說明義務(wù)案例分析

1、一、問題討論：1 最大誠信原則之存廢2 保險法與海商法關(guān)于告知義務(wù)規(guī)定 不同之分析3 保險法關(guān)于說明義務(wù)違反效果規(guī)定 之檢討二、說明義務(wù)案例分析：【案情】王某于 2009年 8月 1日同家人前往歐洲旅游， 出發(fā)前于 2009 年 7 月 30 日在生命保險北京分公司投保生命人壽境外救援醫(yī)療 墊付綜合保險計劃， 其投保單載明保險期間自 2009 年 7 月 30 日 至同年 8 月 20 日，保險計劃為 B 計劃，墊付醫(yī)療費用保額為 33 萬元，醫(yī)療和救援服務(wù)包括援助熱線電話服務(wù)、安排就醫(yī)、承擔 醫(yī)療費用、 轉(zhuǎn)院治療、 轉(zhuǎn)運回國、 兒童住院陪護、 安排子女回國、 遺體或骨灰運送回國和安葬等， 未

2、盡事宜以生命人壽保險股份有 限公司生命順達境外緊急救援團體醫(yī)療保險及生命永泰意 外傷害保險條款為準，其中生命順達境外緊急救援團體醫(yī)療 保險在責(zé)任免除條款中約定被保險人故意犯罪或者拒捕及被保 險人故意或者 違法行為 造成的后果保險公司及救援機構(gòu)不承擔 救援服務(wù)責(zé)任及由此產(chǎn)生的費用。 在保單中注明了自助查詢網(wǎng) 址，但未附上述兩項保險合同條款。 在王某投保保單背面救援服 務(wù)及保險責(zé)任說明中載明： 在本合同保險責(zé)任開始后的有效期間 內(nèi)，若被保險人在中國境外旅行期間遭受意外傷害事故或患發(fā)突 發(fā)急性病， 本公司將通過授權(quán)的境外救援機構(gòu) （以下簡稱救援機 構(gòu)）,按照下列約定承擔救援服務(wù)責(zé)任及由此產(chǎn)生的費用。

3、 （三）承擔醫(yī)療費用。在確認被保險人需要以下醫(yī)療救助時，承 擔治療發(fā)生的費用，具體如下： 1、本公司通過救援機構(gòu)承擔住 院費用的前提是被保險人因病情需要住院治療連續(xù)超過 36 小 時。 2、本公司通過救援機構(gòu)承擔醫(yī)院病房房費、餐費和救援機 構(gòu)的授權(quán)醫(yī)生認為病人住院所需的全部治療設(shè)施、 治療和勞務(wù)費 用。其中包括內(nèi)科、 外科、麻醉科會診、 檢查、理療和藥品費用。2009年 8月 14日，王某在瑞士旅游期間因受火車撞傷而在 瑞士盧恩塞州醫(yī)院接受治療， 王某經(jīng)診斷為遠側(cè)右手臂粉碎性骨 折、右橈骨骨折、右頭骨外傷，自當日至當月 17 日住院治療， 累計花費醫(yī)療費 7974.56 瑞士法郎，尚欠救護車費

4、用 1170 瑞士 法郎。王某在瑞士期間， 生命保險北京分公司并未通過救援機構(gòu) 對其采取救援措施，亦未墊付醫(yī)療費用。王某于 2009年 8月 19 日返國并入住上海交通大學(xué)附屬醫(yī)院繼續(xù)住院治療至同月 28 日 治愈出院，期間花費醫(yī)療費 46334.4元。 2009年11月 30日，生 命保險北京分公司向王某出具拒賠決定通知書， 以王某違反瑞士 法規(guī)造成保險事故為由拒絕對其理賠申請予以賠付?！痉治觥?北京市海淀區(qū)人民法院判決認為，王某與生命保險北京分公 司簽訂的保險合同反映了雙方真實意思表示， 未違反國家法律法規(guī)強制性規(guī)定，應(yīng)確認有效。王某在保險期間內(nèi)發(fā)生意外傷害事 故，生命保險北京分公司以王某

5、存在違法行為，屬于合同約定的免責(zé)情形為由拒絕對其理賠， 但雙方保險合同采用保險人生命保 險北京分公司提供的格式條款，在該公司交付王某的保單中雖注 明自助查詢網(wǎng)址，但并未附合同格式條款，特別是對免除保險人 責(zé)任的條款，生命保險北京分公司在投保單上并未印制提示，不能足以引起投保人王某的注意，因此生命保險北京分公司援引的 免責(zé)條款依法不產(chǎn)生效力，對此次保險事故造成的王某的人身損 害，生命保險北京分公司應(yīng)當按照合同約定承擔王某在境外發(fā)生 的醫(yī)療費用。王某主張的救援費用其尚未實際支付，該院對此部 分不予支持。在王某發(fā)生保險事故后，生命保險北京分公司未安 排救援機構(gòu)對其進行救援，亦未墊付醫(yī)療費用，導(dǎo)致王某

6、不能在 瑞士當?shù)赝瓿芍委?。鑒于王某回國后的繼續(xù)治療費用系屬因生命 保險北京分公司違反雙方保險合同的違約行為所致?lián)p失，故對其在國內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，亦應(yīng)由生命保險北京分公司予以賠償。王某關(guān)于康復(fù)費用等其他損失未向該院提供證據(jù)，該院對此不予支持。綜上所述，該院依照中華人民共和國合同法第一百一 十二條，中華人民共和國保險法第十七條之規(guī)定，判決：一、 生命保險北京分公司于判決生效之日起十日內(nèi)給付王某在境外 發(fā)生的醫(yī)療費七千九百七十四瑞士法郎五十六生丁及境內(nèi)發(fā)生 的醫(yī)療費四萬六千三百三十四元四角；二、駁回王某的其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當依照中華人民共和國民事訴訟法 第二百

7、二十九條之規(guī)定， 加倍支 付遲延履行期間的債務(wù)利息。生命保險北京分公司不服一審法院上述民事判決， 向本院提 起上訴。其主要上訴請求是： 1、撤銷一審法院判決并駁回被上 訴人的訴訟請求； 2、由被上訴人承擔本案的全部訴訟費用。其 主要上訴理由是： 1、被保險人因違反瑞士當局的法律而遭受人 身損害，對于被保險人的這一違法行為一審判決未予明確認定是 錯誤的； 2、被上訴人因違法行為遭受損害，不論依照保險合同 還是依照保險法的一般原則， 其損害都應(yīng)當屬于免責(zé)的范疇， 不 應(yīng)得到賠償，一審判決上訴人承擔保險責(zé)任是錯誤的； 3、即使 被上訴人的損害不屬于免責(zé)的范疇， 一審法院將其國內(nèi)產(chǎn)生費用 當成損失是缺

8、乏法律依據(jù)的。王某答辯稱： 上訴人所稱的免責(zé)理由沒有依據(jù)， 一審法院適 用法律正確。本院經(jīng)審查， 一審法院判決認定的證據(jù)真實有效， 據(jù)此查明 的事實無誤， 本院予以確認。 以上事實尚有雙方當事人在二審審 理期間的陳述在案佐證。本院認為：王某與生命保險北京分公司簽訂的生命人壽境外 救援醫(yī)療墊付綜合保險單系雙方真實意思表示， 且內(nèi)容未違反國 家法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定，應(yīng)屬有效。雙方當事人爭議的焦點問題是： 1、王某因境外發(fā)生保險事 故而產(chǎn)生的相關(guān)費用是否屬于生命保險北京分公司的免責(zé)范圍；2、王某在國內(nèi)治療的費用是否應(yīng)由生命保險北京分公司承擔。對于爭議焦點問題 1，本院認為，中華人民共和國保險法

9、 第十七條規(guī)定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的， 保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當附格式條款， 保險人應(yīng)當向投 保人說明合同的內(nèi)容。 對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款， 保 險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、 保險單或者其他保險憑證上作 出足以引起投保人注意的提示， 并對該條款的內(nèi)容以書面或者口 頭形式向投保人作出明確說明； 未作提示或者明確說明的， 該條 款不產(chǎn)生效力?！边@里所規(guī)定的“明確說明”，是指保險人在與投保人 簽訂保險合同之前或者簽訂保險合同之時， 對于保險合同中所約 定的免責(zé)條款， 除了在保險單上提示投保人注意外， 還應(yīng)當對有 關(guān)免責(zé)條款的概念、 內(nèi)容及其法律后果等， 以書面

10、或者口頭形式 向投保人或其代理人作出解釋， 以使投保人明了該條款的真實含 義和法律后果。 如果保險人違背明確說明義務(wù)的， 保險合同中免 除保險人責(zé)任的條款不產(chǎn)生法律效力， 即使依據(jù)該條款出現(xiàn)了本 可使保險人責(zé)任免除的情形， 保險人仍然要承擔相應(yīng)的責(zé)任。 本 案中，首先，王某投保的生命人壽境外救援醫(yī)療墊付綜合保險計 劃系采用保險人生命保險北京分公司提供的格式條款， 但在該投 保單上生命保險北京分公司并未附免責(zé)范圍等相關(guān)內(nèi)容的格式 條款，僅在投保單上注明：“未盡事宜，以生命人壽保險股份 有限公司生命順達境外緊急救援團體醫(yī)療保險及生命永泰 意外傷害保險條款為準”以及上述保險條款的資助查詢網(wǎng)址， 故在

11、生命保險北京分公司不能提交相關(guān)證據(jù)證明其已將免責(zé)條 款的概念、 內(nèi)容及其法律后果對王某作出解釋的情況下， 可以確 認生命保險北京分公司沒有盡到法律規(guī)定的保險人的明確說明 義務(wù)，因此上述保險合同中免除保險人責(zé)任的條款不產(chǎn)生法律效 力；其次，生命保險北京分公司亦未能提供相應(yīng)的證據(jù)證明王某 在境外所發(fā)生的傷害事故系因其具有主觀故意而造成的，因此， 王某因該意外傷害事故而產(chǎn)生的境外醫(yī)療費用亦不屬于 中華人 民共和國保險法中規(guī)定的免責(zé)范圍；第三，王某請求支付的境 外醫(yī)療費用系因發(fā)生保險合同約定的保險事故所致， 符合保險合 同約定的賠償范圍， 因此，生命保險北京分公司對于王某因境外 發(fā)生保險事故而產(chǎn)生的相關(guān)費用應(yīng)予以支付。對于爭議焦點問題 2，本院認為，因保險合同約定： “在本合 同保險責(zé)任開始后的有效期間內(nèi)若被保險人在中國境外旅行期 間遭受意外傷害事故或患突發(fā)急性病， 本公司將通過授權(quán)的