眩暈專家共識解讀

1、2021/3/171幾個概念幾個概念: :頭昏、頭暈、暈厥和眩暈頭昏、頭暈、暈厥和眩暈2021/3/172眩暈（Vertigo） 空間運動的幻覺: 旋轉(zhuǎn)運動（最常見） 水平運動 垂直運動主觀性眩暈: 病人感覺到自身旋轉(zhuǎn)客觀性眩暈:自身感覺不動,但周圍物體在動2021/3/173頭昏 頭腦不清晰感:表現(xiàn)為持續(xù)的昏昏沉沉、不清晰感。 多伴有頭重、頭悶和其他神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病癥狀。 勞累時加重。 多由神經(jīng)衰弱或慢性軀體性疾病等所致 自身不穩(wěn)感:間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃,多于行立、起坐加重。有時是同一疾病不同時期表現(xiàn)。常見頭暈: 眼性頭暈 深感覺性頭暈 小腦性頭暈 耳石性頭暈 神經(jīng)癥性頭暈

2、心理性頭暈頭暈需與眩暈區(qū)分的幾個概念暈厥:頭暈、胸悶、黑朦之后出現(xiàn)短暫意識不清; 一過性腦缺血。均不是真性眩暈2021/3/174中樞性眩暈中樞性眩暈?zāi)X干和小腦神經(jīng)核腦干和小腦神經(jīng)核周圍性眩暈周圍性眩暈眩暈的分類 腦部原因引起 眩暈+神經(jīng)體征五官科原因引起2021/3/175 所有頭暈和眩暈中 周圍性眩暈占30%50%,其中: 良位 占首位, 其次:梅尼埃病和前庭神經(jīng)炎 中樞性眩暈占20-30% 精神性和全身疾病頭暈占15-30% 不明原因占少量 2021/3/176國內(nèi)神經(jīng)科醫(yī)生在眩暈診治中存在的問題 目前的主要問題是理論知識不足 首先表現(xiàn)在診斷方面,詢問病史時缺乏針對性,常常遺漏誘因、起病

3、形式、持續(xù)時間、伴隨癥狀和緩解方式等,而7080的眩暈是可以通過有效問診而確診或明確方向的。 針對眩暈的輔助檢查設(shè)備有限、評判水平等有待提高, 如眼震電圖的檢查過程不夠規(guī)范;MRI檢查部位的針對性不強;部分后循環(huán)腦血管狹窄的病例未行相關(guān)檢查而漏診。2021/3/177國內(nèi)神經(jīng)科醫(yī)生在眩暈診治中存在的問題 日常診療中,眩暈常常被拘泥于幾個本來認識就模糊的疾病, 例如:椎-基底動脈供血不足、頸椎病、梅尼埃病和前庭神經(jīng)炎,或籠統(tǒng)地稱之為“眩暈綜合征” 次表現(xiàn)在治療方面。 由于不了解前庭康復(fù)的重要性,長期應(yīng)用前庭抑制藥物,延緩了前庭功能恢復(fù); 采用手法復(fù)位治療良性發(fā)作性位置性眩暈的比率過低等。2021

4、/3/178一、中樞性眩暈:眩暈+神經(jīng)癥狀體征 “椎基動脈供血不足(VBI)” 腦中風:小腦、腦干梗死、出血 多發(fā)性硬化 小腦病變 腦腫瘤 藥物源性 其它少見原因2021/3/179椎基底動脈供血不足(VBI)眩暈,伴有神經(jīng)癥狀:復(fù)視共濟失調(diào)猝倒發(fā)作構(gòu)音不良癱瘓/物理/麻木頭痛危險因素 (高血壓、糖尿病、冠心病)2021/3/1710符合短暫性腦缺血（TIA）的特點1.起病突然2.腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血癥狀3.持續(xù)時間短暫,數(shù)以分鐘計: 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作14分鐘, 椎基底動脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作8分鐘, 多在1小時內(nèi)緩解,最長不超過24小時4.恢復(fù)完全,MRI DWI陰性5.反復(fù)發(fā)作 2

5、021/3/1711椎基底動脈供血不足的現(xiàn)狀:垃圾筐 頭暈/眩暈/一過性意識喪失/暈厥 頸椎骨質(zhì)增生/頸椎病 BPPV 其它無法解釋的眩暈 2021/3/1712 目前國際上傾向于用后循環(huán)缺 血(PCI) 概念取代VBI概念: 后循環(huán)缺血（PCI）就是指 后循環(huán)的TIA和腦梗死。2021/3/1713 小腦或腦干梗死小腦或腦干梗死 病初可有發(fā)作性眩暈病初可有發(fā)作性眩暈有神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征有神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征 ( (球麻痹、復(fù)視、面球麻痹、復(fù)視、面癱、面部感覺障礙等顱神經(jīng)損害癱、面部感覺障礙等顱神經(jīng)損害; ;皮質(zhì)盲、視皮質(zhì)盲、視物變形等枕葉損害物變形等枕葉損害; ;霍納征霍納征) )影像學證實腦

6、組織梗死影像學證實腦組織梗死可為大血管重度狹窄或閉塞可為大血管重度狹窄或閉塞, ,也可為深穿支病也可為深穿支病變變, , 應(yīng)進一步檢查確定應(yīng)進一步檢查確定VAVA或或BABA是否狹窄是否狹窄 2021/3/1714 小腦出血小腦出血 輕癥表現(xiàn)為突發(fā)性頭暈或眩暈可見小腦性共濟失調(diào)大量出血者恢復(fù)期可出現(xiàn)頭暈需影像學確診內(nèi)科對癥治療為主,必要時去顱骨瓣減壓2021/3/1715一、中樞性眩暈:眩暈+神經(jīng)癥狀體征 “椎基動脈供血不足(VBI)” 腦中風:小腦、腦干梗死、出血 多發(fā)性硬化 小腦病變 腦腫瘤 藥物源性 其它少見原因2021/3/1716藥物源性眩暈藥物源性眩暈 可能損害前庭的藥物:卡馬西平

7、苯妥英鈉汞/鉛/砷等重金屬有機溶劑甲醛/二甲苯/苯乙烯/三氯甲烷急性酒精中毒2021/3/1717 常見的耳毒性藥物有:氨基糖甙類、萬古霉素和紫霉素磺胺類 順鉑、氮芥和長春新堿等奎寧大劑量水楊酸鹽速尿、利尿酸等部分耳部外用藥藥物源性眩暈藥物源性眩暈2021/3/1718其他少見的中樞性眩暈其他少見的中樞性眩暈 偏頭痛性眩暈癲癇性眩暈頸性眩暈外傷后眩暈2021/3/1719偏頭痛性眩暈偏頭痛性眩暈 25% 25% 的偏頭痛患者有眩暈的偏頭痛患者有眩暈 眩暈持續(xù)數(shù)秒到數(shù)天眩暈持續(xù)數(shù)秒到數(shù)天 不伴有聽力問題不伴有聽力問題 伴有其他偏頭痛的特點（畏光伴有其他偏頭痛的特點（畏光/ /畏聲、視畏聲、視覺先

8、兆）覺先兆）2021/3/1720頸性眩暈:- 頸部外傷、按摩或復(fù)位后 （1天內(nèi)）引發(fā)的急性眩暈發(fā)作- 上頸區(qū)肌群本體感受器敏感 2021/3/1721二、周圍性眩暈-不伴聽力障礙-伴聽力障礙2021/3/1722周圍前庭性: BPPV（良位） 迷路炎 Meniere病 聽神經(jīng)瘤 運動病 頸源性 淋巴周圍瘺前庭神經(jīng)元炎半規(guī)管感染半規(guī)管進水2021/3/17231. 良性位置性眩暈 (BPPV) 20% 短時復(fù)發(fā),持續(xù)數(shù)秒-1分鐘內(nèi) 伴有潛伏期或數(shù)秒延遲發(fā)作的眼震 中重度眩暈 與頭位有關(guān) 1-2個月逐漸緩解 無聽力喪失2021/3/1724診斷診斷:Dix-HallPike +EPLEY:Dix

9、-HallPike +EPLEY2021/3/1725治療治療:semont:semont運動運動2021/3/17262、前庭神經(jīng)(元)炎急性發(fā)病急性發(fā)病, ,病前病毒感染史病前病毒感染史兒童相對較少兒童相對較少自主神經(jīng)癥狀劇烈自主神經(jīng)癥狀劇烈持續(xù)數(shù)天持續(xù)數(shù)天, ,之后仍有數(shù)天不穩(wěn)感之后仍有數(shù)天不穩(wěn)感病耳前庭反應(yīng)減弱病耳前庭反應(yīng)減弱( (冷熱試驗冷熱試驗) )眩暈特點眩暈特點: :2021/3/1727 3、美尼埃病 突發(fā),反復(fù)發(fā)作,嚴重眩暈 低頻聽力喪失 低調(diào)耳鳴 耳部漲滿感 眩暈持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天 聽力喪失可以進展2021/3/1728原因 內(nèi)淋巴的過度產(chǎn)生 可能自身免疫 頭部外傷 既往感

10、染 妊娠婦女易患2021/3/1729治療 限鹽飲食 利尿藥物 頸部位置調(diào)整(同頸源性眩暈）2021/3/1730三、其它頭暈、眩暈相關(guān)疾病2021/3/1731精神疾患及其它全身疾患相關(guān)性頭暈頭昏頭腦不清晰感,自身不穩(wěn)感,甚至擔心平衡障礙的恐怖感入睡困難、激惹等焦慮癥狀,早醒、易疲勞、興趣下降等抑郁表現(xiàn),心悸、納差、疼痛等軀體化癥狀。需要排除器質(zhì)性 治療:抗焦慮、抑郁和心理干預(yù)。全身疾病性頭暈:自身不穩(wěn)感血液病(白血病貧血等)內(nèi)分泌病(低血糖、甲減或甲亢進等)心臟疾病,射血減少,低血壓性各種原因的體液離子、酸堿度紊亂眼部疾患(眼肌麻痹、眼球陣攣、雙眼視力顯著不一致性等)2021/3/1732

11、暈 厥 定義: 是突然發(fā)生的短暫的意識喪失狀態(tài),是由于大腦一時性廣泛性供血不足所致。 分類及常見疾病 1血管神經(jīng)性暈厥 常見于血管抑制性暈厥,又稱自主神經(jīng)(植物神經(jīng))功能紊亂或單純性暈厥、直立性低血壓性暈厥、排尿性暈厥及咳嗽性暈厥等。 2心源性暈厥 常見于嚴重的心律失常,心臟停搏及心肌缺血等。 3腦源性暈厥 常見于供應(yīng)腦部的主要血管發(fā)生循環(huán)障礙,導(dǎo)致一過性腦缺血所致。如椎基底動脈供血不足、偏頭痛、低血糖、嚴重貧血、失血及脫水等。 2021/3/1733常見暈厥常見暈厥 血管迷走性暈厥 體位性暈厥 低血糖性暈厥 心源性暈厥 精神性暈厥 頸動脈竇過敏性暈厥 排尿性暈厥 吞咽性暈厥2021/3/17

12、34眩暈的診斷: 頭暈的詳細描述 鑒別眩暈和非眩暈 確定發(fā)作、持續(xù)時間,是否復(fù)發(fā) 與體位是否有關(guān) 伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和全身表現(xiàn) 有無聽力喪失 有無頭痛 目前用藥2021/3/1735眩暈的時程眩暈持續(xù)1天或1天以上 前庭神經(jīng)炎 迷路、腦干和小腦梗死眩暈持續(xù)數(shù)小時或數(shù)分鐘 Menierer綜合征 VBI/TIA眩暈持續(xù)數(shù)秒 良性發(fā)作性位置性眩暈2021/3/1736診斷思路 有無旋轉(zhuǎn):頭暈還是眩暈 眩暈:有無神經(jīng)體征:中樞性還是周圍性 中樞性:主要兩個病,一過性中風（TIA） 小腦腦干中風（持續(xù)） 周圍性:有無聽力損害 無:BPPV,前庭神經(jīng)元炎 有:梅尼埃病、迷路炎2021/3/1737眩暈的

13、治療2021/3/1738病因治療至關(guān)重要病因治療至關(guān)重要近近1/41/4的眩暈難以明確原因的眩暈難以明確原因?qū)ΠY治療的目的對癥治療的目的減輕發(fā)作期患者的眩暈感受減輕發(fā)作期患者的眩暈感受止吐止吐控制心悸等癥狀控制心悸等癥狀解除恐懼心理解除恐懼心理治療原則治療原則2021/3/1739常用的前庭抑制劑常用的前庭抑制劑抗組胺劑抗組胺劑: :異丙嗪、苯海拉明、敏可靜等異丙嗪、苯海拉明、敏可靜等抗膽堿能抗膽堿能: :東莨菪堿東莨菪堿苯二氮卓類苯二氮卓類止吐劑止吐劑苯酰胺衍生物苯酰胺衍生物: :胃復(fù)安胃復(fù)安吩噻嗪類吩噻嗪類: :氯丙嗪氯丙嗪丁苯酮丁苯酮發(fā)作期常用藥物發(fā)作期常用藥物2021/3/1740前庭抑制劑主要通過抑制神經(jīng)遞質(zhì)而發(fā)揮作用前庭抑制劑主要通過抑制神經(jīng)遞質(zhì)而發(fā)揮作用應(yīng)用時間過長會抑制中樞代償機制的建立應(yīng)用時間過長會抑制中樞代償機制的建立當患者的急性期癥狀控制后就應(yīng)該停用當患者的急性期癥狀控制后就應(yīng)該停用不能用于前庭功能永久損害的患者不能用于前庭功能永久損害的患者非前庭性頭暈一般也不用前庭抑制劑非前庭性頭暈一般也不用前庭抑制劑前庭抑制劑的應(yīng)用問題前庭抑制劑的應(yīng)用問題 2021/3/1741其它藥物其它藥物倍他司?。羰估剩┍端就。羰估剩? :組胺組胺H H3 3受體的強拮抗劑受體的強拮抗劑, ,歐