不同類型枕頸畸形的手術(shù)方式選擇及療效分析

1、不同類型枕頸畸形的手術(shù)方式選擇及療效分析【摘要】0的：探討不同類型枕頸畸形手術(shù)方式 的選擇及臨床療效。方法:選取枕頸畸形忠者126例， 分析其手術(shù)治療效果及脊髓功能改善情況。根據(jù)患者 畸形類型分別采用后路寰樞融合術(shù)49例、后路枕頸融 合術(shù)53例及經(jīng)口咽寰樞關(guān)節(jié)松解聯(lián)合后路枕頸融合 術(shù)24例，對(duì)比分析手術(shù)前后joa評(píng)分變化、植骨融合 情況、頸椎功能喪失情況及并發(fā)癥。結(jié)果：所有忠者 均獲骨性愈合，術(shù)后joa評(píng)分較術(shù)前有所提高（p【關(guān)鍵詞】枕頸畸形；寰樞關(guān)1脫位；齒突畸形； 游離齒突doi： 10.3969/j.issn.2095-4174.2015.08.008枕頸畸形是脊柱外科的一種常見病，可導(dǎo)

2、致上頸 椎不穩(wěn)定，加速下頸椎的退變進(jìn)程1，往往合并頸髓 及延髓受壓，并使之處于危險(xiǎn)狀態(tài)，摔倒、撞擊等輕 微損害可引起神經(jīng)癥狀加重甚至危及患者的生命。本 病常需要采用手術(shù)治療2，以求恢復(fù)上頸椎的正常解 剖關(guān)系，重建其穩(wěn)定性，并解除頸髓壓迫；但由于枕 頸部毗鄰延髓及小腦等重要結(jié)構(gòu)，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，而 致使該部位手術(shù)的難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，如手術(shù)方法選擇 不當(dāng)，可造成嚴(yán)重的后果。對(duì)各種類型枕頸畸形手術(shù) 方法的選擇，國內(nèi)外都予以極大的關(guān)注，也提出了很 多新的、有效的手術(shù)方法。本文通過回顧分析本院收 治的126例枕頸畸形患者的臨床資料，總結(jié)不同類型 枕頸畸形的手術(shù)方法選擇，為臨床醫(yī)生在治療枕頸畸 形的術(shù)式選擇上

3、提供幫助和參考。1臨床資料選取2005年3月至2012年8月在本院就診的枕 頸畸形患者126例。男58例，女68例；年齡1367 歲，平均（37.4±9.2）歲。臨床診斷為枕頸畸形合并 寰樞椎可復(fù)性脫位74例，合并難復(fù)性寰樞椎脫位24 例，合并寰樞椎半脫位20例，齒突畸形及游離齒突8 例。單純局部癥狀35例，表現(xiàn)為枕頸部疼痛不適、活 動(dòng)受限，尤其以旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限較為明顯。神經(jīng)壓迫癥 狀82例，單純神經(jīng)根疼痛癥狀11例，主要表現(xiàn)為枕 大神經(jīng)及耳大祌經(jīng)分布區(qū)的刺激性疼痛；頸髓壓迫征 71例，癥狀輕者表現(xiàn)四肢麻木、乏力，或肢體深反射 活躍，重者可有單癱、四肢不全癱，甚至有呼吸困難 癥狀。局部

4、癥狀合并神經(jīng)系統(tǒng)壓迫9例。根據(jù)患者臨 床癥狀，采用日本骨科學(xué)會(huì)（joa）制訂的joa-17分 評(píng)分法對(duì)患者手術(shù)前后的脊髓功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，并根據(jù) 公式計(jì)算術(shù)后改善率。術(shù)后改善率=（術(shù)后評(píng)分-術(shù)前 評(píng)分）x 100% / （17-術(shù)前評(píng)分）。影像學(xué)檢查，術(shù)前常規(guī)行頸椎x線片、枕頸部ct 平掃及頸椎mri平掃等相關(guān)檢查，明確患者脫位情況 和脊髓受壓情況。寰椎前弓后緣與齒突前緣相對(duì)應(yīng)點(diǎn) 的距離（adi） 3 mm （成人）及 5 mm （小兒）診斷 為脫位，張口位x線上表現(xiàn)為齒突與兩側(cè)塊間距3 mm珍斷為寰樞關(guān)節(jié)半脫位。2方法2.1術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)于合并寰樞椎脫位的患者，術(shù)前 行顱骨牽引。起始牽引質(zhì)量為3 k

5、g，根據(jù)患者具體情 況逐口加大牽引質(zhì)量，最大為5 kg。定時(shí)行床旁頸椎 側(cè)位及張口位x線片，以便及時(shí)了解寰樞椎脫位的復(fù) 位情況，丼根據(jù)x線片所示復(fù)位情況調(diào)整牽引角度及 質(zhì)量等。牽引約1周后床旁拍攝x線片。根據(jù)寰樞椎 復(fù)位情況選擇手術(shù)方式：可復(fù)位者，行經(jīng)后路寰枕或 寰樞植骨融合內(nèi)固定術(shù)；難復(fù)位者，行經(jīng)口咽入路寰 樞關(guān)節(jié)松解復(fù)位后路枕頸固定術(shù)?；颊咴\療路線見圖 1。經(jīng)口咽入路的患者術(shù)前應(yīng)檢查口腔有無感染灶，術(shù) 前3d起采用慶大霉素霧化吸入，同時(shí)用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為 3%的硼酸液漱口，每日34次，術(shù)前當(dāng)日使用適量 廣譜抗生素。2.2手術(shù)方法及要點(diǎn)麻醉方法均采用經(jīng)口咽或經(jīng) 鼻氣管插管全身麻醉，術(shù)中所用植骨塊均

6、取自自體髂骨。手術(shù)方式選擇見表1。2.2.1經(jīng)后路寰樞椎椎弓根植骨融合內(nèi)固定術(shù) 麻醉成功后，患者取俯臥位，頭部置于頭架上并保持持續(xù)牽引，頭頸部稍屈曲。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，取枕外隆突向下沿后正中線做69 cm切口，依次切 開皮膚、皮下組織、項(xiàng)韌帶等，剝離椎旁肌，顯露c1 后結(jié)節(jié)和c23棘突，切斷c12棘間韌帶，骨膜下 剝離至后結(jié)節(jié)旁1721 mm的后弓。用神經(jīng)剝離子探 查c1后弓內(nèi)側(cè)壁和寰椎側(cè)塊的范圍，注意保護(hù)椎動(dòng)脈。 充分顯露樞椎椎板至雙側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)部分，以及樞椎椎 弓峽部上面和內(nèi)側(cè)緣，注意保護(hù)損傷c2神經(jīng)。寰椎椎 弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)取c1后弓與c1側(cè)塊背面的連接處， 在該處用磨鉆磨去適量皮質(zhì)骨，用椎

7、弓根探子由此處 進(jìn)入，沿c1側(cè)塊長軸輕輕進(jìn)入側(cè)塊，深度約2123 mm。用球形頭探針探查確認(rèn)釘?shù)浪谋诩暗撞渴欠裢?整，置入定位針。經(jīng)c型臂透視機(jī)確認(rèn)進(jìn)針位置、角 度、深度恰當(dāng)，選擇適當(dāng)長度的螺釘擰入。樞椎椎弓 根螺釘植釘點(diǎn)取c2下關(guān)節(jié)突根部中點(diǎn)，用開口錐開口 后沿c2椎弓根走形逐漸深入到椎弓根。經(jīng)球形頭探針 探查釘?shù)浪谋诩暗撞客暾?，?jīng)透視確認(rèn)進(jìn)針位置、方 向、深度準(zhǔn)確。用絲攻攻絲，選擇適當(dāng)長度的螺釘擰 入。再次透視確認(rèn)c12處于復(fù)位狀態(tài)及螺釘位置、方向準(zhǔn)確，安裝連接棒，固定。取右骼骨松質(zhì)顆粒骨 2025 g，植骨，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。2.2.2經(jīng)后路樞椎或c23椎弓根螺釘枕頸植骨 融合內(nèi)固定術(shù)忠

8、者取俯臥位，將頭部置于頭架上適當(dāng) 牽引并使之稍屈曲。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，取枕骨粗隆 至c3縱行手術(shù)切口，依次切開皮膚、皮下組織、項(xiàng)韌 帶，充分暴露枕骨粗隆、枕骨、寰椎后弓、c2、c3椎 板及雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)。如經(jīng)顱骨牽引后仍有頸髓 壓迫癥狀者，依據(jù)上述方法（寰樞融合術(shù)中已敘述）， 植入c2椎弓根螺釘。部分患者需要將融合內(nèi)固定延長 至c3,依上述方法，植入c3椎弓根螺釘。枕骨板需 根據(jù)枕骨曲度進(jìn)行預(yù)彎，使之與枕骨面相緊密相適合。 枕骨板最上螺釘植入顱骨近中線枕部隆a下方，經(jīng)過 枕骨板螺孔鉆孔直至穿透枕骨內(nèi)板，測(cè)深后擰入螺釘 固定。其余2枚螺釘分別按枕骨板上的位置依次擰入 并固定。預(yù)彎兩根連接固定

9、棒，兩端分別連接于枕骨 板和c2及/或c23椎弓根螺釘上。經(jīng)c型臂透視顯 示寰樞椎復(fù)位、釘棒位置良好，進(jìn)一步固定擰緊螺帽。 取骼骨松質(zhì)骨2025 g，用咬骨鉗制成細(xì)骨顆粒，去 除后部部分皮質(zhì)骨，制成植骨床，生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，做枕頸后部表面植骨2.2.3前路松解復(fù)位后路枕頸植骨融合內(nèi)固定術(shù)患者取仰臥位，于手術(shù)臺(tái)調(diào)至頭高腳低位，并保持顱骨持續(xù)牽引。術(shù)區(qū)常規(guī)消 毒鋪巾。用下頜關(guān)節(jié)撐開器撐開口腔，充分顯露咽后 壁。取咽后壁正中切口，用骨剝將咽縮肌及黏膜向兩 側(cè)分開，暴露出寰椎前弓和樞椎體的前面，用撐開器 將軟組織緩慢分開。將前縱軔帶沿寰椎前弓下緣切斷， 再將頸長肌、頭長肌等肌肉橫斷，此時(shí)寰椎關(guān)節(jié)會(huì)

10、部 分復(fù)位。將雙側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)囊切開，顯露出側(cè)塊關(guān)節(jié)腔， 用刮匙刮除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的粘連組織，并伸入關(guān)節(jié)腔內(nèi)用 力向上撬拔寰椎側(cè)塊，使寰椎關(guān)節(jié)盡可能完全復(fù)位。 經(jīng)c型臂透視機(jī)透視確認(rèn)寰椎關(guān)節(jié)復(fù)位滿意后，以生 理鹽水沖洗傷口，用可吸收線縫合咽后壁切口。持續(xù) 顱骨牽引情況下，改為俯臥位，頸椎稍屈曲。再行后 路枕頸植骨融合內(nèi)固定術(shù)（手術(shù)方法同上）。2.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)使用抗生素ld，以預(yù)防感 染。前路手術(shù)患者鼻飼飲食1周，24 d拔除引流管 （引流量0.05）；術(shù)后與末次隨訪比較，差異均無統(tǒng) 計(jì)學(xué)意義（p > 0.05 ）0見表3。3.3術(shù)后并發(fā)癥寰樞融合組2例患者術(shù)后3個(gè)月 復(fù)查頸椎x線片示植骨塊明

11、顯可見，給予消炎、促骨 生長等藥物對(duì)癥治療，于術(shù)后8個(gè)月均達(dá)骨性愈合。枕頸融合組術(shù)后1例患者發(fā)生切口局部脂肪液化 并持續(xù)滲出，給予對(duì)癥處理，并于術(shù)后15d行傷口清創(chuàng)縫合術(shù)，定期換藥，4周后傷口愈合。1例患者在術(shù) 后4個(gè)月復(fù)查示植骨延遲愈合，經(jīng)復(fù)查頸椎ct示所植 自體髂骨被逐漸吸收，經(jīng)再次行后路枕頸植骨融合內(nèi) 固定術(shù)，術(shù)后3個(gè)月獲骨性愈合。前后路聯(lián)合組術(shù)中并發(fā)腦脊液漏1例，術(shù)中立即 行硬脊膜縫合修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后給予對(duì)癥處理，患者頭痛 頭暈6 d后緩解，未發(fā)生顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。2例患者 術(shù)后10個(gè)月時(shí)因原切口被顱骨內(nèi)固定螺釘磨破而發(fā) 生感染，再次入院經(jīng)對(duì)癥治療。感染控制后，取出內(nèi) 固定并再次行后路枕頸

12、植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后3個(gè) 月獲骨性愈合。3.4頸椎旋轉(zhuǎn)功能喪失情況術(shù)后3組患者頸椎旋 轉(zhuǎn)功能均有所喪失，寰樞融合組、枕頸融合組、前后 路聯(lián)合組在術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)頸椎旋轉(zhuǎn)功能喪失情況依次為(62.02±6.84) %、(82.03±4.85) %、(66.75±13.64) %中目測(cè)接近80%)。見圖4。4討論4.1手術(shù)入路選擇寰樞椎脫位是枕頸畸形最常見 的合并癥，寰樞椎脫位導(dǎo)致上頸髓及延髓受壓和上頸 椎不穩(wěn)，由于上頸椎對(duì)于壓迫容忍度較大，當(dāng)出現(xiàn)臨 床癥狀時(shí)，往往已失去保守治療機(jī)會(huì)，通常需行手術(shù) 治療，常用的手術(shù)方式有寰樞椎融合及枕頸融合。通 過融合上頸椎，達(dá)到穩(wěn)

13、定上頸椎的目的。就其入路而 言，臨床上常用的有以經(jīng)口咽入路和經(jīng)后側(cè)入路兩種 術(shù)式為主，也有部分學(xué)者報(bào)道經(jīng)側(cè)方入路，但有局部 解剖復(fù)雜、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、暴露困難等缺點(diǎn)，限制了該 入路的應(yīng)用。后路入路容易顯露，術(shù)野較大，便于安 置內(nèi)固定，在臨床應(yīng)用中以后路手術(shù)居多。前路手術(shù) 主要采用經(jīng)口入路，用于松解粘連或者畸形的寰齒關(guān) 節(jié)，手術(shù)視野深在，暴露困難，且術(shù)后一旦感染容易 波及神經(jīng)中樞，十分兇險(xiǎn)。本組126例均采用枕后入 路，其中24例由于寰齒關(guān)節(jié)及側(cè)塊關(guān)節(jié)局部存在粘連 或骨性連接等因素導(dǎo)致復(fù)位閑難，需采取經(jīng)口松解， 寰樞關(guān)節(jié)復(fù)位充分，術(shù)中采用碘伏原液浸泡，術(shù)后常 規(guī)應(yīng)用抗生素等預(yù)防措施；但術(shù)后隨訪過程中

14、依然發(fā) 現(xiàn)有忠者發(fā)生口腔相關(guān)感染。4.2上頸椎融合的選擇由于枕頸畸形存在寰樞關(guān) 節(jié)脫位并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致延髓等生命中樞受壓， 常需上頸椎融合，常用的經(jīng)典術(shù)式有：鋼絲固定+骨融 合技術(shù)、apofix椎板鉤技術(shù)、經(jīng)寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)螺釘 內(nèi)固定技術(shù)（mageal技術(shù)）、寰樞椎側(cè)塊釘板或釘棒 技術(shù)和寰樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)等3-7。以上技 術(shù)均可取得不同程度的治療效果，伹也存在技術(shù)難度 大、操作復(fù)雜、并發(fā)癥較多等不足。臨床上，無論寰樞融合還是枕頸融合均可喪失部分頸椎活動(dòng)功能，尤 其是旋轉(zhuǎn)功能8-9。從生物力學(xué)的角度來看，寰樞椎 融合保留了寰枕關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)和功能，患者頭預(yù)部 的屈伸功能得以保留，對(duì)

15、頭頸部旋轉(zhuǎn)功能的限制也相 對(duì)較小10-11，較符合生理結(jié)構(gòu)，故該術(shù)式更為有效 合理。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于上頸椎不穩(wěn)采用后路短 節(jié)段椎弓根螺釘系統(tǒng)固定具有很好的術(shù)后即時(shí)穩(wěn)定性 12-13o盧旭華等14發(fā)現(xiàn)，寰樞椎椎弓根螺釘固定 可以滿足上頸椎各個(gè)方向所需求的穩(wěn)定性。對(duì)于伴有 寰樞椎脫位或半脫位的枕頸畸形患者來說，經(jīng)術(shù)前牽 引可達(dá)到理想的復(fù)位效果；或頸術(shù)中頸前路松解后可 復(fù)位者，均可行寰樞椎融合術(shù)。譚明生等15研究證 實(shí)，伴有不可緩解的枕頸部疼痛、脊髓神經(jīng)根刺激及 壓迫癥狀，以及寰齒關(guān)節(jié)間距 5 mm的寰樞椎脫位， 均需行寰樞椎及枕頸融合。本組共有49例行寰樞融合 53例行枕頸融合，其中包括8例齒

16、突畸形，20例寰樞 椎半脫位，74例可復(fù)性寰樞椎脫位。其中5例患者因 mri示頸脊髓時(shí)間受壓迫較重而行后路椎管擴(kuò)大減壓術(shù)。此102位患者術(shù)后均獲得滿意療效4.3經(jīng)口入路的選擇對(duì)于合并難復(fù)性寰椎脫位的枕頸畸形患 者的治療，傳統(tǒng)的手術(shù)方法是經(jīng)口咽入路切除齒狀突 或部分椎體，以達(dá)到脊髓減壓的目的；但這種手術(shù)方 式存在相當(dāng)高的危險(xiǎn)性。ain等16發(fā)現(xiàn)，74例手術(shù) 患者中，術(shù)后即刻脊髓功能減退的就有17例，而且其 中7例沒有得到恢復(fù)，在隨訪中，14.9%的患者癥狀加 重。此手術(shù)的缺點(diǎn)主要在于：不能達(dá)到理想的寰樞 關(guān)節(jié)復(fù)位；沒有對(duì)寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)進(jìn)行融合固定； 在脫位的前提下切除齒突操作不便，不易完全將其切

17、除，且容易損傷硬膜和造成寰樞椎不穩(wěn)的后遺癥。為 此筆者采用前路松解減壓使之復(fù)位，之后再做后路植 骨融合。寰樞椎復(fù)位不僅可以解除頸髓壓迫，恢復(fù)其 正常解剖結(jié)構(gòu)，而且便于后路手術(shù)的操作17。前路 松解復(fù)位而不需要切除頂壓在硬膜上的骨質(zhì)，可以降 低損傷硬膜的風(fēng)險(xiǎn)。由于經(jīng)口咽手術(shù)的切口屬ii類切 口，易于感染；但本手術(shù)僅在椎管外操作，不涉及脊 髓，所以術(shù)后感染很少波及脊髓，且咽后壁組織較薄， 一旦感染形成膿腫，膿液較易從切口破溢達(dá)到引流之 目的，亦不會(huì)造成脊髓壓迫。由于單純前路寰樞椎松 解復(fù)位無法避免由于部分沒有被橫斷肌肉所造成的回 縮力而導(dǎo)致復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)18-20，所以必須依靠椎弓根 釘棒系統(tǒng)固定并使

18、枕頸或寰樞椎融合，而傳統(tǒng)的鋼絲 固定等技術(shù)無法達(dá)到此目的。近些年，對(duì)于外傷所造 成的難復(fù)性寰樞椎脫位，經(jīng)口咽寰樞椎復(fù)位鋼板固定 技術(shù)可以獲得滿意效果，此種術(shù)式不僅簡(jiǎn)化了手術(shù)過程，而且顯著縮短了手術(shù)時(shí)間21-23;伹能否應(yīng)用于 枕頸畸形所合并的寰樞椎脫位尚待進(jìn)一步的研究。4.4個(gè)體化手術(shù)的優(yōu)勢(shì)枕頸畸形常合并多種畸形， 任何一種術(shù)式均無法滿足治療的需求，臨床上常需個(gè) 體化選擇手術(shù)方案。對(duì)于寰樞椎均滿足螺釘置釘要求 者，應(yīng)優(yōu)先采用寰樞椎融合，以最大限度地暴露上頸 椎的活動(dòng)功能；因寰椎側(cè)塊或椎弓根存在畸形無法置 釘者，則可采用枕頸融合，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)康復(fù)鍛煉，增 加頸椎活動(dòng)代償；寰齒關(guān)節(jié)存在阻礙寰樞關(guān)節(jié)復(fù)

19、位因 素者，常需經(jīng)口松解手術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)，在枕頸畸形 的治療中；解決頸髓壓迫和重建上頸椎穩(wěn)定是治療成 功的關(guān)鍵；而根據(jù)患者枕頸畸形的不同類型，選擇不 同的手術(shù)入路和手術(shù)策略，在保證手術(shù)安全、有效的 前提下，應(yīng)盡可能保留忠者上頸椎的活動(dòng)度和功能，方能達(dá)到臨床療效的最佳化。5參考文獻(xiàn)1 王圣林，王超，kirkham b,等.寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn) 或脫位患者上頸椎曲度改變對(duì)下頸椎的影響j.中國 脊柱脊髓雜志，2009, 19 (7)： 502-505.2 goel a, desai kl, muzumdar dp.atlantoaxial fixation using plate and screw met

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