結(jié)核性胸膜炎課件

1、結(jié)核性胸膜炎 l定義l病理表現(xiàn)l臨床表現(xiàn)l輔助檢查l診斷與鑒別診斷l(xiāng)治療 結(jié)核性胸膜炎：是指機(jī)體感染結(jié)核桿菌后胸膜出現(xiàn)的充血、滲出、壞死、增生、纖維化等炎癥性病變。 發(fā)病機(jī)制：它的發(fā)生與兩個(gè)重要因素有關(guān)：1.結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物對(duì)胸膜的刺激2.機(jī)體敏感性增強(qiáng)。當(dāng)機(jī)體處于高度變態(tài)反應(yīng)時(shí)，結(jié)核菌及代謝產(chǎn)物侵入胸膜滲出性胸膜炎；當(dāng)機(jī)體對(duì)結(jié)核菌過(guò)敏反應(yīng)較低局限性干性胸膜炎。病理表現(xiàn)病理表現(xiàn)早期表現(xiàn)為胸膜充血、水腫，表面有纖維蛋白滲出大量漿液滲出，形成胸腔積液，為漿液纖維蛋白胸膜炎；治療及時(shí)，完全吸收；不及時(shí)，引起包裹，根據(jù)發(fā)生部位不同可出現(xiàn)肺底、葉間、縱隔積液，若病情遷延胸膜肥厚、粘連、機(jī)化、鈣化，甚至

2、使胸廓變形。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）癥狀 全身癥狀：結(jié)核中毒癥狀(發(fā)熱、盜汗、乏力) 局部癥狀 1.胸痛,為胸膜疼痛（吸氣、咳嗽加重）,隨胸水增多而緩解。 2.咳嗽,多為干咳 3.氣急、呼吸困難(二）體征 結(jié)核性胸膜炎早期胸痛明顯時(shí)胸膜摩擦音為重要體征，隨著胸腔積液增多，出現(xiàn)胸腔積液體征。輔助檢查輔助檢查l影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查：X線（干性：常無(wú)特殊陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，偶見(jiàn)患側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)減弱；少量：300ml,肋膈角模糊、變鈍；中、大量：外高內(nèi)地弧形均勻致密影，縱隔偏向健側(cè)；包裹性積液 靠胸壁：扁丘狀陰影；葉間：梭形影；肺底：積液與側(cè)胸壁顯示一清晰帶狀陰影）CTl胸水檢查胸水檢查：呈滲出液，一般為草黃色，透

3、明或微濁，少數(shù)亦可呈黃色、深褐色乃至血性， 比重1.018,黏蛋白定性試驗(yàn)+，細(xì)胞數(shù)500,多以淋巴細(xì)胞為主，ADA多升高，45U/L,LDH200u/L,高于漏出液，低于癌性胸水。l結(jié)核菌素試驗(yàn)及結(jié)核菌素試驗(yàn)及r r干擾素試驗(yàn)干擾素試驗(yàn)： 多陽(yáng)性，血沉多增快l超聲檢查超聲檢查： 主要用于判斷積液多少、有無(wú)包裹、胸膜肥厚及穿刺定位l胸膜活檢胸膜活檢：采用胸腔鏡（1.直接窺視病變部位2.多個(gè)部位活檢，陽(yáng)性率高達(dá)93%）結(jié)核結(jié)節(jié)確診價(jià)值診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷診斷：患者病史、癥狀、體征、診斷：患者病史、癥狀、體征、X X線、超聲檢查、胸水檢線、超聲檢查、胸水檢查、查、PPDPPD試驗(yàn)、試驗(yàn)、r

4、 r干擾素試驗(yàn)以及胸膜活檢。干擾素試驗(yàn)以及胸膜活檢。鑒別診斷：鑒別診斷：1.1.干性胸膜炎：與肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、心臟病變等干性胸膜炎：與肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、心臟病變等相鑒別相鑒別2.2.滲出性胸膜炎：滲出性胸膜炎：( (癌性胸膜炎癌性胸膜炎; ; 類肺炎性胸腔積液）類肺炎性胸腔積液）結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎惡性胸腔積液惡性胸腔積液年齡年齡青壯年多見(jiàn)青壯年多見(jiàn)中老年多見(jiàn)中老年多見(jiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀結(jié)核中毒癥狀;胸痛隨胸水增胸痛隨胸水增多減輕多減輕; 發(fā)熱明顯發(fā)熱明顯原發(fā)腫瘤表現(xiàn)原發(fā)腫瘤表現(xiàn);頑固性胸痛，頑固性胸痛，進(jìn)行性加重進(jìn)行性加重;多無(wú)發(fā)熱多無(wú)發(fā)熱胸水性狀胸水性狀草黃色滲出液

5、多見(jiàn)草黃色滲出液多見(jiàn),也可為血也可為血性性血性胸水多見(jiàn)血性胸水多見(jiàn),也可為草黃色也可為草黃色胸水細(xì)胞類型胸水細(xì)胞類型淋巴細(xì)胞為主淋巴細(xì)胞為主,間皮細(xì)胞間皮細(xì)胞200U/L;ADA多多45U/LLDH 500U/L;ADA 45U/L -干擾素干擾素增高增高降低降低胸液胸液CEA20ug/L，胸水，胸水/血清血清CEA 20ug/L，胸水，胸水/血清血清CEA 1PPD試驗(yàn)試驗(yàn)多陽(yáng)性多陽(yáng)性多陰性多陰性影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查部分可有肺內(nèi)結(jié)核表現(xiàn)部分可有肺內(nèi)結(jié)核表現(xiàn)原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤表現(xiàn)原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤表現(xiàn)胸膜活檢胸膜活檢結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核結(jié)節(jié)胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤定義：指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)

6、張等感染引起定義：指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸。的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸。特點(diǎn)：急性起病，有肺炎等疾病的臨床經(jīng)過(guò)，胸特點(diǎn)：急性起病，有肺炎等疾病的臨床經(jīng)過(guò)，胸水多發(fā)生在肺炎等病變同側(cè)，胸水水多發(fā)生在肺炎等病變同側(cè)，胸水WBC5109L，以中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，胸，以中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，胸水涂片或培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)，抗生素治療有效，水涂片或培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)，抗生素治療有效，可確診?？纱_診。 治療治療原則：有效控制結(jié)核病，加速胸液吸收，防止或減少胸膜增厚和粘連1. 一般治療（休息、營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥）抗結(jié)核藥物治療：治療關(guān)鍵（十字原則、方案同活動(dòng)性肺結(jié)核： 6個(gè)

7、月短程方案2S(E)HRZ/4HR 2S(E)HRZ/4H3R3方案）2.胸腔穿刺抽液（中等量以上，改善癥狀，防止胸膜肥厚、粘連）3.腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用全身結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重、大量胸水時(shí)，在有效全身結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重、大量胸水時(shí)，在有效的抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上，療程的抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上，療程4-6周，緩慢減量，周，緩慢減量，關(guān)注副作用與反跳現(xiàn)象關(guān)注副作用與反跳現(xiàn)象注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)1 首次排液量不超過(guò)首次排液量不超過(guò)700ml。2 以后每次抽液量不超過(guò)以后每次抽液量不超過(guò)1000ml3 大量胸腔積液每周抽液大量胸腔積液每周抽液23次次4 注意胸膜反應(yīng)、氣胸、復(fù)張性肺水腫注意胸膜反應(yīng)、氣胸、復(fù)張性肺水腫l4.結(jié)核性膿胸治療：在加強(qiáng)全身抗結(jié)核治療同結(jié)核性膿胸治療：在加強(qiáng)全身抗結(jié)核治療同時(shí)，須反復(fù)胸腔抽液、沖洗膿腔、局部可注入時(shí)，須反復(fù)胸腔抽液、沖洗膿腔、局部可注入抗結(jié)核藥物。并發(fā)細(xì)菌感染，須及時(shí)加用抗菌抗結(jié)核藥物。并發(fā)細(xì)菌感染，須及時(shí)加用抗菌藥物作全身和局部治療。必要時(shí)，胸腔閉式引藥物作全身和局部治療。必要時(shí)，胸腔閉式引流排膿。流排膿。l5.