肺癌外科護理 ppt課件

1、肺癌的外科護理肺癌的外科護理創(chuàng)傷中心 謝小利lung cancer-surgical nursing喬治哈里森2001趙麗蓉2000蔣方良2004黃沾2004概述原發(fā)性支氣管肺癌（肺癌）：指起源于支氣管粘膜或腺體的癌癥l肺癌發(fā)病率占男性腫瘤的第一位，女性為第二位，肺癌死亡率男女均占癌癥死亡首位l發(fā)病率及死亡率都有明顯增高趨勢，總的5年生存率為30-40%2021-11-10肺解剖生理概要n左肺 上葉 下葉n右肺 上葉 中葉 下葉2021-11-10肺解剖生理概要n氣管n 左側氣管 45n 右側氣管 25右側氣管陡而粗導致氣管異物易進入右側2021-11-10肺 癌 病 因1.吸煙吸煙n是公認肺

2、癌的危險因素煙霧中含有20多種致癌物質（苯并芘）n吸煙者肺癌發(fā)生率比非吸煙者高10-20倍死亡率高10-30倍（被動吸煙者危險性增加50%）n國內資料：男性肺癌發(fā)生率85-90%，女性肺癌19.3-40%與吸煙有關n吸煙量越大，年限越長，吸煙年齡開始越早，肺癌死亡率越高2021-11-10肺 癌 病 因2.職業(yè)職業(yè) 已知石棉、焦炭油、瀝青、石油、無機砷、 煙草加熱產物、鉻鎳、芥子氣等與肺癌有關3.大氣污染大氣污染 煤、石油燃燒廢氣、公路瀝青、廚房油煙氣 （苯并芘）、霧霾天氣，城市居民較農村發(fā)病 率高2倍4.電離輻射電離輻射 自然界、醫(yī)療、工業(yè)產生的輻射線5.其他其他2021-11-10肺 癌

3、解 剖 學 分 類分布：右肺多于左肺，上葉多 于下葉中央型：起源于主支氣管、肺 葉支氣管，位置靠近肺 門，60-70%周圍型：起源于肺段支氣管以 下在肺的周圍部分30-40%2021-11-10肺 癌 病 理2021-11-10肺 癌 轉 移 途 徑n直接擴散n淋巴轉移：常見途徑n血行轉移：多見于晚期，常見部位肝、骨骼、腦、腎上腺2021-11-10肺 癌 的 t n mt原發(fā)腫瘤n t0 沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)n t1 原發(fā)腫瘤3cm，未累及臟層胸膜和主支氣管n t2 腫瘤3cm，累及主支氣管，但距離隆突 2cm；累 n 及臟層胸膜，肺不張或阻塞性肺炎擴展到肺門未達全肺n t3 腫瘤累及胸壁、橫

4、膈、縱隔胸膜、臟層心包、或主支n 氣管（距隆突2cm，但未及隆突）；全肺不張和阻塞性n 肺炎n t4 侵及縱隔、心臟、大血管、隆突、氣管、食管或椎n 體；惡性胸腔積液和心包積液；同側同葉衛(wèi)星灶2021-11-10肺 癌 的t n mn胸內淋巴結n n0 無胸內淋巴結轉移n n1 同側支氣管周圍、肺門淋巴結轉移；原發(fā)灶直 n 接擴展到肺內淋巴結n n2 同側縱隔、隆突下淋巴結轉移n n3 對側縱隔、對側肺門、鎖骨上區(qū)淋巴結轉移m遠處轉移n m0 無遠處轉移n m1 有遠處轉移2021-11-10n 肺癌癥狀取決于發(fā)生部位、大小、是否壓迫臨近器官及有無轉移。早期可無癥狀，而在x線體檢時發(fā)現(xiàn)。中央型

5、出現(xiàn)癥狀早，周圍型較晚。肺 癌 的 臨 床 表 現(xiàn)2021-11-10肺 癌 的 臨 床 表 現(xiàn)早期：1.咳嗽（最常見的癥狀）常出現(xiàn)刺激性咳嗽，大多有陣發(fā)性干咳，僅有少量白色泡沫樣痰，抗炎無效腫瘤增大-阻塞支氣管-肺部感染-可有膿痰，痰量多2.咯血通常是痰中帶血，少量咯血，大量咯血較少2021-11-10肺 癌 的 臨 床 表 現(xiàn)3.胸痛n多為輕度鈍痛n侵犯壁層胸膜或胸壁，可引起尖銳胸痛n累及肋骨-固定壓痛4.胸悶、氣急n支氣管狹窄、阻塞、呼吸面積減少所致5.發(fā)熱n癌腫壞死-癌性發(fā)熱，不受抗菌素治療的影響n癌腫阻塞支氣管-支氣管肺炎-發(fā)熱2021-11-10肺 癌 的 臨 床 表 現(xiàn)晚期：全身

6、表現(xiàn)惡病質1.侵犯壓迫癥狀n聲嘶-壓迫喉返神經n膈肌麻痹-同側膈神經壓迫，呼吸受損n靜脈壓增高-上腔靜脈受壓n吞咽困難-壓迫或侵犯食管n交感神經綜合癥 壓迫交頸感神經，同側瞳孔縮小，上瞼下垂，眼球內陷，額部少汗2021-11-10肺 癌 的 臨 床 表 現(xiàn)2.內分泌癥狀n關節(jié)病綜合征：多見于鱗癌n男性乳腺增大：多見于小細胞癌2021-11-10肺 癌 的 輔 助 檢 查n影像學檢查：包括胸片、ct、mrin痰脫落細胞學檢查：中央型肺陽性率可達70%90%，周圍型陽性率則僅約50%n纖支鏡檢查：中央型陽性率達80-90%n胸水n經胸壁肺穿刺檢查n剖胸探查：無法確診，高度可疑n肺癌確診新進展（縱膈

7、鏡、超聲顯像及多普勒技術、數(shù)字減壓血管造影dsa、胸腔鏡檢查、e-bus等）2021-11-10 毛刺征 分葉狀2021-11-10診 斷-纖維支氣管鏡n中央型n周圍型2021-11-10中心型肺癌纖支鏡下改變2021-11-102021-11-10肺 癌 治 療2021-11-10手 術 治 療n手術指征手術指征-lung原則原則 l(limited disease)局限性病變（、期及部分期-a在4個周期輔助化療后） u(uncomplicated)不伴有嚴重并發(fā)癥 n(nsclc)非小細胞肺癌 g(gauging operation)規(guī)范性操作2021-11-10手 術 治 療切除范圍切除

8、范圍：n周圍型：肺段或肺葉切除術n中央型：肺葉或一側全肺切除術常見手術類型常見手術類型n肺葉切除n全肺切除n楔形切除n袖狀切除2021-11-10近年肺癌外科治療進展1.胸腔鏡手術2.擴大切除（傳統(tǒng)+周邊組織）3.手術方法的改進4.體外循壞技術的應用5.手術與外科細胞分子生物學的結合6.低肺功能界限的突破 2021-11-10一一. .電視輔助胸腔鏡手術電視輔助胸腔鏡手術 video-assisted thoracoscopic surgery (vats) 始于上個世紀九十年代初，現(xiàn)已可用于始于上個世紀九十年代初，現(xiàn)已可用于: 肺癌確診肺癌確診 縱隔淋巴結活檢縱隔淋巴結活檢 肺楔形切除肺楔形

9、切除 肺葉切除肺葉切除 全肺切除全肺切除 可能取代開胸術可能取代開胸術 手 術 治 療2021-11-10手 術 治 療-胸 腔 鏡2021-11-10二二. .肺癌的擴大切除肺癌的擴大切除 1 1擴大胸壁切除擴大胸壁切除 周圍型肺癌的周圍型肺癌的8%8%10%10%在就診時，腫瘤已侵犯胸壁。在就診時，腫瘤已侵犯胸壁。既往對此類患者多采用放、化療。近年來，行擴大胸壁整既往對此類患者多采用放、化療。近年來，行擴大胸壁整塊切除的報道日漸增多，胸壁切除范圍應超過受累肋骨上塊切除的報道日漸增多，胸壁切除范圍應超過受累肋骨上下各一根正常肋骨，前后緣做肋骨全長或超過病變邊緣下各一根正常肋骨，前后緣做肋骨全

10、長或超過病變邊緣5cm5cm以上的整塊切除。以上的整塊切除。手 術 治 療2021-11-10手 術 治 療 2 2擴大上腔靜脈切除擴大上腔靜脈切除 肺癌合并上腔靜脈綜合征（肺癌合并上腔靜脈綜合征（svcssvcs）是肺癌最嚴重的）是肺癌最嚴重的并發(fā)癥之一。患者大多在并發(fā)癥之一?；颊叽蠖嘣? 3個月內死亡。近年來，國內外個月內死亡。近年來，國內外部分學者對這類患者施行肺切除擴大上腔靜脈切除、人部分學者對這類患者施行肺切除擴大上腔靜脈切除、人造血管置換術，獲得較好的臨床效果，部分患者獲得長造血管置換術，獲得較好的臨床效果，部分患者獲得長期無癌生存。期無癌生存。 2021-11-10手 術 治 療

11、 肺癌伴肺癌伴svcs的患者的手術選擇應慎重，目前較為推崇的的患者的手術選擇應慎重，目前較為推崇的適應證標準是：適應證標準是： 1.1.內臟功能能耐受本手術內臟功能能耐受本手術 2.2.經臨床、經臨床、ct或或mri及全身骨掃描等檢查，確定肺癌局限在一側胸及全身骨掃描等檢查，確定肺癌局限在一側胸 腔而無對側縱隔淋巴結和遠處轉移腔而無對側縱隔淋巴結和遠處轉移 3.3.非小細胞肺癌患者非小細胞肺癌患者 4.4.無名靜脈和上腔靜脈內無血栓形成者無名靜脈和上腔靜脈內無血栓形成者 肺癌伴肺癌伴svcs的患者手術后一般需終身抗凝治療。此外，的患者手術后一般需終身抗凝治療。此外，均應行術后補充放療和化療。均

12、應行術后補充放療和化療。 2021-11-10手 術 治 療 3 3擴大左心房切除術擴大左心房切除術 肺癌侵及心包或沿肺靜脈干累及肺靜脈基底部與左肺癌侵及心包或沿肺靜脈干累及肺靜脈基底部與左心房匯合處，均可侵及左心房。過去對這類病變均放心房匯合處，均可侵及左心房。過去對這類病變均放棄手術，目前則主張采用擴大左心房切除術，甚至在棄手術，目前則主張采用擴大左心房切除術，甚至在體外循環(huán)下施術。體外循環(huán)下施術。 肺切除擴大部分左心房切除術患者，術后均應給予肺切除擴大部分左心房切除術患者，術后均應給予補充放療和化療。補充放療和化療。2021-11-10手 術 治 療 肺癌侵犯左心房，行肺切除擴大左心房切

13、術，適應證肺癌侵犯左心房，行肺切除擴大左心房切術，適應證選擇應遵循下列原則：選擇應遵循下列原則： 1.1.內臟功能耐受本手術者內臟功能耐受本手術者 2.2.經臨床檢查、經臨床檢查、ct或或mri、全身放射性核素骨掃描等檢查，確定、全身放射性核素骨掃描等檢查，確定肺癌局限在一側胸腔，面野外對側胸腔和遠處轉移者肺癌局限在一側胸腔，面野外對側胸腔和遠處轉移者 3.3.nsclc者者 4.4.無癌性心包積液者無癌性心包積液者 5.5.估計左心房切除范圍小于估計左心房切除范圍小于1/31/3者者2021-11-10三三. .手術方法的改進手術方法的改進 1 1肺上溝瘤手術方法的改進肺上溝瘤手術方法的改進

14、 術前放療術前放療30gy，在，在10天內完成。放療結束后天內完成。放療結束后23周施周施行擴大性切除術，切除范圍包括第行擴大性切除術，切除范圍包括第1肋全長，第肋全長，第2和第和第3肋的肋的后部，上三個胸椎椎體的部分，以及相應的橫突，肋間神后部，上三個胸椎椎體的部分，以及相應的橫突，肋間神經根和第經根和第8頸神經根、臂叢的下干，部分星狀神經節(jié)和交感頸神經根、臂叢的下干，部分星狀神經節(jié)和交感鏈，受累的肺葉，以及肺門、縱隔淋巴結。鏈，受累的肺葉，以及肺門、縱隔淋巴結。 2021-11-10 2 2肺癌手術之淋巴結廓清肺癌手術之淋巴結廓清 肺癌常伴有淋巴道轉移，且與預后有密切關系。但肺癌常伴有淋巴

15、道轉移，且與預后有密切關系。但是，對于肺癌手術淋巴結廓清的方式和范圍，意見尚不是，對于肺癌手術淋巴結廓清的方式和范圍，意見尚不一致。近年來國內外的研究表明，胸內淋巴結可以呈跳一致。近年來國內外的研究表明，胸內淋巴結可以呈跳躍式轉移，胸內淋巴結大小與是否存在癌轉移亦不成正躍式轉移，胸內淋巴結大小與是否存在癌轉移亦不成正比。比。2021-11-10四四. .體外循環(huán)技術的應用體外循環(huán)技術的應用 將體外循環(huán)技術用于晚期已浸潤到肺門、縱隔、心臟將體外循環(huán)技術用于晚期已浸潤到肺門、縱隔、心臟和大血管的肺癌，從而使常規(guī)方法不能切除的肺癌獲得和大血管的肺癌，從而使常規(guī)方法不能切除的肺癌獲得根治性切除。體外循

16、環(huán)用于肺癌手術的優(yōu)點是：根治性切除。體外循環(huán)用于肺癌手術的優(yōu)點是： 體外循環(huán)下施術，心臟和肺均無血流，對侵犯心臟、大血管的晚期體外循環(huán)下施術，心臟和肺均無血流，對侵犯心臟、大血管的晚期肺癌，可在無血條件下切除。肺癌，可在無血條件下切除。 術中無需換氣，可將氣管、支氣管任意開放，施行較復雜的氣管、術中無需換氣，可將氣管、支氣管任意開放，施行較復雜的氣管、隆凸和支氣管重建手術；隆凸和支氣管重建手術； 可避免手術鉗阻斷下的操作，減少剝離壓迫腫瘤或應用手術器械而可避免手術鉗阻斷下的操作，減少剝離壓迫腫瘤或應用手術器械而導致的腫瘤細胞血性播散的機會。導致的腫瘤細胞血性播散的機會。2021-11-10 五

17、五. .低肺功能界限的突破低肺功能界限的突破 手術的基本原則，除了對于病人病變分期的診斷性評價外，其中重要的是對病手術的基本原則，除了對于病人病變分期的診斷性評價外，其中重要的是對病人全身一般狀況的評估，尤其是肺功能的評估，一般認為當肺活量（人全身一般狀況的評估，尤其是肺功能的評估，一般認為當肺活量（vc）占預）占預計值百分率（計值百分率（vc）50，最大通氣量（，最大通氣量（mvv）占預計值百分率（）占預計值百分率（mvv）50，第一秒用力呼氣量（，第一秒用力呼氣量（fev1） 或或fev150時剖胸術的風險非常大。時剖胸術的風險非常大。mvv% 4930者應盡量保守或避免手術，者應盡量保守

18、或避免手術，30以下者禁忌手術。以下者禁忌手術。 隨著胸外科新技術及方法的應用，尤其近年來微創(chuàng)技術的發(fā)展，使手術創(chuàng)隨著胸外科新技術及方法的應用，尤其近年來微創(chuàng)技術的發(fā)展，使手術創(chuàng)傷明顯減小，手術時間縮短，對肺功能的影響隨之減小，超指征手術并獲成功報傷明顯減小，手術時間縮短，對肺功能的影響隨之減小，超指征手術并獲成功報道逐漸增多。道逐漸增多。 圍術期相關的麻醉科、呼吸科、手術重癥監(jiān)護病房及護理等領域的科技水平提圍術期相關的麻醉科、呼吸科、手術重癥監(jiān)護病房及護理等領域的科技水平提高，為超指征肺癌手術提供了安全保障。高，為超指征肺癌手術提供了安全保障。 2021-11-10 隨著胸外科新技術及方法的

19、應用，尤其近年來微創(chuàng)技術隨著胸外科新技術及方法的應用，尤其近年來微創(chuàng)技術的發(fā)展，使手術創(chuàng)傷明顯減小，手術時間縮短，對肺功的發(fā)展，使手術創(chuàng)傷明顯減小，手術時間縮短，對肺功能的影響隨之減小，超指征手術并獲成功報道逐漸增多。能的影響隨之減小，超指征手術并獲成功報道逐漸增多。 圍術期相關的麻醉科、呼吸科、手術重癥監(jiān)護病房及護圍術期相關的麻醉科、呼吸科、手術重癥監(jiān)護病房及護理等領域的科技水平提高，為超指征肺癌手術提供了安理等領域的科技水平提高，為超指征肺癌手術提供了安全保障。全保障。2021-11-10六六. .手術與外科細胞分子生物學的結合手術與外科細胞分子生物學的結合 近年從理論上興起的近年從理論上

20、興起的“肺癌外科細胞分子生物學肺癌外科細胞分子生物學”，以肺癌為研究對象，以分子機制闡明腫瘤發(fā)生的規(guī)律，以肺癌為研究對象，以分子機制闡明腫瘤發(fā)生的規(guī)律，并試圖用分子手段去診斷、預測和治療肺癌，于是出并試圖用分子手段去診斷、預測和治療肺癌，于是出現(xiàn)了肺癌現(xiàn)了肺癌“分子診斷分子診斷”、“分子指征分子指征”、“分子預分子預后后”、“分子治療分子治療”（基因治療）的概念。（基因治療）的概念。 2021-11-10 在肺癌外科治療中，肺癌的在肺癌外科治療中，肺癌的“分子分期分子分期”、“分子定分子定界界”、“分子預后分子預后”已具有臨床應用意義。已具有臨床應用意義。 1 1肺癌的分子分期肺癌的分子分期（

21、molecular staging） 肺癌分子生物學分期的目的是在原有肺癌分子生物學分期的目的是在原有tnm分期的基分期的基礎上，把分子生物學的理論和技術應用到肺癌分期中，礎上，把分子生物學的理論和技術應用到肺癌分期中，為肺癌的外科治療和預后提供分子依據(jù)。為肺癌的外科治療和預后提供分子依據(jù)。 2021-11-10 2 2肺癌的分子預后（肺癌的分子預后（molecular prognosis） 準確判斷肺癌病人的預后對設計病人的治療方案極準確判斷肺癌病人的預后對設計病人的治療方案極為重要。目前，估計肺癌病人外科治療預后主要依據(jù)為重要。目前，估計肺癌病人外科治療預后主要依據(jù)組織病理學和病理分期（組

22、織病理學和病理分期（p-tnm）。然而，大量的臨）。然而，大量的臨床研究證明一些無臨床癥狀的床研究證明一些無臨床癥狀的期期nsclc（尤其是腺癌（尤其是腺癌和大細胞癌），約和大細胞癌），約20%的患者根治性外科手術后最終的患者根治性外科手術后最終死于遠處轉移，而部分侵犯心臟大血管的死于遠處轉移，而部分侵犯心臟大血管的b期肺癌期肺癌（尤其是鱗癌），如能施行擴大的根治切除術，許多（尤其是鱗癌），如能施行擴大的根治切除術，許多患者卻能獲得長期無癌生存?；颊邊s能獲得長期無癌生存。 2021-11-10 因此，應用現(xiàn)代分子生物學的理論和技術的研究成因此，應用現(xiàn)代分子生物學的理論和技術的研究成果，如癌基因、抑癌基因、轉移相關基因等為分子標果，如癌基因、抑癌基因、轉移相關基因等為分子標志物來估計肺癌的惡性程度、轉移復發(fā)的危險度，以志物來估計肺癌的惡性程度、轉移復發(fā)的危險度，以補充病理學檢查和補充病理學