便秘病與便秘癥狀的探討

1、便秘病與便秘癥狀的探討陳少明于慶環(huán) 上海市一鋼醫(yī)院(200431)內(nèi)容提要：本文系統(tǒng)地研究了現(xiàn)代中、西醫(yī)學(xué)對便秘的概念和研究成果，認(rèn)為“便秘”有兩種情況存 在，即“便秘病”和“便秘癥狀”,兩種分類比較科學(xué)。便秘病有便秘的癥狀并通過物理化學(xué)及實驗 診斷發(fā)現(xiàn)相關(guān)腸通道和鄰近器官的器質(zhì)性界常，經(jīng)過正規(guī)的藥物治療3個月以上或更長時間無效或療效不 佳或需要長期用藥、手法、器械幫助排便的可以診斷為便秘病。便秘癥狀一一冇明確的原發(fā)疾病，常繼發(fā) 丁腸通道外的其他疾病或由丁治療其他疾病的約物和使用的器械所導(dǎo)致的便秘。通過物理化學(xué)及實驗診斷 無相關(guān)的器質(zhì)性異常，治愈原發(fā)疾病或解除以上因索后便秘便可以緩解或消除的，

2、可以診斷為便秘癥狀。關(guān)鍵詞：便秘便秘病便秘癥狀“便秘”是一種癥狀還是-個?。磕壳拔覈t(yī)學(xué)界有多種意見，詢未統(tǒng)一認(rèn)識，筆者通 過研究后認(rèn)為“便秘”有兩種情況存在，即“便秘病”和“便秘癥狀”。兩種分類比較科學(xué), 如此，以利于學(xué)術(shù)交流和國際接規(guī)?，F(xiàn)簡述如下和大家進行商榷：一、對疾病命名的新認(rèn)識隨著科學(xué)知識的更新和社會、文化的變化?！凹膊　钡亩x在不斷地改變。歷史上，疾 病指的是一系列的癥狀。而癥的定義就等于是病。比如：急癥；不治之癥；對癥下藥等。這 里的癥就等于病。隨著臨床知識的不斷增加，醫(yī)牛們開始對疾病進行分類，同時也考慮到了致病因素。例 如，在20世紀(jì)以前醫(yī)生們把精神分裂癥和梅毒造成的和神錯亂當(dāng)

3、作同一種疾病。直到上個 世紀(jì)初才把那些沒冇伴隨智力減退的精神癥狀定義為精神分裂癥。而幾精神分裂癥這個詞的 定義也在不斷的變化和完善，上個世紀(jì)60年代發(fā)現(xiàn)精神分裂癥與遺傳因素有關(guān)，但是在定 義這種疾病時仍以有無癥狀為準(zhǔn)。在臨床實踐中對疾病的定義應(yīng)考慮到三個耍熱疾病是病人所處的一種具有不利結(jié)果 的、具有危險性增加的狀態(tài)。對疾病的治療就是阻止和緩解這種不利的結(jié)果。這一定義最關(guān) 鍵的要素是“危險性”。根據(jù)國際衛(wèi)生組織(wto)對不良后果的分類，它包括身體或心理的損害以及功能、能力 和個人角色的受限。其中個人角色的受限尤為重要，因為它包括了疾病所造成的降低生活質(zhì) 量和壽命等社會方而的影響。在描述疾病時，

4、應(yīng)該全面清晰地說出它所造成的不良后果。這 是有一定難度的，因為不同的文化和倫理觀念都會有不同的結(jié)呆。比如說北美國家認(rèn)為更年 期綜合癥是-種疾病，而其他的國家則認(rèn)為它是一定年齡的正?，F(xiàn)象。二、中醫(yī)對“癥”、“病”、“證”三個概念認(rèn)識?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病部分認(rèn)為：“癥”指疾病中出現(xiàn)的單個癥狀及 體征，為疾病的現(xiàn)彖，是診病與辨證的重耍依據(jù)。“病”指具體的病種，某“病名”是該具 體病種的代名詞，一般應(yīng)反映該病種全過程的特點打規(guī)律，代表著該病種的基本矛盾?！白C” 是対疾病當(dāng)前階段的病位與病因病性等本質(zhì)所作的概括，該病理階段所表現(xiàn)的癥狀及體征稱 為“證候”，其辨證結(jié)論則為“證名”?！安∶迸c“

5、證名”皆為診斷結(jié)論，均是對疾病本 質(zhì)的認(rèn)識，但“病”是疾病全過程的木質(zhì)，“證”則是疾病當(dāng)前階段的木質(zhì)。由于“病” lj “證”的診斷均以“癥”為主要依據(jù)，許多病種更是根據(jù)主癥而命名，且 二者對病理木質(zhì)認(rèn)識的概念主要都是病位與病因病性,所以中醫(yī)學(xué)歷史上對“病”、“證”、 “癥”的概念缺乏嚴(yán)格的區(qū)分，三個概念常常混淆在一起，因而乂有證病名（如風(fēng)寒感冒）， 癥病名（如頭痛、便秘）等，或泛稱“病證”（如“咳嗽為肺系常見病證” “便秘是大便 秘結(jié)不通等的一種病癥”），或?qū)⒁活惣膊〗y(tǒng)稱為一個名稱（如痹證或痹病，水腫等）。三、中醫(yī)學(xué)界關(guān)于“便秘”的認(rèn)識現(xiàn)行教科書中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中認(rèn)為：“便秘是大便秘結(jié)不通，排便時

6、間延長，或欲大 便艱澀不暢的一種病癥。木證多見于各種急慢性病中，只是其中的一個癥狀，木篇專論便秘, 是以便秘為主要癥狀” 0值得注意的是在該篇的論述中乂稱：“按照病因病機及臨床所見, 本病町分為熱秘、氣秘、虛秘、冷秘等四類。由于其他疾病而兼見大便秘結(jié)者，不在本篇論 述范圍?！憋@然該篇論述的“便秘”是病而不是“癥狀”，在該篇屮有較詳細的分類與辨證 施治。在本篇的類證鑒別小乂敘述到：“便秘屬腸道病變，其癥狀雖較單純，但成因卻較復(fù) 雜，由于病因病機不同，故臨床癥狀各有差杲，當(dāng)分虛實論治?！痹诒酒恼撌鲋胁浑y看出, 本篇是把便秘看作為病名在進行論述。否則，這篇論述是自相才盾的。如果理解為“證”， 那么

7、證內(nèi)乂分證：“本病可分為熱秘、氣秘、虛秘、冷秘等四類”。這里熱秘、氣秘、虛秘、 冷秘都是證型。如果理解為“癥狀”，那么“癥狀內(nèi)又分癥狀”:“便秘屬腸道病變，其癥 狀雖較單純，但成因卻較復(fù)雜，由于病因病機不同，故臨床癥狀各冇差異，當(dāng)分虛實論治”。 所以在本教材中，雖然前面綜述中稱便秘為“病癥”“癥狀”，而在整篇中是把便秘看作為 一個疾病的病名在進行論述的。大家可以對該篇課文的論述進行仔細的研究。但是在中華人民共利國國家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病部分（gb/t1675. 1-1997）,于1997年10 j 1日起實施。其疾病部分共編定疾病術(shù)語930條（不包括骨 傷科疾?。Y狀性術(shù)語49條，把便秘

8、明確的歸納在癥狀性術(shù)語小。是明確的把便秘當(dāng)作為 一種癥狀。近年來新出版的中醫(yī)專著中以獨立的章節(jié)方式將便秘其列于與英他肛腸病同級的地位, 從病因病理、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷與鑒別、治療與預(yù)后等方面是按一個獨立病種的 條件來展開論述。四、國際上對便秘的認(rèn)識“國際疾病分類（icd-10）應(yīng)用指導(dǎo)手冊”是世界衛(wèi)生組織第i次修訂的的疾病 和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類（icd-10）,在第43 w1h：界衛(wèi)牛人會上正式通過，& 1993 年1月1日起生效。冃前，世界上已經(jīng)有越來越多的國家采用新的國際疾病分類（icd-10）。 它是wt0和各成員國的醫(yī)學(xué)專家們共同制訂的衛(wèi)牛信息分類標(biāo)準(zhǔn)。為了保持

9、與國際疾病分類 標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展進程同步，結(jié)合我國衛(wèi)牛統(tǒng)計工作的實際情況，衛(wèi)住部制定了從2002年開始在 全國縣及縣以上醫(yī)院和死因調(diào)杳點正式推廣使用tcd-10,以此作為國家新的疾病與死亡統(tǒng)計分類標(biāo)準(zhǔn)。在icd-10中，將“便秘”明確地列為一個獨立性病種，“k59.001便秘，統(tǒng) 計碼是098 o1999年9月國際rome ii即羅馬標(biāo)準(zhǔn)ii協(xié)作委員會在rome i的基礎(chǔ)上，制定了 rome ii功 能性胃腸疾病的系列標(biāo)準(zhǔn)，盡管目前各國對便秘的認(rèn)識不盡一致，但是仍以rome ii診斷標(biāo) 準(zhǔn)為基礎(chǔ)，來制定本國的便秘診治流程。rome ii的慢性便秘（chronic constipation）的診斷 標(biāo)

10、準(zhǔn)是：具備在過去12個月中至少12周連續(xù)或間斷出現(xiàn)以下2個或2個以上癥狀：（1） > 1/4的時間冇排便費力，（2） >1/4的時間冇糞便呈團快或硬結(jié)，（3） >1/4的時間有排便 不盡感，（4） >1/4的時間有排便時肛門阻塞感或肛門直腸梗阻，（5） >1/4的時間有排便 需用手法協(xié)助，（6） >1/4的時間有每周排便v3次。不存在稀便，也不符合ibs的診斷標(biāo) 準(zhǔn)。功能性便秘（functional constipation）:根據(jù)羅馬11診斷標(biāo)準(zhǔn)，功能性便秘除符合 以上診斷標(biāo)準(zhǔn)外，同時需除外腸道或全身器質(zhì)性病因以及藥物因素所致的便秘。美國提出的慢性便秘流程

11、的要點是根據(jù)病史和體格檢查，結(jié)合有關(guān)的實驗室檢查，并首 先提出試驗性治療，對難治性便秘患者，再進行頓劑排糞造影及有關(guān)動力功能檢查，根據(jù)便 秘類型，進行相應(yīng)治療。并將流程分為診斷步驟和根據(jù)不同的便秘類型提出相應(yīng)的治療步驟。 根據(jù)初步評定結(jié)果，將便秘的診斷分為6種情況，即（1）、ibs便秘型，（2）、慢傳輸型 便秘，（3）、直腸出口梗阻型，（4）、以上（2）和（3）并存，（5）、機能性便秘（功 能性梗阻或藥物副作用），（6）、繼發(fā)于系統(tǒng)疾病的便秘。以上均是把便秘看作是一個疑難的疾病進行研究和分類。五、我國現(xiàn)行對便秘的認(rèn)識情況值得大家注意的是：1990年11刀和1999年5月，中華醫(yī)學(xué)雜志編委會兩次

12、組織專家 提出“便秘診治暫行標(biāo)準(zhǔn)”，但是卻明確的指出“便秘不是一種病，而是多種疾病的一個癥 狀”。顯然，不僅違背來世界衛(wèi)牛組織修定國際疾病分類的精神，也和我國衛(wèi)牛部定于2002 年開始在全國縣及縣以上醫(yī)院和死因調(diào)查點正式推廣使用tcd-10以此作為國家新的疾病與 死亡統(tǒng)計分類標(biāo)準(zhǔn)相矛盾。但是，近年出版的外科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的專著中也明確的把便秘的一些類型“出口梗阻性 便秘”歸為一種病。這是少數(shù)的專家的個人意見，而ii前權(quán)威的學(xué)術(shù)組織卻仍然把便秘 排斥在疾病病名之外，這是值得人家認(rèn)真思考的一個問題！六、確立便秘病和便秘癥狀的條件和意義（一）由于便秘病是一個疑難問題，因而醫(yī)學(xué)界自古至今一直在研究。尤其

13、是現(xiàn)代醫(yī)學(xué) 將放射影像學(xué)技術(shù)引入便秘的研究示，人們對便秘的認(rèn)識產(chǎn)生了質(zhì)的飛躍，目前確立便秘病 的基木條件有1、具有明確的病位，病位在大腸段；2、具有明確病因和發(fā)病機理，基木的 病理為結(jié)腸運輸緩慢和出口梗阻；3、具有一組特有的癥狀、體征和實驗室等檢查結(jié)果，便 意缺失和便次減少，如：x光做劑造影典型特征“鵝頭征” “擱架征”“玄腸黏膜內(nèi)套疊” 等其他特征；4、冇確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別方法；5、nj提出分型和/或分類、分期、分度等。確立便秘癥狀的基木條件有1、一些無器質(zhì)性異常的功能性便秘，缺乏排便生理常識， 破壞正常排便生理條件反射，如：不良排便習(xí)慣，不按時排便、長期抑制便意；2、冇明確 的原發(fā)疾病伴

14、發(fā)的便秘（1）精神??；（2）抑郁癥；（3）神經(jīng)性厭食；3、醫(yī)源性的便秘, 如可待因、嗎啡、抗抑郁劑、抗膽-堿能制劑、鐵劑、鈣離子通道描抗劑等。這些都是癥狀性 便秘，可以和便秘病相區(qū)別。如呆便秘是山于結(jié)腸木身的傳輸功能或直腸肛門器質(zhì)性（直腸脫垂、總腸而突、痔瘡） 發(fā)生改變導(dǎo)致的，則實踐證明只有針對結(jié)腸和/或直腸、肛門的治療方法才能產(chǎn)生效果。這 種性質(zhì)的便秘歸為便秘病才是正確的。marvin說：“必須牢記，便秘既是一種癥狀又是一 種疾病。它可以是一種動力性疾病引起的結(jié)腸推進運動受影響或者由于肛門括約肌功能障礙 的結(jié)果，也可以是腸易激綜合征的一種臨床表現(xiàn)?！比缭趯Ω哐獕喊Y狀的研究中，經(jīng)過 進一步的認(rèn)

15、識和為了方便于臨床和科研，高血壓病也是從高血壓癥狀屮分離出來并被學(xué)術(shù)認(rèn) 可。我們認(rèn)為對便秘認(rèn)識和研究也是如此！（-）癥狀性“便秘”與“便秘病”的區(qū)別便秘病有便秘的癥狀并通過物理化學(xué)及實驗診斷發(fā)現(xiàn)和關(guān)腸通道和鄰近器官的器 質(zhì)性界常，經(jīng)過正規(guī)的藥物治療3個月以上或更長時間無效或療效不佳或需要長期用藥、手 法、器械幫助排便的可以診斷為便秘病。便秘癥狀便秘癥狀是有切確的原發(fā)疾病，常繼發(fā)于腸通道外的其他疾病或由于治療 其他疾病的藥物和使用的器械所導(dǎo)致的便秘癥狀。通過物理化學(xué)及實驗診斷無相關(guān)的器質(zhì)性 異常，治愈原發(fā)疾病或解除以上因素麻便秘便可以緩解或消除的，可以診斷為便秘癥狀。（三）辨別“便秘病”和“便秘癥狀”問題在臨床中意義1、如果臨床醫(yī)師把“便秘”作為一個癥狀”僅僅只對癥處理，不能從病因方面進行探討 和治療，不僅不能達到治療效來，甚至有吋會貽誤病情！如果對慢傳輸型和出口梗阻型便秘 疾病冇了清楚的認(rèn)