腦梗塞出院記錄

1、-作者xxxx-日期xxxx腦梗塞出院記錄【精品文檔】姓名：蔡戰(zhàn)亭入院日期：2016-10-3 08:00:01性別：男出院日期：2016-10-16 08:00:00年齡：54歲住院天數(shù)：14天入院時(shí)情況：7小時(shí)前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左上肢活動(dòng)障礙，持物不穩(wěn)，自訴進(jìn)行性加重，無(wú)其他肢體活動(dòng)障礙，無(wú)肢體麻木，無(wú)言語(yǔ)不清，無(wú)頭痛、無(wú)頭暈，無(wú)飲水嗆咳，視物無(wú)旋轉(zhuǎn)，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)寒戰(zhàn)高熱，無(wú)胸痛、心悸等癥狀，遂來(lái)我院就診，門診給予完善頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞，心電圖示：正常，門診以“腦梗塞”收住我科，發(fā)病來(lái)，神志清，精神一般，大小便正常，飲食、睡眠可，體重?zé)o明顯減輕。入院診斷

2、：1.腦梗塞 2.高血壓病3級(jí)（極高危）診療經(jīng)過(guò)：入院后給予完善血常規(guī)示：血紅蛋白178g/l,紅細(xì)胞5.85*10-12，血小板356*10-9。凝血功能大致正常，電解質(zhì)示：鈣離子0.95mmol/l,余正常。生化正常。治療予以低分子鈣素鈣抗凝，阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣調(diào)脂，穩(wěn)定斑塊，降壓0號(hào)降壓，血塞通、脈絡(luò)寧活血化瘀，奧拉西坦改善腦代謝、營(yíng)養(yǎng)大腦神經(jīng)等以及對(duì)癥支持治療。經(jīng)治療，患者左側(cè)肢體活動(dòng)正常，血壓正常、平穩(wěn)，一般情況可，可給予出院。 出院診斷：1.腦梗塞 2.高血壓病3級(jí)（極高危）出院時(shí)情況：患者左側(cè)肢體活動(dòng)正常，無(wú)肢體麻木，無(wú)言語(yǔ)不清，無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，飲食、睡眠可，大小便正常。查體：BP:120/70mmHg，精神可，神志清，兩肺叩診音清，呼吸音清，無(wú)干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，觸診無(wú)震顫，心濁音界相等，心率64次分，心律齊，心音可，心臟各瓣膜區(qū)無(wú)病理性雜音。兩側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，四肢肌力5級(jí)，四肢肌張力正常。雙側(cè)巴氏征（-），左右側(cè)指鼻試驗(yàn)準(zhǔn)，腱反射（+）。出院醫(yī)囑：囑低鹽低脂飲食，按時(shí)服藥，定期