)定所有員工需具備的教育水平、技能、知識(shí)和其他要求。sqe.

39、1.1在每位員工當(dāng)前的崗位職責(zé)描述中規(guī)定其職責(zé)。sqe.2醫(yī)院科室和服務(wù)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)者制定和實(shí)施有美招聘、評(píng)價(jià)和聘任員工的流程，以及其他醫(yī)院規(guī)定的程序。sqe.3醫(yī)院使用規(guī)定的流程， 以確保臨床實(shí)踐人員的知識(shí)和技能與患者需求相 匹配。sqe.4醫(yī)院使用規(guī)定的流程， 以確保非臨床實(shí)踐人員的知識(shí)和技能與醫(yī)院需求 和崗位要求相匹配。sqe.5每位員工有書(shū)面的個(gè)人信息記錄。sqe.6醫(yī)院科室和服務(wù)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)者制定醫(yī)院的員工配備戰(zhàn)略，明確員工的數(shù) 量、類(lèi)型和資質(zhì)要求。sqe.6.1醫(yī)院時(shí)常對(duì)員工配備戰(zhàn)略進(jìn)行回顧，并在需要時(shí)予以更新。sqe.7所有臨床實(shí)踐和非臨床實(shí)踐人員被聘任時(shí)應(yīng)接受崗前培訓(xùn)，包括介紹醫(yī)院、所

40、安排的部門(mén)或病房的情況，以及他們將要承擔(dān)的具體崗位責(zé)任。sqe.8每位員工接受持續(xù)的在職培訓(xùn)和其他形式的教育和培訓(xùn)，以保持或提高他/她的技能和知識(shí)水平。sqe.8.1向患者提供醫(yī)療服務(wù)的員工以及醫(yī)院指定的其他員工都要接受心肺復(fù) 蘇技術(shù)的培訓(xùn)，并掌握正確的心肺復(fù)蘇技術(shù)。sqe.8.2醫(yī)院制定一項(xiàng)員工健康和安全計(jì)劃，涉及員工生理和心理健康及工作環(huán)境。sqe.8.2.1醫(yī)院規(guī)定對(duì)職業(yè)暴露于并且疫苗可預(yù)防傳播的傳染性疾病的員工，實(shí)施一項(xiàng)員工接種疫苗和免疫計(jì)劃。確定醫(yī)療人員的資質(zhì)sqe.9醫(yī)院建立統(tǒng)一的流程， 用于收集那些獲批可在無(wú)監(jiān)督情況下獨(dú)立提供醫(yī) 療服務(wù)的醫(yī)療人員的資質(zhì)證明。sqe.9.1醫(yī)療人員

41、的教育畢業(yè)證書(shū)、執(zhí)照 /執(zhí)業(yè)注冊(cè)證書(shū)和其他法律或法規(guī)要求 的資質(zhì)證明，須經(jīng)過(guò)查證并保持最新?tīng)顟B(tài)。sqe.9.2有統(tǒng)一、透明的決策流程，用于醫(yī)療人員的初次聘任。醫(yī)療人員臨床實(shí)踐權(quán)限的分配sqe.10醫(yī)院建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的、客觀的、循證的程序，用于授權(quán)醫(yī)療人員收住 和治療患者和/或提供與其資質(zhì)相符的其他臨床實(shí)踐服務(wù)。醫(yī)療人員的持續(xù)監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)sqe.11醫(yī)院使用一個(gè)持續(xù)的標(biāo)準(zhǔn)化流程來(lái)評(píng)價(jià)每位醫(yī)療人員提供的醫(yī)療服務(wù) 質(zhì)量和安全水平。醫(yī)療人員的重新聘任和臨床實(shí)踐權(quán)限的更新sqe.12根據(jù)每位醫(yī)療人員的績(jī)效持續(xù)監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)結(jié)果，醫(yī)院至少每三年一次確定醫(yī)療人員的重新聘任及其臨床實(shí)踐權(quán)限是否修改。護(hù)士sqe.13

42、醫(yī)院建立統(tǒng)一的流程，來(lái)收集、查證和評(píng)價(jià)護(hù)士的資質(zhì)證明（執(zhí)照、畢 業(yè)證書(shū)、培訓(xùn)和工作經(jīng)驗(yàn)）。sqe.14醫(yī)院建立一套標(biāo)準(zhǔn)的流程，根據(jù)護(hù)士的各種資格證明和任何法規(guī)要求， 確定其崗位職責(zé)并分配臨床實(shí)踐工作。sqe.14.1醫(yī)院建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的流程，確保護(hù)士參加醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，包括必要時(shí)評(píng)價(jià)個(gè)人績(jī)效。其他醫(yī)務(wù)人員sqe.15醫(yī)院建立統(tǒng)一的流程，來(lái)收集、查證和評(píng)價(jià)其他醫(yī)務(wù)人員的資格證明（執(zhí)照、畢業(yè)證書(shū)、培訓(xùn)和工作經(jīng)驗(yàn)）。sqe.16醫(yī)院建立一套標(biāo)準(zhǔn)的流程， 根據(jù)其他醫(yī)務(wù)人員的各種資格證明和任何法 規(guī)要求，確定其崗位職責(zé)和分配臨床實(shí)踐工作。sqe.16.1醫(yī)院建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的流程，確保其他醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)活 動(dòng)。信息管理（moimoi.1醫(yī)院規(guī)劃和設(shè)計(jì)信息管理流程，以滿足內(nèi)部和外部的信息需求。moi.2維護(hù)信息的隱私性、保密性和安全性，包括數(shù)據(jù)完整性。moi.3醫(yī)院決定病歷、數(shù)據(jù)和信息的保存時(shí)間。moi.4醫(yī)院使用標(biāo)準(zhǔn)化的診斷代碼、操作代碼，并確保整個(gè)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)