危重病人護(hù)理

1、 2016.3.222學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)內(nèi)容34p對(duì)病情嚴(yán)重隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人p病情嚴(yán)重的病人哪些是危重病人？哪些是危重病人？5危重病人的特點(diǎn)危重病人的特點(diǎn)p病情危重、復(fù)雜、變化快p各種侵入性操作多p監(jiān)護(hù)導(dǎo)線多、留置的導(dǎo)管多p營(yíng)養(yǎng)狀況差、自身免疫力低下6病情突變病情突變p患者極少會(huì)出現(xiàn)突然惡化，即使我們認(rèn)為這種惡化是突然的p正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是潛藏著惡化的早期征兆7不少病情突變?cè)从谖覀兊氖韬霾簧俨∏橥蛔冊(cè)从谖覀兊氖韬?一定要全面仔細(xì)觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放過(guò)任何蛛絲馬跡，要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解釋 ，當(dāng)我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，要重新審視我們的治療及護(hù)理措

2、施 評(píng)判性思維8從日常工作中梳理出從日常工作中梳理出. . 9一一 病情觀察的方法病情觀察的方法10 p 表情與面容表情與面容p 皮膚與粘膜皮膚與粘膜p 飲食與營(yíng)養(yǎng)飲食與營(yíng)養(yǎng)p 姿勢(shì)、步態(tài)與體位姿勢(shì)、步態(tài)與體位p 嘔吐物與排泄物嘔吐物與排泄物 二二 病情觀察內(nèi)容病情觀察內(nèi)容11 表情與面容表情與面容12常見(jiàn)的典型面容v急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見(jiàn)于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人v慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見(jiàn)于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人v病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情

3、淡漠，雙目無(wú)神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見(jiàn)于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人v二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病病人v貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見(jiàn)于各種類型血病人13 白：白：皮膚蒼、四肢濕冷提示休克 紫紺：紫紺：皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧 黃：黃：皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致 紅：紅：發(fā)熱性疾病，藥物過(guò)量出血：出血：皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示可能發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）皮膚與粘膜皮膚與粘膜14肥 胖 消 瘦營(yíng)養(yǎng)不良 惡液質(zhì)飲食與營(yíng)養(yǎng)飲食與營(yíng)養(yǎng)15姿勢(shì)、步態(tài)與體位姿勢(shì)、步態(tài)與體位危

4、重患者： 端坐臥位 不能平臥 被動(dòng)體位 乏力 不能坐、站、走 只能臥床 16姿勢(shì)與步態(tài)p蹣跚步態(tài)：見(jiàn)于佝僂病、大骨節(jié)病p醉酒步態(tài)：見(jiàn)于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒p共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：見(jiàn)于脊髓癆患者p慌張步態(tài)：見(jiàn)于震顫麻痹患者p跨閾步態(tài)：見(jiàn)于腓總神經(jīng)麻痹p剪刀步態(tài)步態(tài)：見(jiàn)于腦癱與截癱患者p間歇性跛行：見(jiàn)于高血壓、動(dòng)脈硬化患者17體 位 主動(dòng)體位 被動(dòng)體位 被迫體位18 嘔吐物、排泄物及引流物嘔吐物、排泄物及引流物19嘔吐物p時(shí)間p方式p性狀p量p顏色p氣味p伴隨癥狀20 三、危重癥病人的觀察要點(diǎn)三、危重癥病人的觀察要點(diǎn) 生命生命“八征八征” （T、P、R、BP，C、A、U、S） 通過(guò)對(duì)生命通過(guò)對(duì)生命“

5、八征八征”的重點(diǎn)體格檢查，來(lái)快速的重點(diǎn)體格檢查，來(lái)快速識(shí)別病人是否屬于急危重癥。識(shí)別病人是否屬于急危重癥。21 血血 壓壓 BPblood pressure生命八征（生命八征（1）123423 體體 溫溫 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脈脈 搏搏 P pulse22 皮皮膚粘膜膚粘膜 Sskin & membrane生命八征（生命八征（2）523867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 23體溫（體溫（body temperature） p正常范圍p體溫低于35或突然

6、升高達(dá)40以上p如何正確識(shí)別發(fā)熱： （熱程、程度、熱型）p把握合理尺度 什么時(shí)候需要處理？24發(fā)熱可分為發(fā)熱可分為 吸收熱：吸收熱：一般在一般在3838度以下，加強(qiáng)生活護(hù)理，度以下，加強(qiáng)生活護(hù)理， 不需特殊處理不需特殊處理 感染熱：感染熱：應(yīng)用抗生素治療，采取相應(yīng)的措施應(yīng)用抗生素治療，采取相應(yīng)的措施 中樞熱：中樞熱：以減少腦細(xì)胞耗氧量，包括酒精擦浴以減少腦細(xì)胞耗氧量，包括酒精擦浴 頭置冰袋或冰帽頭置冰袋或冰帽 25脈搏（脈搏（pulse） 脈 率 成人為60100次/分脈 律 正常的脈律搏動(dòng)均勻規(guī)則，間歇 時(shí)間相等 脈搏的強(qiáng)弱取決于動(dòng)脈充盈程度和脈壓的大小 26異常脈搏異常脈搏p頻率異常： 速

7、脈、緩脈p節(jié)律異常： 間歇脈 、二聯(lián)律、三聯(lián)律、 脈搏短絀 p脈搏強(qiáng)弱異常：洪脈 、絲脈p緊張度的異常：動(dòng)脈硬化時(shí)管壁可變 硬失去彈性。 27呼吸（呼吸（respiration） 正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)則 觀察胸廓起伏的情況 注意頻率、深度和節(jié)律 呼吸困難需要慎重處置28異常呼吸的觀察異常呼吸的觀察 頻率異常： 呼吸增快:成人呼吸24次/分 常見(jiàn)于高熱或缺氧等病人 呼吸緩慢：成人呼吸10次/分 常見(jiàn)于呼吸中樞抑制顱腦疾病 29異常呼吸的觀察異常呼吸的觀察節(jié)律的異常：p 間停呼吸：有規(guī)律的均勻呼吸幾次后，停止一段時(shí)間，又開(kāi)始有規(guī)律的均勻呼吸幾次后，停止一段時(shí)間，又開(kāi)始均勻呼吸，

8、即周而復(fù)始的間停呼吸。呼吸中樞興奮性顯著降低的表均勻呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)，比潮式呼吸更為嚴(yán)重，多在呼吸停止之前出現(xiàn)。見(jiàn)于顱內(nèi)病變現(xiàn)，比潮式呼吸更為嚴(yán)重，多在呼吸停止之前出現(xiàn)。見(jiàn)于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病人或呼吸中樞衰竭的病人p嘆息樣呼吸：在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲。常見(jiàn)于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥有嘆息聲。常見(jiàn)于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥p潮式呼吸：由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一之出現(xiàn)一 段呼吸暫停，如此周而復(fù)始。常見(jiàn)于中樞神

9、經(jīng)系統(tǒng)疾病，段呼吸暫停，如此周而復(fù)始。常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、腦出血、顱內(nèi)壓增高等如腦炎、腦膜炎、腦出血、顱內(nèi)壓增高等30深度異常： 深大呼吸是一種深而大的呼吸，見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒 淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見(jiàn)于呼吸肌麻痹、瀕死的病人異常呼吸的觀察異常呼吸的觀察31異常呼吸的觀察異常呼吸的觀察聲音異常： 蟬鳴樣呼吸：常見(jiàn)于喉頭水腫、喉頭異物 鼾式呼吸：常見(jiàn)于昏迷、睡眠呼吸暫停病人32呼吸困難的觀察呼吸困難的觀察吸氣性呼吸困難： 常見(jiàn)于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等呼氣性呼吸困難： 常見(jiàn)于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫混合性呼吸困難： 常見(jiàn)于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、

10、大量胸腔 積液33血壓（血壓（Blood pressure）v血壓指血管內(nèi)的血液對(duì)于單位面積血管壁的側(cè)壓力，即壓強(qiáng) v血壓過(guò)低過(guò)高都會(huì)造成嚴(yán)重后果，血壓消失是死亡的前兆v無(wú)創(chuàng)血壓有“正?；厔?shì)”v警惕交感興奮所致的血壓“正?！?4血壓臨床觀察血壓臨床觀察影響血壓增高干擾因素： 嘔吐、舌后墜時(shí)氣道受阻嘔吐、舌后墜時(shí)氣道受阻 尿滁留而導(dǎo)致的膀胱內(nèi)壓上升尿滁留而導(dǎo)致的膀胱內(nèi)壓上升 興奮活動(dòng)、用力排便、劇烈的體位變換興奮活動(dòng)、用力排便、劇烈的體位變換 測(cè)量時(shí)袖帶寬度要合適，太窄測(cè)得數(shù)偏高，太測(cè)量時(shí)袖帶寬度要合適，太窄測(cè)得數(shù)偏高，太寬測(cè)得數(shù)偏低。纏繞過(guò)緊測(cè)得數(shù)偏低，過(guò)松測(cè)得寬測(cè)得數(shù)偏低。纏繞過(guò)緊測(cè)得數(shù)偏

11、低，過(guò)松測(cè)得數(shù)偏高數(shù)偏高 排除以上因素血壓仍高為病情因素35快速而有效的判斷血壓快速而有效的判斷血壓顳淺動(dòng)脈下頜面動(dòng)脈頸動(dòng)脈頸動(dòng)脈肱動(dòng)脈股動(dòng)脈股動(dòng)脈腘動(dòng)脈踝動(dòng)脈足背動(dòng)脈橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈-橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈 SBP 80 mmHg-股動(dòng)脈股動(dòng)脈 SBP 70 mmHg-頸動(dòng)脈頸動(dòng)脈 SBP 60 mmHg36脈搏血氧飽和度（脈搏血氧飽和度（SpO2）p SpO2（pulse oxygen saturation）即脈）即脈搏氧飽和度，是指用脈搏血氧飽和度儀搏氧飽和度，是指用脈搏血氧飽和度儀（pulse oximetry， POM ）測(cè)得的血氧）測(cè)得的血氧飽和度，從而間接判斷病人的氧供情況，飽和度，從而間接判

12、斷病人的氧供情況，被稱為第五生命體征。它能夠無(wú)創(chuàng)、持被稱為第五生命體征。它能夠無(wú)創(chuàng)、持續(xù)精辟檢測(cè)血氧飽和度續(xù)精辟檢測(cè)血氧飽和度 37脈搏血氧飽和度的監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度的監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)的意義監(jiān)測(cè)的意義: :反應(yīng)患者氧合以及心率情況反應(yīng)患者氧合以及心率情況 如何解讀脈搏血氧飽和度的監(jiān)測(cè)數(shù)值如何解讀脈搏血氧飽和度的監(jiān)測(cè)數(shù)值 影響脈搏血氧飽和度的因素影響脈搏血氧飽和度的因素 急慢性患者處置不同 既不能盲目相信，也不可全然不顧38 意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn) 正常人意識(shí)清楚 凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)引起引起不同程度的意識(shí)改變不同程度的意識(shí)改變，這種狀，這種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。

13、態(tài)稱為意識(shí)障礙。 意識(shí)障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、意識(shí)障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語(yǔ)言表達(dá)能力減退等思維混亂、語(yǔ)言表達(dá)能力減退等 一般可分為：一般可分為： 嗜睡嗜睡意識(shí)模糊意識(shí)模糊昏睡昏睡昏迷昏迷意意 識(shí)識(shí) (C)394041 正常瞳孔直徑 35毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏 觀察項(xiàng)目：大小、對(duì)稱性、對(duì)光反射、形狀 異常瞳孔：散大并固定散大并固定提示心跳停止；瞳孔縮小縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成 1mm針尖樣瞳孔 5mm瞳孔散大 瞳孔瞳孔(A)42正常瞳孔異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大43 正常尿液呈淡黃色、澄清、透明p比重為1.0151.025pPH值為57，呈弱酸

14、性p正常尿液的氣味來(lái)自尿內(nèi)的發(fā)揮性酸，如靜置一段時(shí)間后，因尿素分解產(chǎn)生氨，故有氨臭味p正常 30ml/h 17ml/h稱為少尿 100ml/24h稱為無(wú)尿，提示發(fā)生了脫水、 休克或者急性腎功能衰竭尿量（尿量（U）44中心靜脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè) 中心靜脈壓中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）：中心靜脈壓系指上腔靜脈或下腔靜脈的壓力。正常值為5cmH2O-12cmH2O。是監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)功能的重要指標(biāo)之一，可反映體內(nèi)血容量、靜脈回心血量、右心室充盈壓力或右心功能的變化。對(duì)指導(dǎo)擴(kuò)容，避免輸液過(guò)量和不足以及指導(dǎo)利尿藥的應(yīng)用等都具有重要的參考意義45CVPCVP與與BPB

15、P變化的關(guān)系及處理變化的關(guān)系及處理46休克指數(shù)心率/收縮壓的比值p休克p1.5為嚴(yán)重休克，失血3050p2為重度休克，失血50%休克指數(shù)休克指數(shù)47觀察方法的要點(diǎn)總結(jié)為：觀察方法的要點(diǎn)總結(jié)為：48491.立即將患者安置于搶救室并平移至搶救床上，給予舒適的臥位2.立即給予氧氣吸入，測(cè)量生命體征，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)及留置導(dǎo)尿 3.迅速建立靜脈通路 ，嚴(yán)格掌握輸液速度及配伍禁忌，合理安排輸液順序，正確執(zhí)行醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑和病情記錄出入量，保持水電解質(zhì)平衡4.密切觀察神志、瞳孔、生命體征等病情變化，每15-30分鐘巡視一次；備齊各種搶救物品及藥品，發(fā)現(xiàn)病情變化立即報(bào)告醫(yī)生，隨時(shí)準(zhǔn)備配合搶救危重病人護(hù)理常規(guī)危

16、重病人護(hù)理常規(guī)505.保持呼吸道通暢：定時(shí)翻身叩背，及時(shí)清除呼吸道分泌物，意識(shí)障礙者頭偏向一側(cè)，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管、氣管切開(kāi)或呼吸機(jī)輔助呼吸6.保持各類管道通暢，應(yīng)注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落。嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄7.確保病人安全：對(duì)譫妄、躁動(dòng)或意識(shí)障礙者應(yīng)注意安全，合理使用保護(hù)性用具8.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分危重病人護(hù)理常規(guī)危重病人護(hù)理常規(guī)519.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止各種護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生：眼部護(hù)理：對(duì)眼瞼不能自行閉合或眼瞼閉合不全者應(yīng)做好眼部護(hù)理，可涂眼藥膏或覆蓋油紗以保護(hù)角膜口腔護(hù)理：每天2-3次，以保持口腔衛(wèi)生皮膚護(hù)理：每1-2小時(shí)翻身一次 ，使用氣墊床

17、，保持皮膚清潔及床鋪平整、干燥保持肢體良好的功能位，適當(dāng)應(yīng)用體位墊，盡早開(kāi)始功能鍛練，預(yù)防肌腱、韌帶退化，肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓及足下垂的發(fā)生 1. 預(yù)防泌尿系感染：有留置導(dǎo)尿者，應(yīng)保持留置導(dǎo)尿管通暢，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要時(shí)給予膀胱沖洗危重病人護(hù)理常規(guī)危重病人護(hù)理常規(guī)5210.保持大便通暢，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，便秘者可給予人工通便或緩瀉劑，觀察大便的顏色和性狀13.做好心理護(hù)理以樹(shù)立病人戰(zhàn)勝疾病的信心，限制人員探視14.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，做到床頭交接班危重病人護(hù)理常規(guī)危重病人護(hù)理常規(guī)5354常用護(hù)理技術(shù)常用護(hù)理技術(shù)ICUICU監(jiān)護(hù)技術(shù)監(jiān)護(hù)技術(shù) 危重患者支持技術(shù)危重患者支持技術(shù) 醫(yī)院感染控制醫(yī)院感染控制患者安全管理患者安全管理55搶救設(shè)備搶救設(shè)備56常用急救藥品常用急救藥品57危重癥記錄書寫細(xì)節(jié)危重癥記錄書寫細(xì)節(jié)58護(hù)理文書記錄要求護(hù)理文書記錄要求59危重患者心理護(hù)理危重患者心理護(hù)理 病人的心理狀態(tài)和精神面貌與病人的心理狀態(tài)和精神面貌與疾病的治療及愈后的結(jié)果有密切疾病的治療及愈后的結(jié)果有密切的關(guān)系，不良的心理狀態(tài)還會(huì)導(dǎo)的關(guān)系，不良的心理狀態(tài)還會(huì)導(dǎo)致其它身心疾病的產(chǎn)生。致其它身心疾病的產(chǎn)生。危重病員的支持性護(hù)理危重病員的支持性護(hù)理p嚴(yán)密觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備p保持呼吸道通暢：定時(shí)做深