般核賠業(yè)務(wù)處理-簡易案ppt課件

1、普通核賠業(yè)務(wù)處置普通核賠業(yè)務(wù)處置-簡易案件處置簡易案件處置 內(nèi)容提要內(nèi)容提要-簡易案簡易案件篇件篇 簡易案件簡述 簡易案件流程圖 簡易案件的系統(tǒng)操作及實務(wù)要點 簡易案件的理算演示 什么樣的案件可以進展簡易處置？什么樣的案件可以進展簡易處置？請思索：請思索：簡易案件是指單證齊全、出險現(xiàn)實清楚、簡易案件是指單證齊全、出險現(xiàn)實清楚、保險責(zé)任認定明確，且給付在保險責(zé)任認定明確，且給付在500500元以內(nèi)元以內(nèi)含含500500元的醫(yī)療險種案件。元的醫(yī)療險種案件。 重點引見與主流程不一致的內(nèi)容重點引見與主流程不一致的內(nèi)容簡易案件簡述 簡易案件規(guī)范 險種規(guī)范：僅限于醫(yī)療險種險種規(guī)范：僅限于醫(yī)療險種 金額規(guī)范

2、：金額規(guī)范：500 500 元以下含元以下含 500 500 元元 定性規(guī)范：現(xiàn)實清楚，單證齊全，責(zé)任明確定性規(guī)范：現(xiàn)實清楚，單證齊全，責(zé)任明確 立案確認時系統(tǒng)將進展簡易案件規(guī)范的校驗立案確認時系統(tǒng)將進展簡易案件規(guī)范的校驗簡易案件簡述簡易案件流程圖報報案案立立案案審審核核審審批批結(jié)結(jié)案案簡易簡易案件案件 簡易案件流程是新舊系統(tǒng)的不同點，是單獨的作業(yè)管理途徑，其目的是保證簡易案件的時效性 整案理賠時效：立案確認到結(jié)案確認的任務(wù)時間整案理賠時效：立案確認到結(jié)案確認的任務(wù)時間理賠時效要求理賠時效要求: :普通客戶：普通客戶： 2 h 2 h 柜面客戶：柜面客戶： 0.5 h 0.5 h實務(wù)要點系統(tǒng)操

3、作及實務(wù)要點 將簡易案件轉(zhuǎn)為非簡易案件處置時，不能直接調(diào)整原始費用單證 系統(tǒng)自動根據(jù)預(yù)估金額和險種規(guī)范區(qū)分簡易案件系統(tǒng)自動根據(jù)預(yù)估金額和險種規(guī)范區(qū)分簡易案件和非簡易案件和非簡易案件 人工判別定性規(guī)范，不符合條件的案件，經(jīng)過點選案件標(biāo)識按鈕中的“普通案件實現(xiàn)系統(tǒng)操作及實務(wù)要點 無“醫(yī)療單證調(diào)整 按鈕 無 “ 發(fā)起二核 按鈕 受害人分配受害人分配簡易案件的受害人為被保險人本人，只需求進展領(lǐng)款人信息的記錄和簡易案件的受害人為被保險人本人，只需求進展領(lǐng)款人信息的記錄和確認。確認。 單證費用調(diào)整單證費用調(diào)整因醫(yī)療單證費用調(diào)整導(dǎo)致估計給付金額超出因醫(yī)療單證費用調(diào)整導(dǎo)致估計給付金額超出簡易案件的金額規(guī)范，將

4、自動退到普通案件隊簡易案件的金額規(guī)范，將自動退到普通案件隊列列 備注信息備注信息關(guān)注能否為柜面客戶關(guān)注能否為柜面客戶系統(tǒng)操作及實務(wù)要點 簡易案件結(jié)論醫(yī)療單證錄入錯誤，需進展醫(yī)療單證調(diào)整醫(yī)療單證錄入錯誤，需進展醫(yī)療單證調(diào)整屬簡易案件，但需發(fā)起二核屬簡易案件，但需發(fā)起二核 定性規(guī)范不符合簡易案件條件，但立案流定性規(guī)范不符合簡易案件條件，但立案流程未調(diào)整程未調(diào)整“ 案件標(biāo)識案件標(biāo)識 不經(jīng)過緣由系統(tǒng)操作及實務(wù)要點時效性 專人擔(dān)任 按照順序從共享隊列選取義務(wù) 備注信息提示準(zhǔn)確性 專人擔(dān)任，無復(fù)核人 簡易案件本卷須知簡易案件本卷須知系統(tǒng)操作及實務(wù)要點計算公式：保險責(zé)任內(nèi)費用金額計算公式：保險責(zé)任內(nèi)費用金額5050元免賠額元免賠額* *80 %80 %本案計算過程：【本案計算過程：【500500元元130130元元11元元5050元】元】* *80%80% =255.20 =255.20元。元。難點：難點：責(zé)任內(nèi)費用責(zé)任內(nèi)費用的認定的認定u用藥與本次出險的相關(guān)性用藥與本次出險的相關(guān)性u影像檢查部位與本次出險的相關(guān)性影像檢查部位與本次出險的相關(guān)性u治療部位與本次出險的相關(guān)性治療