主治醫(yī)師臨床教學(xué)查房規(guī)范

1、叮叮小文庫主治醫(yī)師臨床教學(xué)查房規(guī)范刖言臨床教學(xué)查房是以培養(yǎng)住院醫(yī)師具有高尚醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、良好的溝通交流能力、較強(qiáng)的臨床思維能力和解決臨床實(shí)際問題能力的重要途徑。臨床教學(xué)查房”區(qū)別于針對在校實(shí)習(xí)學(xué)生的 教學(xué)查房”，是在醫(yī)療查房的基 礎(chǔ)上，按照培訓(xùn)要求、結(jié)合具體病例、密切聯(lián)系臨床實(shí)踐，運(yùn)用多種靈 活形式有的放矢進(jìn)行的臨床教學(xué)活動(dòng)。承擔(dān)住院醫(yī)師培訓(xùn)的主治醫(yī)師， 其臨床教學(xué)查房水平的高低決定著住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量。為規(guī)范主治醫(yī)師臨床教學(xué)查房這項(xiàng)重要的臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)，受北京市畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教 育委員會(huì)和北京市衛(wèi)生局科教處委托，北京醫(yī)學(xué)教育協(xié)會(huì)組織首都醫(yī)科 大學(xué)宣武醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、首都醫(yī)科大

2、學(xué)附屬 北京友誼醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院的有關(guān)專家共同制定了北京地區(qū)住 院醫(yī)師培訓(xùn)一一主治醫(yī)師臨床教學(xué)查房規(guī)范（簡稱“臨床教學(xué)查房規(guī)范”），作為北京地區(qū)各住院醫(yī)師培訓(xùn)基地進(jìn)行臨床教學(xué)查房的指導(dǎo)。臨床教學(xué)查房前準(zhǔn)備（一）主持查房的主治醫(yī)師1. 病歷準(zhǔn)備應(yīng)按照相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)細(xì)則的要求確定培訓(xùn)目標(biāo)，選擇有教學(xué)意義的典型病例（病情相對穩(wěn)定、病史典型、癥狀與體征明顯、診斷基本明確）， 或有利于培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床思維方式、需進(jìn)一步明確診斷或有治療意 義的病例。要提前做好與患者的溝通工作，得到配合和理解。主治醫(yī)師 應(yīng)熟悉患者病情，全面掌握近期病情演變情況，并事先通知住院醫(yī)師所 要查房病例的床號(hào)（通常是某住院醫(yī)師

3、所主管的患者）。主治醫(yī)師應(yīng)該掌握專業(yè)教材、經(jīng)典書籍、最新文獻(xiàn)的診治指南中與所查房疾病相關(guān)的 章節(jié)，以便能夠全面、深入的展開討論。2教學(xué)準(zhǔn)備準(zhǔn)備內(nèi)容涉及教學(xué)對象、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)病例、教學(xué)方法與手段、 教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)、教學(xué)目標(biāo)及其實(shí)現(xiàn)途徑、參考文獻(xiàn)與討論作業(yè)。如果 為特殊病例（典型病例、疑難病例、有關(guān)學(xué)科進(jìn)展的相關(guān)病例等），可 根據(jù)需要準(zhǔn)備PPT。（二）參加查房的住院醫(yī)師1參加查房的所有住院醫(yī)師要在查房前與先到病人床邊，通過詢問 病史和體格檢查，掌握患者的病情演變情況和近期存在的問題；要根據(jù) 查房要求，事先查閱和復(fù)習(xí)與該病例相關(guān)的專業(yè)文獻(xiàn)。2主管待查房患者的住院醫(yī)師要準(zhǔn)備匯報(bào)病例的所有材料，包括查

4、 房病例、輔助檢查材料等。（三）參加查房的主管護(hù)士1根據(jù)相關(guān)?？魄闆r準(zhǔn)備所需的查房器械，如血壓計(jì)、體溫表、聽 診器、叩診錘、手電筒、壓舌板、棉簽、刻度尺和標(biāo)記筆等（查房器械 可由主管住院醫(yī)師準(zhǔn)備）。2其他需要準(zhǔn)備的相關(guān)醫(yī)護(hù)配合內(nèi)容。二、臨床教學(xué)查房流程進(jìn)入病房前主治醫(yī)師向參加查房的全體人員（包括主管護(hù)士）簡要 說明此次臨床教學(xué)查房的目的和注意事項(xiàng)。查房站位：主治醫(yī)師站在患者右側(cè)，住院醫(yī)師站在患者左側(cè)。查體 時(shí)主管住院醫(yī)師站位轉(zhuǎn)移至患者右側(cè)。（一）主管住院醫(yī)師匯報(bào)病歷（可限定時(shí)間）（1）住院醫(yī)師簡要匯報(bào)病史（主治醫(yī)師在聽取匯報(bào)同時(shí)須認(rèn)真核對病歷）、體格檢查的重要陽性體征及具有鑒別診斷意義的陰性體

5、征、 輔助檢查中的陽性發(fā)現(xiàn)及有意義的陰性所見、出示特殊檢查（如X-線、超聲、CT MRI等）的結(jié)果并指出其意義。（2）住院醫(yī)師進(jìn)行初步診斷，并提出該患者目前所存在的需要上 級(jí)醫(yī)師解決的問題，包括診斷是否明確，診斷和鑒別診斷依據(jù)是否充分， 特殊檢查結(jié)果的判讀，是否存在需要進(jìn)一步解決的臨床疑難問題等。（二）主治醫(yī)師核對病史和體格檢查1. 核對病史主治醫(yī)師帶領(lǐng)參加查房的住院醫(yī)師于患者床旁核對病史（強(qiáng)化問診基本功訓(xùn)練，將邏輯思維訓(xùn)練融入到問診中），補(bǔ)充詢問住院醫(yī)師遺漏 的相關(guān)病史、提到需要特別關(guān)注的和預(yù)后相關(guān)的病史。2. 核對體格檢查（1）住院醫(yī)師做重點(diǎn)體格檢查，進(jìn)行與本病診斷、可能發(fā)生的并 發(fā)癥、需

6、進(jìn)行的特殊檢查、治療和預(yù)后等相關(guān)事項(xiàng)做重點(diǎn)體格檢查，并 隨時(shí)報(bào)告體格檢查結(jié)果。（2）主治醫(yī)師知道住院醫(yī)師體格檢查，進(jìn)行規(guī)范體格檢查示教， 補(bǔ)充住院醫(yī)師查體遺漏部分，糾正不規(guī)范的體格檢查操作及手法。3. 與患者交流了結(jié)患者對治療的依從性，進(jìn)行必要的指導(dǎo)，根據(jù)具體情況解答患 者的疑問，感謝患者的配合，說明下一步將對患者進(jìn)行的檢查和治療計(jì) 劃。（三）討論討論的每一步驟應(yīng)先由住院醫(yī)師進(jìn)行分析， 隨后由主治醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ) 充、糾正和指導(dǎo)。1. 診斷與鑒別診斷（1）小結(jié)病例特點(diǎn)，避免簡單重復(fù)病歷，不必拘泥于固定的模式， 但要求條理化，對重要的特征性的輔助檢查進(jìn)行判讀。（2）提出初步診斷及診斷依據(jù)，要求診斷依據(jù)

7、條理清晰，重點(diǎn)突 出。（3）提出鑒別診斷及其依據(jù)，強(qiáng)化臨床思維訓(xùn)練。（4）點(diǎn)評病歷書寫，尤其要指出不足之處。2. 診療計(jì)劃（1）病情評估內(nèi)科患者：根據(jù)具體病情對臟器的功能狀態(tài)、體能狀態(tài)及其相關(guān) 問題進(jìn)行危險(xiǎn)分層；外科患者：對手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)耐受性（患者一般狀態(tài)、 重要臟器功能）和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估。（2）進(jìn)一步檢查明確診斷和治療需要進(jìn)行的檢查，并說明檢查的必要性、預(yù)期結(jié)果 以及對患者的損傷及風(fēng)險(xiǎn)等。（3）治療方案 近期治療方案：治療/手術(shù)的效果與風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥、預(yù)案和注意 事項(xiàng)等； 遠(yuǎn)期治療方案：治療目的和預(yù)期目標(biāo)。（4）根據(jù)患者情況，進(jìn)行健康指導(dǎo)。討論注意事項(xiàng)：主治醫(yī)師要緊密圍繞病例特點(diǎn)

8、、診斷與鑒別診斷、 診治方案的制定和預(yù)后判斷，依據(jù)影像資料、心電圖、化驗(yàn)檢查等展開 討論，強(qiáng)調(diào)規(guī)范和完整診斷（病因、病理解剖、病理生理、功能診斷、 并發(fā)癥及伴隨疾?。挥懻撝袕?qiáng)調(diào)邏輯性，突出臨床的思維過程；使用 規(guī)范的、統(tǒng)一的專業(yè)術(shù)語，闡述公認(rèn)的、有出處的內(nèi)容，適當(dāng)進(jìn)行知識(shí) 擴(kuò)展，注意應(yīng)用相關(guān)的英語詞匯；強(qiáng)調(diào)對住院醫(yī)師的啟發(fā)和引導(dǎo)，與住 院醫(yī)師的互動(dòng)，避免成為主治醫(yī)師單方面講課。（四）總結(jié)主治醫(yī)師對此次查房進(jìn)行總結(jié)，指出優(yōu)點(diǎn)和不足之處?？偨Y(jié)要點(diǎn)： 通過本病例住院醫(yī)師掌握、熟悉、了解的內(nèi)容；關(guān)于本病例還需要 思考的內(nèi)容，包括還需要明確的問題，還存在的目前不可解釋的問題， 需要上級(jí)醫(yī)師或通過會(huì)診進(jìn)

9、一步解決的問題等； 建議閱讀的資料和思 考題。三、臨床教學(xué)查房注意事項(xiàng)1. 參與查房人員應(yīng)態(tài)度認(rèn)真、情緒飽滿、語言親切、儀表端莊。2. 在查房過程中注意培養(yǎng)和樹立住院醫(yī)師良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、注重專業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)，并適時(shí)訓(xùn)練臨床溝通技能。3. 注意保護(hù)性醫(yī)療制度，按照醫(yī)學(xué)倫理要求，與患者交流要講究談話方式，保護(hù)患者隱私。要有愛傷觀念、體現(xiàn)人文關(guān)懷，體格檢查部位 不應(yīng)暴露太多，時(shí)間不宜太長。4臨床教學(xué)查房要與醫(yī)療查房有機(jī)結(jié)合，將教學(xué)意識(shí)融入到醫(yī)療查 房中，并在做好臨床醫(yī)療查房的基礎(chǔ)上，按照北京地區(qū)?？漆t(yī)師培訓(xùn) 細(xì)則要求，合理安排臨床教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際病例，進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)。5. 查房的時(shí)間、地點(diǎn)、形式和內(nèi)

10、容，主治醫(yī)師可根據(jù)具體情況靈活掌握，一個(gè)規(guī)范的、完整的臨床教學(xué)查房可結(jié)合相關(guān)內(nèi)容選擇1-3例病人，時(shí)間控制在1小時(shí)左右。6. 查房時(shí)患者所在病房空間應(yīng)盡量寬敞， 病房無陪護(hù)或探視家屬等 無關(guān)人員。特殊情況下，患者可安排在單獨(dú)病房內(nèi)進(jìn)行，減少干擾。附件臨床教學(xué)查房能力考核表指導(dǎo)教師姓名專業(yè)技術(shù)職稱學(xué)位科室患者病歷號(hào)疾病名稱考核項(xiàng)目內(nèi)容要求滿分實(shí)得分扣分原因查房目的（5分）查房目的明確，能充分體現(xiàn)對住院醫(yī)師“三基” 的培養(yǎng)；符合培訓(xùn)細(xì)則要求5查房準(zhǔn)備（5分）病例選擇是和；對患者病情熟悉，準(zhǔn)備工作充 分，程序規(guī)范。5查房指導(dǎo)（50 分）1.指導(dǎo)查房認(rèn)真，有教書育人意識(shí)，能體現(xiàn)醫(yī) 德醫(yī)風(fēng)教育和嚴(yán)肅、嚴(yán)

11、謹(jǐn)、嚴(yán)格的作風(fēng)。62.指導(dǎo)住院醫(yī)師認(rèn)真詢問病史， 并結(jié)合病人認(rèn) 真核實(shí)。103.指導(dǎo)住院醫(yī)師查體規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，示范準(zhǔn)確； 認(rèn)真糾正不正確手法。104.指導(dǎo)住院醫(yī)師讀片和分析各種報(bào)告單，并提出個(gè)人見解。65.指導(dǎo)住院醫(yī)師總結(jié)病例特點(diǎn)，點(diǎn)評病歷書 寫，指出不足之處。66.指導(dǎo)住院醫(yī)師做出正確診療計(jì)劃，并提出相 應(yīng)依據(jù)。67.結(jié)合病例，聯(lián)系理論基礎(chǔ)，講解疑難問題和 介紹醫(yī)學(xué)新進(jìn)展。6查房方法（20 分）1.結(jié)合病例有層次地引導(dǎo)和提問， 培養(yǎng)住院醫(yī) 師思考問題的深度和廣度，訓(xùn)練住院醫(yī)師思維 能力。62.合理使用病例資源，鼓勵(lì)住院醫(yī)師臨床實(shí) 踐，提高動(dòng)手能力，掌握臨床技能。53.啟發(fā)住院醫(yī)師主動(dòng)提問；能耐心解答各種問 題。54.合理教授專業(yè)英語詞匯。25.用語專業(yè)、規(guī)范、強(qiáng)調(diào)出處。2查房效果1.通過查房強(qiáng)化愛傷觀念，運(yùn)用醫(yī)患溝通技5（10 分）巧；引導(dǎo)住院醫(yī)師理論聯(lián)系實(shí)際、歸納總結(jié)和掌握診治疾病的臨床能力。2.查房內(nèi)容及形式好， 有互動(dòng)，語言生動(dòng)，概 念清楚，邏輯性