化療藥物不良反應(yīng)處置預(yù)案

1、1 目的化療藥物在殺滅腫瘤的同時(shí)，對(duì)增生活躍的骨髓、胃腸道黏膜、生殖細(xì)胞、毛發(fā)和肝 腎等臟器均有不同程度的損傷。為了一旦發(fā)生化療藥物的不良反應(yīng)能得到迅速、有序、妥 善的處理，最大限度降低損害程度，特制定本處置預(yù)案。2 適用范圍全院使用腫瘤藥物臨床科室3 支持性文件抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則4 文件內(nèi)容4.1化療藥物的不良反應(yīng)處置基本原則如下。4.1.1病區(qū)應(yīng)具備氧氣供應(yīng)系統(tǒng)，配置有心電監(jiān)護(hù)儀、吸痰器和搶救車等預(yù)防及救治嚴(yán) 重化療不良反應(yīng)的相關(guān)設(shè)備。4.1.2做好化療前的預(yù)處理，化療前各中藥器官功能和身體狀態(tài)是否調(diào)整到適宜狀態(tài)， 對(duì)常見嚴(yán)重化療杜甫反應(yīng)進(jìn)行預(yù)防處理。4.1.3使用化療藥物相關(guān)科室

2、的醫(yī)生、護(hù)士對(duì)各種化療藥物可能發(fā)生的不良反應(yīng)。包括 藥物過敬、藥物外滲、化療后骨髓抑制和惡心、嘔吐等有清楚的認(rèn)識(shí)，并能準(zhǔn)確執(zhí)行各種 對(duì)癥處理。4丄4化療遷建不良反應(yīng)監(jiān)測：化療期間定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能，必要吋監(jiān)測心臟 b超等。4.1.5護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑并觀察患者用藥后的反應(yīng)。4.2惡心、嘔吐的處理：按照化療相關(guān)性嘔吐嚴(yán)重程度分級(jí)處理，預(yù)防化療所致惡心嘔 吐方案如下。級(jí)別我院常用化療藥物急性嘔吐預(yù)防延遲性嘔吐預(yù)防高度催吐風(fēng)險(xiǎn)順鉗、達(dá)卡巴嗪、環(huán)5ht3ra+地塞米松地塞米松+nk-1ra（嘔吐發(fā)牛率 >90%）磷 酰 胺21500mg/m2、異環(huán)磷 酰胺>2g/m2表柔比 星 >

3、90mg/m2.+nk-1ra 土勞拉西泮土 h2受體拮抗劑或ppi土勞拉西泮土 h2受體拮抗劑或ppi中度催吐風(fēng)險(xiǎn)（嘔吐發(fā)生率30%-90%）卡鉗、奧沙利鉗、放 線菌素d、環(huán)磷酰胺 <1500ing/m2> 甲氨蝶 吟注射液n 250mg/m2表柔比星 <90mg/m25ht3ra+地塞米松+nk-1ra ±勞拉西 泮土咼受體拮抗劑或ppi5ht3ra+地塞米松+nk-1ra 土勞拉西泮土 h2受體拮抗劑或ppi低度催吐風(fēng)險(xiǎn)（嘔吐發(fā)生率10%-30%）多西他賽、紫杉醇、 氟尿卩密噪、甲氨喋吟 注射液 50-250mg/m2> 吉西他濱、卡培他濱、 曲妥珠單抗

4、地塞米松；甲氧氯普 胺；丙氯拉嗪土勞拉 西泮土 h2受體拮抗劑或ppi無常規(guī)預(yù)防輕微催吐危險(xiǎn)（嘔吐發(fā)生率<10%）氏春新堿、甲氨蝶吟片無常規(guī)預(yù)防無常規(guī)預(yù)防注：常用的5ht3ra：昂丹司瓊、帕洛諾司瓊、托烷司瓊。 出受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼替丁。ppi （質(zhì)子泵抑制劑）：奧美拉卩坐、雷貝拉卩坐、埃索美拉卩坐nk-1ra：阿瑞匹坦（我院無藥）。4.3 口腔黏膜炎的處理：431持續(xù)而徹底的口腔護(hù)理，避免刺激性食物。4.3.2輕度口腔潰瘍時(shí)用氯己定或3%雙氧水漱口。4.3.3中重度口腔疼痛可局部使用利多卡因。4.3.4出現(xiàn)霉菌感染以制霉菌素液漱口。4.3.5 口服維生素a、e可保護(hù)黏膜，促進(jìn)愈

5、合。4.4腹瀉的處理：441腹瀉次數(shù)1日超過5次以上或有血性腹瀉者應(yīng)停用有關(guān)化療藥物。及時(shí)補(bǔ)充水和 電解質(zhì)，給予止血治療并補(bǔ)充營養(yǎng)。4.4.2非感染性分泌性腹瀉，可選用鹽酸洛哌丁胺膠囊止瀉、蒙脫石散保護(hù)腸道黏膜。443及時(shí)檢查大便常規(guī)或培養(yǎng)，如提示感染，立即選用敏感抗菌藥物抗感染治療。4.5便秘的處理：多食新鮮水果和蔬菜，充分?jǐn)z入液體，必要時(shí)使用開塞露、硫酸鎂、 乳果糖軟化大便。長春新堿偶可發(fā)生麻痹性腸梗阻，對(duì)高齡患者有必要減量使用。4.6骨髓抑制的處理。461骨髓抑制是化療藥物最常見、最嚴(yán)重的毒性反應(yīng)?；煹倪M(jìn)程中外周血白細(xì)胞、 血小板明顯下降可引發(fā)致死性感染和岀血，限制化療的進(jìn)程，直接影響

6、預(yù)后。因此對(duì)化療 過程中出現(xiàn)的骨髓抑制需積極預(yù)防與處理。4.6.2發(fā)牛骨髓抑制時(shí)可暫?；熁蚧煖p量。粒細(xì)胞減少可選用利可君片、地榆升白 片、鯊肝醇片、維生素b4片等口服，重組人粒細(xì)胞集落刺激因子支持。避免損傷性、侵入 性操作，避免交叉感染，粒細(xì)胞嚴(yán)重低下的患者應(yīng)實(shí)行隔離。如體溫超過38°c并持續(xù)存在, 外周血中性粒細(xì)胞低于1.0x109/l,即應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合應(yīng)用有效的廣譜抗牛素。如多種抗生 素治療無效，應(yīng)考慮其他少見致病菌或真菌的感染。血小板低于20x 109/l以下有發(fā)生自發(fā) 性出血可能，必要時(shí)可輸注單釆血小板。4.7過敏反應(yīng)4.7.1過敏反應(yīng)分級(jí)：1級(jí)：局部反應(yīng)，尊麻疹直徑小于

7、6cmo2級(jí)：尊麻疹累及范圍廣，但直徑小于6cm；或嚴(yán)重的局限性尊麻疹直徑大于6cmo3級(jí)：嚴(yán)重支氣管痙攣、呼吸困難、胸悶、咳嗽、寒戰(zhàn)、嘔吐、心動(dòng)過速。4級(jí)：嚴(yán)重低血壓、休克或上述癥狀合并有低血壓和心源性休克。4.7.2a敏反應(yīng)的處置：應(yīng)用易發(fā)牛過敏的抗腫瘤藥物（紫杉醇、博萊霉素）前，可預(yù) 防性使用地塞米松等藥物。輸液期間嚴(yán)密觀察，發(fā)牛過敏反應(yīng)，立即停止使用可疑藥物， 改善缺氧癥狀，建立靜脈通路。1、2級(jí)過敏反應(yīng)用皮質(zhì)激素和抗組胺藥物；3、4級(jí)過敏反 應(yīng)按過敏性休克方案處理。4.8外滲的處理。481應(yīng)立即停止輸液、限動(dòng)肢體、抬高患肢，盡量自靜脈注射處空針回抽外滲藥物， 外滲部位避免施壓。生理鹽

8、水5ml+利多卡因5ml+地塞米松5mg多處皮下注射局部封閉。 局部封閉稀釋外滲的藥液和組織藥液的擴(kuò)散，可止痛。4.8.2局部使用合適的拮抗藥：長春新堿磁療，放線菌素d用10%硫代硫酸鈉4ml+注 射用水6ml局部注射。4.8.3大部分化療藥物外滲24小時(shí)內(nèi)局部冰敷后，可使血管收縮，減少藥物吸收。冰敷 注意觀察局部有無紅斑、蒼白等，防止凍傷。但奧沙利鉗、長春新堿、長春地辛外滲用熱 敷。484小水泡（直徑lcm）保持水泡完整性，避免摩擦、熱敷，每天消毒待自行吸收。 大水泡（直徑lcm）嚴(yán)格消毒后用針頭在水皰邊緣抽吸使皮膚貼附，紗布吸干滲液，避免 去表皮。4.8.5局部喜遼妥外涂，硫酸鎂濕敷、頻譜

9、儀照射。4.8.6化療藥物外漏的應(yīng)急預(yù)案：立即停止化療藥液的注入，通知值班醫(yī)牛及護(hù)士長/ 組長。避免局部受壓，外滲局部腫脹嚴(yán)重的遵醫(yī)囑處理，外滲24小時(shí)內(nèi)可冰袋冷敷（個(gè)別 熱敷）。疼痛劇烈者可局部封閉。4.9靜脈炎的處理4.9.1靜脈炎的處理防勝于治。在使用強(qiáng)刺激性藥物時(shí)，應(yīng)將藥物稀釋到一定濃度，滴 注時(shí)調(diào)節(jié)好滴速，不宜過快。易發(fā)牛靜脈炎的藥物有：多柔比星、長春新堿。4.9.2已發(fā)牛但無明顯不適者可繼續(xù)觀察，不做特殊處理。4.9.3發(fā)生靜脈炎后局部喜遼妥外涂，50%硫酸鎂濕敷、頻譜儀照射、中藥外敷治療。40發(fā)熱已知能引起發(fā)熱化療藥物有：博來霉素、放線菌素d、吉西他濱、曲妥珠單抗（赫賽 ?。?。發(fā)

10、熱反應(yīng)一般不需特別處理。有博來霉素引起的過高熱，系罕見敏感個(gè)體直接釋放 致熱源所致，也有與疾病相關(guān)的發(fā)熱，如淋巴瘤患者在使用博來霉素過程中發(fā)熱的現(xiàn)象， 因此在淋巴瘤患者中使用博來霉素，應(yīng)在用藥前以低劑量（lmg）做皮膚試驗(yàn)，嚴(yán)密觀察 體溫、血壓。如果有過敏反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液，使用退熱劑及激素處理，可避免發(fā)牛嚴(yán) 重后果。4.11心臟毒性的處理。4.11.1心臟毒性以蔥環(huán)類抗癌藥最為常見，我院有表柔比星、毗柔比星。曲妥珠單抗（赫 賽汀）接受曲妥珠單抗治療患者中，可能出現(xiàn)心功能不全的體征和癥狀。對(duì)于可能導(dǎo)致心 臟毒性的藥物，應(yīng)根據(jù)說明，嚴(yán)格把握用藥指征，控制用藥累積劑量，聯(lián)合化療應(yīng)注意避 免心臟毒

11、性藥物合用。用藥過程應(yīng)監(jiān)測心電圖、心功能。4.11.2化療時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用右丙亞胺，必要時(shí)可用輔酶q10膠囊20mg po tid維生素e 100-200mg po tid減輕心臟毒性。4.12肺毒性處理?？梢鸱味拘曰熕幬镉胁┤R霉素、甲氨蝶吟、環(huán)磷酰胺。當(dāng)發(fā)現(xiàn)肺部異常時(shí)，應(yīng)立 即停止用藥。注意區(qū)別肺轉(zhuǎn)移與肺部感染，感染時(shí)使用抗菌藥物，肺纖維化可用甲潑尼龍 40-80mg, igtt qdo4.13肝損害的處理抗腫瘤藥物引起的肝臟毒性多為急性損害，表現(xiàn)為中毒性肝炎和膽汁淤積，嚴(yán)重者可 致肝硬化?？赡芩幬镉屑装钡鳌３霈F(xiàn)肝損害時(shí)或?yàn)楸苊飧螕p害可選用聯(lián)苯雙酯滴丸5粒po tid還原型谷胱甘肽1.2g igtt qd甘草酸二鍍注射液20ml igtt qd異甘草酸鎂注射液100mg igtt qd保肝治療。當(dāng)谷丙轉(zhuǎn)氨酶200iu/l時(shí)停止化療。4.14泌尿系統(tǒng)反應(yīng)順鉗可引起腎小管損傷，環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺可引起出血性膀胱炎。對(duì)既往有腎病 史慎用上述藥物，用藥前及用藥后監(jiān)測腎功能，與還原性谷胱廿肽1.2g igtt qd等保護(hù)劑合 用，減輕腎損害。應(yīng)用大量環(huán)磷酰胺化療時(shí)可使用美司鈉保護(hù)腎臟。順鉗用量較大時(shí)，要 采用水化、利尿措施以保護(hù)腎功能。4.15外周神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)長春新堿對(duì)周圍神經(jīng)有