肝硬化腹水診斷與治療

1、腹水診斷與 肝硬化腹水治療 一、腹水定義 二、腹水病因 三、腹水產(chǎn)生機理 四、腹水臨床表現(xiàn) 五、腹水檢查（x線、b超、ct檢查、化驗、saagsaag的概念的概念 六、腹水分類及診斷腹水分類及診斷 七、肝硬化腹水診斷與治療一、定一、定 義義 腹水是指因某些疾病所引起的腹腔內(nèi)液體積聚過多 。 人體腹腔正常情況下一般少于200ml，起潤滑作用，超過300ml就叫腹水。 超過1000ml，臨床上叩診有移動性濁音。 1500ml會出現(xiàn)明顯的癥狀和體征 b超：可靠探測出100ml腹水。 二、腹水二、腹水-常見病因常見病因病因 百分率 肝硬化 81% 惡性腫瘤 10% 心力衰竭 3% 結(jié)核病 2% 透析

2、1% 胰腺疾病 1% 其它 2%yamada t 等 textbook of gastroenterology textbook of gastroenterology腹水病因 首位是肝硬化，占42.4%，其次是腫瘤，占25.9%，第三位是結(jié)核性腹膜炎，占21.8%，其他病變占9.8%，包括budd-chiari綜合征，心臟病，腎病等。由于腹水形成的病因較多，機制復雜，其臨床診斷一直是研究的熱點。 北京協(xié)和醫(yī)院總結(jié)1981-1990年內(nèi)科住院-腹水統(tǒng)計結(jié)果三、腹水-機理 肝硬化腹水：門脈高壓與水鈉潴留。單純門脈高壓很少形成腹水，肝硬化時形成腹水與水鈉潴留有關；低蛋白血癥醛固酮滅活不足。 三、腹

3、水-機理 惡性腫瘤：與部位有關。種植于腹腔或腹膜的轉(zhuǎn)移瘤因浸潤和壓迫致滲出增多；肝轉(zhuǎn)移瘤壓迫或瘤栓栓塞致門脈高壓；原發(fā)肝癌還可因原有的肝硬化引起腹水；惡性淋巴瘤或腫瘤壓迫淋巴管可致乳糜性腹水；腫瘤消耗低蛋白血癥可加重腹水。三、腹水-機理 結(jié)核性腹膜炎：腹膜炎性滲出及結(jié)核結(jié)節(jié)壓迫血管、淋巴管 心力衰竭：有效血容量減低，繼之抗利尿激素、腎素- -醛固酮及交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加，腎臟水鈉重吸收增加造成水鈉潴留而形成腹水 化學性腹膜炎：創(chuàng)傷、炎癥及腫瘤等病因致血液、膽汁、胰液和腸液漏入腹腔形成腹水 其它：慢性腎病、自身免疫病、腹膜寄生蟲、霉菌性感染、粘液性水腫等。四、腹水的臨床表現(xiàn)癥狀 1、 腹脹 腹脹

4、是腹水最早最基本的癥狀。 2、腹痛 腹水性質(zhì)不同，腹痛性質(zhì)、程度不一。漏出性腹水多表現(xiàn)為全腹脹痛；滲出性腹水多表現(xiàn)為全腹或局部鈍痛 ；癌性腹水多表現(xiàn)為隱痛，并呈漸進性加重；臟器破裂引起腹水多呈局部劇痛，而后累及全腹。四、腹水的臨床表現(xiàn)癥狀 3、原發(fā)病癥狀 肝硬化腹水病人有乏力、食欲不振、肝區(qū)不適、惡心、低熱等癥狀；惡性腫瘤所致腹水常伴低熱、乏力、全身惡液質(zhì)和腹水增長迅速等表現(xiàn)；右心衰和縮窄性心包炎引起的腹水，病人多有心悸、呼吸困難；結(jié)核性腹膜炎病人常有乏力、納差、盜汗、低熱，起病較緩慢；腎病所致腹水者多有尿少、血尿、全身浮腫和貧血等癥狀。 四、腹水的臨床表現(xiàn)體征 1、腹部膨隆 腹部形態(tài)可呈鼓狀

5、、球狀或蛙腹狀改變。 2、腹塊 滲出性及癌性腹水者?？赡苡|及包塊，多呈圓形、邊界不清、活動度差、表面不光滑及壓痛；原發(fā)性腹膜或網(wǎng)膜癌，包塊多呈“餅狀”，有面大、邊薄、界不清等特征。 四、腹水的臨床表現(xiàn) 體征 3、移動性濁音 是檢測有無腹水簡便而又重要的檢測手段，腹腔積液超過1000ml時，移動性濁音陽性。 4、水平面征 能清晰叩出腹水水平面者多屬漏出性；滲出性、癌性腹水叩診多無水平面征。 四、腹水的臨床表現(xiàn) 體征 5、 原發(fā)病體征肝硬化、門脈高壓所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛細血管擴張、黃疸、脾腫大及腹壁靜脈曲張等體征；右心衰、縮窄性心包炎所致的腹水可有紫紺、頸靜脈充盈、奇脈和肝頸靜脈回流

6、征陽性；結(jié)核性腹膜炎病人腹部有柔韌感，可伴有腹部壓痛，有的可有腹部包塊或腸粘連、腸梗阻表現(xiàn)；budd-chiari 綜合征可見胸腹壁及背部血流方向由下而上的靜脈曲張和肝臟腫大的體征。五、腹水的檢查 x線檢查 結(jié)核性腹水者腹部平透有時可見腹內(nèi)鈣化點。胃腸鋇餐透視或鋇灌腸可見腸腔內(nèi)占位、腸壁浸潤及腸外受壓表現(xiàn)，但鋇餐透視檢查有誘發(fā)腸梗阻可能，宜慎用。 超聲波檢查 一般腹腔內(nèi)有100ml左右液體即可探察出。b超可鑒別腹水是游離狀還是分隔狀，排除卵巢囊腫、腹部膿腫和血腫；多普勒彩色超聲對診斷下腔靜脈阻塞或budd-chiari綜合征有較大價值；b超還可以指導腹腔定位穿刺。腹水內(nèi)漂浮細微光點多提示為滲出

7、性或癌性腹水。此外尚有原發(fā)病的影像學表現(xiàn)，如肝硬化病人脾大，門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈擴張及腔內(nèi)血栓形成等。 ct檢查 診斷腹水的敏感性與b超相似，但在腹腔內(nèi)占位、臟器病變、腹膜后纖維化及腹水診斷困難時是必要的檢查方法。 血管造影 對于血管病變，如budd-chiari綜合征和下腔靜脈梗阻需要行血管造影來確診 淋巴管核素顯像 應作為乳糜性腹水的必要檢測方法，與傳統(tǒng)的淋巴系造影方法相比創(chuàng)傷小，利用99mtc標記的人血白蛋白顯示腹腔內(nèi)淋巴液積聚，同時可以提供淋巴液動力學特點。 對于診斷困難的腹水，行腹腔鏡檢查可以直接觀察病變部位；腹腔鏡直視活檢可以提高準確率，并減少出血等并發(fā)癥；腹腔鏡聯(lián)合b超檢查對

8、結(jié)核、腫瘤等病變有較大臨床診斷價值。 腹水常規(guī)化驗檢查 包括腹水的顏色、透明度、比重、凝固性和粘蛋白定性試驗（rivalta試驗）等。 化學檢查 1、蛋白定量試驗 包括腹水總蛋白含量、saag（血清腹水蛋白梯度）、fa（鐵蛋白）、腹水免疫球蛋白含量及各種蛋白的腹水血清含量比值等。 2、 腹水中葡萄糖、膽固醇、tg（甘油三酯）、乳酸、銅、及sa（唾液酸）的含量。saagsaag的概念的概念 (serum-ascites albumin gradient, saag） 血清腹水白蛋白梯度 saag=血清白蛋白-腹水白蛋白 腹水、血清總蛋白比值=腹水總蛋白/血清總蛋白 saagsaag測定的意義測定

9、的意義 saag saag 11.1g/l11.1g/l認為存在門脈高認為存在門脈高壓壓 saag saag 11.1g/l11.1g/l為非門脈高壓為非門脈高壓，相關性好（，相關性好（r=0.73r=0.73），準確），準確性可達性可達97%97%saagsaag的應用的應用 ssag11g/l ssag ssag11g/l ssag 0.25pmn0.2510109 9/l/l，且沒有腹腔內(nèi)感染源存在的證據(jù)，則可診斷自發(fā)性腹膜炎（sbpsbp）。腫瘤性腹水或結(jié)核性腹膜炎時，wbcwbc升高時淋巴細胞為主 細胞學檢查 3、 脫落細胞檢查 是判斷良、惡性腫瘤及鑒別原發(fā)性、繼發(fā)性腫瘤的重要依據(jù)。

10、 寄生蟲檢查 乳糜性腹水需要離心后查找微絲蚴，阿米巴病應查找阿米巴滋養(yǎng)體。 細菌學檢查 對于滲出液應經(jīng)無菌操作作離心沉淀，沉淀物涂片革蘭染色，查找病原菌，并行細菌培養(yǎng)，如培養(yǎng)陽性行藥敏試驗 六、腹水分類及診斷六、腹水分類及診斷（一）漏出性腹水 常見病因 肝硬化、心源性腹水（主要是慢性右心衰竭）、縮窄性心包炎、腎性腹水、budd-chiari綜合征、失蛋白性胃腸病（低蛋白血癥）等 。 心源性腹水心源性腹水主要是慢性右心衰竭。 癥狀：食欲不振，惡心、嘔吐，體重增加，腹痛、腹脹、尿少、夜尿。 體征：頸靜脈充盈，肝頸反流征陽性?？捎行厮?，胸骨左緣第3-4肋間可聞及舒張期奔馬律，收縮期吹風樣雜音，吸氣時

11、增強。腹部移動性濁音陽性，下垂部位水腫。 心源性腹水診斷： 有心臟病史。 有上訴臨床表現(xiàn)。 超聲心動圖顯示右心室增大。 核磁共振顯像檢查可評估右心室舒張功能。 腹水性質(zhì)為漏出液。 縮窄性心包炎縮窄性心包炎，結(jié)核病仍是主要原因，其他還有化膿性心包炎、腫瘤性心包炎、放射治療、外傷、膠原組織病、尿毒癥及原因不明者。 癥狀：呼吸困難、腹部膨隆、乏力、肝區(qū)痛。 體征：肝腫大、頸靜脈怒張、腹部膨隆、下肢水腫、心臟搏動不易觸及，心濁音界正常、心音減低、可聽到心包叩擊音。 縮窄性心包炎診斷： 常有急性心包炎病史。 有上訴臨床表現(xiàn)。 腹水性質(zhì)為漏出液。 x檢查心影大小正常，可呈三角形，左右心緣變直，上腔靜脈擴張

12、，可見心包鈣化。 必要時做心內(nèi)膜活檢或胸腔切開術(shù)以確診。 腎性腹水腎性腹水 常見疾病為腎病綜合癥。 癥狀：常有大量蛋白尿，可有血尿。 體征：全身水腫為主，腹水是全身浮腫表現(xiàn)之一?？砂橛衅渌鼭{膜腔積液如心包積液、胸腔積液、移動性濁音。 腎性腹水診斷： 有上述臨床表現(xiàn) 血清白蛋白小于30g/l，尿白蛋白大于3.5g/天，血脂升高。 腹水性質(zhì)為漏出液。 腎活檢可做出明確的病理診斷。 budd-chiaribudd-chiari綜合征綜合征 肝靜脈或下腔靜脈肝段血栓形成或纖維膜性狹窄、閉塞引起的肝靜脈流出道阻塞，臨床上有肝大、腹痛、腹水三聯(lián)征的綜合征。 失蛋白性胃腸病 是包括各種原因造成的血漿蛋白由胃

13、腸道大量丟失，導致低蛋白血癥的一組疾病。 表現(xiàn)為下垂部位水腫。下肢水腫最常見，也可見于面部、上肢或臍周。 營養(yǎng)缺乏發(fā)?。?主要是蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良綜合征。 表現(xiàn)：淡漠、嗜睡、厭食、動作遲緩。 體征：皮膚干燥伴色素沉著，角化過度呈魚鱗狀。心動過緩，肝腫大，四肢消瘦，水腫、貧血貌?？捎行厮?、腹水。（二）滲出性腹水 常見病因 結(jié)核性腹水 細菌性感染 結(jié)核性腹水 常見疾病有結(jié)核性腹膜炎。 癥狀：低熱盜汗，納差消瘦，腹痛腹瀉等，少數(shù)可有高熱。 體征：腹壁柔韌感(揉面感)，少數(shù)有腹塊、壓痛、反跳痛。 診斷： 青壯年患者，有結(jié)核病病史或證據(jù)。 原因不明發(fā)熱達2周以上，伴有上述臨床表現(xiàn)。 腹水性質(zhì)為滲出液。 腹水

14、腺苷脫氨酶明顯升高。（一般大于33u/l有診斷意義。） 腹水結(jié)核桿菌聚合酶鏈反應測定陽性。 結(jié)核菌素或結(jié)核菌素純蛋白衍化物（ppd）實驗陽性。 胸片和（或）胃腸鋇餐檢查可見結(jié)核病灶。 腹腔鏡活檢有確診價值。 必要時剖腹探查以確診。 細菌性感染 常見疾病為自發(fā)性細菌性腹膜炎，多在肝硬化基礎上發(fā)生。 有肝硬化腹水的臨床表現(xiàn)。 起病急者腹痛、腹水迅速生長，嚴重者出現(xiàn)中毒休克。起病慢者，多有低熱，腹脹、腹水持續(xù)不減。 移動性濁音陽性，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張。 有上述臨床表現(xiàn)。 腹水性質(zhì)為滲出液。 腹水常規(guī)檢查白細胞數(shù)增加，常大于300 x10 6/l.以中性粒細胞為主。 腹水培養(yǎng)常有細菌生長。（三）

15、惡性腹水 常見病因 多為胃腸道腫瘤、原發(fā)性肝癌、卵巢等臟器腫瘤播散至腹膜引起的腹膜轉(zhuǎn)移或腹膜間皮瘤。原發(fā)腫瘤表現(xiàn)： 胃腸道腫瘤常有腹痛、腹部包塊、嘔血或便血等。婦科腫瘤陰道檢查可觸及腫塊等。 消瘦或惡病質(zhì)。 腹水生長迅速。 診斷： 有上述臨床表現(xiàn)。 腹水性質(zhì)多為血性，也可為乳糜性。 腹水纖維連接蛋白大于125ng/ml。 腹水乳酸脫氫酶/血清乳酸脫氫酶比值大于0.65，腹水白蛋白/血清白蛋白梯度小于11g/l。 腹水濃縮染色體核形分析，非整倍體細胞增多。 腹水細胞學檢查，部分患者可發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞。 b超、ct檢查有助于發(fā)現(xiàn)腹膜病變。 腹腔鏡檢查及活檢可確診。 必要時手術(shù)探查。（四）乳糜性腹水 常

16、見病因 臨床上少見。腹腔內(nèi)腫瘤、淋巴結(jié)結(jié)核、絲蟲病、梅毒、肝硬化或手術(shù)后瘢痕形成等阻塞或壓迫胸導管與乳阻塞或壓迫胸導管與乳糜池糜池，引起乳糜性腹水。 臨床表現(xiàn)： 原發(fā)病的表現(xiàn)或外傷、手術(shù)史。 無痛性腹部脹大。 可有移動性濁音。 診斷： 有上述臨床表現(xiàn)。 腹水為乳糜性，脂肪含量增高，主要為甘油三酯。 放射性核素淋巴造影顯像或淋巴結(jié)造影能發(fā)現(xiàn)腹水部位。 用13c-軟脂酸口服法可確定腸干淋巴管的乳糜液的漏出，有助于判斷漏出部位和阻塞程度。 需與乳糜樣及假性乳糜性腹水鑒別。兩者外觀也呈乳白色，但前者蛋白低于30g/l，脂肪以膽固醇為主，是腫瘤細胞或囊腫細胞脂肪變性所致。后者為膿液、假黏液囊腫液所致，脂

17、肪、蛋白質(zhì)含量不高。 經(jīng)系統(tǒng)檢查仍不能確定病因者，應行剖腹探查。七、肝七、肝 硬硬 化化 腹腹 水診斷與治水診斷與治療療 臨床表現(xiàn)：1、有肝硬化病史及引起肝硬化的原因。 肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、寄生蟲病引起的肝硬化等。2、有失代償期肝硬化的臨床表現(xiàn)，如乏力、食欲不振、腹脹等消化道癥狀；有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及肝脾腫大。嚴重患者可有黃疸、出血、肝性腦病等。 3、腹部叩診有移動性濁音。少量腹水可無癥狀，腹水增多時可有尿量減少、浮腫、腹脹、壓迫膈肌引起呼吸困難。 診斷： 癥狀 有上述失代償期肝硬化病人，出現(xiàn)以下癥狀。 尿量較平時減少，嚴重時出現(xiàn)少尿（小于500ml/日），甚至無尿（少于50ml/日）。 有浮腫 表現(xiàn)為顏面、下肢及全身水腫，嚴重時可有心衰、肺水腫甚至腦水腫，出現(xiàn)心慌、氣短、呼吸困難、不能平臥或程度不等的意識障礙。 體征 腹部膨隆，觸診有波動感，腹部移動性濁音陽性。 大量腹水時可有頸靜脈充盈及腹壁靜脈曲張。 如有繼發(fā)感染則有體溫升高、腹部有腹肌緊張、壓痛及反跳痛。 部分病人可伴有胸水，以右側(cè)為多，胸部叩診為濁音，呼吸減弱。 輔助檢查 b超檢查，有肝硬化征象，同時可檢出腹水并協(xié)助估計腹水量。 腹腔穿刺可抽出腹水，并可行常規(guī)及病原學檢測，以確定腹水為滲出液、漏出液或癌性腹水。 化驗檢查 病人有血清白蛋白降低。肝功能檢查如有轉(zhuǎn)氨酶升高及膽紅素升高