膽囊結(jié)石首次病程記錄

1、-作者xxxx-日期xxxx膽囊結(jié)石 首次病程記錄【精品文檔】2014年2月25日 11:00 首次病程記錄 患者* 女 43歲 已婚 系* .民 因“右上腹間歇性疼痛1年，加重8天”為主訴于2014年2月25日11:00時收入院。 一、病史特點： 1、患者為中年 女性 已婚 牧民。病史長，起病隱匿。 2、平素體健，否認“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史。 3、該患者于一年前無明顯誘因開始出現(xiàn)右上腹部不適疼痛，疼痛呈間歇性隱痛，可向右肩背部放射痛。無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無反酸、噯氣、燒灼，無腹瀉及便血，無尿頻、尿急、尿痛等伴隨癥狀。曾在我院救診，以“膽囊炎”之診斷，給予抗炎、利膽、對癥等口服

2、藥治療（具體藥名及劑量不詳）后癥狀好轉(zhuǎn)。上述癥狀常在飲食大量油膩食物后明顯。隨服抗炎及利膽類藥物（阿膜西林2片、消炎利膽片6片）后癥狀時緩時重。近8天前上述癥狀加重。為求進一步診治今日遂到我院門診救診，檢查腹部B超并以“”之診斷收入院。 4、查體：BP:110/70mmHg 一般情況可、神志清、精神可，鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺。咽喉部無充血。頸軟，氣管居中。胸廓對稱。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心率78 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦、軟，右上腹壓痛（+），無反跳痛，murphv征（+），肝脾肋下未觸及，未觸及腫塊，移動性濁音（-），腸鳴音正常。雙腎區(qū)

3、無叩擊痛。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢未見凹陷性水腫。生理反射存在，病理反射未引出。 二、初步診斷：1、慢性膽囊炎 2、膽囊結(jié)石（多發(fā) ） 三、 診斷依據(jù)： 1、患者為中年 女性 已婚 .民。病史長，起病隱匿。 2、因“右上腹間歇性疼痛1年，加重8天”為主訴。 3、查體: 一般情況可、神志清、精神可，鞏膜無黃染，心肺（-）, 腹部平坦、軟，右上腹壓痛（+），無反跳痛，murphv征（+），肝脾肋下未觸及，未觸及腫塊，移動性濁音（-），腸鳴音正常。雙腎區(qū)無叩擊痛。 四、鑒別診斷: 1、急性闌尾炎：腹痛由上腹部或臍周轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部，麥?zhǔn)宵c壓痛（+）腰大肌實驗（+） 2、急性胰腺炎：疼痛突然發(fā)生，劇烈腹痛，腹脹與腹痛同時存在，腹脹一般很嚴重，惡心嘔吐發(fā)作早，嘔吐劇烈而頻繁，嘔吐后癥狀不能減輕，同時伴有高熱，血清淀粉酶增高。 3、泌尿系統(tǒng)結(jié)石：可有尿頻、尿急、尿痛，排尿困難，血尿，腹痛等伴隨癥狀。 并經(jīng)B超檢查可明確診斷。 五、治療計劃: 1、外科常規(guī)